骨肿瘤医学知识培训专家讲座.pptx

第七十三章第七十三章 骨肿瘤骨肿瘤医学知识培训第1页骨肿瘤定义骨肿瘤定义凡发生在骨内或起源于骨各种组织凡发生在骨内或起源于骨各种组织成份肿瘤，不论是原发性，还是继发性成份肿瘤，不论是原发性，还是继发性或转移性肿瘤，均统称为骨肿瘤。或转移性肿瘤，均统称为骨肿瘤。骨肿瘤医学知识培训第2页骨肿瘤分类骨肿瘤分类骨肿瘤分类皆基于骨肿瘤分类皆基于细胞起源细胞起源，尤其，尤其是依据肿瘤细胞所显示分化类型及所产是依据肿瘤细胞所显示分化类型及所产生细胞间物质类型进行。生细胞间物质类型进行。骨肿瘤医学知识培训第3页我国（我国（1983年）骨肿瘤分类主要特点年）骨肿瘤分类主要特点把骨肿瘤分为良性、中间性和恶性三类；把骨肿瘤分为良性、中间性和恶性三类；将骨巨细胞瘤归纳于组织细胞起源；将骨巨细胞瘤归纳于组织细胞起源；分类按照临床、病理和分类按照临床、病理和X线相结合标准。线相结合标准。骨肿瘤医学知识培训第4页发病情况发病情况l骨肿瘤登记首先由骨肿瘤登记首先由Codman于于1920年创始，年创始，之后由美国外科医师学院进行组织之后由美国外科医师学院进行组织l男性比女性稍多；发病率：男性比女性稍多；发病率：男男1.112/10万，女万，女1.060/10万万l原发性良性肿瘤比恶性多见；原发性良性肿瘤比恶性多见；l良性肿瘤中以骨软骨瘤、软骨瘤多见；良性肿瘤中以骨软骨瘤、软骨瘤多见；l恶性肿瘤以骨肉瘤、软骨肉瘤和纤维肉瘤恶性肿瘤以骨肉瘤、软骨肉瘤和纤维肉瘤多见；多见；骨肿瘤医学知识培训第5页发病情况发病情况l发病年纪很有意义发病年纪很有意义骨肉瘤骨肉瘤多发生于儿童和青少年多发生于儿童和青少年骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤主要发生于成人主要发生于成人l解剖部位也有主要意义解剖部位也有主要意义许许多多肿肿瘤瘤多多见见于于长长骨骨干干骺骺端端，如如股股骨下端、胫骨上端、肱骨上端骨下端、胫骨上端、肱骨上端骨骺则通常极少受影响骨骺则通常极少受影响骨肿瘤医学知识培训第6页 不一样骨肿瘤能够在不一样特定部位生长。图示骨肿瘤起源不一样骨肿瘤能够在不一样特定部位生长。图示骨肿瘤起源部位与其细胞起源及部位与其细胞起源及其活动关系。其活动关系。(采自采自Johnson，LC)+破骨细胞活动破骨细胞活动成骨细胞活动成骨细胞活动1软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤2巨细胞瘤巨细胞瘤3软骨肉瘤软骨肉瘤4骨肉瘤骨肉瘤5纤维肉瘤纤维肉瘤6“圆细胞圆细胞”肉瘤肉瘤7皮质旁肉瘤皮质旁肉瘤骨肿瘤医学知识培训第7页骨肿瘤临床表现骨肿瘤临床表现1疼痛与压痛疼痛与压痛2局部肿块和肿胀局部肿块和肿胀3功效障碍和压迫症状功效障碍和压迫症状骨肿瘤医学知识培训第8页1疼痛与压痛疼痛与压痛疼痛是生长快速肿瘤最显著症状疼痛是生长快速肿瘤最显著症状良性肿瘤多无疼痛，例外如骨样骨瘤良性肿瘤多无疼痛，例外如骨样骨瘤恶性肿瘤几乎都有局部疼痛恶性肿瘤几乎都有局部疼痛骨肿瘤医学知识培训第9页2局部肿块和肿胀局部肿块和肿胀良