镇痛药专业知识讲座专家讲座.pptx

第一节构效与分类第一节构效与分类第二节阿片生物碱类镇痛药第二节阿片生物碱类镇痛药第三节人工合成镇痛药第三节人工合成镇痛药第四节阿片受体阻断药第四节阿片受体阻断药第十八章镇痛药第十八章镇痛药镇痛药专业知识讲座第1页教学要求教学要求（课时（课时2课时）课时）要要求求掌掌握握吗吗啡啡、哌哌替替啶啶和和罗罗通通定定药药理理作作用用、作作用用特特点点及及不不良良反反应应；熟熟悉悉人人工工合合成成镇镇痛痛药药作作用用特特点点；了了解解阿阿片片受受体体及及拮拮抗抗剂剂分分类类、作作用用和和阿阿片片肽肽研研究究进进展。展。镇痛药专业知识讲座第2页内容内容镇痛药构效与药品分类。镇痛药构效与药品分类。阿阿片片肽肽与与阿阿片片受受体体研研究究进进展展，耐耐受受性性和和依依赖赖性性产产生生机机制制，阿阿片片生生物物碱碱类类镇镇痛痛药药吗吗啡啡药药理理作作用用及及其其作作用用机机制制，体体内内过过程程，临临床床应应用用，成成瘾瘾性性和和戒戒断断现现象象以以及及急急性性中毒诊疗和抢救。中毒诊疗和抢救。镇痛药专业知识讲座第3页人人工工合合成成镇镇痛痛药药哌哌替替啶啶、芬芬太太尼尼、美美沙沙酮酮和和安安那那度度药药理理作作用用和和临临床床应应用用特特点点；阿阿片片受受体体部部分分激激动动剂剂喷喷他他佐辛作用与临床应用特点。佐辛作用与临床应用特点。阿阿片片受受体体拮拮抗抗剂剂纳纳洛洛酮酮作作用用与与用用途。途。镇痛药专业知识讲座第4页疼痛是各种原因（疾病、伤害刺激）所致疼痛是各种原因（疾病、伤害刺激）所致常见症状，使患者感受痛苦，影响病人情绪，常见症状，使患者感受痛苦，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引发生理功效紊乱，甚至休尤其是剧痛，还可引发生理功效紊乱，甚至休克，适当选取镇痛药是很有必要。克，适当选取镇痛药是很有必要。疼痛部位与性质是疾病诊疗主要依据，所疼痛部位与性质是疾病诊疗主要依据，所以，对诊疗未明疼痛不宜过早用药品止痛，以以，对诊疗未明疼痛不宜过早用药品止痛，以免掩盖病情，贻误诊疗。免掩盖病情，贻误诊疗。镇痛药镇痛药能消除或减轻疼痛药品，镇痛能消除或减轻疼痛药品，镇痛时病人意识清醒，其它感觉不受影响。时病人意识清醒，其它感觉不受影响。镇痛药按其作用特点和机制分为强镇痛药镇痛药按其作用特点和机制分为强镇痛药（即俗称（即俗称镇痛药镇痛药）和）和解热镇痛药解热镇痛药两大类。两大类。镇痛药专业知识讲座第5页镇痛药镇痛药（analgesics）是一类作用于）是一类作用于CNS，选择，选择性减轻或消除疼痛以及疼痛引发精神担心和烦躁性减轻或消除疼痛以及疼痛引发精神担心和烦躁不安等情绪反应，但不影响意识及其它感觉药品。不安等情绪反应，但不影响意识及其它感觉药品。因本类药品大多数重复应用可成瘾，又称为因本类药品大多数重复应用可成瘾，又称为麻醉麻醉性镇痛药性镇痛药或或成瘾性镇痛药成瘾性镇痛药。第一节构效与分类第一节构效与分类一、构效关系（一、构效关系（略略）二、药品分类）二、药品分类阿片生物碱类：阿片生物碱类：吗啡吗啡、可待因可待因；人工合成镇痛药：人工合成镇痛药：哌替定哌替定、芬太尼芬太尼、喷他佐辛喷他佐辛；非麻醉性镇痛药：非麻醉性镇痛药：曲马朵曲马朵、布诺啡布诺啡、丙氧氨芬丙氧氨芬和和中药延胡索（中药延胡索（延胡索乙索延胡索乙索罗通定）罗通定）。镇痛药专业知识讲座第6页第二节阿片生物碱类镇痛药第二节阿片生物碱类镇痛药一、阿片肽与阿片受体一、阿片肽与阿片受体在探讨吗啡类药品作用机制过程中，上世在探讨吗啡类药品作用机制过程中，上世纪纪60年代中国学者证实吗啡作用部位在中年代中国学者证实吗啡作用部位在中枢，枢，70年代证实中枢存在阿片受体，后随年代证实中枢存在阿片受体，后随研究深入发觉不一样脑区存在阿片受体不研究深入发觉不一样脑区存在阿片受体不一样亚型（一样亚型（、等四种），其效应等四种），其效应不一样。