预防糖尿病的急慢性并发症专家讲座.pptx

糖尿病急、慢性糖尿病急、慢性并发症并发症防与治防与治预防糖尿病的急慢性并发症第1页糖尿病急症糖尿病急症来势汹汹，短期内发作。来势汹汹，短期内发作。病情危重，可威胁生命。病情危重，可威胁生命。如能渡过，可不留痕迹。如能渡过，可不留痕迹。预防糖尿病的急慢性并发症第2页糖尿病急症糖尿病急症糖尿病合并感染。糖尿病合并感染。糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）。）。糖尿病高渗综合症。糖尿病高渗综合症。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病低血糖昏迷。糖尿病低血糖昏迷。预防糖尿病的急慢性并发症第3页一、糖尿病合并感染一、糖尿病合并感染 发病率高，互为因果，必须兼治。发病率高，互为因果，必须兼治。呼吸道感染：如急性或慢性气管和支气呼吸道感染：如急性或慢性气管和支气管炎、肺炎、肺气肿、肺结核等，肺结管炎、肺炎、肺气肿、肺结核等，肺结核发生率高核发生率高2 24 4倍。倍。每年应进行每年应进行1 12 2次胸部次胸部X X线检验。线检验。预防糖尿病的急慢性并发症第4页泌尿系感染：仅次于呼吸道感染，泌尿系感染：仅次于呼吸道感染，女性与老年人多见。常见症状有尿频、女性与老年人多见。常见症状有尿频、尿痛、尿急、发烧、全身不适等。尿常尿痛、尿急、发烧、全身不适等。尿常规检验可发觉白细胞增多，尿培养有细规检验可发觉白细胞增多，尿培养有细菌生长等。菌生长等。糖尿病合并感染糖尿病合并感染预防糖尿病的急慢性并发症第5页皮肤感染：化脓性感染如毛囊炎、疖、皮肤感染：化脓性感染如毛囊炎、疖、痈等。真菌感染如脚癣、手癣、妇女外痈等。真菌感染如脚癣、手癣、妇女外阴部白色念珠菌感染等。患者应保持皮阴部白色念珠菌感染等。患者应保持皮肤清洁，防止损伤，对任何轻微皮肤损肤清洁，防止损伤，对任何轻微皮肤损伤都必须及时治疗。伤都必须及时治疗。糖尿病合并感染糖尿病合并感染预防糖尿病的急慢性并发症第6页二、酮症酸中毒二、酮症酸中毒 糖尿病诱因糖尿病诱因胰岛素严重不足升糖胰岛素严重不足升糖激素不适当升高激素不适当升高糖、蛋白质、脂肪、糖、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱平衡失调水、电解质、酸碱平衡失调高血糖、高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒。谢性酸中毒。预防糖尿病的急慢性并发症第7页酮症酸中毒诱因酮症酸中毒诱因急性感染：呼吸道、泌尿道。急性感染：呼吸道、泌尿道。治疗不妥：中止胰岛素治疗、治疗不妥：中止胰岛素治疗、剂量不足、抗药、降糖灵过量。剂量不足、抗药、降糖灵过量。饮食失调及胃肠道疾病：饮食失调及胃肠道疾病：其它应激：外伤、麻醉、手术、其它应激：外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激妊娠、分娩、精神刺激预防糖尿病的急慢性并发症第8页糖尿病症状加重：糖尿病症状加重：“三多一少三多一少”加重。加重。胃肠道症状：食欲下降、恶心呕吐、腹痛胃肠道症状：食欲下降、恶心呕吐、腹痛（脱水及低血钾所致胃肠扩张和麻痹性肠（脱水及低血钾所致胃肠扩张和麻痹性肠梗阻）。梗阻）。呼吸改变：酸中毒所致，呼吸改变：酸中毒所致，pHpH7.27.2时呼吸时呼吸加紧；加紧；pHpH7.07.0时呼吸中枢受抑，可有酮时呼吸中枢受抑，可有酮臭。臭。酮症酸中毒诱因酮症酸中毒诱因预防糖尿病的急慢性并发症第9页脱水与休克症状：脱水脱水与休克症状：脱水5 5可有脱水症状可有脱水症状（尿量降低、皮肤干燥、眼球下陷），（尿量降低、皮肤干燥、眼球下陷），1515时可有循环衰竭（心率快、脉细时可有循环衰竭（心率快、脉细弱、血压体温下降）。弱、血压体温下降）。