预防骨科大手术后深静脉血栓形成的建议专家讲座.pptx

预防骨科大手术后深静脉血预防骨科大手术后深静脉血栓形成教授提议栓形成教授提议 邱贵兴邱贵兴邱贵兴邱贵兴 戴尅戎戴尅戎戴尅戎戴尅戎 杨庆铭杨庆铭杨庆铭杨庆铭 裴福兴裴福兴裴福兴裴福兴 陈百成陈百成陈百成陈百成 曾曾曾曾炳芳炳芳炳芳炳芳 陈安民陈安民陈安民陈安民 王坤正王坤正王坤正王坤正王继芳王继芳王继芳王继芳 余楠生余楠生余楠生余楠生 周乙雄周乙雄周乙雄周乙雄 孙天胜孙天胜孙天胜孙天胜 刘刘刘刘 强强强强 胡胡胡胡永成永成永成永成预防骨科大手术后深静脉血栓形成的建议第1页序言序言 骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成(deep venous thrombosis(deep venous thrombosis(deep venous thrombosis(deep venous thrombosis，DVT)DVT)DVT)DVT)，少数可造成肺栓塞造成死亡。有文件报道，我国骨科大手术，少数可造成肺栓塞造成死亡。有文件报道，我国骨科大手术，少数可造成肺栓塞造成死亡。有文件报道，我国骨科大手术，少数可造成肺栓塞造成死亡。有文件报道，我国骨科大手术后后后后 DVT DVT DVT DVT 发生率与西方国家相当，但当前国内对发生率与西方国家相当，但当前国内对发生率与西方国家相当，但当前国内对发生率与西方国家相当，但当前国内对 DVT DVT DVT DVT 防治工作重视程防治工作重视程防治工作重视程防治工作重视程度远低于国外，而且没有对应防治方案可供参考。度远低于国外，而且没有对应防治方案可供参考。度远低于国外，而且没有对应防治方案可供参考。度远低于国外，而且没有对应防治方案可供参考。自自自自 年年年年 3 3 3 3 月起，中华医学会骨科学分会组织国内月起，中华医学会骨科学分会组织国内月起，中华医学会骨科学分会组织国内月起，中华医学会骨科学分会组织国内 50 50 50 50 多位骨科教授对骨多位骨科教授对骨多位骨科教授对骨多位骨科教授对骨科大手术后科大手术后科大手术后科大手术后 DVT DVT DVT DVT 发病率、危险原因、预防策略等发病率、危险原因、预防策略等发病率、危险原因、预防策略等发病率、危险原因、预防策略等 16 16 16 16 个子课题进行调个子课题进行调个子课题进行调个子课题进行调研，参考研，参考研，参考研，参考 年美国胸科医师协会（年美国胸科医师协会（年美国胸科医师协会（年美国胸科医师协会（American college of chest physician,American college of chest physician,American college of chest physician,American college of chest physician,ACCPACCPACCPACCP）发表第）发表第）发表第）发表第7 7 7 7版抗栓与溶栓治疗循证指南等大量国内外文件，版抗栓与溶栓治疗循证指南等大量国内外文件，版抗栓与溶栓治疗循证指南等大量国内外文件，版抗栓与溶栓治疗循证指南等大量国内外文件，起草了预防骨科大手术后深静脉血栓形成教授提议起草了预防骨科大手术后深静脉血栓形成教授提议起草了预防骨科大手术后深静脉血栓形成教授提议起草了预防骨科大手术后深静脉血栓形成教授提议(草案草案草案草案)。年年年年 7 7 7 7 月月月月 16 16 16 16 日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等教授在北安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等教授在北安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等教授在北安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等教授在北京对本提议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管京对本提议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管京对本提议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管京对本提议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关教授进行了修改。现将本提议公开发表，作为国外科、麻醉科等相关教授进行了修改。现将本提议公开发表，作为国外科、麻醉科等相关教授进行了修改。现将本提议公开发表，作为国外科、麻醉科等相关教授进行了修改。现将本提议公开发表，作为国内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成主要参考依据。内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成主要参考依据。内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成主要参考依据。内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成主要参考依据。预防骨科大手术后深静脉血栓形成的建议第2页一、概述一、概述（一）本提议中（一）本提议中（一）本提议中（一）本提议中“骨科大手术骨科大手术骨科大手术骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置特指人工髋关节置换术、人工膝关节置特指人工髋关节置换术、人工膝关节置特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。