评审标准解读和迎评准备临床科室专家讲座.pptx

评审标准解读与迎评准备（临床科室）年年7 7月月评审标准解读和迎评准备临床科室第1页内 容评审方法介绍相关评审标准解读对策或提议评审标准解读和迎评准备临床科室第2页一、评审方法介绍1、查阅文档：2、现场抽问/考：3、演练、实地操作4、问卷调查5、追踪、访谈（追踪方法学医院评价，是本轮医院评审主要创新点）6、评审结果判定、7、评审取得经过要求评审取得经过要求 评审标准解读和迎评准备临床科室第3页一、评审方法介绍1、查阅：、查阅：1 1）制度、指南、规范、操作常规、预案、统计制度、指南、规范、操作常规、预案、统计2 2）病历：病历：死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是评审重点是评审重点 最少随机抽取检验评审前12个月病历20份，其中出院病历10份、死亡病历5份、运行病历5份，住院时间应1周以上，应包含临床路径、单病种质量管理相关病种，并依据病历质量、单病种质量评价表进行评价、统计，对病案中诊疗方案、尤其是从规范管理方面对诊疗指征、抗菌药品使用、免疫辅助用药、肿瘤化疗方案使用等情况进行统计评价；评审标准解读和迎评准备临床科室第4页一、评审方法介绍2 2、现场抽问、现场抽问/考考：制度、职责、专业理论、操作规程制度、职责、专业理论、操作规程 1 1）要求人人必须掌握和过关）要求人人必须掌握和过关 2 2）定时学习：制订计划，分层、岗位及专业，）定时学习：制订计划，分层、岗位及专业，利用晨交班、课内每七天业务学习和会议落实利用晨交班、课内每七天业务学习和会议落实 3 3）培训、练习：）培训、练习：操作操作 4 4）考评：提问、笔试、技能）考评：提问、笔试、技能评审标准解读和迎评准备临床科室第5页一、评审方法介绍3、演练、实地操作群体伤、多发伤抢救主任查房评审标准解读和迎评准备临床科室第6页一、评审方法介绍4、问卷调查：满意度、意见、提议、问卷调查：满意度、意见、提议 病人满意度调查病人满意度调查 员工满意度调查员工满意度调查评审标准解读和迎评准备临床科室第7页一、评审方法介绍5、追踪、访谈（追踪方法学医院评价）以往评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，医院只要按标准做好资料就可，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料真实性和有效性，难以发觉系统与流程中疏失及风险，也给医院提供了弄虚作假机会。追踪方法学医院评价恰好克服了上述缺点。评审标准解读和迎评准备临床科室第8页一、评审方法介绍5、追踪、访谈 追踪方法学医院评价：是经过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考评医院整体服务能力医院评价方法。换句话说，追踪能够使评价者经过病人角度“看”到治疗、服务过程，然后全方面分析提供治疗、护理、服务医院情况。评审标准解读和迎评准备临床科室第9页一、评审方法介绍5、追踪、访谈追踪哪些病人？前五项疾病诊疗病人病情比较复杂病人访查当日手术或检验病人访查当日或隔日出院病人接收跨专业治疗病人与感染预防控制及药品管理相关病人（关联络统追踪评价）病人需门诊追踪治疗病人追踪访查什么？依病人接收照护服务路径追踪观查单位间、跨部门间交接情形确认提供哪些主要照护或服务评价不一样服务间之整合及协调成效确认服务过程中潜在问题评审标准解读和迎评准备临床科室第10页一、评审方法介绍5、追踪、访谈1）访谈病区科室主任）访谈病区科室主任 了解科室质量管理情况，重点是科室质量管理组织、制度及质控活动统计、临床路径管理、单病种质量控制、不良事件汇报流程。2）访谈病区）访谈病区医生、护士长、护士、服务人员、病人或家眷 了解制度、流程知晓率及执行情了解制度、流程知晓率及执行情况，重点是况，重点是患者身份识别，患者评定，宣传教育，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评定，应急管理评审标准解读和迎评准备临床科室第11页一、评审方法介绍追踪、访谈-访谈（2）3）访谈ICU、CCU医师、护士、患者家眷 评价关键点：评价关键点：患者评定，门禁，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等4）访谈治疗室治疗室护士评价关键点：评价关键点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制5）访谈手术室手术室医师、护士、患者家眷评价关键点：评价关键点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护等6）访谈清洁工评价关键点：评价关键点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理评审标准解读和迎评准备临床科室第12页评审结果采取“五项式评价”（A-E代表示成度）A一完全达成B普通水平以上C普通水平D普通水平以下E一不适用（指与卫生行政部门依据医院功效 