鼻咽癌医学知识培训专家讲座.pptx

第十三章第十三章 鼻咽癌鼻咽癌 鼻咽癌医学知识培训第1页内容内容 第一节第一节第一节第一节 解剖和淋巴引流解剖和淋巴引流解剖和淋巴引流解剖和淋巴引流 第二节第二节第二节第二节 病理分型病理分型病理分型病理分型 第三节第三节第三节第三节 扩散方式扩散方式扩散方式扩散方式 第四节第四节第四节第四节 临床表现、诊疗与分期临床表现、诊疗与分期临床表现、诊疗与分期临床表现、诊疗与分期 第五节第五节第五节第五节 治疗标准治疗标准治疗标准治疗标准 第六节第六节第六节第六节 放射治疗方法放射治疗方法放射治疗方法放射治疗方法 第七节第七节第七节第七节 肿瘤残留或复发处理肿瘤残留或复发处理肿瘤残留或复发处理肿瘤残留或复发处理 第八节第八节第八节第八节 综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗 第九节第九节第九节第九节 预后预后预后预后 第十节第十节第十节第十节 放射反应及损伤放射反应及损伤放射反应及损伤放射反应及损伤 第十一节第十一节第十一节第十一节 鼻咽癌放射治疗后随诊鼻咽癌放射治疗后随诊鼻咽癌放射治疗后随诊鼻咽癌放射治疗后随诊Link toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink to鼻咽癌医学知识培训第2页背景介绍背景介绍鼻咽癌鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma NPC)(nasopharyngeal carcinoma NPC)在头在头颈部恶性肿瘤中占首位；颈部恶性肿瘤中占首位；我国南方在广东、广西、福建、湖南、江西等地我国南方在广东、广西、福建、湖南、江西等地为最高发区；为最高发区；40-6040-60岁发病高峰年纪，男性多于女性；岁发病高峰年纪，男性多于女性；有一定种族易感性和家族高发倾向，与有一定种族易感性和家族高发倾向，与EBEB病毒病毒感染、环境致癌原因等都有相关关系。感染、环境致癌原因等都有相关关系。治疗方法中以放射治疗最为有效，放疗后平均治疗方法中以放射治疗最为有效，放疗后平均5 5年生存率为年生存率为50-60%50-60%，早期可高达，早期可高达80-90%80-90%以上。以上。鼻咽癌医学知识培训第3页第一节第一节 解剖和淋巴引流解剖和淋巴引流 鼻咽腔鼻咽腔 咽旁间隙咽旁间隙 淋巴引流淋巴引流 鼻咽癌医学知识培训第4页鼻咽腔顶壁顶壁 顶壁：依附着颅底，顶壁：依附着颅底，由蝶骨体和枕骨基底由蝶骨体和枕骨基底部组成。部组成。鼻咽癌医学知识培训第5页鼻咽腔底壁底壁 底壁：由部分软腭后底壁：由部分软腭后面组成，肿瘤极少原面组成，肿瘤极少原发于此。发于此。鼻咽癌医学知识培训第6页鼻咽腔前壁前壁 前壁：由双侧后鼻孔前壁：由双侧后鼻孔和鼻中隔后缘组成。和鼻中隔后缘组成。鼻咽癌医学知识培训第7页鼻咽腔后壁后壁 后壁：紧贴第一、二后壁：紧贴第一、二颈椎。颈椎。鼻咽癌医学知识培训第8页鼻咽腔耳咽管隆突耳咽管隆突侧壁：耳咽管开口，侧壁：耳咽管开口，与中耳相连，开口后与中耳相连，开口后方有指状隆起，称耳方有指状隆起，称耳咽管隆突。在隆突后咽管隆突。