营养支持指南解读和进展专家讲座.pptx

营养支持指南解养支持指南解读及及肠外外营养养补充充时间郑州大学第一从属医院州大学第一从属医院 重症医学科重症医学科李月霞李月霞营养支持指南解读和进展第1页肠外肠内营养临床指南06版1.-9中华医学会肠外肠内营养分会公布指南2.指南定义:按照循征医学标准,以当前最正确证据为依据,按照系统和规范方法,在多学科教授、临床医师和护理人员合作下制订共识。3.指南为参考性。营养支持指南解读和进展第2页肠外肠内营养临床指南推荐意见分级推荐意见分级推荐意见证据级别描述A1a基于RCTsSR(有同质性)1b单个多中心RCT研究1c全或无证据(有治疗以前全部患者全都死亡、治疗后有患者能存活,或者有治疗前一些患者死亡、治疗以后无患者死亡证据B2a基于队列研究SR（有同质性）2b单个队列研究（包含低质量RCT，如80%随访）3a基于病例对照研究SR3b单个病例对照研究C4病例报道D5教授意见或评论营养支持指南解读和进展第3页肠外肠内营养临床指南住院患者营养风险筛查指南住院患者营养风险筛查指南-推荐意见推荐意见1 NRS 采取评分方法优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT支持。（A）2 在临床上，医生/营养师/护士都能够进行操作，当前是相关肠外肠内营养支持适应证有用工具。（A）营养支持指南解读和进展第4页肠外肠内营养临床指南疾病营养支持疾病营养支持营养支持指南解读和进展第5页肠外肠内营养临床指南一：一：术后糖电解质输液术后糖电解质输液推荐意见推荐意见1.依据ESPEN NRS 方法对住院患者进行营养风险筛查，积分3患者术后给予全肠外营养支持弊大于利。推荐对全部外科住院患者在入院后，采取NRS工具进行营养风险筛查，无营养风险患者术后无需给予营养支持治疗2.术后应给予满足成年患者维持生理基本需要水和电解质。（A）3.3 糖电解质输液治疗推荐方案：水必需量为2500ml，电解质Na+为50mmol，Cl-为50mmol，K+为2050mmol（A）。配方合理、输注安全和使用方便产业化复方糖电解质输液产品进行维持输液是国际上广为接收方案。推荐依据患者水电解质平衡情况及需要量，给以复方维持输液（D）营养支持指南解读和进展第6页肠外肠内营养临床指南二：围手术期肠内营养推荐意见1不常规推荐在无胃瘫择期手术患者进行术前12小时禁食。(A)。2严重营养不良风险患者，大手术前应给予10-14天营养支持。严重营养不良风险是指最少有以下一项(A)：6个月内体重下降10-15；体重指数（BMI）18.5kg/m2；主观全方面评定法（Subjective Global Assessment，SGA）为C级；血清白蛋白30g/L(没有肝肾功效障碍证据)。3以下患者应尽早开始营养支持（尽可能经过肠内路径）：预计围手术期禁食时间大于7天；预计10天以上经口摄入量无法到达推荐摄入量60%以上。(D)4对于有营养支持指征患者，经由肠内路径无法满足能量需要（60%）营养。(D)在术后24小时内对需要患者进行管饲营养。（A）因为肠道耐受力有限，管饲肠内营养推荐采取输注泵以较低滴速（10-20ml/h）开始，可能需要5-7天才能到达目标摄入量。（D）营养支持指南解读和进展第8页肠外肠内营养临床指南9对围手术期接收了营养支持患者，在住院期间常规进行营养状态再评定，假如需要话，出院后继续营养支持。（D）10在全部接收腹部手术患者管饲营养装置中，推荐放置较细空肠造瘘管或鼻空肠管。（A）11.近端胃肠道吻合术后患者，可经过顶端位于吻合口远端营养管进行肠内营养。（B）12长久（大于4周）管饲营养患者（如严重头部外伤），可考虑放置经皮内镜下胃造瘘（如PEG）。（D）11标准整蛋白配方适合用于大部分患者。（D）12.对以下患者可考虑在围手术期应用含有免疫调整成份（精氨酸，-3脂肪酸和核苷酸）肠内营养：（A）因为肿瘤接收大型颈部手术（喉切除术，咽部分切除术）；接收大型腹部肿瘤手术（食管切除术，胃切除术和胰十二指肠切除术）；13.不推荐将含有精氨酸“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者。（A）营养支持指南解读和进展第9页肠外肠内营养临床指南三：三：危重病（中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养危重病（中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养与危重病学协作组与危重病学协作组）推荐意见推荐意见1.