换术、髋部周围骨折手术等。换术、髋部周围骨折手术等。换术、髋部周围骨折手术等。（二）深静脉血栓形成（二）深静脉血栓形成（二）深静脉血栓形成（二）深静脉血栓形成 血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，肢，常见于骨科大手术后，肢，常见于骨科大手术后，肢，常见于骨科大手术后，DVT DVT 是肺栓塞栓子主要起源。依据下肢深静是肺栓塞栓子主要起源。依据下肢深静是肺栓塞栓子主要起源。依据下肢深静是肺栓塞栓子主要起源。依据下肢深静脉血栓栓塞部位可分为远端和近端脉血栓栓塞部位可分为远端和近端脉血栓栓塞部位可分为远端和近端脉血栓栓塞部位可分为远端和近端 DVT DVT，位于腘静脉内或以上部位血栓，位于腘静脉内或以上部位血栓，位于腘静脉内或以上部位血栓，位于腘静脉内或以上部位血栓称为下肢近端深静脉血栓。称为下肢近端深静脉血栓。称为下肢近端深静脉血栓。称为下肢近端深静脉血栓。（三）肺血栓栓塞症（三）肺血栓栓塞症（三）肺血栓栓塞症（三）肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism pulmonary thromboembolism，PTE PTE）指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功效指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功效指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功效指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功效障碍疾病，即通常所称肺栓塞。障碍疾病，即通常所称肺栓塞。障碍疾病，即通常所称肺栓塞。障碍疾病，即通常所称肺栓塞。（四）静脉血栓栓塞症（四）静脉血栓栓塞症（四）静脉血栓栓塞症（四）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE venous thromboembolism,VTE）DVT DVT 和和和和 PTE PTE 为为为为 VTE VTE 在不一样部位和不一样阶段两种主要临床表现形式，在不一样部位和不一样阶段两种主要临床表现形式，在不一样部位和不一样阶段两种主要临床表现形式，在不一样部位和不一样阶段两种主要临床表现形式，二者总称为二者总称为二者总称为二者总称为 VTE VTE。（五）造成静脉血栓原因（五）造成静脉血栓原因（五）造成静脉血栓原因（五）造成静脉血栓原因 静脉血流迟缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。静脉血流迟缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。静脉血流迟缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。静脉血流迟缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。预防骨科大手术后深静脉血栓形成的建议第3页（六）静脉血栓形成后果（六）静脉血栓形成后果（六）静脉血栓形成后果（六）静脉血栓形成后果血栓形成后，可能发展为有症状和无症状血栓形成后，可能发展为有症状和无症状血栓形成后，可能发展为有症状和无症状血栓形成后，可能发展为有症状和无症状 VTE VTE，少，少，少，少数可能发展为致死性数可能发展为致死性数可能发展为致死性数可能发展为致死性 PTE PTE。（七）国内骨科还未广泛开展（七）国内骨科还未广泛开展（七）国内骨科还未广泛开展（七）国内骨科还未广泛开展 DVT DVT 预防原因预防原因预防原因预防原因1.1.常将常将常将常将 DVT DVT 看成普通术后反应，认为看成普通术后反应，认为看成普通术后反应，认为看成普通术后反应，认为 DVT DVT 发生率发生率发生率发生率低而未加以重视。低而未加以重视。低而未加以重视。低而未加以重视。2.2.担心应用抗栓药品引发出血等副作用。担心应用抗栓药品引发出血等副作用。担心应用抗栓药品引发出血等副作用。担心应用抗栓药品引发出血等副作用。3.3.认为预防性抗栓治疗会增加患者医疗费用，却极认为预防性抗栓治疗会增加患者医疗费用，却极认为预防性抗栓治疗会增加患者医疗费用，却极认为预防性抗栓治疗会增加患者医疗费用，却极少考虑发生少考虑发生少考虑发生少考虑发生 DVT DVT 和和和和 PTE PTE 所需较高额外费用。所需较高额外费用。所需较高额外费用。所需较高额外费用。4.4.对对对对 DVT DVT 和和和和 PTE PTE 所带来危害认识不足。所带来危害认识不足。所带来危害认识不足。所带来危害认识不足。5.5.国内尚无预防骨科大手术后国内尚无预防骨科大手术后国内尚无预防骨科大手术后国内尚无预防骨科大手术后 DVT DVT 指导标准。指导标准。指导标准。指导标准。预防骨科大手术后深静脉血栓形成的建议第4页二、流行病学研究二、流行病学研究（一）骨科大手术后（一）骨科大手术后 DVT 发生率发生率DVT发生率各家报道不一，这与患者普通情发生率各家报道不一，这与患者普通情况、手术大小、手术时间长短、出血量大小况、手术大小、手术时间长短、出血量大小以及诊疗方法不一样等原因相关。第六届以及诊疗方法不一样等原因相关。第六届 ACCP 报道了外科（骨科）患者报道了外科（骨科）患者 VTE 危险分危险分级（表级（表1）。）。