任务未批核项目，或同意不设置项目）一、评审方法介绍6、评审结果判定评审标准解读和迎评准备临床科室第13页 6 6、评审结果判定、评审结果判定 判定标准是要到达“B-B-良好良好”档者，必须先符合“C-C-合格合格”档要求，要到“A-A-优异优异”，必须先符合“B-B-良好良好”档要求。一、评审方法介绍评审标准解读和迎评准备临床科室第14页 以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章第一节、第二节、第四节与第六节部分或全部结果第一节、第二节、第四节与第六节部分或全部结果指标。指标。质量信息质量信息一、评审方法介绍评审标准解读和迎评准备临床科室第15页7 7、评审取得经过要求、评审取得经过要求 第一章至第六章取得经过要求第一章至第六章取得经过要求项目项目类别类别第一章至第六章每章节每条平均抵达其中23条关键标准各条抵达C C级级B B级级A A级级C C级级B B级级A A级级甲等甲等95%95%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%乙等乙等80%80%50%50%10%10%100%100%60%60%10%10%一、评审方法介绍评审标准解读和迎评准备临床科室第16页7 7、评审取得经过要求、评审取得经过要求 各项标准条款要素审核能各项标准条款要素审核能滿滿足要求足要求时限时限标准类别标准类别a级 评审时段b级 评审时段c级 评审时段基本标准基本标准对12个月各项标准条款评价要素进行审核，能完全符合要素要求对12个月各项标准条款评价要素进行审核，能基本/部分符合要素要求对12个月各项标准条款评价要素进行审核，极少/未执行要素要求可选标准可选标准激励标准激励标准对6个月各项标准条款评价要素进行审核，能完全符合要素要求对6个月各项标准条款评价要素进行审核，能大部分符合要素要求；或仅有3个月完全符合对6个月各项标准条款评价要素进行审核，能基本符合要素要求；或仅有2个月完全符合一、评审方法介绍评审标准解读和迎评准备临床科室第17页 信息提供时限信息提供时限 第四章：每节条款第四章：每节条款“科主任与具备资质质量控制人科主任与具备资质质量控制人员组成团体，能用质量与安全管理关键制度、岗位职责员组成团体，能用质量与安全管理关键制度、岗位职责与质量安全指标，落实全方面质量管理与改进制度，按与质量安全指标，落实全方面质量管理与改进制度，按要求开展质量控制，并按照要求开展活动并有统计。有要求开展质量控制，并按照要求开展活动并有统计。有质量管理制度落实办法保障安全质量管理制度落实办法保障安全”中所列质量监测指中所列质量监测指标。标。首次参加三级医院评审者，为评审前首次参加三级医院评审者，为评审前6 6个月（六个月）个月（六个月）。7 7、评审取得经过要求、评审取得经过要求 一、评审方法介绍评审标准解读和迎评准备临床科室第18页 信息提供时限信息提供时限第七章：医院运行、医疗质量与安全监测第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标指标 首次参加三级医院评审者，为评审前首次参加三级医院评审者，为评审前2424个月（二年）个月（二年）数据。数据。7 7、评审取得经过要求、评审取得经过要求 一、评审方法介绍评审标准解读和迎评准备临床科室第19页二、评审标准解读（一）科室日常管理（一）科室日常管理（二）（二）医疗质量控制医疗质量控制（三）手术管理（三）手术管理（四）科室服务（四）科室服务（五）（五）患者安全患者安全评审标准解读和迎评准备临床科室第20页 1.分级管理、责任明确(P111 MQI5.3)1）住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实施分级管理。2）依据床位、工作量、医师资质层次分成诊疗小组。3）诊疗小组组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者诊疗活 动负担责任，确保医疗质量与安全。4）对各级各类人员有明确岗位职责与技能要求。（一）科室日常管理（一）科室日常管理评审标准解读和迎评准备临床科室第21页 2.