酮症酸中毒诱因酮症酸中毒诱因预防糖尿病的急慢性并发症第10页神志改变：个体差异大，早期有头痛、神志改变：个体差异大，早期有头痛、头晕、萎靡，继而烦躁、嗜睡、昏迷头晕、萎靡，继而烦躁、嗜睡、昏迷（乙酰乙酸过多、脑缺氧、脱水、血（乙酰乙酸过多、脑缺氧、脱水、血浆渗透压升高、循环衰竭所致）。浆渗透压升高、循环衰竭所致）。诱发疾病表现。诱发疾病表现。酮症酸中毒诱因酮症酸中毒诱因预防糖尿病的急慢性并发症第11页酮症酸中毒试验室检验酮症酸中毒试验室检验血糖中等程度高。血糖中等程度高。尿糖及尿酮：尿糖（尿糖及尿酮：尿糖（+）（）（+）。）。酸中毒。酸中毒。轻中度脱水。轻中度脱水。血常规：粒细胞及中性增高。血常规：粒细胞及中性增高。尿常规：可有泌尿系感染表现。尿常规：可有泌尿系感染表现。血脂：可升高。血脂：可升高。预防糖尿病的急慢性并发症第12页酮症酸中毒治疗酮症酸中毒治疗轻、中度勉励进食进水，用足胰岛轻、中度勉励进食进水，用足胰岛素；重度应用小剂量胰岛素疗法；素；重度应用小剂量胰岛素疗法；必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因。去除诱因。预防糖尿病的急慢性并发症第13页小剂量胰岛素疗法：主要目标是消酮，小剂量胰岛素疗法：主要目标是消酮，0.1 U/0.1 U/千克体重千克体重/小时，可对酮体生成小时，可对酮体生成产生最大抑制，而又不至引发低血糖产生最大抑制，而又不至引发低血糖及低血钾。成人通惯用及低血钾。成人通惯用 4 46U/6U/小时，小时，普通不超出普通不超出8U/8U/小时。使血糖以小时。使血糖以7575100mg/100mg/小时速度下降。小时速度下降。酮症酸中毒治疗酮症酸中毒治疗预防糖尿病的急慢性并发症第14页补液：对重者十分主要。成人一补液：对重者十分主要。成人一 般失水般失水3 36 6升，标准上前升，标准上前4 4 小时小时 应补足失水量应补足失水量1/31/31/21/2，以纠，以纠 正细胞外脱水及高渗问题；以后正细胞外脱水及高渗问题；以后 则主要纠正细胞内脱水并恢复正则主要纠正细胞内脱水并恢复正 常细胞代谢及功效。常细胞代谢及功效。酮症酸中毒治疗酮症酸中毒治疗预防糖尿病的急慢性并发症第15页纠正电解质紊乱：主要是补钾。纠正电解质紊乱：主要是补钾。惯用惯用 10 10氯化钾，每瓶液氯化钾，每瓶液1.51.5克。有克。有些人主张补磷。些人主张补磷。酮症酸中毒治疗酮症酸中毒治疗预防糖尿病的急慢性并发症第16页纠正酸中毒：重度者方需补碱，补碱过纠正酸中毒：重度者方需补碱，补碱过于主动可加重颅内酸中毒、组织缺氧、于主动可加重颅内酸中毒、组织缺氧、低血钾。惯用低血钾。惯用5 5碳酸氢钠碳酸氢钠100100200200毫升毫升（2 24 4毫升毫升/千克体重）。千克体重）。注意：不宜使用乳酸钠；不应与胰注意：不宜使用乳酸钠；不应与胰 岛素使用同一通路；不宜过于主动。岛素使用同一通路；不宜过于主动。酮症酸中毒治疗酮症酸中毒治疗预防糖尿病的急慢性并发症第17页其它：去除诱因，如感染；列表统计其它：去除诱因，如感染；列表统计血及尿化验结果，出入液量，葡萄糖、血及尿化验结果，出入液量，葡萄糖、钾及胰岛素使用量，每日最少小结两钾及胰岛素使用量，每日最少小结两次，以指导治疗；次，以指导治疗；辅助治疗包含吸氧、下胃管、导尿、辅助治疗包含吸氧、下胃管、导尿、抗心衰、降颅内压等。抗心衰、降颅内压等。酮症酸中毒治疗酮症酸中毒治疗预防糖尿病的急慢性并发症第18页三、高渗综合症三、高渗综合症病史：多中年以上，尤其是老年，半病史：多中年以上，尤其是老年，半数无糖尿病史。数无糖尿病史。临床表现：脱水严重（可达临床表现：脱水严重（可达 10 101515），神志及局灶性中枢神经功效障），神志及局灶性中枢神经功效障碍常见，常伴肾功效不全。碍常见，常伴肾功效不全。死亡率高：达死亡率高：达 50 50。预防糖尿病的急慢性并发症第19页高渗综合征试验室检验高渗综合征试验室检验严重高血糖：多严重高血糖：多600mg/dl600mg/dl。