预防骨科大手术后深静脉血栓形成的建议第5页表表表表1 1 外科（骨科）患者外科（骨科）患者外科（骨科）患者外科（骨科）患者 VTE VTE 危险分级及发生率（危险分级及发生率（危险分级及发生率（危险分级及发生率（%）危危危危 险险险险 度度度度DVTDVTPTEPTE小腿小腿小腿小腿近端近端近端近端临临临临床性床性床性床性致命性致命性致命性致命性低低 危危 40 40岁，较小外科手岁，较小外科手术（术（30 min 30 min 以内以内 ），），无其它危险原因，长久无其它危险原因，长久卧床卧床2 20.40.40.20.20.010.01中中 危危有危险原因较小手术；有危险原因较小手术；40 40 60 60岁，无危险原岁，无危险原因非大手术；因非大手术；40 40岁，岁，无危险原因大手术无危险原因大手术101020202 24 41 12 20.10.1 0.40.4高高 危危 60 60岁或有危险原因岁或有危险原因非大手术；非大手术；40 40 60 60 岁之间，有危险原因岁之间，有危险原因 （既往既往 VTE VTE 病史，肿病史，肿瘤，高凝状态瘤，高凝状态 ）大手大手术术202040404 48 82 24 40.40.4 1.01.0极高危极高危4040岁，既往有岁，既往有VTEVTE病病史大手术；髋、膝关节史大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤重度创伤，脊髓损伤4040 80801010 20204 4 10100.20.2 5.05.0预防骨科大手术后深静脉血栓形成的建议第6页 骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者轻骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者轻骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者轻骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者轻易形成血栓，如不采取有效预防办法，将造成很高易形成血栓，如不采取有效预防办法，将造成很高易形成血栓，如不采取有效预防办法，将造成很高易形成血栓，如不采取有效预防办法，将造成很高 DVT DVT 发生率。表发生率。表发生率。表发生率。表 2 2 所表示为第七届所表示为第七届所表示为第七届所表示为第七届 ACCP ACCP 报道骨科大手术后报道骨科大手术后报道骨科大手术后报道骨科大手术后 VTE VTE 发生率。发生率。发生率。发生率。据邱贵兴等报道，关节置换术后据邱贵兴等报道，关节置换术后据邱贵兴等报道，关节置换术后据邱贵兴等报道，关节置换术后 DVT DVT 发生率在未预防组为发生率在未预防组为发生率在未预防组为发生率在未预防组为 30.8 30.8%（16/5216/52）、预防组为）、预防组为）、预防组为）、预防组为 11.8%(8/68)11.8%(8/68)，两组差异有统计学意义（，两组差异有统计学意义（，两组差异有统计学意义（，两组差异有统计学意义（P P 0.05 0.05）。余楠生等报道，至年髋关节置换术后）。余楠生等报道，至年髋关节置换术后）。余楠生等报道，至年髋关节置换术后）。余楠生等报道，至年髋关节置换术后 DVT DVT 发生率为发生率为发生率为发生率为 20.6%20.6%（83/40283/402），膝关节置换术后为），膝关节置换术后为），膝关节置换术后为），膝关节置换术后为 58.2%58.2%（109/187 109/187）。吕厚山等）。吕厚山等）。吕厚山等）。吕厚山等汇报，汇报，汇报，汇报，19971997至至至至1998 1998 年髋关节置换和膝关节置换术后年髋关节置换和膝关节置换术后年髋关节置换和膝关节置换术后年髋关节置换和膝关节置换术后 DVT DVT 发生率为发生率为发生率为发生率为 47.1%47.1%（24/5124/51）。宋琳琳等汇报）。宋琳琳等汇报）。宋琳琳等汇报）。宋琳琳等汇报 147 147 例髋、膝关节置换术和髋部骨折内例髋、膝关节置换术和髋部骨折内例髋、膝关节置换术和髋部骨折内例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后固定术后固定术后固定术后 DVT DVT 发生率为发生率为发生率为发生率为 42.2%42.2%（62/14762/147）。据）。据）。据）。据 Liew Liew 等汇报，等汇报，等汇报，等汇报，19961996至至至至 年亚洲人骨科术后年亚洲人骨科术后年亚洲人骨科术后年亚洲人骨科术后 DVT DVT 发生率为发生率为发生率为发生率为 10%10%63%63%。年年年年 7 7 月，在英国伯明月，在英国伯明月，在英国伯明月，在英国伯明翰举行国际血栓与止血学会翰举行国际血栓与止血学会翰举行国际血栓与止血学会翰举行国际血栓与止血学会(ISTH)(ISTH)第第第第 21 21 次会议上公布次会议上公布次会议上公布次会议上公布 AIDA AIDA 研究初研究初研究初研究初步结果显示，亚洲包含中国骨科大手术患者步结果显示，亚洲包含中国骨科大手术患者步结果显示，亚洲包含中国骨科大手术患者步结果显示，亚洲包含中国骨科大手术患者 DVT DVT 发生率与西方国家靠近。发生率与西方国家靠近。发生率与西方国家靠近。发生率与西方国家靠近。