在隆突后与后壁交界处有一凹与后壁交界处有一凹陷称咽隐窝，深约陷称咽隐窝，深约1cm1cm，肿瘤易由此以，肿瘤易由此以侵至颅底，该区是鼻侵至颅底，该区是鼻咽癌最好发部位咽癌最好发部位 。咽隐窝咽隐窝鼻咽癌医学知识培训第9页鼻咽腔顶壁顶壁 前壁前壁 后壁后壁 底壁底壁 耳咽管隆突耳咽管隆突鼻咽癌医学知识培训第10页咽旁间隙1.1.茎突前间隙：亦称茎突前区，内上方与咽隐窝为邻，顶茎突前间隙：亦称茎突前区，内上方与咽隐窝为邻，顶端为中颅窝底，对应卵圆孔、棘孔和蝶骨大翼，内侧与端为中颅窝底，对应卵圆孔、棘孔和蝶骨大翼，内侧与咽筋膜相贴，下方与扁桃体底对应。肿瘤侵及此间隙时，咽筋膜相贴，下方与扁桃体底对应。肿瘤侵及此间隙时，可出现单一三叉神经第三支麻痹症状，向前可侵及翼板、可出现单一三叉神经第三支麻痹症状，向前可侵及翼板、翼腭窝、上颌窦、后壁，向下扩展到颞下窝、颌下区、翼腭窝、上颌窦、后壁，向下扩展到颞下窝、颌下区、腮腺区。腮腺区。2.2.茎突后间隙：亦称为茎突后区或颈动脉鞘区。位于茎突茎突后间隙：亦称为茎突后区或颈动脉鞘区。位于茎突内侧稍后方，上端与颅底骨颈静脉孔、前内侧与咽后间内侧稍后方，上端与颅底骨颈静脉孔、前内侧与咽后间隙为邻，前外侧与茎突前间隙相毗邻。内有颈内动脉、隙为邻，前外侧与茎突前间隙相毗邻。内有颈内动脉、颈内静脉、颈内静脉、IV-XIIIV-XII对颅神经、交感神经干对颅神经、交感神经干(颈上节颈上节)及颈深及颈深上淋巴结。上淋巴结。3.3.咽后间隙：位于咽腔后壁正中，间隙上接颅底，下通入咽后间隙：位于咽腔后壁正中，间隙上接颅底，下通入后纵隔，前壁为颊前筋膜，后壁为椎前筋膜，中线处有后纵隔，前壁为颊前筋膜，后壁为椎前筋膜，中线处有一纤维隔将此间隙分为左右两半，其内各有咽后淋巴结一纤维隔将此间隙分为左右两半，其内各有咽后淋巴结内、外侧组，尤以外侧组更为显著，亦称为内、外侧组，尤以外侧组更为显著，亦称为RouvieresRouvieres淋巴结，位于枢椎椎体前缘、中线旁淋巴结，位于枢椎椎体前缘、中线旁1.5-2.0cm1.5-2.0cm，相当于，相当于孔突尖与同侧下颌骨角连线中点深部。孔突尖与同侧下颌骨角连线中点深部。鼻咽癌医学知识培训第11页咽旁间隙图2-2-1-3 鼻咽旁间隙横切面（鼻咽腔水平面）图2-2-1-4 鼻咽旁间隙（矢状面）鼻咽癌医学知识培训第12页淋巴引流鼻咽腔壁淋巴网极为丰富，左右交叉。主要淋巴管集中于侧壁前后方，淋巴引流入枢椎侧旁咽后壁下纤维组织内外侧咽后淋巴结(Rouviere淋巴结)，再绕颈动脉鞘后方，进入颈深上淋巴结。鼻咽淋巴管也可直接回流入颈深和副神经淋巴结链。Back鼻咽癌医学知识培训第13页第二节第二节 病理分型病理分型大致分型大致分型 组织学分型组织学分型 鼻咽癌医学知识培训第14页大致分型 菜花状型：呈大块状或形态不规则，表面高低不菜花状型：呈大块状或形态不规则，表面高低不平，常有坏死。平，常有坏死。溃疡型：癌灶呈盘状凹陷，周围呈围堤状，表面溃疡型：癌灶呈盘状凹陷，周围呈围堤状，表面不规则突起。不规则突起。结节型：鼻咽部局部隆起，边缘光滑，与正常组结节型：鼻咽部局部隆起，边缘光滑，与正常组织分界清楚。织分界清楚。粘膜下隆起型：鼻咽部表面光滑，局部隆起，基粘膜下隆起型：鼻咽部表面光滑，局部隆起，基底较宽。底较宽。浸润型：局部组织普遍性隆起，边界不清。浸润型：局部组织普遍性隆起，边界不清。