不一样。镇痛药专业知识讲座第7页 内源性活性物质：内源性活性物质：脑啡肽脑啡肽（甲硫氨酸脑啡肽，亮（甲硫氨酸脑啡肽，亮 氨酸脑啡肽）氨酸脑啡肽）内啡肽内啡肽（内啡肽，强啡肽）内啡肽，强啡肽）阿片受体与内源性活性物质在体内组成阿片受体与内源性活性物质在体内组成“抗痛系统抗痛系统”或或“抗伤害系统抗伤害系统”。镇镇痛痛部部位位：脊脊髓髓胶胶质质区区，丘丘脑脑内内侧侧第第三三脑脑室室、第第四四脑脑室室导导水水管管周周围围灰灰质质阿阿片片受受体体与与镇镇痛痛相相关关。我我国学者邹刚教授国学者邹刚教授60年首次证实第三脑室镇痛部位。年首次证实第三脑室镇痛部位。镇痛作用机理：镇痛作用机理：吗啡（阿片类药品）经过与不吗啡（阿片类药品）经过与不一样脑区阿片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源一样脑区阿片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。镇痛药专业知识讲座第8页含脑啡肽神经元与疼痛含脑啡肽神经元与疼痛 疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为P物质），该递质与接收神经元上受体结合，含脑啡肽神经元释放物质），该递质与接收神经元上受体结合，含脑啡肽神经元释放脑啡肽，后者与阿片受体结合，降低感觉神经末梢释放脑啡肽，后者与阿片受体结合，降低感觉神经末梢释放P物质，物质，从而预防痛觉冲动传入脑内。从而预防痛觉冲动传入脑内。E：脑啡肽；：脑啡肽；SP：P物质物质镇痛药专业知识讲座第9页表表1 阿片受体激动与效应关系阿片受体激动与效应关系 效 应受 体镇痛 脊髓以上水平+*+脊髓水平+*+*呼吸抑制+缩瞳+止咳+镇静（欣快）+（焦虑，烦燥不安）胃肠活动（抑制）+免疫抑制+注：+有作用，无作用；可疑；*主要部位镇痛药专业知识讲座第10页二、耐受性与依赖性二、耐受性与依赖性1、机制复杂、机制复杂：包括细胞、突触以及受体下：包括细胞、突触以及受体下游信号网络多个水平代偿性适应改变，而游信号网络多个水平代偿性适应改变，而且，各种神经元和各种神经递质也参加其且，各种神经元和各种神经递质也参加其调整，主要相关亚型受体是调整，主要相关亚型受体是阿片受体。阿片受体。2、后果严重、后果严重：药品滥用（：药品滥用（drug abuse）及）及吸毒成瘾，应严格管制。吸毒成瘾，应严格管制。镇痛药专业知识讲座第11页吗啡（吗啡（morphinemorphine）属阿片生物碱类，从罂粟科植物未成熟果实（浆汁）阿片中属阿片生物碱类，从罂粟科植物未成熟果实（浆汁）阿片中提出生物碱。公元提出生物碱。公元16世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；泻；1806年，德国学者分离提取，并命名为吗啡（年，德国学者分离提取，并命名为吗啡（梦神梦神）。）。药动学药动学1、吸收：首过消除显著，口服生物利用度低，宜注射给药。、吸收：首过消除显著，口服生物利用度低，宜注射给药。2、分分布布：肺肺、肝肝、肾肾中中浓浓度度高高，不不易易透透过过血血脑脑屏屏障障，脑脑中中浓度低，但其作用显著。浓度低，但其作用显著。3、消消除除：主主要要经经肾肾排排泄泄，少少许许可可经经乳乳汁汁分分泌泌，也也可可透透过过胎胎盘进入胎儿体内，哺乳妇及孕妇禁用。