氮质血症：氮质血症：BUNBUN显著升高，显著升高，BUN/CrBUN/Cr 可高于可高于3030。高血渗：总渗透压高血渗：总渗透压350 mmol350 mmoll l 有效渗透压有效渗透压 320 mmol320 mmoll lDKADKA不显著：但可有酮症及轻、中不显著：但可有酮症及轻、中 度酸中毒。度酸中毒。预防糖尿病的急慢性并发症第20页总渗透压总渗透压2 2（钾钠）血糖（钾钠）血糖BUNBUN（正常（正常 290 290310 mmol310 mmoll l）有效渗透压有效渗透压2 2（钾钠）（钾钠）血糖血糖（正常（正常 280 280300 mmol300 mmoll l）高渗综合征试验室检验高渗综合征试验室检验预防糖尿病的急慢性并发症第21页高渗综合症治疗特点高渗综合症治疗特点提升认识和警觉，勿误诊为脑卒中。提升认识和警觉，勿误诊为脑卒中。胰岛素用量较小。胰岛素用量较小。补液宜更主动，补液宜更主动，100ml/kg100ml/kg，多需开两，多需开两 条通路，并口服补液，不宜使用糖盐水。条通路，并口服补液，不宜使用糖盐水。其它：同其它：同DKADKA，注意防止脑水肿及心，注意防止脑水肿及心 衰，可较主动地使用甘露醇和肝素。衰，可较主动地使用甘露醇和肝素。预防糖尿病的急慢性并发症第22页四、乳酸性酸中毒四、乳酸性酸中毒一个乳酸在体内积累病症。一个乳酸在体内积累病症。病情隐蔽，结果不好。病情隐蔽，结果不好。预防糖尿病的急慢性并发症第23页乳酸积累原因乳酸积累原因合成增多：缺氧、酗酒、应激（肾上腺素合成增多：缺氧、酗酒、应激（肾上腺素分泌过多）、较大量使用降糖灵，可发生分泌过多）、较大量使用降糖灵，可发生于用药后数小时至多年。于用药后数小时至多年。原因：细胞内缺氧，抑制糖异生。原因：细胞内缺氧，抑制糖异生。代谢障碍：肝、肾功效障碍，酸中毒较重代谢障碍：肝、肾功效障碍，酸中毒较重时，肝脏反而能产生乳酸。时，肝脏反而能产生乳酸。合成增多代谢障碍。合成增多代谢障碍。预防糖尿病的急慢性并发症第24页乳酸酸中毒临床表现乳酸酸中毒临床表现病史：多有心、肝、肾脏疾病史，或休克、病史：多有心、肝、肾脏疾病史，或休克、有感染、缺氧、饮酒、大量服用降糖灵史，有感染、缺氧、饮酒、大量服用降糖灵史，可与可与DKADKA同时存在。同时存在。临床表现：不特异。发病较急，轻者症状临床表现：不特异。发病较急，轻者症状不显著，重症可乏力、恶心、厌食、呼吸不显著，重症可乏力、恶心、厌食、呼吸深大、意识朦胧、昏睡。深大、意识朦胧、昏睡。预防糖尿病的急慢性并发症第25页血糖正常或升高，血渗透压正常。血糖正常或升高，血渗透压正常。酸中毒：血酸中毒：血COCO2 2 CP CP、pHpH值显著降低，阴离值显著降低，阴离子间隙扩大，需除外尿毒症、单纯酮症酸子间隙扩大，需除外尿毒症、单纯酮症酸中毒、水杨酸中毒。中毒、水杨酸中毒。特殊检验：特殊检验：0.50.51.6mmol/l1.6mmol/l（5 515mg/dl15mg/dl）。）。乳酸酸中毒临床表现乳酸酸中毒临床表现预防糖尿病的急慢性并发症第26页乳酸酸中毒治疗标准乳酸酸中毒治疗标准预防为主，提升警觉，及早发觉，有效预防为主，提升警觉，及早发觉，有效治疗。治疗。支持疗法：控制感染，纠正休克（异丙支持疗法：控制感染，纠正休克（异丙肾上腺素），给氧。肾上腺素），给氧。快速补液：生理盐水、快速补液：生理盐水、5 5葡萄糖葡萄糖 液液或糖盐水，必要时补充血浆或全血，重或糖盐水，必要时补充血浆或全血，重者可采取小剂量胰岛素疗法。者可采取小剂量胰岛素疗法。预防糖尿病的急慢性并发症第27页纠正酸中毒：补碱，不可使用乳酸钠。纠正酸中毒：补碱，不可使用乳酸钠。轻者口服碳酸氢钠轻者口服碳酸氢钠 0.5 0.51.01.0克每日克每日3 3次，次，勉励多饮水；严重者给等渗碳酸氢钠，勉励多饮水；严重者给等渗碳酸氢钠，使血使血pHpH值在两小时内升至值在两小时内升至7.17.1以上，但以上，但不宜过多、过快。