危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功效稳定包含药品、呼吸机等治疗办法控制下）情况下才能进行。（A）2.危重病患者APACHE II10存在重度营养不良风险，需要营养支持。（A）3.早期营养支持有利于改进危重病患者临床结局。（A）危重病患者在入ICU后24小时72小时开始。（C）4.只要胃肠道解剖与功效允许，应首选EN。（A）5.经胃肠道不能抵达营养需要量危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A）6.存在严重胃潴留或胃食管反流患者，可尝试应用辅助胃动力药品（胃复安等）改进胃肠道动力。（C）7.危重病患者急性应激期营养支持标准（2025 kcal/kg.d）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（2530 kcal/kg.d）。（D）营养支持指南解读和进展第10页肠外肠内营养临床指南四：成人烧伤推荐意见四：成人烧伤推荐意见1.烧伤病人应该给予营养风险筛查，必要时给予营养支持，尤其是烧伤面积大于20%-30%或重度烧伤病人。（B）2.接收营养支持烧伤病人,应定时营养评定，若有可能可依据间接测热法每七天1-2次测定病人热能需量来决定热能需量。（B）3.烧伤创面愈合需要蛋白质，严重烧伤创面愈合前，可给予蛋白质2g/kg.day，静脉输注葡萄糖速度不超出5mg/kg.day，补充脂肪不超出总热卡30%为宜。（B）严重烧伤病人不论肠内还是肠外补充谷氨酰胺都可能有益。（B）4.而在重度以上烧伤病人在监测、控制好血糖水平条件下伤后1w2w起应用重组人生长激素也可能是安全、有效。（B）5.烧伤早期肠内营养短肽制剂应用更有利肠内营养实施。（C）6.而添加合生元肠内营养有利于重度烧伤内毒素血症改进。（B）营养支持指南解读和进展第11页肠外肠内营养临床指南7.需要营养支持烧伤病人肠内营养优先考虑（B）。8.烧伤早期血液动力学不平稳时不宜肠内营养，不过，能够给予少许肠内营养物质，目标是保护肠粘膜屏障（D）。9.仍没有证据区分早期肠内营养还是延迟肠内营养效果。（A）10.但教授认为早期给予肠内营养利益更多。（D）11.烧伤病人手术中给予肠内营养（十二指肠）是安全有效。（B）12.肠外营养若采取深静脉置管，同一部位置管时间不得超出7d（PICC除外）；如经过无感染创面置管，则不得超出3d。（D）营养支持指南解读和进展第12页肠外肠内营养临床指南五：胰腺炎推荐意见五：胰腺炎推荐意见1.轻至中度胰腺炎患者不常规推荐使用临床营养支持（不常规使用肠内与肠外营养支持）。（B）2.在起病初2d5d应禁食并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡，第3d7d起尝试给予含碳水化合物不含脂肪膳食，并给予一定量蛋白质。（C）3.但对于患病前已经存在营养不良/营养风险患者，则上述意见尚缺乏足够证据支持。（D）4.急性重症胰腺炎患者，应给以营养支持。（A）5.急性重症胰腺炎患者，先考虑经肠内营养。（A）推荐选取要素型肠内营养经空肠置管行肠内营养。（A）只有在患者无法耐受肠内营养支持时，才考虑给肠外营养支持。（C）营养支持指南解读和进展第13页肠外肠内营养临床指南六：六：短肠综合征与胃肠道瘘短肠综合征与胃肠道瘘推荐意见推荐意见1.急性期肠瘘及短肠综合征患者（经口或经肠内营养支持无法到达营养需要量时），应予肠外营养支持（B）。2.有肠道功效衰竭短肠综合征患者应该用家庭肠外营养。（A）营养支持指南解读和进展第14页肠外肠内营养临床指南七：炎性肠病推荐意见七：炎性肠病推荐意见1.炎性肠病患者存在营养方面危险原因，需要进行营养筛查以确定是否需要按照营养护理计划来接收正规营养评定。（B）2.炎性肠病及生长延迟患儿应采取肠内营养，以帮助患儿正常生长发育。（A）3.需要SNS克罗恩病患者应该使用肠内营养。（B）4.不适合使用激素治疗急性期成年克罗恩病患者，应采取EN治疗。（A）5.对于长久临床缓解（1年）且无营养缺乏克罗恩病，没有证据显示EN（口服营养补充或管饲）或者维生素及微量元素等营养素补充剂有益。（B）6.不耐受肠内营养炎性肠病患者，应采取肠外营养支持。（B）营养支持指南解读和进展第15页肠外肠内营养临床指南7.合并瘘克罗恩病患者应该尝试短期肠道休息联合胃肠外营养支持治疗。（B）8.