病情评定(MQI5.1.1)有对患者病情评定管理制度、操作规范与程序，最少包含：患者病情评定重点范围、评定人及资质、评定标准与内容、时限要求、统计文件格式等。实施评定医务人员具备法定资质。有对医务人员进行患者病情评定相关培训。（一）科室日常管理（一）科室日常管理评审标准解读和迎评准备临床科室第22页 3.诊疗计划/方案制订每一位住院患者都有适宜诊疗计划/方案，且详细、可行，包含检验、治疗、护理计划等。诊疗计划方案对检验结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中表达。（一）科室日常管理（一）科室日常管理评审标准解读和迎评准备临床科室第23页 4.检验检验(MQI.5.2.1.1)严格遵照临床检验、影像学检验、电生理、病理等各种检验项目标适应证。进行有创检验前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。依据检验、诊疗结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对主要检验、诊疗阳性与阴性结果分析与评价意见应统计在病程统计中。（一）科室日常管理（一）科室日常管理评审标准解读和迎评准备临床科室第24页 5.规范使用抗菌药品抗菌药品使用符合抗菌药品临床应用指南实施三级管理，临床医师经过培训、考评合格后方可授予三级管理处方权。定时开展抗菌药品临床应用监测与评定，按细菌耐药信息调整抗菌药品使用。（一）科室日常管理（一）科室日常管理评审标准解读和迎评准备临床科室第25页 6.规范使用肠道外营养按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训与考评合格注册护理人员配制。（一）科室日常管理（一）科室日常管理评审标准解读和迎评准备临床科室第26页 7.规范使用激素类药品与血液制剂有激素类药品与血液制剂使用指南或规范，方便查询。有评价用药情况统计。按照规范与程序使用激素类药品及血液制剂。（一）科室日常管理（一）科室日常管理评审标准解读和迎评准备临床科室第27页 8.规范使用肿瘤化学治疗等特殊药品有肿瘤化学治疗等特殊药品使用指南或规范，方便查询。对可能发生不良反应有处置预案，药学部门能提供必要信息支持。对肿瘤化学治疗药品超常规、超剂量、新路径用药方案，应由临床医师和临床药师经过病例讨论确定。药学部门能为这类特殊药品新制剂、新采购药品提供详细使用说明文件。（一）科室日常管理（一）科室日常管理评审标准解读和迎评准备临床科室第28页 9.多学科协作有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度与程序，并落实。（一）科室日常管理（一）科室日常管理评审标准解读和迎评准备临床科室第29页 10.出院随访有对出院指导与随访工作管理制度和要求。经治医师、责任护士依据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包含在生活或工作中注意事项等。出院患者出院统计主要内容统计完整。交给每位患者副本与住院病历统计内容保持一致。建立与完善住院患者出院后随访与指导流程，并落实。为对应小区医师提供治疗提议方案。有对特定患者（依据临床/科研需要）定时随访制度，随访形式包含：书面随访、召回、家访等，并有统计。（一）科室日常管理（一）科室日常管理评审标准解读和迎评准备临床科室第30页1 1.科室质量管理组织(P76 MQI.1.2.3P76 MQI.1.2.3、MQI.1.2.4、P116 MQI5.7.1)有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全工作制度并落实。负责本科室质量与安全指标资料搜集和分析。科室质量管理人员，经过质量管理培训，含有相关质量管理技能。（二）医疗质量控制（二）医疗质量控制评审标准解读和迎评准备临床科室第31页 2.科室质量与安全指标P116 MQI5.7.2住院重点疾病总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。定时分析质量与安全指标改变趋势，衡量本科室医疗服务能力与质量水平。（二）医疗质量控制（二）医疗质量控制评审标准解读和迎评准备临床科室第32页（二）医疗质量控制（二）医疗质量控制3.依法执业人员资质合格。开展诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。评审标准解读和迎评准备临床科室第33页 4.规范诊疗行为MQI.5.2.1有临床技术操作规范和临床诊疗指南（适用）。有相关制度、规范和指南培训，医务人员掌握并遵照本岗位相关制度、规范和指南。