鼻咽癌医学知识培训第15页组织学分型组织学分型 原位癌原位癌浸润癌浸润癌微小浸润癌微小浸润癌鳞癌鳞癌泡状核细胞癌泡状核细胞癌未分化癌未分化癌腺癌腺癌Back鼻咽癌医学知识培训第16页第三节第三节 扩散方式扩散方式直接扩展直接扩展 颈淋巴结转移颈淋巴结转移 血行转移血行转移 鼻咽癌医学知识培训第17页直接扩展向前扩展 向下扩展 向两侧扩展 侵及翼腭窝向上扩展 侵犯眼眶 鼻咽癌医学知识培训第18页颈淋巴结转移图2-2-2-2 鼻咽癌颈淋巴结转移好发部位 鼻咽癌医学知识培训第19页血行转移鼻咽癌易发生血行转移，占初治患者鼻咽癌易发生血行转移，占初治患者10%-13%10%-13%，死亡病例中远地转移率高达，死亡病例中远地转移率高达45%-60%45%-60%。病期。病期越晚，远处转移机会就越大。以骨转移最多见，越晚，远处转移机会就越大。以骨转移最多见，扁骨为最高发，其次为肺和肝转移，脑转移较少扁骨为最高发，其次为肺和肝转移，脑转移较少见。鼻咽癌远处转移除了骨、肺、肝、脑等脏器见。鼻咽癌远处转移除了骨、肺、肝、脑等脏器外，还能够发生一些其它癌极少发生转移部位，外，还能够发生一些其它癌极少发生转移部位，如脾、甲状腺、心包、肾上腺等。已经有多脏器如脾、甲状腺、心包、肾上腺等。已经有多脏器转移者可发生皮肤、皮下转移或骨髓内侵犯。转移者可发生皮肤、皮下转移或骨髓内侵犯。Back鼻咽癌医学知识培训第20页第四节第四节 临床表现、诊疗与分期临床表现、诊疗与分期临床表现临床表现 诊疗诊疗 分期分期 鼻咽癌医学知识培训第21页临床表现临床表现 五官症状五官症状五官症状五官症状 头痛头痛头痛头痛 颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大 颈运动障碍颈运动障碍颈运动障碍颈运动障碍 张口困难张口困难张口困难张口困难 颅神经受损征象颅神经受损征象颅神经受损征象颅神经受损征象 其它体征其它体征其它体征其它体征 远处转移症状远处转移症状远处转移症状远处转移症状 鼻咽癌医学知识培训第22页诊疗临床征象临床征象间接鼻咽镜或光导纤维镜检验间接鼻咽镜或光导纤维镜检验 病理检验病理检验（唯一定性确诊伎俩）影像学检验影像学检验 血清免疫学检验血清免疫学检验 鼻咽癌医学知识培训第23页分期 我国当前最惯用分期为1992年全国鼻咽癌福州会议重新修定简称“92分期”法国际上惯用是UICC（国际抗癌联盟）分期Back鼻咽癌医学知识培训第24页第五节第五节 治疗标准治疗标准鼻咽癌最适合、最有效治疗伎俩应首选放射治疗，鼻咽癌最适合、最有效治疗伎俩应首选放射治疗，包含初治病人和复发后再程放疗者。包含初治病人和复发后再程放疗者。1 1对早期患者可给予单纯体外放射治疗，也可采取以对早期患者可给予单纯体外放射治疗，也可采取以体外放射治疗为主，辅以腔内近距离放疗。体外放射治疗为主，辅以腔内近距离放疗。2 2晚期患者应采取放疗与化疗综合治疗晚期患者应采取放疗与化疗综合治疗(新辅助化疗或新辅助化疗或同时化疗或放疗后化疗同时化疗或放疗后化疗)。3 3手术治疗鼻咽癌无法彻底去除原发灶及颈部转移灶，手术治疗鼻咽癌无法彻底去除原发灶及颈部转移灶，达不到根治目标，仅适合用于放疗后鼻咽部不足残余达不到根治目标，仅适合用于放疗后鼻咽部不足残余病灶、颈部淋巴结残留或复发者，可作为一个补救性病灶、颈部淋巴结残留或复发者，可作为一个补救性办法，但绝不能作为初治伎俩。