不宜过多、过快。乳酸酸中毒治疗标准乳酸酸中毒治疗标准预防糖尿病的急慢性并发症第28页其它：补钾以防止低钾血症，必要时其它：补钾以防止低钾血症，必要时使用甘露醇、肝素、糖皮质激素，有使用甘露醇、肝素、糖皮质激素，有些人主张严重病例可静脉输氢离子接些人主张严重病例可静脉输氢离子接收剂美蓝。收剂美蓝。去除诱因：控制原发疾病，停用降糖去除诱因：控制原发疾病，停用降糖灵，必要时血液透析，尤其是降糖灵灵，必要时血液透析，尤其是降糖灵引发乳酸性酸中毒。引发乳酸性酸中毒。乳酸酸中毒治疗标准乳酸酸中毒治疗标准预防糖尿病的急慢性并发症第29页五、低血糖症五、低血糖症定义：血糖低于正常低限引发对应症状定义：血糖低于正常低限引发对应症状 与体征。与体征。正常值：正常值：空腹空腹 60 60110mg/dl110mg/dl（3.33.36.1mmol/l6.1mmol/l）餐后餐后 60 60140mg/dl140mg/dl（3.33.37.8mmol/l7.8mmol/l）低血糖：低血糖低血糖：低血糖 50mg/dl 50mg/dl（2.7mmol/l2.7mmol/l）预防糖尿病的急慢性并发症第30页低血糖症：血糖低低血糖症：血糖低 临床症状。临床症状。低血糖：血糖低，多有症状，亦可无。低血糖：血糖低，多有症状，亦可无。低血糖反应：有临床症状，血糖多低低血糖反应：有临床症状，血糖多低,亦亦可不低。可不低。低血糖症低血糖症预防糖尿病的急慢性并发症第31页 低血糖症低血糖症症状与体征症状与体征 病因繁杂而临床表现相近。病因繁杂而临床表现相近。交感神经兴奋表现：血糖下降快，肾上腺交感神经兴奋表现：血糖下降快，肾上腺素分泌多，大汗（素分泌多，大汗（1/21/2），颤动（），颤动（1/31/3），），视力含糊，饥饿，软弱无力者（视力含糊，饥饿，软弱无力者（1/41/41/31/3），担心，面色苍白，心悸，），担心，面色苍白，心悸，恶心呕吐。恶心呕吐。预防糖尿病的急慢性并发症第32页中枢神经受抑制表现：血糖下降较慢而中枢神经受抑制表现：血糖下降较慢而持久，中枢缺氧缺糖症群，越高级受抑持久，中枢缺氧缺糖症群，越高级受抑制越早，恢复越迟。大脑皮层意志朦制越早，恢复越迟。大脑皮层意志朦胧，头痛头晕，嗜睡不语，精神失常。胧，头痛头晕，嗜睡不语，精神失常。低血糖症低血糖症症状与体征症状与体征预防糖尿病的急慢性并发症第33页皮层下中枢神志不清，躁动不安，惊厥皮层下中枢神志不清，躁动不安，惊厥阵挛，瞳孔散大。延脑深度昏迷，反射消阵挛，瞳孔散大。延脑深度昏迷，反射消失，呼吸失，呼吸 浅弱，血压下降，瞳孔缩小，历时较久，浅弱，血压下降，瞳孔缩小，历时较久，不易恢复。不易恢复。混合性：兼有上两种表现，多见。混合性：兼有上两种表现，多见。低血糖症低血糖症症状与体征症状与体征预防糖尿病的急慢性并发症第34页个体差异：不一样人耐受性不一样，同一个体差异：不一样人耐受性不一样，同一病人发作症状相同。病人发作症状相同。血糖下降速度：原来血糖较低者不太敏感，血糖下降速度：原来血糖较低者不太敏感，高血糖快速下降时，血糖高血糖快速下降时，血糖100mg/dl 100mg/dl 即即可有症状。可有症状。发病程度：越频繁、症状越重，自行缓解发病程度：越频繁、症状越重，自行缓解者器质性少见。者器质性少见。低血糖症低血糖症症状与体征症状与体征预防糖尿病的急慢性并发症第35页降糖药品引发低血糖症降糖药品引发低血糖症诱因：药品过量，便用方法不妥，长诱因：药品过量，便用方法不妥，长期有效、强效磺脲药多见，造成低血期有效、强效磺脲药多见，造成低血糖重且持久，尤以优降糖最多见。糖重且持久，尤以优降糖最多见。饮食不妥：少食、不食、延迟进食、饮食不妥：少食、不食、延迟进食、未加餐。未加餐。体力活动过多。体力活动过多。预防糖尿病的急慢性并发症第36页适用其它刺激胰岛素分泌药品适用其它刺激胰岛素分泌药品 （乙（乙醇），增强胰岛素作用（双胍），增醇），增强胰岛素作用（双胍），增加糖氧化，抑制糖异生（水杨酸）。