性肿瘤常表现为质硬而无压痛良性肿瘤常表现为质硬而无压痛恶性肿瘤多见肿胀快速，局部血管怒张恶性肿瘤多见肿胀快速，局部血管怒张骨肿瘤医学知识培训第10页3功效障碍和压迫症状功效障碍和压迫症状脊髓肿瘤不论是良、恶性，都可能脊髓肿瘤不论是良、恶性，都可能引发截瘫引发截瘫邻近关节肿瘤，因为疼痛和肿胀邻近关节肿瘤，因为疼痛和肿胀而使关节功效障碍而使关节功效障碍若肿瘤有丰富血管，局部皮肤可若肿瘤有丰富血管，局部皮肤可发烧，浅静脉怒张发烧，浅静脉怒张骨肿瘤医学知识培训第11页诊疗诊疗l骨骨肿肿瘤瘤诊诊疗疗必必须须是是临临床床、影影像像和和病病理理三三结合结合l另另外外，生生化化测测定定也也是是一一个个必必要要辅辅助助诊诊疗疗伎俩伎俩骨肿瘤医学知识培训第12页良性与恶性骨肿瘤判别良性与恶性骨肿瘤判别良性骨肿瘤 恶性骨肿瘤病史 成年，生长慢，无状 青少年，肿块生长极快，疼痛严重、发烧、消瘦 局部症状肿块无压痛、皮肤 正常无转移 肿块有压痛，皮肤发烧，静脉怒张，晚期有转移X线所见 边缘清楚，无骨膜反应 边缘不清楚，骨质有破坏，骨膜反应显著化验 正常 贫血，碱性磷酸酶可增高 细胞形态近乎正常 异型多，大小不等 核大深染，有核分裂 骨肿瘤医学知识培训第13页1.影像学检验影像学检验lX线表现线表现:骨与软组织骨与软组织X线表现往往反应了骨肿线表现往往反应了骨肿瘤基本病变。瘤基本病变。l反应骨反应骨l肿瘤骨肿瘤骨l骨破坏或骨吸收骨破坏或骨吸收:有时骨因破骨性吸收而破坏，有时骨因破骨性吸收而破坏，很轻易发生骨折，很轻易发生骨折，X线片可见线片可见病理性骨折病理性骨折lCodman三角三角l“葱皮葱皮”现象现象l“日光射线日光射线”l溶骨性骨转移溶骨性骨转移l成骨性转移成骨性转移骨肿瘤医学知识培训第14页反应骨反应骨：有些肿瘤表现为骨沉积，统称为有些肿瘤表现为骨沉积，统称为反应骨反应骨。这种肿瘤细胞产生类骨，或称为这种肿瘤细胞产生类骨，或称为肿瘤骨肿瘤骨。骨破坏或骨吸收：有些肿瘤表现为骨破坏骨破坏或骨吸收：有些肿瘤表现为骨破坏或骨吸收或骨吸收,也有肿瘤两种表现兼而有之。也有肿瘤两种表现兼而有之。骨肿瘤医学知识培训第15页Codman三角三角：在骨内生长迟缓病损也可侵蚀骨皮质，同时在骨内生长迟缓病损也可侵蚀骨皮质，同时刺激骨膜产生新骨，骨膜增生呈袖口样或三刺激骨膜产生新骨，骨膜增生呈袖口样或三角形沉积，形成膨胀性骨病损。若骨膜被瘤角形沉积，形成膨胀性骨病损。若骨膜被瘤顶起，可在骨膜下产生新骨，这种骨膜反应顶起，可在骨膜下产生新骨，这种骨膜反应称称Codman三角三角，多见于骨肉瘤。，多见于骨肉瘤。骨肿瘤医学知识培训第16页骨肿瘤医学知识培训第17页“葱皮葱皮”现象现象：若骨膜掀起呈阶段性。这么就形成同心圆若骨膜掀起呈阶段性。这么就形成同心圆或成层排列状骨沉积，或成层排列状骨沉积，X线表现为线表现为“葱皮葱皮”现象现象，多见于尤文肉瘤，多见于尤文肉瘤 骨肿瘤医学知识培训第18页骨肿瘤医学知识培训第19页“日光射线日光射线”形态：形态：若恶性肿瘤生长快速，超出骨皮质范围，同若恶性肿瘤生长快速，超出骨皮质范围，同时血管随之长久，从骨皮质向外放射，肿瘤时血管随之长久，从骨皮质向外放射，肿瘤骨与反应骨乃沿放射血管方向沉积，表现为骨与反应骨乃沿放射血管方向沉积，表现为“日光射线日光射线”形态。