预防骨科大手术后深静脉血栓形成的建议第7页表表2 骨科大手术后骨科大手术后 VTE 发生率（发生率（%）术术术术式式式式DVTDVT PTEPTE总发总发总发总发生生生生率率率率近端近端近端近端发发发发生率生率生率生率总发总发总发总发生生生生率率率率致命性致命性致命性致命性发发发发生率生率生率生率 THRTHRTKRTKR髋髋髋髋部骨部骨部骨部骨折手折手折手折手术术术术4242 57574141 85854646 60601818 36365 5 22222323 30300.90.9 28.028.01.51.5 10.010.03.03.0 11.011.00.10.1 2.02.00.10.1 1.71.72.52.5 7.57.5 预防骨科大手术后深静脉血栓形成的建议第8页注：注：注：注：DVT DVT 发生率计算是基于发生率计算是基于发生率计算是基于发生率计算是基于 1980 1980 年后发表术后临年后发表术后临年后发表术后临年后发表术后临床随访强制性静脉造影结果，在这些研究中，患者床随访强制性静脉造影结果，在这些研究中，患者床随访强制性静脉造影结果，在这些研究中，患者床随访强制性静脉造影结果，在这些研究中，患者未接收预防性治疗或抚慰剂治疗。肺栓塞发生率来未接收预防性治疗或抚慰剂治疗。肺栓塞发生率来未接收预防性治疗或抚慰剂治疗。肺栓塞发生率来未接收预防性治疗或抚慰剂治疗。肺栓塞发生率来自包含预防办法在内预期研究。自包含预防办法在内预期研究。自包含预防办法在内预期研究。自包含预防办法在内预期研究。THR THR：全髋关节置：全髋关节置：全髋关节置：全髋关节置换，换，换，换，TKR TKR：全膝关节置换：全膝关节置换：全膝关节置换：全膝关节置换从表从表从表从表 1 1、2 2 能够看出，骨科大手术在能够看出，骨科大手术在能够看出，骨科大手术在能够看出，骨科大手术在 VTE VTE 危险分级危险分级危险分级危险分级中均位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科中均位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科中均位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科中均位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科大手术后大手术后大手术后大手术后 DVT DVT 发生率很高，是值得引发高度重视发生率很高，是值得引发高度重视发生率很高，是值得引发高度重视发生率很高，是值得引发高度重视围手术期问题。围手术期问题。围手术期问题。围手术期问题。预防骨科大手术后深静脉血栓形成的建议第9页(二二二二)VTE)VTE 危险原因危险原因危险原因危险原因 VTEVTE原发性危险原因有：抗凝血酶缺乏症、因子原发性危险原因有：抗凝血酶缺乏症、因子原发性危险原因有：抗凝血酶缺乏症、因子原发性危险原因有：抗凝血酶缺乏症、因子LeidenLeiden变变变变异（活化蛋白异（活化蛋白异（活化蛋白异（活化蛋白C C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G0AG0A突变、蛋白突变、蛋白突变、蛋白突变、蛋白C C缺乏症、蛋白缺乏症、蛋白缺乏症、蛋白缺乏症、蛋白S S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、缺乏症、纤溶酶原缺乏症、缺乏症、纤溶酶原缺乏症、缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子因子因子因子缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调整蛋白异常、异常纤溶溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调整蛋白异常、异常纤溶溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调整蛋白异常、异常纤溶溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调整蛋白异常、异常纤溶酶原血症。酶原血症。酶原血症。酶原血症。VTEVTE继发性危险原因有：创伤或骨折、外科手术及止血带应继发性危险原因有：创伤或骨折、外科手术及止血带应继发性危险原因有：创伤或骨折、外科手术及止血带应继发性危险原因有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往用、脑卒中、瘫痪、既往用、脑卒中、瘫痪、既往用、脑卒中、瘫痪、既往VTEVTE病史、严重感染、制动、恶性病史、严重感染、制动、恶性病史、严重感染、制动、恶性病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。梗死、慢性呼吸疾病。梗死、慢性呼吸疾病。梗死、慢性呼吸疾病。预防骨科大手术后深静脉血栓形成的建议第10页三、三、DVT 与与 PTE 诊疗诊疗 约约约约 50%50%80%DVT 80%DVT 可无临床表现，但因为可并发致命性可无临床表现，但因为可并发致命性可无临床表现，但因为可并发致命性可无临床表现，但因为可并发致命性 PTE PTE 和远期和远期和远期和远期下肢深静脉功效不全，其危害极大。及时发觉和治疗都有赖于对疾病状下肢深静脉功效不全，其危害极大。及时发觉和治疗都有赖于对疾病状下肢深静脉功效不全，其危害极大。及时发觉和治疗都有赖于对疾病状下肢深静脉功效不全，其危害极大。及时发觉和治疗都有赖于对疾病状态早期发觉和正确诊疗。态早期发觉和正确诊疗。态早期发觉和正确诊疗。态早期发觉和正确诊疗。（一）（一）（一）（一）DVT DVT 诊疗诊疗诊疗诊疗 1 1 有症状和体征有症状和体征有症状和体征有症状和体征 DVT DVT 临床特点临床特点临床特点临床特点（1 1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长久卧床患者。）