办法，但绝不能作为初治伎俩。4 4其它辅助治疗方法有热疗、免疫增强剂、生物调整其它辅助治疗方法有热疗、免疫增强剂、生物调整剂、中医中药等。剂、中医中药等。Back鼻咽癌医学知识培训第25页第六节第六节 放射治疗方法放射治疗方法放射治疗标准放射治疗标准 照射设野照射设野 照射剂量照射剂量 分割照射方法分割照射方法 近距离照射近距离照射 调强适形放疗调强适形放疗(IMRT)立体定向放射治疗立体定向放射治疗 鼻咽癌医学知识培训第26页放射治疗标准 以体外放疗为主，腔内近距离放疗为辅。另外有适形调以体外放疗为主，腔内近距离放疗为辅。另外有适形调强放疗（可用于全程或后半程推量照射）和立体定向放强放疗（可用于全程或后半程推量照射）和立体定向放射补量。射补量。外照射应选取高能射线外照射应选取高能射线(Co(Co线或线或6-15MV6-15MV高能高能X X线线)，颈部淋巴区先用高能射线，再加电子线颈部淋巴区先用高能射线，再加电子线(4-15MeV)(4-15MeV)或深或深部部X X线混合照射。鼻咽腔内近距离放疗可作为补充剂量线混合照射。鼻咽腔内近距离放疗可作为补充剂量一个方法，不能单独应用。一个方法，不能单独应用。照射野范围应先大后小，采取多野、缩野、多方位投照照射野范围应先大后小，采取多野、缩野、多方位投照技术，在确保肿瘤组织高剂量同时，尽可能保护正常组技术，在确保肿瘤组织高剂量同时，尽可能保护正常组织。织。个体化放疗计划。个体化放疗计划。6060鼻咽癌医学知识培训第27页照射设野照射靶区必须包含颅底、鼻咽腔及其邻近结构和颈部淋巴引流区。与设野相关体表标志与设野相关体表标志与设野相关体表标志与设野相关体表标志 惯用照射野设计惯用照射野设计惯用照射野设计惯用照射野设计 鼻咽癌医学知识培训第28页与设野相关体表标志图2-2-7-1 颅底线体表标志 图2-2-7-2 鼻咽腔体表标志鼻咽癌医学知识培训第29页与设野相关体表标志图2-2-7-3 Rouvieres淋巴结体表标志 图2-2-7-4 颅底诸骨孔体表标志 鼻咽癌医学知识培训第30页惯用照射野设计 图2-2-7-5 面颈联合野鼻咽癌医学知识培训第31页惯用照射野设计 图2-2-7-6 面颈分野照射后，后界前移避开脊髓，椎后以适当能量电子束补量 鼻咽癌医学知识培训第32页图2-2-7-7 耳前野惯用照射野设计 鼻咽癌医学知识培训第33页惯用照射野设计图2-2-7-8 颅底野 鼻咽癌医学知识培训第34页惯用照射野设计 图2-2-7-9 全颈前切线野 图2-2-7-10 全颈后切线野 鼻咽癌医学知识培训第35页惯用照射野设计 图2-2-7-11 下颈锁骨上区常规切线野 鼻咽癌医学知识培训第36页照射剂量照射剂量 鼻咽部：鼻咽部：60-70Gy/6-7周颅底：颅底：有颅神经侵犯或颅骨破坏时75-80Gy/8周；无颅神经侵犯或颅骨破坏时，60-70Gy/6-7周颈淋巴区：颈淋巴区：治疗剂量60-80Gy/6-8周；预防剂量50-55Gy/5-6周鼻咽癌医学知识培训第37页分割照射方法分割照射方法 常规分割照射(即连续照射法)超分割照射法同期小野加量加速超分割（即野中野照射法）分段照射法鼻咽癌医学知识培训第38页近距离照射近距离照射 鼻咽腔内近距离放射治疗是鼻咽癌外照射后主要补充治疗伎俩。适合治疗小不足病灶或外照射后肿瘤残留者，绝对不能单独治疗鼻咽癌。