形态。骨肿瘤医学知识培训第20页骨肿瘤医学知识培训第21页溶骨性骨转移溶骨性骨转移：有些生长快速恶性肿瘤极少有反应骨，有些生长快速恶性肿瘤极少有反应骨，X线片表现为溶骨性缺损，常多见于线片表现为溶骨性缺损，常多见于溶骨性溶骨性骨转移骨转移。骨肿瘤医学知识培训第22页成骨性转移成骨性转移:但也有一些原发性肿瘤，如前列腺但也有一些原发性肿瘤，如前列腺癌，可激发骨成骨性反应，称为癌，可激发骨成骨性反应，称为成骨性转移成骨性转移。骨肿瘤医学知识培训第23页良性良性X线表现线表现1.不足、边缘整、界限清，常有硬化圈不足、边缘整、界限清，常有硬化圈2.囊性骨破坏囊性骨破坏3.皮质普通不受累，可压迫变薄皮质普通不受累，可压迫变薄4.邻近骨骼受压、凹陷、弯曲邻近骨骼受压、凹陷、弯曲5.普通无骨膜反应普通无骨膜反应6.骨破坏区内可有不规则钙化影响骨破坏区内可有不规则钙化影响7.软组织不受侵犯软组织不受侵犯骨肿瘤医学知识培训第24页恶性恶性X线表现线表现1.骨破坏、不规则、边缘含糊不清骨破坏、不规则、边缘含糊不清2.软骨破坏、关节脱位软骨破坏、关节脱位3.瘤骨形成，瘤软组织形成（放射状）瘤骨形成，瘤软组织形成（放射状）4.皮质变薄、中止、消失皮质变薄、中止、消失5.骨膜反应：骨膜反应：78%恶性肿瘤有骨膜反应恶性肿瘤有骨膜反应6.Codman三角（并非恶性专有）三角（并非恶性专有）骨肿瘤医学知识培训第25页X线平片线平片:正、侧位正、侧位X线平片是不可缺乏诊疗伎俩之一。线平片是不可缺乏诊疗伎俩之一。恶性骨肿瘤常规拍胸片，了解有没有肺转移。恶性骨肿瘤常规拍胸片，了解有没有肺转移。99m锝骨显像锝骨显像:可明确病损范围以及转移病灶。可明确病损范围以及转移病灶。CT:可提供病损横断面影像，因而对骨肿瘤可确定可提供病损横断面影像，因而对骨肿瘤可确定瘤骨以及软组织病变范围。瘤骨以及软组织病变范围。核磁共振（核磁共振（MRI）:能更清楚反应软组织累及范围。能更清楚反应软组织累及范围。骨肿瘤医学知识培训第26页2.生化测定生化测定 l凡凡患患有有恶恶性性肿肿瘤瘤病病人人，除除全全方方面面化化验验检检验验，包包含含血血、尿尿、便便常常规规及及肝肝、肾肾功功效效等等外外，还还必必须须对对血血钙钙、血血磷磷、碱碱性性磷磷酸酸酶酶和和酸酸性性磷磷酸酸酶酶进进行行测测定定。凡凡骨骨有有快快速速破破坏坏时时，如如广广泛泛溶溶骨骨性性转转移移，血血钙钙往往往往升升高高;血血清清碱碱性性磷磷酸酸酶酶反反应应成成骨骨活活动动，故故成成骨骨性性肿肿瘤瘤；如如骨骨肉肉瘤瘤，有有显显著著升升高高；男男性性酸酸性性磷磷酸酸酶酶升升高高提提醒醒转转移移瘤瘤来来自自晚晚期期前前列列腺腺癌癌。尿尿BenceJones蛋白蛋白阳性可能为浆细胞骨髓瘤。阳性可能为浆细胞骨髓瘤。骨肿瘤医学知识培训第27页3病理检验病理检验 l这这是是确确认认肿肿瘤瘤唯唯一一可可靠靠检检验验，分分为为切切开开活活检检和和穿刺活检两种。穿刺活检两种。