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长久卧床患者。）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长久卧床患者。）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长久卧床患者。（2 2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发烧、心率）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发烧、心率）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发烧、心率）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发烧、心率加紧。加紧。加紧。加紧。（3 3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均显著水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，显著水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，显著水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，显著水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans Homans 征和征和征和征和 Neuhofs Neuhofs 征征征征阳性。阳性。阳性。阳性。Homans Homans 征，即直腿伸踝试验。检验时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈征，即直腿伸踝试验。检验时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈征，即直腿伸踝试验。检验时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈征，即直腿伸踝试验。检验时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，因为腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变静脉，引发时，因为腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变静脉，引发时，因为腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变静脉，引发时，因为腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变静脉，引发小腿肌肉深部疼痛，为阳性。小腿肌肉深部疼痛，为阳性。小腿肌肉深部疼痛，为阳性。小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs Neuhofs 征，即压迫腓肠肌试验。征，即压迫腓肠肌试验。征，即压迫腓肠肌试验。征，即压迫腓肠肌试验。预防骨科大手术后深静脉血栓形成的建议第11页（4 4）后期血栓机化，常遗留静脉功效不全，出现浅静脉曲张、色素从容、）后期血栓机化，常遗留静脉功效不全，出现浅静脉曲张、色素从容、）后期血栓机化，常遗留静脉功效不全，出现浅静脉曲张、色素从容、）后期血栓机化，常遗留静脉功效不全，出现浅静脉曲张、色素从容、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，现有血液倒灌，又倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，现有血液倒灌，又倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，现有血液倒灌，又倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，现有血液倒灌，又有回流障碍。有回流障碍。有回流障碍。有回流障碍。（5 5）血栓脱落游走可致）血栓脱落游走可致）血栓脱落游走可致）血栓脱落游走可致 PTE(PTE(见后见后见后见后)。2 2静脉血栓形成辅助检验静脉血栓形成辅助检验静脉血栓形成辅助检验静脉血栓形成辅助检验 可依据患者病情、医院设备、医生经验等做以下选择：可依据患者病情、医院设备、医生经验等做以下选择：可依据患者病情、医院设备、医生经验等做以下选择：可依据患者病情、医院设备、医生经验等做以下选择：（1 1）加压超声成像）加压超声成像）加压超声成像）加压超声成像(compression ultrasonography)(compression ultrasonography)：经过探头压：经过探头压：经过探头压：经过探头压迫观察等技术迫观察等技术迫观察等技术迫观察等技术,可发觉可发觉可发觉可发觉95%95%以上近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或以上近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或以上近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或以上近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为静脉腔内无血流信号为静脉腔内无血流信号为静脉腔内无血流信号为 DVT DVT 特定征象和诊疗依据，为无创检验，应为筛特定征象和诊疗依据，为无创检验，应为筛特定征象和诊疗依据，为无创检验，应为筛特定征象和诊疗依据，为无创检验，应为筛查首选伎俩。