严重营养不良炎性肠病患者是围手术期SNS适应证。（B）9.SNS和肠道休息不应该作为溃疡性结肠炎或克罗恩病基础治疗。（A）10.活动期克罗恩病患者不推荐常规使用氨基酸或者短肽型配方。（A）11.活动期克罗恩病患者使用特殊肠内营养配方（LCT/MCT混合脂肪酸或者添加-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-）与普通配方肠内营养相比，对结局无显著影响。不推荐常规使用特殊肠内营养配方。（A）营养支持指南解读和进展第16页肠外肠内营养临床指南八：八：肝脏疾病与肝移植肝脏疾病与肝移植 推荐意见推荐意见1.推荐采取NRS工具对肝脏疾病患者进行营养风险筛查。（A）2.肝脏疾病患者经肠道摄入目标是：热量3540kcal/kg/d，蛋白质1.21.5g/kg/d。(D)3.存在营养摄入不足患者，优先考虑给以肠内营养。（A）4.存在肝硬化失代偿或肝性脑病患者，应给以含有BCAA肠内营养。（A）5.因为存在较高并发症风险，不推荐在肝脏疾病患者应用PEG。(D)6.对肠内营养难以到达营养摄入目标患者，推荐给以肠外营养。（B）营养支持指南解读和进展第17页肠外肠内营养临床指南7.存在肝性脑病，且需要接收肠外营养患者可考虑经静脉补充BCAA。(C)8.不推荐在没有肝性脑病或肝功效不全患者常规使用静脉BCAA（D）。9.对于肝脏移植受者，推荐采取NRS工具进行营养风险筛查（A）。对有营养风险患者，应该制订营养计划，进行营养支持(A)。10.肝脏移植受者术前营养支持标准参考上述ESLD推荐意见。11.肝脏移植受者术后应在血流动力学稳定后方开始考虑营养支持（A）。12.推荐在肝脏移植受者术后优先进行肠内营养支持。（B）支持路径可选择鼻胃管、鼻肠管或经空肠造瘘。（D）营养支持指南解读和进展第18页肠外肠内营养临床指南九：九：心血管疾病心血管疾病推荐意见推荐意见1.对于存在心功效不全、心源性恶液质及接收体外循环手术患者，应常规进行营养筛查。（A）2.对有营养风险患者，应深入进行营养评定，并制订营养支持计划。（B）3.极化液可用于有心功效不全及接收体外循环手术患者。（D）4.心血管疾病患者，不常规推荐使用肠外营养（D）。5.假如患者肠道有功效，优先使用肠内营养（D）。营养支持指南解读和进展第19页肠外肠内营养临床指南十：十：神经系统疾病神经系统疾病与营养支持（与营养支持（本部分由肠外肠内营养学分本部分由肠外肠内营养学分会和神经疾病学分会联合制订会和神经疾病学分会联合制订）推荐意见）推荐意见1.脑卒中急性期合并吞咽困难患者，推荐7天内开始肠内营养（A），推荐鼻胃管喂养（A）。外伤性脑损伤患者推荐早期（7天内）肠外营养支持（A）。鼻胃管喂养还是PEG喂养为好尚缺乏证据。2.痴呆早期患者推荐加强经口营养支持（C）。痴呆晚期患者推荐管饲喂养（B）。3.任何原因引发神经性吞咽困难患者（包含脑卒中所致），短期吞咽困难推荐鼻胃管喂养；长久吞咽困难（超出1个月）推荐PEG喂养（A）。4.任何原因引发昏迷患者，短期（1个月以内）昏迷推荐鼻胃管喂养；长久（超出1个月）昏迷（如连续性植物状态）推荐PEG喂养（D）营养支持指南解读和进展第20页肠外肠内营养临床指南十一：糖尿病推荐意见十一：糖尿病推荐意见1.糖尿病患者存在营养不良风险，应进行营养指标检测和营养评定。糖尿病或应激性高血糖患者使用营养支持适应症与非糖尿病患者无区分。（D）2.经口摄食不足或不能经口摄食且胃肠道有功效糖尿病患者，首选肠内营养。（A）3.在血糖监测和血糖控制稳定情况下，一些非糖尿病肠内营养配方可用于糖尿病患者，但要防止过量过快地提供糖类，应予迟缓连续给予，有条件时，最好选取肠内营养泵迟缓连续滴入。（C）4.对于需要肠内营养支持糖尿病患者，有条件时，可选取糖尿病适用性肠内营养制剂。（A）5.给予糖尿病患者营养支持时，应严密监测血糖，依据血糖改变，调整营养液输注速度及胰岛素使用方法与用量。（A）6.对于合并糖尿病术后患者，假如需要PN支持，推荐采取“允许性低摄入”方案。（A 营养支持指南解读和进展第21页肠外肠内营养临床指南NRS年ESPEN大会上推出用于成年住院患者营养风险筛查(NRS,Nutritional Risk Screening).