l（1）切切开开活活检检：分分为为切切取取式式和和切切除除式式两两种种。软软组组织织肿肿瘤瘤可可在在术术中中作作冰冰冻冻切切片片，立立即即得得出出病病理理汇汇报报；带带骨骨硬硬标标本本需需经经脱脱钙后石蜡包埋再作切片。钙后石蜡包埋再作切片。l（2）穿穿刺刺活活检检：此此法法简简单单、安安全全、损损伤伤小，用于脊柱及四肢溶骨性病损。小，用于脊柱及四肢溶骨性病损。骨肿瘤医学知识培训第28页外科分期外科分期l用用外外科科分分期期来来指指导导骨骨肿肿瘤瘤治治疗疗，已已被被公公认认为为是是一个合理而有效办法一个合理而有效办法l外外科科分分期期是是将将外外科科分分级级（grade，G）、外外科科区区域域（territory，T）和和 区区 域域 性性 或或 远远 外外 转转 移移（metastasis,M)结合起来，制订手术方案结合起来，制订手术方案骨肿瘤医学知识培训第29页外科分期外科分期l外外科科分分级级（grade，G）：G分分良良性性（G0）、低低度恶性（度恶性（G1）和高度恶性（和高度恶性（G2）。）。l外外科科区区域域（territory，T）：T是是指指肿肿瘤瘤侵侵袭袭范范围围，以以肿肿瘤瘤囊囊和和间间室室为为分分界界。TO：囊囊内内；T1:间室内；间室内；T2：间室外。间室外。l区区域域性性或或远远外外转转移移（metastasis，M）：M是是转转移。移。M0：无转移；无转移；M1：转移。转移。按按G、T、M所所组组成成外外科科分分期期系系统统，能能够够分出良、恶性骨肿瘤不一样程度，指导治疗。分出良、恶性骨肿瘤不一样程度，指导治疗。骨肿瘤医学知识培训第30页治疗治疗良性骨肿瘤良性骨肿瘤手术治疗手术治疗恶性骨肿瘤恶性骨肿瘤以手术为主综合治疗以手术为主综合治疗术前与术后术前与术后化疗化疗放疗放疗免疫治疗免疫治疗中药中药热疗（包含微波、超声治疗）热疗（包含微波、超声治疗）手手术术标标准准应应按按外外科科分分期期来来选选择择手手术术界界限限和和方方法，尽可能到达既切除肿瘤，又保全肢体。法，尽可能到达既切除肿瘤，又保全肢体。骨肿瘤医学知识培训第31页良性骨肿瘤治疗依据良性骨肿瘤治疗依据分期分期分级分级部位部位转移转移治疗要求治疗要求1G0T0M0囊内手术囊内手术2G0T1M0边缘或囊内手术边缘或囊内手术+有效辅助治疗有效辅助治疗3G0T2M0广泛或边缘手术广泛或边缘手术+有效辅助治疗有效辅助治疗骨肿瘤医学知识培训第32页恶性骨肿瘤治疗依据恶性骨肿瘤治疗依据分期分期分级分级部位部位转移转移治疗要求治疗要求AG1T1M0广泛手术广泛手术:广泛局部切除广泛局部切除BG1T2M0广泛手术广泛手术:截肢截肢AG2T1M0根治性整块切除根治性整块切除+其它治疗其它治疗BG2T2M0根治性截肢根治性截肢+其它治疗其它治疗AG12T1M1根治切除或姑息手术根治切除或姑息手术+其它治疗其它治疗BG12T2M1根治解脱或姑息手术根治解脱或姑息手术+其它治疗其它治疗骨肿瘤医学知识培训第33页第二节第二节 良性肿瘤良性肿瘤 