高度可疑者，如阴性应查首选伎俩。高度可疑者，如阴性应查首选伎俩。高度可疑者，如阴性应查首选伎俩。高度可疑者，如阴性应 5 57d7d后复查。对腓静脉和无症状后复查。对腓静脉和无症状后复查。对腓静脉和无症状后复查。对腓静脉和无症状下肢深静脉血栓，阳性率较低。下肢深静脉血栓，阳性率较低。下肢深静脉血栓，阳性率较低。下肢深静脉血栓，阳性率较低。（2 2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检验，适）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检验，适）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检验，适）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检验，适合用于对患者筛选、监测。合用于对患者筛选、监测。合用于对患者筛选、监测。合用于对患者筛选、监测。（3 3）放射性核素血管扫描检验）放射性核素血管扫描检验）放射性核素血管扫描检验）放射性核素血管扫描检验 （radionuclide venographyradionuclide venography，RDVRDV）：）：）：）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，经过扫描而显象，是对利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，经过扫描而显象，是对利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，经过扫描而显象，是对利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，经过扫描而显象，是对 DVT DVT 诊疗有价值无创检验。诊疗有价值无创检验。诊疗有价值无创检验。诊疗有价值无创检验。预防骨科大手术后深静脉血栓形成的建议第12页（4 4）螺旋）螺旋）螺旋）螺旋 CT CT 静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影 （computed tomo-venographycomputed tomo-venography，CTVCTV）：是近年出）：是近年出）：是近年出）：是近年出现新现新现新现新 DVT DVT 诊疗方法，可同时检验腹部、盆腔和下肢深静脉情况。诊疗方法，可同时检验腹部、盆腔和下肢深静脉情况。诊疗方法，可同时检验腹部、盆腔和下肢深静脉情况。诊疗方法，可同时检验腹部、盆腔和下肢深静脉情况。（5 5）静脉造影）静脉造影）静脉造影）静脉造影(venography)(venography)：是确定诊疗：是确定诊疗：是确定诊疗：是确定诊疗“金标准金标准金标准金标准”，但属于有创检验，且费，但属于有创检验，且费，但属于有创检验，且费，但属于有创检验，且费用高。用高。用高。用高。（6 6）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量改变，袖带放气，下肢容量快速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。血流量改变，袖带放气，下肢容量快速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。血流量改变，袖带放气，下肢容量快速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。血流量改变，袖带放气，下肢容量快速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状阻抗体积描记测定对无症状阻抗体积描记测定对无症状阻抗体积描记测定对无症状 DVT DVT 敏感性差、阳性率低，对有症状近端敏感性差、阳性率低，对有症状近端敏感性差、阳性率低，对有症状近端敏感性差、阳性率低，对有症状近端 DVT DVT 含含含含有很高敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。有很高敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。有很高敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。有很高敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。（7 7）血浆）血浆）血浆）血浆 D D 二聚体测定：用酶联免疫吸附法（二聚体测定：用酶联免疫吸附法（二聚体测定：用酶联免疫吸附法（二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISAELISA）检测，敏感性较高（）检测，敏感性较高（）检测，敏感性较高（）检测，敏感性较高（99%99%）。急性）。急性）。急性）。急性 DVT DVT 或或或或 PTE PTE 时时时时 D D 二聚体多大于二聚体多大于二聚体多大于二聚体多大于 500g/L 500g/L，故，故，故，故 D D 二聚体二聚体二聚体二聚体 500g/L500g/L可排除诊疗。因为术后短期内患者可排除诊疗。因为术后短期内患者可排除诊疗。因为术后短期内患者可排除诊疗。