关键问题 1 原发疾病对营养状态影响严重程度 2 近期内体重改变 3 近一周饮食摄入量改变 4 体质指数 5 年纪营养支持指南解读和进展第22页肠外肠内营养临床指南BMI(Body mass index)体质指数体质指数BMI=体重(Kg)身高(m)身高(m)18.523正常2326为轻度肥胖2630为中度肥胖30以上为重度肥胖营养支持指南解读和进展第23页年年6月月29日发表日发表新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志文章文章背背 景景单用肠内营养无法满足危重症患者能量需求时，单用肠内营养无法满足危重症患者能量需求时，开开始肠外营养时机始肠外营养时机一直存在争议。一直存在争议。营养支持指南解读和进展第24页年年6月月29日发表日发表新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志文章文章方方 法法在此次随机、多中心临床试验中，我们对比了在肠内营养摄在此次随机、多中心临床试验中，我们对比了在肠内营养摄入不足入不足ICU成人患者中早期（欧洲指南）和晚期开始（美成人患者中早期（欧洲指南）和晚期开始（美国和加拿大指南）肠外营养区分。早期组国和加拿大指南）肠外营养区分。早期组2312例患者在入例患者在入住住ICU病房后病房后48h内开始肠外营养，而晚期组内开始肠外营养，而晚期组2328例患者例患者于入住于入住ICU病房病房8天后开始肠外营养。两组均按相同方案开天后开始肠外营养。两组均按相同方案开展早期肠内营养支持，并用胰岛素控制血糖。展早期肠内营养支持，并用胰岛素控制血糖。营养支持指南解读和进展第25页年年6月月29日发表日发表新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志文章文章结结 果果相对于较早期组，晚期组患者存活出相对于较早期组，晚期组患者存活出ICU（风险比（风险比1.06，95%CI：1.001.13，P=0.04）和出院（风险比）和出院（风险比1.06，95%CI：1.001.13，P=0.04）时间缩短可能性增加）时间缩短可能性增加6.3%；而且晚期组出院时营养状态和生理机能并未降低。；而且晚期组出院时营养状态和生理机能并未降低。两组两组ICU和医院内死亡率以及和医院内死亡率以及90天生存率相同。与早期组天生存率相同。与早期组相比，晚期组患者感染率降低（相比，晚期组患者感染率降低（22.8%vs.26.2%，P=0.008），且胆汁淤积发生率降低（），且胆汁淤积发生率降低（P0.001）。晚期）。晚期组机械通气时间超出组机械通气时间超出2天患者较早期组降低了天患者较早期组降低了9.7%（P=0.006），肾脏替换疗法连续时间较早期组缩短），肾脏替换疗法连续时间较早期组缩短了了3天（天（P=0.008），治疗成本平均降低），治疗成本平均降低1,110欧元（大约欧元（大约1,600美元）（美元）（P=0.04）。）。营养支持指南解读和进展第26页年年6月月29日发表日发表新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志文章文章结结 论论晚期给于肠外营养患者比早期给予者康复更加快，且并发症晚期给于肠外营养患者比早期给予者康复更加快，且并发症更少。更少。营养支持指南解读和进展第27页纳入8703例合格患者剔除4063例 3605例不合格 1344例18岁 214例频临死亡或复苏失败 50例纳入了其它试验项目 13例短肠综合征9例在接收家庭机械通气1例发生了糖尿病性昏迷 181例曾接收过营养干预 7例处于怀孕或哺乳期 328例没有采取中央导管 548例正在接收口服营养 361例二次进入ICU病房106例BMI17 299例NRS评分3分 144例其它原因 458例不一样意参加试验对4640例随机分组2312例-早期干预组2312例纳入分析2328-晚期干预组 15例因为违反了试验设计而停顿继续干预2328例纳入分析Michael P.Casaer,et al。Early versus Late Parenteral Nutritionin Critically Ill Adults NEJM.org J.