一、骨瘤（一、骨瘤（osteoma）二、骨样骨瘤（二、骨样骨瘤（osteoidosteoma）三、骨软骨瘤（三、骨软骨瘤（osteochondroma）四、软骨瘤（四、软骨瘤（chondroma）骨肿瘤医学知识培训第34页一、骨瘤（一、骨瘤（osteoma）l骨成骨过程中发生异常，所产生一个少骨成骨过程中发生异常，所产生一个少见良性肿瘤，属见良性肿瘤，属G0T0M0；l大多发生于颅骨和下颌骨；大多发生于颅骨和下颌骨；l真性骨瘤，无软骨帽和滑囊；真性骨瘤，无软骨帽和滑囊；l肿肿瘤瘤小小而而无无显显著著症症状状者者，可可不不作作治治疗疗；有有显显著著症症状状或或严严重重影影响响美美容容者者，可可行行切切除。预后良好。除。预后良好。骨肿瘤医学知识培训第35页骨瘤：骨瘤：顶骨有一卵圆形呈象牙状骨质顶骨有一卵圆形呈象牙状骨质致密影像，边缘光滑整齐。致密影像，边缘光滑整齐。骨肿瘤医学知识培训第36页骨瘤骨瘤:大量不规则新生编织骨小梁，表面复大量不规则新生编织骨小梁，表面复以一层成骨细胞，基质钙化不均，骨细胞以一层成骨细胞，基质钙化不均，骨细胞量多量多,小梁间纤维组织增生。小梁间纤维组织增生。(*100)骨肿瘤医学知识培训第37页二、骨样骨瘤（二、骨样骨瘤（osteoid osteoma）l一个孤立性、小圆形或圆形痛性病变，属少见良性一个孤立性、小圆形或圆形痛性病变，属少见良性肿瘤，属肿瘤，属G0T0M0；l好发年纪为好发年纪为1525岁，好发部位以下肢长骨为主；岁，好发部位以下肢长骨为主；l病理特征是有一个圆或卵圆瘤巢，被反应骨包围，病理特征是有一个圆或卵圆瘤巢，被反应骨包围，它不连续生长，直径极少超出它不连续生长，直径极少超出1cm；l疼痛是主要症状，可用阿司匹林止痛疼痛是主要症状，可用阿司匹林止痛l应手术治疗，将瘤巢及其外围骨组织彻底去除，效应手术治疗，将瘤巢及其外围骨组织彻底去除，效果好。果好。骨肿瘤医学知识培训第38页 骨样骨瘤骨样骨瘤上图：胫骨干前方骨皮上图：胫骨干前方骨皮质内有一直径约质内有一直径约lcm之瘤巢，之瘤巢，周围骨质致密、硬化，且周围骨质致密、硬化，且局部骨皮质增生。局部骨皮质增生。下列图：成骨细胞围绕下列图：成骨细胞围绕范范围大小不等成片骨样围大小不等成片骨样组织，其间散在多核巨组织，其间散在多核巨细胞。细胞。100骨肿瘤医学知识培训第39页三、骨软骨瘤（三、骨软骨瘤（osteochondroma）l一个常见良性肿瘤（错构瘤），属一个常见良性肿瘤（错构瘤），属G0T0M0；l结构包含正常骨组织、透明软骨帽和纤维膜三部结构包含正常骨组织、透明软骨帽和纤维膜三部分；分；l多发生于青少年，多见于长骨干骺端，如股骨下多发生于青少年，多见于长骨干骺端，如股骨下端，胫骨上端和肱骨上端；端，胫骨上端和肱骨上端；l无症状，无意中发觉骨性包块；无症状，无意中发觉骨性包块；lX线表现在干骺端可见骨性突起；线表现在干骺端可见骨性突起；骨肿瘤医学知识培训第40页骨软骨瘤：骨软骨瘤：单发性股骨远端单发性股骨远端之内后方有一杆状骨之内后方有一杆状骨性突起，与关节呈相性突起，与关节呈相反方向生长，基底与反方向生长，基底与股骨之骨皮质相连。股骨之骨皮质相连。骨肿瘤医学知识培训第41页病理：由纤维包膜、软骨与骨组成。表面病理：由纤维包膜、软骨与骨组成。