因为术后短期内患者 D D 二聚体几乎都呈阳性，所以对于二聚体几乎都呈阳性，所以对于二聚体几乎都呈阳性，所以对于二聚体几乎都呈阳性，所以对于 DVT DVT 诊疗或者判别诊疗价值不大，但可用于术前诊疗或者判别诊疗价值不大，但可用于术前诊疗或者判别诊疗价值不大，但可用于术前诊疗或者判别诊疗价值不大，但可用于术前 DVT DVT 高危患者筛查。另外，它高危患者筛查。另外，它高危患者筛查。另外，它高危患者筛查。另外，它对静脉血栓栓塞诊疗并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋对静脉血栓栓塞诊疗并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋对静脉血栓栓塞诊疗并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋对静脉血栓栓塞诊疗并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白情况，白情况，白情况，白情况，D D 二聚体也可大于二聚体也可大于二聚体也可大于二聚体也可大于 500g/L 500g/L，故预测价值较低，不能据此诊疗，故预测价值较低，不能据此诊疗，故预测价值较低，不能据此诊疗，故预测价值较低，不能据此诊疗 DVT DVT 或或或或 PTEPTE。该检验对。该检验对。该检验对。该检验对 80 80 岁以上高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。岁以上高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。岁以上高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。岁以上高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。诊疗诊疗诊疗诊疗 DVT DVT 时，应同时考虑有没有时，应同时考虑有没有时，应同时考虑有没有时，应同时考虑有没有 PTE PTE 存在，反之亦然。存在，反之亦然。存在，反之亦然。存在，反之亦然。预防骨科大手术后深静脉血栓形成的建议第13页（二）（二）（二）（二）PTE PTE 诊疗诊疗诊疗诊疗 1.PTE 1.PTE 临床表现临床表现临床表现临床表现（1 1）不论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是）不论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是）不论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是）不论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是 PTE PTE 最常最常最常最常见临床表现。这种疼痛通常是因为远端栓子刺激胸膜所引发，见临床表现。这种疼痛通常是因为远端栓子刺激胸膜所引发，见临床表现。这种疼痛通常是因为远端栓子刺激胸膜所引发，见临床表现。这种疼痛通常是因为远端栓子刺激胸膜所引发，胸部胸部胸部胸部 X X 线片上可有实变。线片上可有实变。线片上可有实变。线片上可有实变。（2 2）快速出现单纯呼吸困难通常是因为更靠近中心部位）快速出现单纯呼吸困难通常是因为更靠近中心部位）快速出现单纯呼吸困难通常是因为更靠近中心部位）快速出现单纯呼吸困难通常是因为更靠近中心部位 PTE PTE 所致，或许与胸骨后心绞痛样胸痛相关，可能代表右室所致，或许与胸骨后心绞痛样胸痛相关，可能代表右室所致，或许与胸骨后心绞痛样胸痛相关，可能代表右室所致，或许与胸骨后心绞痛样胸痛相关，可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病患者，呼吸困难加重缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病患者，呼吸困难加重缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病患者，呼吸困难加重缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病患者，呼吸困难加重可能是提醒可能是提醒可能是提醒可能是提醒 PTE PTE 唯一症状。唯一症状。唯一症状。唯一症状。（3 3）晕厥和休克是合并严重血流动力学反应中心型）晕厥和休克是合并严重血流动力学反应中心型）晕厥和休克是合并严重血流动力学反应中心型）晕厥和休克是合并严重血流动力学反应中心型 PTE PTE 病病病病人特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量降低体征，如人特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量降低体征，如人特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量降低体征，如人特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量降低体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（或或或或 ）急性右心衰）急性右心衰）急性右心衰）急性右心衰竭临床体征。竭临床体征。竭临床体征。竭临床体征。预防骨科大手术后深静脉血栓形成的建议第14页 2.PTE 2.PTE 辅助检验辅助检验辅助检验辅助检验 可依据患者病情、医院设备、医生经验等做以下选择：可依据患者病情、医院设备、医生经验等做以下选择：可依据患者病情、医院设备、医生经验等做以下选择：可依据患者病