落实各项医疗质量管理制度，重点是关键制度。对新制订与更新后临床诊疗工作指南/规范，培训相关人员，新指南/规范是先培训、后执行。（二）医疗质量控制（二）医疗质量控制评审标准解读和迎评准备临床科室第34页（二）医疗质量控制（二）医疗质量控制5.病历管理1有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理要求。2将病历书写基本规范作为医师岗前培训基本内容之一，医师知晓率 100%。3病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4将病历质量评价结果用于临床医师技能考评，并有反馈。5有院科两级病历质控人员，定时开展质控活动，有统计。评审标准解读和迎评准备临床科室第35页（二）医疗质量控制（二）医疗质量控制6.缩短平均住院日(MQI.5.7.4)（）1)对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求。2)有缩短平均住院日详细办法。（1）有处理影响缩短平均住院日各个瓶颈步骤等候时间办法（如患者预 约检验、院内会诊、检验结果、术前准备等）。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源办法。3)应用“临床路径”缩短患者平均住院日。评审标准解读和迎评准备临床科室第36页 7.重点患者管理(MQI.5.7.5)（）对住院时间超出30天患者进行管理与评价有明确管理要求。各临床科室由科主任与管理团体将住院时间超出30天患者，作大查房重点程序，有评价分析统计。（二）医疗质量控制（二）医疗质量控制评审标准解读和迎评准备临床科室第37页8.单病种过程质量控制(P110 MQI.5.2.3)有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。（二）医疗质量控制（二）医疗质量控制评审标准解读和迎评准备临床科室第38页（三）手术管理（三）手术管理二、评审标准细则解读评审标准解读和迎评准备临床科室第39页 1.授权管理医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理制度，详细落实到每一位手术医师。（2）手术医师手术权限与其资格、能力相符制度落实。医院有手术医师能力评价与再授权制度与程序，并落实。手术医师知晓率100%。（三）手术管理（三）手术管理评审标准解读和迎评准备临床科室第40页 2.术前病情评定(P121 MQI.6.2.1)有患者病情评定制度，在术前完成病史、体格检验、影像与试验室资料等综合评定。有术前讨论制度。依据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包含：（1）患者术前病情评定重点范围。（2）手术风险评定。（3）术前准备。（4）临床诊疗、拟施行手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。对术前讨论有明确时限要求并统计在病历中。对相关岗位人员进行培训。（三）手术管理（三）手术管理评审标准解读和迎评准备临床科室第41页 3.手术计划(P121 MQI.6.2.2)为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。手术治疗计划统计于病历中，包含术前诊疗、拟施行手术名称、可能出现问题与对策等。依据手术治疗计划或方案进行手术前各项准备。有手术患者术前准备相关管理制度。完成各项术前检验、病情和风险评定以及推行知情同意手续后方可下达手术医嘱。（三）手术管理（三）手术管理评审标准解读和迎评准备临床科室第42页 4.术前知情同意(MQI.6.3.1)有落实患者知情同意管理制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师或其它有资质人员进行，知情同意结果统计于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材使用与选择、可能并发症及其它可供选择诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊疗为决定手术方式依据。依据术中冰冻病理诊疗结果需要调整手术方式，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品必要性，使用风险和利弊及其他可选择方法等。对术前推行知情同意有明确时限要求，并统计。对临床科室手术医师进行相关教育与培训。（三）手术管理（三）手术管理评审标准解读和迎评准备临床科室第43页 5.