表面为疏松纤维组织，成纤维细胞量少，胶原为疏松纤维组织，成纤维细胞量少，胶原纤维较丰富。其下方为软骨细胞，量少而纤维较丰富。其下方为软骨细胞，量少而体小，核相对较大，细胞扁平，与纤维体小，核相对较大，细胞扁平，与纤维组织相平行。组织相平行。100骨肿瘤医学知识培训第42页治疗治疗l有症状，生长过快，影响功效者，应作有症状，生长过快，影响功效者，应作彻底切除；彻底切除；l范围包含肿瘤基底四面部分正常骨组织；范围包含肿瘤基底四面部分正常骨组织；l1恶变，多发性及广基底者有显著恶变恶变，多发性及广基底者有显著恶变倾向。倾向。骨肿瘤医学知识培训第43页四、软骨瘤（四、软骨瘤（Chondrom）l以透明软骨为主要病变良性肿瘤以透明软骨为主要病变良性肿瘤位于骨干中心者称位于骨干中心者称内生软骨瘤内生软骨瘤，较多见；，较多见；偏心向外突出者称偏心向外突出者称骨膜下软骨瘤骨膜下软骨瘤，较少，较少见。见。l好发于手和足管状骨好发于手和足管状骨l多发性软骨瘤恶变多形成软骨肉瘤多发性软骨瘤恶变多形成软骨肉瘤骨肿瘤医学知识培训第44页临床表现临床表现l症症状状以以无无痛痛肿肿胀胀居居多多，仅仅在在摄摄片片时时偶偶然然发觉。发觉。l有时也以有时也以病理性骨折病理性骨折为最早体征而就诊。为最早体征而就诊。骨肿瘤医学知识培训第45页X线表现线表现l内内生生软软骨骨瘤瘤显显示示髓髓腔腔内内有有椭椭圆圆透透亮亮点点，呈呈溶溶骨骨破破坏坏，皮皮质质变变薄薄无无膨膨胀胀，溶溶骨骨区区内隔或斑点状密度钙化影内隔或斑点状密度钙化影l骨骨膜膜下下软软骨骨瘤瘤在在一一侧侧皮皮质质形形成成凹凹形形缺缺损损，并可有钙化影并可有钙化影骨肿瘤医学知识培训第46页软骨瘤软骨瘤X线表现线表现上图：上图：(单发性单发性)近节指近节指骨中心性卵圆形透光骨中心性卵圆形透光区，可见斑点状钙化。区，可见斑点状钙化。边缘整齐，皮质骨赂边缘整齐，皮质骨赂有膨胀。有膨胀。下列图：下列图：(多发性多发性)两手两手多数掌、指骨膨胀，多数掌、指骨膨胀，皮质菲薄。病变区内皮质菲薄。病变区内可见骨峪，形成多房可见骨峪，形成多房状，并可见钙化。状，并可见钙化。骨肿瘤医学知识培训第47页软骨瘤病理：软骨瘤病理：表面为成熟骨，围绕软骨瘤表面表面为成熟骨，围绕软骨瘤表面骨肿瘤医学知识培训第48页治疗治疗l属属G0T0M0，以手术治疗为主。以手术治疗为主。l采取刮除植骨术，预后好。采取刮除植骨术，预后好。骨肿瘤医学知识培训第49页第三节第三节骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤（giant cell tumor）l很可能起源于骨髓结缔组织间充质细胞很可能起源于骨髓结缔组织间充质细胞l一一个个潜潜在在恶恶性性或或介介于于良良恶恶之之间间溶溶骨骨性性肿肿瘤瘤l好发年纪好发年纪2040岁，性别差异不大岁，性别差异不大l好发部位为股骨下端和胫骨上端好发部位为股骨下端和胫骨上端骨肿瘤医学知识培训第50页骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤分级分级Jaffe按分化程度分为三级：按分化程度分为三级：lI级级：基基质质细细胞胞颇颇稀稀疏疏，核核分分裂裂少少，多多核核巨细胞甚多；巨细胞甚多；lII级级：基基质质细细胞胞多多而而密密集集，核核分分裂裂较较多多，多核巨细胞数目降低；多核巨细胞数目降低；lIII级级：以以基基质质细细胞胞为为主主，核核异异形形性性显显著著，分裂极多，多核细胞极少。