盘进入胎儿体内，哺乳妇及孕妇禁用。镇痛药专业知识讲座第12页 药理作用药理作用 机机理理 激激动动相相关关部部位位阿阿片片受受体体（、等等）。）。作用作用一、中枢神经系统一、中枢神经系统1、镇镇痛痛 强强大大，对对各各种种疼疼痛痛有有效效，尤尤其其是是对对慢慢性性钝钝痛痛效效好好，与与全全身身麻麻醉醉药药镇镇痛痛不不一一样样，即即在在镇镇痛痛同同时时，意识清楚，听觉、视觉及触觉等不受影响。意识清楚，听觉、视觉及触觉等不受影响。镇痛药专业知识讲座第13页2、镇镇静静及及欣欣快快感感在在镇镇痛痛同同时时，兼兼有有镇镇静静和和欣欣快快作作用用，主主要要是是病病人人情情绪绪上上改改变变，由由此此消消除除病病人人对对疼疼痛痛焦焦虑虑和和恐恐惧惧，这这种种情情绪绪改改变变，也也参参加加镇镇痛痛，故故名名“痛痛而而不不苦苦”，并并在在外外界界环环境境平平静静情情况况下下诱诱导导入入睡睡。这种欣快感也是造成成瘾主要原因。这种欣快感也是造成成瘾主要原因。3、镇镇咳咳 抑抑制制咳咳嗽嗽中中枢枢，镇镇咳咳强强大大（因因为为成成瘾瘾，少少用，而用镇咳作用也较强，但成瘾性弱用，而用镇咳作用也较强，但成瘾性弱可待因可待因）4、抑抑制制呼呼吸吸 治治疗疗量量即即可可抑抑制制呼呼吸吸中中枢枢，使使呼呼吸吸频频率率减减慢慢，潮潮气气量量降降低低，降降低低呼呼吸吸中中枢枢对对血血液液CO2敏敏感性。感性。5、催吐、催吐 作用脑干极后区，可被纳络酮反抗。作用脑干极后区，可被纳络酮反抗。6、缩瞳、缩瞳 中毒时瞳孔针尖样大小，与中脑盖前核相中毒时瞳孔针尖样大小，与中脑盖前核相关。关。7、其它、其它影响一些内分泌激素分泌。影响一些内分泌激素分泌。镇痛药专业知识讲座第14页 二、兴奋平滑肌二、兴奋平滑肌 胃肠道平滑肌张力增加：使肠道推进性蠕动减弱；胃肠道平滑肌张力增加：使肠道推进性蠕动减弱；抑制消化液分泌，造成便秘。抑制消化液分泌，造成便秘。支气管平滑肌张力增加：哮喘禁用。支气管平滑肌张力增加：哮喘禁用。括约肌张力增加：胆绞痛、肾绞痛选取吗啡括约肌张力增加：胆绞痛、肾绞痛选取吗啡+阿托品。阿托品。膀胱括约肌张力增加：造成排尿困难。膀胱括约肌张力增加：造成排尿困难。但但可可抑抑制制缩缩宫宫素素对对子子宫宫兴兴奋奋作作用用，延延长长产产程程，禁禁用用于于分分娩止痛。娩止痛。三、抑制心血管系统三、抑制心血管系统 吗吗啡啡可可引引发发组组胺胺释释放放和和抑抑制制血血管管运运动动中中枢枢，扩扩张张血血管管（小小A、小小V），使使血血压压下下降降，四四肢肢温温暖暖。扩扩张脑血管，使颅内压增高。张脑血管，使颅内压增高。镇痛药专业知识讲座第15页四、抑制免疫系统四、抑制免疫系统 吗吗啡啡对对细细胞胞性性免免疫疫和和体体液液免免疫疫功功效效都都有有抑抑制制作作用用。这这一一作作用用在在停停药药戒戒断断症症状状期期最最为为显著，长久给药对免疫抑制可出现耐受现象。显著，长久给药对免疫抑制可出现耐受现象。其其机机理理与与激激动动受受体体相相关关，抑抑制制T细细胞胞增增殖殖，抑制巨噬细胞吞噬功效和抑制巨噬细胞吞噬功效和NO释放。释放。镇痛药专业知识讲座第16页 临床应用临床应用 1、镇镇痛痛 适适用用剧剧痛痛，包包含含严严重重创创伤伤、烧烧伤伤、枪枪伤伤及及晚期癌症疼痛。晚期癌症疼痛。2、心心源源性性哮哮喘喘 因因为为左左心心衰衰突突发发性性急急性性肺肺水水肿肿而而引引发发呼呼吸吸困困难难，综综合合治治疗疗包包含含：强强心心苷苷、氨氨茶茶碱碱、利利尿尿及吸氧外，静注及吸氧外，静注吗啡吗啡可产生良好效果。可产生良好效果。机理：机理：扩张外周血管，减轻心脏负荷，促扩张外周血管，减轻心脏负荷，促 肺水肿液吸收。肺水肿液吸收。