重大手术汇报审批制度(MQI.6.4.1)有重大手术（包含急诊情况下）汇报审批管理制度与流程。明确需要汇报审批手术目录。对临床科室手术医师进行相关教育与培训。相关人员知晓上述制度与流程。（三）手术管理（三）手术管理评审标准解读和迎评准备临床科室第44页 6.急诊手术管理(MQI.6.4.2)有急诊手术管理制度与流程。对相关人员进行教育与培训。相关人员知晓上述制度和流程。有主管部门监管。（三）手术管理（三）手术管理评审标准解读和迎评准备临床科室第45页7.手术中预防性抗菌药品应用(MQI.6.5)依据抗菌药品临床应用指导标准，结合本院实际，制订手术预防性抗菌药品临床应用管理相关制度、规范。对相关人员进行培训。相关人员知晓并执行上述制度与规范。有医务处、护理部、医院感染管理科及临床药学等部门监管职责。监管范围、程序与评价有明确要求。（三）手术管理（三）手术管理评审标准解读和迎评准备临床科室第46页 8.术后首次病程(MQI.6.6.1)1）手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术统计（特殊情况下，由一助书写，主刀署名）。2）参加手术医师在术后即时完成术后首次病程统计。3）相关人员知晓上述要求。（三）手术管理（三）手术管理评审标准解读和迎评准备临床科室第47页 9.术后病理检验(MQI.6.6.2)对手术后标本病理学检验有明确制度与流程。手术室有详细办法保障制度与程序执行。相关人员知晓上述制度及流程。（三）手术管理（三）手术管理评审标准解读和迎评准备临床科室第48页 10.术后患者管理(MQI.6.7.1)有术后患者管理制度与流程。（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托医师开具。（2）每位患者手术后生命指标监测结果统计在病历中。（3）在术后适当初间，依照患者术后病情再评定结果，确定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药品和麻醉镇痛药品按国家相关要求执行。相关人员知晓上述制度与流程。（三）手术管理（三）手术管理评审标准解读和迎评准备临床科室第49页 11.术后并发症处理(MQI.6.7.2)相关人员熟悉手术后常见并发症。手术后并发症预防办法落实到位。对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评定、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规。相关人员知晓上述常规与办法。（三）手术管理（三）手术管理评审标准解读和迎评准备临床科室第50页 12.手术质量评价(MQI.6.8.1 )将手术并发症预防办法与控制指标作为科室质量与安全管理、评价重点内容。对相关人员进行质量与安全管理培训与教育。（三）手术管理（三）手术管理评审标准解读和迎评准备临床科室第51页13.手术质量与安全指标分析(MQI.6.8.2 )对手术科室有明确质量与安全指标，建立手术质量管理数据库。住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数。手术后感染例数（按“手术风险评定表”要求分类）。围术期预防性抗菌药使用。单病种过程（关键）质量管理病种。定时分析本科室手术质量与安全指标改变趋势，衡量本科室手术治疗能力与质量水平。（三）手术管理（三）手术管理评审标准解读和迎评准备临床科室第52页 14.非计划再次手术(MQI.6.8.3 )有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价主要指标。把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权主要依据。对临床手术科室医师与护理人员培训。（三）手术管理（三）手术管理评审标准解读和迎评准备临床科室第53页（四）住院服务（四）住院服务二、评审标准解读评审标准解读和迎评准备临床科室第54页 1.入院、出院、转科、转院服务执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有对应服务流程。有部门间协调机制，并有专员负责。能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民办法。有科室没有空床或医疗设施有限时处理制度与流程，并通知患者原因和处理方案。转诊或转科流程明确，实施患者评定，推行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。