分裂极多，多核细胞极少。骨肿瘤医学知识培训第51页病理病理病理病理级级级级中图：多核巨细胞体中图：多核巨细胞体中图：多核巨细胞体中图：多核巨细胞体小，其间单核基质细小，其间单核基质细小，其间单核基质细小，其间单核基质细胞量多而致密。有部胞量多而致密。有部胞量多而致密。有部胞量多而致密。有部位细胞呈梭形，束状位细胞呈梭形，束状位细胞呈梭形，束状位细胞呈梭形，束状排列。排列。排列。排列。l00l00病理病理I级级下列图：多核巨细胞量下列图：多核巨细胞量多，中等大小、核少，多，中等大小、核少，基质细胞较疏松。基质细胞较疏松。100病理病理级级上图：基质细胞致密上图：基质细胞致密多呈梭形，核肥大而多呈梭形，核肥大而淡染，常见异形核、淡染，常见异形核、巨核。核分裂多见。巨核。核分裂多见。多核巨细胞少，体小多核巨细胞少，体小而核少。而核少。200骨肿瘤医学知识培训第52页临床表现临床表现l主要症状为疼痛和肿胀，关节活动受限；主要症状为疼痛和肿胀，关节活动受限；lX线表现：骨端偏心性溶骨性破坏而无骨线表现：骨端偏心性溶骨性破坏而无骨膜反应，骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样膜反应，骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变；改变；骨肿瘤医学知识培训第53页骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤上图：股骨下端呈偏心性上图：股骨下端呈偏心性之卵园形透光区，其中可之卵园形透光区，其中可见少许残留骨嵴。破坏区见少许残留骨嵴。破坏区之边界清楚，骨皮质尚完之边界清楚，骨皮质尚完整。整。下列图：桡骨远端呈膨胀下列图：桡骨远端呈膨胀性、皂泡状透光区，其性、皂泡状透光区，其中有多数残留骨嵴。因中有多数残留骨嵴。因膨胀显著而骨皮质菲薄，膨胀显著而骨皮质菲薄，部分缺损。部分缺损。骨肿瘤医学知识培训第54页治疗治疗l切刮术加灭活切刮术加灭活l切除或节段截除术切除或节段截除术l假体植入术假体植入术骨肿瘤医学知识培训第55页第四节第四节 原发性恶性肿瘤原发性恶性肿瘤l一、骨肉瘤（一、骨肉瘤（osteosarcoma）l二、软骨肉瘤（二、软骨肉瘤（chondrosarcoma）l三、骨纤维肉瘤三、骨纤维肉瘤l四、尤文肉瘤（四、尤文肉瘤（Ewinsssarcoma）l五、非霍奇金淋巴溜五、非霍奇金淋巴溜l六、骨髓瘤六、骨髓瘤l七、脊索瘤（七、脊索瘤（Chordoma）骨肿瘤医学知识培训第56页一、骨肉瘤（一、骨肉瘤（osteosarcoma）l一个最常见恶性骨肿瘤一个最常见恶性骨肿瘤l特特点点：恶恶性性瘤瘤细细胞胞直直接接形形成成骨骨样样组组织织，故也称为成骨肉瘤故也称为成骨肉瘤l好好发发于于青青少少年年，好好发发于于干干骺骺端端（股股骨骨远远端、股骨近端和肱骨近端）端、股骨近端和肱骨近端）骨肿瘤医学知识培训第57页临床表现临床表现l局部连续性疼痛，夜间尤重局部连续性疼痛，夜间尤重l关节活动受限关节活动受限l表面皮温增高，静脉怒张表面皮温增高，静脉怒张l病理性骨折。