镇静（欣快），消除担心、焦虑、镇静（欣快），消除担心、焦虑、恐惧情绪恐惧情绪 降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对CO2敏感性。敏感性。对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功效不全对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功效不全者禁用；支气管哮喘禁用。者禁用；支气管哮喘禁用。3、腹泻、腹泻复方樟脑酊复方樟脑酊用于急、慢性消耗性腹泻。用于急、慢性消耗性腹泻。镇痛药专业知识讲座第17页 不良反应不良反应 1、耐耐受受性性与与成成瘾瘾 认认为为与与神神经经组组织织对对吗吗啡啡产产生生适适应应性性相相关关。一一旦旦停停用用吗吗啡啡，阿阿片片受受体体既既无无吗吗啡啡占占领领，又又无无阿阿片片肽肽（长长久久应应用用反反馈馈抑抑制制，内内源源性性阿阿片片肽肽降降低低）结结合合，戒戒断断症症状状产产生生（流流涕涕、哈哈欠欠、惊惊厥厥、BP、大大小小便便失失禁禁等等）。故故本本药药应应严严格格管管理理，合合理理应用，必要时进行适当脱瘾治疗。应用，必要时进行适当脱瘾治疗。2、呼吸抑制、呼吸抑制 老人、儿童、呼吸系统疾患病人禁用。老人、儿童、呼吸系统疾患病人禁用。3、便秘、便秘 胃肠道蠕动抑制。胃肠道蠕动抑制。镇痛药专业知识讲座第18页第三节人工合成镇痛药第三节人工合成镇痛药一、阿片受体激动药一、阿片受体激动药哌替啶（哌替啶（pethidinepethidine；度冷丁；度冷丁dolantindolantin）人人工工合合成成镇镇痛痛药药，作作用用与与不不良良反反应应与与吗吗啡啡相相同同，镇镇痛痛强强度度为为吗吗啡啡1/10，不不良良反反应应较较吗吗啡啡轻轻，临临床床惯惯用用：镇镇痛痛（包包含含分分娩娩止止痛痛）、麻麻醉醉前前给给药药、人工冬眠人工冬眠合剂等。合剂等。其其它它药药品品：安安那那度度、芬芬太太尼尼、美美沙沙酮酮、二二氢氢埃埃托啡等。托啡等。镇痛药专业知识讲座第19页二、阿片受体部分激动药二、阿片受体部分激动药喷他佐辛（喷他佐辛（pentazocinepentazocine，镇痛新），镇痛新）主要激动主要激动、受体，对受体，对受体含有弱阻断作受体含有弱阻断作用，成瘾性小，既用于镇痛，也可用于毒品用，成瘾性小，既用于镇痛，也可用于毒品戒毒治疗，已列为非麻醉药品管理。戒毒治疗，已列为非麻醉药品管理。三、其它镇痛药三、其它镇痛药延胡素乙素及罗通定（延胡素乙素及罗通定（rotundinerotundine）从中药延胡索提取有效成份，镇痛作用从中药延胡索提取有效成份，镇痛作用比解热镇痛药强，但比度冷丁弱。含有催眠比解热镇痛药强，但比度冷丁弱。含有催眠作用，不会成瘾。可用于癌痛、头痛、牙痛作用，不会成瘾。可用于癌痛、头痛、牙痛及肝胆系统所致钝痛。及肝胆系统所致钝痛。镇痛药专业知识讲座第20页第四节阿片受体阻断剂第四节阿片受体阻断剂纳洛酮（纳洛酮（naloxone）、纳曲酮（）、纳曲酮（naltrexone）阿片受体完全拮抗剂，对阿片受体完全拮抗剂，对、和和受体都有阻断作受体都有阻断作用。用。作用快、可快速消除吗啡中毒症状，如呼吸抑制、作用快、可快速消除吗啡中毒症状，如呼吸抑制、颅内压升高、胃肠道痉挛等。临床上主要用于抢颅内压升高、胃肠道痉挛等。临床上主要用于抢救麻醉性镇痛药急性中毒。救麻醉性镇痛药急性中毒。对吗啡成瘾者，用该药后能马上出现戒断症状（催对吗啡成瘾者，用该药后能马上出现戒断症状（催瘾）也可用于吗啡类吸毒者判别诊疗。瘾）也可用于吗啡类吸毒者判别诊疗。镇痛药专业知识讲座第21页