(10.1056/NEJMoa1102662)June 29,营养支持指南解读和进展第28页表1：患者基本情况特征晚期干预组（N=2328）早期干预组（N=2312）P值男性（例数，%）1486（63.8）1486（64.3）0.75年纪641564140.53体重751576160.05BMI（例数，%）0.3420141（6.1）134（5.8）2025890（38.2）854（36.9）2530864（37.1）852（36.9）3040405（17.4）430（18.6）4028（1.2）42（1.8）糖尿病（例数，%）417（17.9）391（16.9）0.36入ICU前依赖透析肾衰35（1.5）34（1.5）0.92癌症（例数，%）457（19.6）437（18.9）0.52营养不良风险评分（例数，%）0.7131050（45.1）1014（43.9）4862（37.0）851（36.8）5207（8.9）231（10.0）6171（7.3）178（7.7）738（1.6）38（1.6）脓毒血症505（21.7）510（22.1）0.76急诊入院（例数，%）970（41.7）956（41.3）0.82APACHE 评分231023110.85Michael P.Casaer,et al。Early versus Late Parenteral Nutritionin Critically Ill Adults NEJM.org J.(10.1056/NEJMoa1102662)June 29,营养支持指南解读和进展第29页变量晚期干预组（N=2328）早期干预组（N=2312）P值安全性结果生存状态（例数，%）ICU出院后8天存活情况1750（75.2）1658（71.7）0.007死亡在ICU病房死亡141（6.1）146（6.3）0.76在医院死亡242（10.4）251（10.9）0.63纳入研究后90天内死亡257（11.2）255（11.2）1.00营养相关性并发症（例数，%）423（18.2）434（18.8）0.62营养干预过程中发生低血糖（例数，%）81（3.5）45（1.9）0.001主要结局住ICU时间中位数（天）3（2-7）4（2-9）0.02住院时间超出3天（例数，%）1117（48.0）1185（51.3）0.02存活出ICU风险比（95%CI）1.06（1.00-1.13）0.04次要指标新发感染（例数，%）全部类型531（2.8）605（26.2）0.008呼吸道或肺381（16.4）447（19.3）0.009创伤64（2.7）98（4,2）0.006尿道60（2.6）72（3.1）0.28Michael P.Casaer,et al。Early versus Late Parenteral Nutritionin Critically Ill Adults NEJM.org J.(10.1056/NEJMoa1102662)June 29,营养支持指南解读和进展第30页炎症ICU期间CRP平均峰（四分位数间距，mg/L）190.6（100.8-263.2）159.7（84.3-243.5）2天（例数，%）846（36.3）930（40.2）0.006撤机时间风险比（95%CI）1.06（0.99-1.12）气管切开（例数，%）134（5.8）162（7.0）0.08肾衰急性肾损伤（例数，%）104（4.6）131（5.8）0.06肾脏替换（例数，%）治疗201（8.6）205（8.9）0.77肾脏替换连续期中位数（四分位数间距）7（3-16）10（5-23）0.008住院时间中位数（四分位数间距）（天）14（9-27）16（9-29）0.00415天（例数，%）1060（45.5）1159（50.1）0.001存活出院时间风险比（95%CI）1.06（1.00-1.13）0.04出院时身体机能6分钟步行距离测试评测患者例数624603距离（四分位数间，米距）277（210-345）283（205-336）0.57日常生活能力评测患者例数1060996独立生活（例数，%）779（73.5）752（75.5）0.31医疗成本增加量（均数，四分位数间距，欧元）16,863（8793-17,774）17,973（8,749-18,677）0.04 接上图营养支持指南解读和进展第31页年年6月月29日发表日发表新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志文章文章 存在营养不良风险重症患者在早期肠内营养同时，早期开始肠外营养支持来补充肠内营养摄入不足，不如第8天以后再开始肠外营养。晚期肠外营养能够降低感染率、加速康复和降低治疗成本。Michael P.Casaer,et al。Early versus Late Parenteral Nutritionin Critically Ill Adults NEJM.org J.(10.1056/NEJMoa1102662)June 29,营养支持指南解读和进展第32页营养支持指南解读和进展第33页