经治医师应向患者或近亲属通知转诊、转科理由以及不宜转诊、转科可能造成后果，获取患者或近亲属知情同意。有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗连续性。相关医务人员熟悉并遵照上述制度与流程。（四）住院服务（四）住院服务评审标准解读和迎评准备临床科室第55页 2.2.参保患者服务参保患者服务HS.5.1HS.5.1向患者提供基本医疗保障相关制度咨询服务。向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药品和适宜技术。维护参保人员权益，提供基本医疗保障相关信息。对于基本医疗保障服务范围外诊疗项目应事先征得参保患者知情同意。（四）住院服务（四）住院服务评审标准解读和迎评准备临床科室第56页 3.3.推行通知义务，尊重患者正当权益推行通知义务，尊重患者正当权益（HS.6.1 HS.6.1)医务人员熟知并尊重患者正当权益医务人员熟知并尊重患者正当权益。有保障患者正当权益相关制度并得到落实有保障患者正当权益相关制度并得到落实。医务人员尊重患者知情选择权利医务人员尊重患者知情选择权利，对患者进行病情、诊疗、对患者进行病情、诊疗、医疗办法和医疗风险通知医疗办法和医疗风险通知同时，同时，能提供不一样诊疗方案能提供不一样诊疗方案。医务人员掌握通知技巧，采取患者易懂方式进行医患沟通医务人员掌握通知技巧，采取患者易懂方式进行医患沟通。对对实施实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、珍贵药品、耗材等或输血、使用血液制品、珍贵药品、耗材等时时推行书面知推行书面知情同意手续情同意手续。（四）住院服务（四）住院服务评审标准解读和迎评准备临床科室第57页 4.4.保护患者隐私（保护患者隐私（HS.6.5HS.6.5)有保护患者隐私权相关制度和详细办法。有尊重民族习惯和宗教信仰相关制度和详细办法。医务人员熟悉相关制度，了解不一样民族、种族、国籍以及不一样宗教患者不一样习惯。医护人员自觉保守患者隐私，除法律要求外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。有私密性良好诊疗环境。多人病室各病床之间有间隔设施。在患者进行暴露躯体检验时提供保护隐私办法。（四）住院服务（四）住院服务评审标准解读和迎评准备临床科室第58页二、评审标准细则解读（五）患者安全（五）患者安全评审标准解读和迎评准备临床科室第59页 1.1.查对制度查对制度（PSG.1.2）有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认制度、方法和查对程序。查对时应让患者或其近亲属陈说患者姓名。最少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年纪、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据）。各科室严格执行查对制度。（五）患者安全（五）患者安全评审标准解读和迎评准备临床科室第60页 2.2.身份识别身份识别（PSG.1.4）患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间转接。对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者身份识别和交接流程有明确制度要求。对无法进行患者身份确认无名患者，要求身份标识方法和查对流程。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈说自己姓名患者，让患者陪同人员陈说患者姓名。（五）患者安全（五）患者安全评审标准解读和迎评准备临床科室第61页 3.3.腕带使用腕带使用（PSG.1.5）对需使用“腕带”作为识别身份标识患者和科室有明确制度要求。最少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）使用“腕带”识别患者身份。对手术室、急诊抢救室手术患者，以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。1.1.有有制度要求医嘱开具格式和要素，并与实际执行一致。制度要求医嘱开具格式和要素，并与实际执行一致。2.2.对含糊不清、有疑问医嘱，有明确澄清流程。对含糊不清、有疑问医嘱，有明确澄清流程。（五）患者安全（五）患者安全评审标准解读和迎评准备临床科室第62页 4.4.医嘱开具医嘱开具（PSG.2.1）有制度要求医嘱开具格式和要素，并与实际执行一致。对含糊不清、有疑问医嘱，有明确澄清流程。门诊处方合格率80%。