加糖氧化，抑制糖异生（水杨酸）。合并肝、肾、内分泌疾病，使糖原合并肝、肾、内分泌疾病，使糖原 分解和糖异生受抑制，胰岛素及口分解和糖异生受抑制，胰岛素及口 服降糖药半衰期延长。服降糖药半衰期延长。降糖药品引发低血糖症降糖药品引发低血糖症预防糖尿病的急慢性并发症第37页 低血糖症临床特点低血糖症临床特点有用药史：注意问询。有用药史：注意问询。混合型表现：轻者可自行缓解，混合型表现：轻者可自行缓解，重者后果严重，可死于脑水肿，重者后果严重，可死于脑水肿，呼吸循环衰竭，可致不可逆精呼吸循环衰竭，可致不可逆精 神改变神改变。可连续很长时间，如可连续很长时间，如1 1周。周。预防糖尿病的急慢性并发症第38页 低血糖症低血糖症治疗方法治疗方法及时、有效、足够长时间地处理及时、有效、足够长时间地处理亲密随查，预防低血糖复发，有需长达亲密随查，预防低血糖复发，有需长达一周处理，应嘱病人去除诱因。一周处理，应嘱病人去除诱因。血糖恢复、神志清楚后，要注意预防糖血糖恢复、神志清楚后，要注意预防糖尿病恶化及酮症酸中毒。尿病恶化及酮症酸中毒。预防糖尿病的急慢性并发症第39页 低血糖症低血糖症急症处理急症处理用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者葡萄糖：最有效，轻者口服，重者葡萄糖：最有效，轻者口服，重者IV 50IV 50葡萄糖葡萄糖 40 40100ml100ml，可能需要重复，可能需要重复，直至清醒。清醒后静脉输入直至清醒。清醒后静脉输入 10 10葡萄糖，葡萄糖，维持血糖偏高水平，如维持血糖偏高水平，如200mg/dl200mg/dl左右。左右。预防糖尿病的急慢性并发症第40页胰升糖素：胰升糖素：0.50.51.0mg1.0mg，皮下、肌，皮下、肌肉或静脉注射，患者多于肉或静脉注射，患者多于 5 520 20 分钟分钟内清醒，不然可重复。作用时间内清醒，不然可重复。作用时间 1 11.5 1.5 小时，以后须进食或给葡萄糖。小时，以后须进食或给葡萄糖。低血糖症低血糖症急症处理急症处理预防糖尿病的急慢性并发症第41页糖皮质激素：血糖糖皮质激素：血糖 200mg/dl 200mg/dl 仍仍 神志不清者，可用氢化考松神志不清者，可用氢化考松100mg/4100mg/4小时，小时，共共 12 12 小时。小时。甘露醇：对上述处理反应仍不佳者，甘露醇：对上述处理反应仍不佳者，用用2020 甘露醇。甘露醇。低血糖症低血糖症急症处理急症处理预防糖尿病的急慢性并发症第42页糖尿病急症预防糖尿病急症预防 防重于治。防重于治。教育，提升警觉。教育，提升警觉。严格控制好糖尿病。严格控制好糖尿病。及时防治诱因。及时防治诱因。预防糖尿病的急慢性并发症第43页 糖尿病慢性并发症预防糖尿病的急慢性并发症第44页 大血管 微血管 冠心病 视网膜病变 脑血管疾病 糖尿病肾病 周围血管病变 神经病变 慢性并发症慢性并发症预防糖尿病的急慢性并发症第45页预防糖尿病的急慢性并发症第46页一、糖尿病视网膜病变一、糖尿病视网膜病变在美国每年所发生失明患者中7%13%是因为DM视网膜病变引发，在2型糖尿病中，25%30%患者在DM确诊后5年内将发生DM视网膜病变。WISCONSIN研究显示：血糖控制水平与视网膜病变进展呈正相关预防糖尿病的急慢性并发症第47页 分型分型单纯性 有微动脉瘤、小出血点 有黄白色硬性渗出、出血 有白色软性渗出、出血斑 增殖性 有新生血管、玻璃体出血 有新生血管和纤维增生 并发视网膜脱离预防糖尿病的急慢性并发症第48页DMDM视网膜病变监测检验视网膜病变监测检验一、眼底镜检验：二、视力检验（增殖性视网膜病变通常视力正常，直到突然出现玻璃体出血才使视力下降）三、血管荧光素造影（定位）预防糖尿病的急慢性并发症第49页DMDM视网膜病变治疗视网膜病变治疗一、控制糖尿病：有些人认为餐后2小时血糖控制在8.8mmol/L以下，可基本不发生DM视网膜病变。