鼻咽癌医学知识培训第39页调强适形放疗调强适形放疗(IMRT)在鼻咽癌治疗中引入调强适形放疗技术，目标是在鼻咽癌治疗中引入调强适形放疗技术，目标是力争提升放射治疗治疗增益比，最大程度地将放力争提升放射治疗治疗增益比，最大程度地将放射线剂量集中到病变区射线剂量集中到病变区(靶区靶区)内，有效地杀灭肿内，有效地杀灭肿瘤细胞，使靶区周围正常组织、主要器官少受或瘤细胞，使靶区周围正常组织、主要器官少受或免受无须要照射，从而提升肿瘤局部控制率和生免受无须要照射，从而提升肿瘤局部控制率和生存率，改进患者生存质量。存率，改进患者生存质量。鼻咽癌鼻咽癌IMRTIMRT能确保靶区受到高剂量照射同时，能确保靶区受到高剂量照射同时，充分保护敏感器官，（尤其是腮腺功效优势），充分保护敏感器官，（尤其是腮腺功效优势），而且可操作性强，必将成为本世纪鼻咽癌放射治而且可操作性强，必将成为本世纪鼻咽癌放射治疗主流。疗主流。鼻咽癌医学知识培训第40页立体定向放射治疗立体定向放射治疗 X线/刀适应征：(1)(1)鼻咽癌首程根治量外照射后鼻咽部、咽旁间鼻咽癌首程根治量外照射后鼻咽部、咽旁间隙有肿瘤残余或海绵窦、蝶窦及后组筛窦受隙有肿瘤残余或海绵窦、蝶窦及后组筛窦受侵者补充照射；侵者补充照射；(2)(2)鼻咽癌常规放疗一定剂量后加用鼻咽癌常规放疗一定剂量后加用X/X/刀治疗刀治疗后程加量；后程加量；(3)(3)鼻咽癌复发患者。鼻咽癌复发患者。Back鼻咽癌医学知识培训第41页第七节第七节 肿瘤残留或复发处理肿瘤残留或复发处理局部加量局部加量 化疗化疗IDID方案方案 、TI TI方案方案 手术手术放疗后鼻咽原发灶和颈淋巴结残留放疗后鼻咽原发灶和颈淋巴结残留 再程放疗再程放疗 鼻咽癌医学知识培训第42页再程放疗复发性鼻咽癌再程放疗标准：复发性鼻咽癌再程放疗标准：1.1.设野以小野为主，多方位投照，剂量仍需到达设野以小野为主，多方位投照，剂量仍需到达65-65-70Gy70Gy。2.2.复发性鼻咽癌再程放疗时，只需照射复发部位，普通复发性鼻咽癌再程放疗时，只需照射复发部位，普通不作区域淋巴引流区预防性照射。不作区域淋巴引流区预防性照射。3.3.可选取外照射或外照射可选取外照射或外照射+近距离照射，最好采取调强近距离照射，最好采取调强适形放疗或补充立体定向放射治疗。适形放疗或补充立体定向放射治疗。4.4.对于已出现脑、脊髓放射损伤复发病人，不主张再程对于已出现脑、脊髓放射损伤复发病人，不主张再程常规外照射。常规外照射。Back鼻咽癌医学知识培训第43页第八节第八节 综合治疗综合治疗鼻咽癌惯用化疗药品鼻咽癌惯用化疗药品 惯用联合化疗方案惯用联合化疗方案 计划性化计划性化/放疗综合方式放疗综合方式 鼻咽癌医学知识培训第44页鼻咽癌惯用化疗药品鼻咽癌惯用药品有：顺铂(DDP)或卡铂(CBP)、5-氟尿嘧碇(5-Fu)、环磷酰胺(CTX)、博莱霉素(BLM)或平阳霉素(PYM)、长春新碱(VCR)、阿霉素(ADM)或表阿霉素(EPI)、泰素类等。联适用药优于单一用药，多以DDP为主化疗方案效果很好。近年来研究结果显示紫杉醇类药品疗效很好。