住院处方合格率80%。（五）患者安全（五）患者安全评审标准解读和迎评准备临床科室第63页 5.5.口头医嘱口头医嘱（PSG.2.2.1）有制度要求紧急抢救情况下能够使用口头医嘱，并与实际执行一致。医师下达口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。下达口头医嘱及时补记。（五）患者安全（五）患者安全评审标准解读和迎评准备临床科室第64页 6.6.危急值汇报危急值汇报 （PSG.2.3、PSG.6.1、PSG.6.2）有制度要求临床危急值汇报范围和汇报流程。相关人员熟悉并遵照上述制度和工作流程。医技部门（含临床试验室、病理、医学影像部门、电生理检验与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。接获危急值汇报人员复述确认无误后，及时向经治或值班医生汇报，并做好统计。医生接获临床危急值后及时追踪与处置。（五）患者安全（五）患者安全评审标准解读和迎评准备临床科室第65页 7.7.执行手卫生规范执行手卫生规范（PSG.4.1）对员工提供手卫生培训。有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）宣传教育、图示。洗手正确率85%。（五）患者安全（五）患者安全评审标准解读和迎评准备临床科室第66页 8.8.特殊药品管理特殊药品管理（PSG.5.1）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品使用管理制度。有制度要求麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品存放区域、标识和贮存方法。相关员工知晓管理要求，并遵照。有制度要求高浓度电解质、化疗药品等特殊药品存放区域、标识和贮存方法。对包装相同、听似、看似药品、一品多规或多剂型药品存放有明晰“警示标识”随机抽查相关员工知晓管理要求、具备识别技能。（五五）患者安全）患者安全评审标准解读和迎评准备临床科室第67页 9.9.处方管理处方管理（PSG.5.2.1）全部处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格查对程序，并有转抄和执行者签字。有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。开具与执行注射剂医嘱（或处方）时要注意药品配伍禁忌，按药品说明书应用。有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。正确执行查对程序90%。（五五）患者安全）患者安全评审标准解读和迎评准备临床科室第68页 10.10.防范跌倒、坠床防范跌倒、坠床 （PSG.7.1、PSG.7.2）有防范跌倒、坠床制度，并表达多部门协作。对住院患者跌倒/坠床风险评定及依据病情、用药改变再评定，并在病历中统计。主动通知患者跌倒、坠床风险及防范办法并有统计。医院环境有预防跌倒安全办法，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动通知跌倒、坠床危险，采取适当办法预防跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。员工知晓患者发生坠床或跌倒处置及汇报程序。（五）患者安全（五）患者安全评审标准解读和迎评准备临床科室第69页11.11.防压疮防压疮（PSG.8.1、PSG.8.2）有压疮风险评定与汇报制度、工作流程。有压疮诊疗与护理规范。（五）患者安全（五）患者安全评审标准解读和迎评准备临床科室第70页 12.12.医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件上报上报（PSG.9.1）有医务人员主动汇报医疗安全（不良）事件教育和培训。有各种路径便于医务人员汇报医疗安全（不良）事件。每百张床位年汇报10件。医护人员对不良事件汇报制度知晓率100%。（五）患者安全（五）患者安全评审标准解读和迎评准备临床科室第71页 13.患者参加医疗安全活动患者参加医疗安全活动 （PSG.10.1、PSG.10.2）有医务人员推行患者参加医疗安全活动责任和义务相关要求。针对患者病情，向患者及其近亲属提供对应健康教育，提出供选择诊疗方案。宣传并勉励患者参加医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和相关信息对保障诊疗服务质量与安全主要性。邀请患者主动参加医疗安全管理，尤其是患者在接收介入或手术等有创诊疗前、或使用药品治疗前、或输液输血前，有详细办法与流程。