DCCT研究表明，DM强化治疗后，DM视网膜病变危险性降低了35%。预防糖尿病的急慢性并发症第50页二、预防血栓形成：可服用小剂量阿司匹林、安妥明等及Vitc,Vib1等治疗。三、激光治疗 增殖性视网膜病变首选治疗方法。在5年观察期内，将视网膜病变向失明发展进展率降低了50%。四、玻璃体切割术 当视网膜出血或新生血管出血，在视网膜表面形成薄膜，机化膜或条索时，进行手术。预防糖尿病的急慢性并发症第51页二、糖尿病肾病二、糖尿病肾病(DN)(DN)DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变一个主要表现，是DM致残、致死主要原因1型DM约有40死于DN尿毒症；2型DM中DN发生率约20，其严重性仅次于心脑血管病。在欧美国家，因DN已造成慢性肾功效不全、而需血液透析或肾移植患者，占透析及肾 移植1/3；在我国，人数也占相当大百分比。预防糖尿病的急慢性并发症第52页早期诊疗指标早期诊疗指标微量白蛋白尿诊疗微量白蛋白尿诊疗晨尿晨尿(6ml)(6ml)白蛋白白蛋白20mg/L,20mg/L,或晨尿或晨尿(6ml)(6ml)白蛋白白蛋白/肌酐肌酐2.5mg/mmolCr,2.5mg/mmolCr,深入测深入测24h24h尿白蛋白排泄尿白蛋白排泄率率(UAER)(UAER)预防糖尿病的急慢性并发症第53页排出量有变异，应在排出量有变异，应在1 16 6月内搜集月内搜集3 3次次24h24h尿，若二次尿，若二次为为2020200200g/g/分或分或3030300mg/300mg/日，日，3 3次平次平均值均值 30 30300mg/300mg/日可诊疗日可诊疗影响原因：酮症、原发性高血压、血糖控影响原因：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰制差、心衰泌尿系统感染、其它肾病泌尿系统感染、其它肾病早期诊疗指标早期诊疗指标预防糖尿病的急慢性并发症第54页治治疗疗(一一)控制血糖水平：控制血糖水平：空腹血糖达空腹血糖达5.65.67.0mmol/L7.0mmol/L餐后血餐后血糖达糖达8.0mmol/L8.0mmol/LHbA1c7.0%HbA1c140/90mmHg时就应开始降压治疗,控制在135/85mmHg，以ACEI 或 ACE受体阻断 剂最好,钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如 ACEI；治疗高血脂；预防糖尿病的急慢性并发症第57页治治疗疗(三三)血管担心素受体拮抗剂(AT1Ra):能特异性抑制全身及局部器官组织自分泌与旁分泌A生物效应，作用与ACEI相同，因为对激肽无影响，能够无咳嗽副作用;终末期肾病：腹膜透析与血液透性;肾移植。预防糖尿病的急慢性并发症第58页预预后后蛋白尿是中年DM患者致残致死一个常见和主要危险原因，伴蛋白尿者有较高血压和血浆胆固醇。蛋白尿与肾和心血管高死亡率相关，蛋白尿与肾功效衰竭有因果关系，1型DM蛋白尿与肾病、肾功效衰竭关系最亲密，而2型DM蛋白尿与心血管病关系较肾更亲密。预防糖尿病的急慢性并发症第59页1型DM出现蛋白尿，45在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病。而2型DM出现蛋白尿后冠心病是主要死亡原因，其次是癌肿、尿毒症等.所以在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展主要办法预预后后预防糖尿病的急慢性并发症第60页 三、糖尿病三、糖尿病神经病变神经病变预防糖尿病的急慢性并发症第61页NIDDM神经病变发生率汇报不一，普通为20%30%，2型DM在确诊时，有7.5%患有神经病变，10年后发病率可增至41.9%，而非DM对照组仅为5.8%。