鼻咽癌医学知识培训第45页惯用联合化疗方案惯用方案有：惯用方案有：PFPF方案（方案（DDP+5-FUDDP+5-FU）PFBPFB方案（方案（DDP+5-FU+BLMDDP+5-FU+BLM）PFAPFA方案（方案（DDP+5-FU+ADMDDP+5-FU+ADM）CBFCBF方案（方案（CTX+BLM+5-FUCTX+BLM+5-FU）EAPEAP方案方案(VP16+ADM+DDP)(VP16+ADM+DDP)CAPCAP方案（方案（CTX+ADM+DDPCTX+ADM+DDP）CAOCAO方案方案(CTX+ADM+VCR)(CTX+ADM+VCR)COCO方案（方案（CTX+VCRCTX+VCR）TPTP方案方案(Taxol+DDP)(Taxol+DDP)TPFTPF方案方案(Taxol+DDP+5-FU)(Taxol+DDP+5-FU)鼻咽癌医学知识培训第46页计划性化/放疗综合方式计划性化疗、放疗不一样综合方式有：诱导化疗诱导化疗(Inductive chemotherapy)(Inductive chemotherapy)；同时化、放疗同时化、放疗(Concomitant(Concomitant chemoradiotherapy)chemoradiotherapy)；辅助化疗辅助化疗(Adjuvant chemotherapy)(Adjuvant chemotherapy)。Back鼻咽癌医学知识培训第47页第九节第九节 预预 后后疗效疗效疗效疗效 早期早期(、期期)可达可达76%-90%76%-90%，晚期，晚期(、期期)单纯单纯放疗仅放疗仅22%-51%22%-51%。影响预后原因影响预后原因影响预后原因影响预后原因 年纪、性别年纪、性别年纪、性别年纪、性别 临床分期临床分期临床分期临床分期 病理类型病理类型病理类型病理类型 治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法 放疗技术放疗技术放疗技术放疗技术Back鼻咽癌医学知识培训第48页第十节第十节 放射反应及损伤放射反应及损伤 早期反应早期反应早期反应早期反应 1.1.全身性反应全身性反应全身性反应全身性反应2.2.口腔、口咽粘膜反应口腔、口咽粘膜反应口腔、口咽粘膜反应口腔、口咽粘膜反应3.3.腮腺急性放射反应腮腺急性放射反应腮腺急性放射反应腮腺急性放射反应4.4.皮肤反应皮肤反应皮肤反应皮肤反应 晚期反应及损伤晚期反应及损伤晚期反应及损伤晚期反应及损伤 1.1.面颈部水肿面颈部水肿面颈部水肿面颈部水肿2.2.口干口干口干口干3.3.中耳炎及听力减退中耳炎及听力减退中耳炎及听力减退中耳炎及听力减退4.4.张口困难张口困难张口困难张口困难5.5.放射性龋和颌骨坏死放射性龋和颌骨坏死放射性龋和颌骨坏死放射性龋和颌骨坏死6.6.放射性脊髓病及颞叶脑病放射性脊髓病及颞叶脑病放射性脊髓病及颞叶脑病放射性脊髓病及颞叶脑病7.7.放射性颅神经损伤放射性颅神经损伤放射性颅神经损伤放射性颅神经损伤Back鼻咽癌医学知识培训第49页第十一节第十一节 鼻咽癌放疗后随诊鼻咽癌放疗后随诊随诊频率随诊频率首次随诊依据不一样情况可在首次随诊依据不一样情况可在1-31-3个月内，第个月内，第1-21-2年每年每3 3个月随诊一次，个月随诊一次，3-53-5年内每年内每6 6个月随个月随诊一次，诊一次，5 5年以后每年以后每1212个月随诊一次。个月随诊一次。随诊项目随诊项目 临床常规检验临床常规检验 辅助检验辅助检验 鼻咽癌医学知识培训第50页