勉励患者向药学人员提出安全用药咨询。（五五）患者安全）患者安全评审标准解读和迎评准备临床科室第72页 14.14.手术部位标识手术部位标识（PSG3.2）包括有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，对手术侧或部位有规范统一标识制度。手术部位标识执行率100%。对标识方法、标识颜色、标识实施者及患者参加有统一明确要求。患者送达术前准备室室或手术室前，已标识手术部位。（五五）患者安全）患者安全评审标准解读和迎评准备临床科室第73页 15.15.三步安全核查三步安全核查（PSG3.3.1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次查对患者身份手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检验、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师汇报。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检验皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评定”制度要求流程，实施再次查对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确统计。手术安全核查项目填写完整。（五五）患者安全）患者安全评审标准解读和迎评准备临床科室第74页三、评审准备工作（一）思想准备（一）思想准备（二）文档材料准备（二）文档材料准备（三）全员参加，连续改进（三）全员参加，连续改进评审标准解读和迎评准备临床科室第75页三、评审准备工作（一）思想准备（一）思想准备1、不应把“经过评审”做为“创建工作”唯一唯一目标，应把“创建工作”作为医院管理连续改进过程。2、把“创建工作”作为医院提升质量、提升素质契机，实现“以创建促管理”、“以创建促发展”。3、不强调客观条件，在健全机制和改进流程方面下功夫，扎扎实实地推进各项工作，基于现有资源条件，实现最正确效果。评审标准解读和迎评准备临床科室第76页三、迎评准备工作（二）文档材料（二）文档材料-临床科室主要包含十大项关键性资料临床科室主要包含十大项关键性资料1、科室人员组成花名册2、工作计划3、工作总结4、人才培养计划5、各种制度6、岗位职责7、技术水平8、实施情况9、制度落实统计10、科室相关护理和院内感染等评审标准解读和迎评准备临床科室第77页三、迎评准备工作（三）全员参加（三）全员参加科室管理人员：1、认真学习评审标准把它作为科室管理教材，日常工作力争符合或贴近评审标准。2、监督各项规章制度和操作规范执行。3、强化质量意识，严抓关键步骤。4、定时组织科室质量小组会议，分析本科室质量与安全指标，提出整改办法，并做好统计。评审标准解读和迎评准备临床科室第78页三、迎评准备工作（三）全员参加（三）全员参加 医生医生：主动学习掌握应知晓内容、严格执行各项规章制度及操作常规。病历病历：三级检诊从病程统计中反应上级医师活动、如：各级查房频次；会诊统计（时间、资格）；参加病历、术前讨论统计（人员要求），病程统计频次；上级医师病历修改及署名 交班统计：交班统计：格式、内容、日期、署名 操作：操作：抢救技术、专科操作、教学示教等抢救技术、专科操作、教学示教等 病人沟通：病人沟通：通知、选择、签字、讨论、健康指导 评审标准解读和迎评准备临床科室第79页三、迎评准备工作（三）全员参加（三）全员参加护士护士：主动学习掌握应知晓内容、严格执行各项规章制度及操作常规 护理文书护理文书：体温单、观察统计单、病情统计单、护理计划单、医嘱单医嘱本、交班统计等 病情连续、能反应出病情改变、与医生统计病情连续、能反应出病情改变、与医生统计一致性一致性 护理操作：护理操作：规范、流畅，符合无菌标准 健康指导：健康指导：入出院、检验、治疗、用药、操作 医院感染：医院感染：联络员职责、工作落实统计（原材料）、整改办法联络员职责、工作落实统计（原材料）、整改办法 评审标准解读和迎评准备临床科室第80页三、迎评准备工作（三）全员参加（三）全员参加卫生员及清洁工：1、掌握医疗废弃物分类与处理制度及流程。2、熟悉医疗废物泄露或针扎处理方法。评审标准解读和迎评准备临床科室第81页三、迎评准备工作（三）全员参加（三）全员参加1、切记本岗位职责及相关制度2、熟悉本岗位质量标准和改进方法3、接收对医院现实状况满意度调查，确保满意度95%5、正确掌握灭火器使用方法6、正确掌握心肺复苏技术7、正确掌握六步洗手法评审标准解读和迎评准备临床科室第82页