糖尿病糖尿病神经病变神经病变预防糖尿病的急慢性并发症第62页DMDM神经病变分类神经病变分类周围神经病变自主神经病变下肢感觉型神经病变急性痛性神经病变和DM肌萎缩弥漫性运动神经病变局灶性神经病变胃轻瘫神经源性膀胱心血管反射功效不全阳痿预防糖尿病的急慢性并发症第63页周围神经病变、检验周围神经病变、检验踝反射减弱音叉震动觉触觉针刺觉预防糖尿病的急慢性并发症第64页糖尿病性功效减退糖尿病性功效减退常见病：比同龄人高25倍，占器质性阳萎40%以上痛苦病：患病率尤以育龄及老年糖尿病为高；造成个人困扰、家庭悲剧和社会负担；约60%患者常伴有不一样程度慢性系统性并发症预防糖尿病的急慢性并发症第65页糖尿病阳痿患病率293439444954590%20%40%60%80%100%25-30-35-40-45-50-55-60-70年纪段预防糖尿病的急慢性并发症第66页糖尿病阳痿治疗糖尿病阳痿治疗阴茎假体置入阴茎负压吸引海绵体内注射尿道内给药口服药品心理治疗预防糖尿病的急慢性并发症第67页影响勃起药品影响勃起药品 抗高血压药抗高血压药 阻滞剂阻滞剂 利尿剂利尿剂 甲基多巴甲基多巴 中枢神经抑郁药中枢神经抑郁药 抗三环抑郁药抗三环抑郁药 内分泌药品内分泌药品 乙酰胆碱拮抗剂乙酰胆碱拮抗剂雄激素拮抗剂（醛固酮抑制剂，雄激素拮抗剂（醛固酮抑制剂，甲氰眯胍等）甲氰眯胍等）其它：大麻，安妥明其它：大麻，安妥明 预防糖尿病的急慢性并发症第68页糖尿病胃轻瘫糖尿病胃轻瘫1945年Rundles 汇报胃排空与DM相关1958年Kassander汇报DM胃轻瘫胃轻瘫概念胃肠运动功效障碍致胃排空延迟胃轻瘫表现胃张力减低 运动减慢 排空延迟预防糖尿病的急慢性并发症第69页糖尿病胃轻瘫临床意义血糖波动，易餐后早期低血糖降糖药反应异常，对速效胰岛素、速效及餐时胰岛素促泌剂敏感性增高预防糖尿病的急慢性并发症第70页易合并慢性萎缩性胃炎及其它消化道紊乱，引发厌食及营养不良可能是糖尿病伴发其它神经病变或MAP标志糖尿病胃轻瘫临床意义预防糖尿病的急慢性并发症第71页胃轻瘫治疗胃轻瘫治疗控制好血糖胃肠动力药 吗叮啉 胃复安 普瑞博思治神经病变预防糖尿病的急慢性并发症第72页糖尿病足病变糖尿病足病变预防糖尿病的急慢性并发症第73页糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料西方国家：5%10%糖尿病患者有不一样程度足溃疡，1%糖尿病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实施60000例非创伤性手术中50%为糖尿病患者预防糖尿病的急慢性并发症第74页糖尿病足病变分类、分期糖尿病足病变分类、分期常见糖尿病足病变常见糖尿病足病变：溃疡和坏疽少见足病变少见足病变：Charcot关节病和神经性水肿溃疡能够深浅不一，伴或不伴有感染，坏疽能够是局部，也可是整个足。预防糖尿病的急慢性并发症第75页糖尿病足糖尿病足WagnerWagner分级法分级法0级：有发生溃疡危险原因足，当前无溃疡。1级：表面溃疡，临床上无感染。2级：较深溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨感染预防糖尿病的急慢性并发症第76页3级：深度溃疡，伴有骨组织病变、脓肿或骨髓炎。4级：缺血性溃疡，不足坏疽（趾、足跟或前足背）。坏死组织可合并感染；合并神经病变5级：全足坏疽。糖尿病足糖尿病足WagnerWagner分级法分级法预防糖尿病的急慢性并发症第77页糖尿病足病变病因和危险原因糖尿病足病变病因和危险原因周围神经病变、缺血性血管病变和感染 共同作用结果。微循环障碍是病变主要原因。吸烟、穿鞋不适当等危险原因。预防糖尿病的急慢性并发症第78页糖尿病足病变其它危险原因糖尿病足病变其它危险原因有足溃疡史和截肢史有视网膜病变、肾脏病变、神经病变糖尿病基本知识缺乏生活条件较差老年预防糖尿病的急慢性并发症第79页普通治疗普通治疗控制高血糖水肿利尿剂或ACEI治疗(只要有水肿，全部溃疡均不易愈合，这与溃疡原因无关)预防糖尿病的急慢性并发症第80页 感染治疗感染治疗骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。尽可能使血糖到达或靠近正常。加强抗炎治疗，采取三联抗菌治疗。药品敏感试验采取适当得抗菌素。与外科医生加强联络与合作。预防糖尿病的急慢性并发症第81页感染治疗感染治疗表浅感染，可采取口服广谱抗生素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药品。口服治疗能够连续数周。深部感染，开始时应从静脉给药，以后再口服维持用药数周(最长达12周)。结合一系列X片来了解治疗效果。深部感染可能需要外科引流，包含切除感染骨组织和截肢。预防糖尿病的急慢性并发症第82页糖尿病足保护教育标准糖尿病足保护教育标准天天检验足、穿适当鞋穿鞋以前要看看鞋内有否异物预防烫伤，洗脚前先用手试水温不要赤足定时看医生戒除不良生活方式如吸烟等预防糖尿病的急慢性并发症第83页糖尿病血管并发症糖尿病血管并发症预防糖尿病的急慢性并发症第84页 糖尿病大血管并发症流行病学糖尿病大血管并发症流行病学糖尿病患者轻易并发动脉粥样硬化;冠心病、脑血管及周围血管病病变，危险性大大增加;这些血管并发症发生早、发展快、范围广;是糖尿病人致死和致残主要原因。预防糖尿病的急慢性并发症第85页脑血管病变脑血管病变发生率增高在女性尤为显著；非出血性卒中发生危险性上升3.8倍；在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人23倍，女性则高达5倍。预防糖尿病的急慢性并发症第86页2型糖尿病引发动脉粥样硬化危险原因型糖尿病引发动脉粥样硬化危险原因动脉硬化异常血压上升肥胖腹型肥胖体力活动降低微量白蛋白尿高血糖血液流变学改变预防糖尿病的急慢性并发症第87页DMDM患者血管病变主要危险原因评定患者血管病变主要危险原因评定吸烟高血压血脂高血糖体重与脂肪分布体力活动家族史预防糖尿病的急慢性并发症第88页临床评定与诊疗临床评定与诊疗目标：查出临床与亚临床心血管病DM发生心脏性猝死和无症状心肌梗塞可能性大，易被延误诊疗。预防糖尿病的急慢性并发症第89页ECGECG负荷试验动态ECG部分无创性评价心功效TI201（TC99）心肌灌注显影必要时冠状动脉造影临床评定与诊疗临床评定与诊疗预防糖尿病的急慢性并发症第90页糖尿病血管并发症治疗糖尿病血管并发症治疗(一一)主动预防改变生活方式：进行饮食治疗增加体力运动防止饮酒、吸烟；主动降低患者血糖：使用各种方法将血糖控制在理想水平预防糖尿病的急慢性并发症第91页 糖尿病血管并发症治疗糖尿病血管并发症治疗(二二)降脂药品使用：单独或联适用药HMGCoA还原酶抑制剂胆酸鳌合剂苯氧芳酸(纤维酸衍生物)烟酸雌激素联合治疗预防糖尿病的急慢性并发症第92页糖尿病高血压药品治疗糖尿病高血压药品治疗1ACEI类类为首选药品为首选药品1）对血脂代谢无影响）对血脂代谢无影响2）增加胰岛素敏感性，改进糖代谢）增加胰岛素敏感性，改进糖代谢3）保护肾脏）保护肾脏4）使肥厚左心室复原，改进心力衰竭）使肥厚左心室复原，改进心力衰竭2钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂对脂代谢影响小，且可能有降低尿蛋白优点对脂代谢影响小，且可能有降低尿蛋白优点3利尿剂利尿剂噻嗪类可引发血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱噻嗪类可引发血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱4受体阻滞剂受体阻滞剂抑制胰岛素释放，减弱交感神经对低血糖反应抑制胰岛素释放，减弱交感神经对低血糖反应预防糖尿病的急慢性并发症第93页小虎说：千万别得急、慢性并发症小虎说：千万别得急、慢性并发症!预防糖尿病的急慢性并发症第94页