病理性骨折。骨肿瘤医学知识培训第58页X线主要表现线主要表现l成骨性骨硬化灶或溶骨性破坏成骨性骨硬化灶或溶骨性破坏l可见可见Codman三角或三角或“日光射线日光射线”现现象象骨肿瘤医学知识培训第59页骨肉瘤骨肉瘤上图：上图：(溶骨型溶骨型)股骨远股骨远侧干骺端不规则形溶骨侧干骺端不规则形溶骨性骨破坏，内侧部分骨性骨破坏，内侧部分骨皮质消失，形成局部软皮质消失，形成局部软组织肿块。近侧端骨膜组织肿块。近侧端骨膜反应呈套袖样。反应呈套袖样。下列图：下列图：(成骨型成骨型)胫骨近胫骨近侧干骺端肿瘤骨呈象牙侧干骺端肿瘤骨呈象牙样密度，并向周围软组样密度，并向周围软组织内呈放射状延伸。织内呈放射状延伸。骨肿瘤医学知识培训第60页皮质旁骨肉瘤皮质旁骨肉瘤图示：股骨远端可见表面图示：股骨远端可见表面呈不完整分叶状成骨性肿呈不完整分叶状成骨性肿瘤，与皮质骨相连，于后瘤，与皮质骨相连，于后侧，肿瘤与骨皮质相接处侧，肿瘤与骨皮质相接处边缘部，可见窄透光间隙，边缘部，可见窄透光间隙，骨皮质有不规则破坏。肿骨皮质有不规则破坏。肿瘤已向髓腔浸润。瘤已向髓腔浸润。骨肿瘤医学知识培训第61页成骨细胞性骨肉瘤病理：成骨细胞性骨肉瘤病理：肿瘤细胞大小、形态极不一致，常见巨肿瘤细胞大小、形态极不一致，常见巨核、双核、多核细胞，由肿瘤细胞产生少许核、双核、多核细胞，由肿瘤细胞产生少许骨样组织。骨样组织。200骨肿瘤医学知识培训第62页治疗治疗l综合治疗综合治疗术术前前大大剂剂量量化化疗疗，然然后后依依据据肿肿瘤瘤浸浸润润范范围围作作根根治治性性切切除除瘤瘤段段、灭灭活活再再植植或或、置置入入假假体体保保肢肢手手术术，或或截截肢肢术术，术术后后继继续大剂量化疗续大剂量化疗l预后：预后：5年存活率提升至年存活率提升至50以上以上，骨肉，骨肉瘤肺转移发生率极高瘤肺转移发生率极高骨肿瘤医学知识培训第63页二、软骨肉瘤二、软骨肉瘤（chondrosarcoma）l发生于软骨细胞恶性骨肉瘤发生于软骨细胞恶性骨肉瘤l分为原发性和继发性两类分为原发性和继发性两类l好发年纪为好发年纪为30岁以上成年人岁以上成年人l好发部位为长骨，其次为骼骨好发部位为长骨，其次为骼骨骨肿瘤医学知识培训第64页临床与临床与X线表现线表现l发发病病迟迟缓缓，肿肿块块迟迟缓缓增增加加，可可产产生生压压迫迫症状症状lX线线：密密度度减减低低阴阴影影，病病灶灶内内有有散散在在钙钙化化斑点或絮状斑片斑点或絮状斑片骨肿瘤医学知识培训第65页治疗治疗l属属G1T1-2M0，以手术治疗为主以手术治疗为主l预后比骨肉瘤好预后比骨肉瘤好骨肿瘤医学知识培训第66页三、骨纤维肉瘤三、骨纤维肉瘤l起源于非成骨性纤维结缔组织，少起源于非成骨性纤维结缔组织，少见见l好发于四肢长骨干骺端或骨干，以好发于四肢长骨干骺端或骨干，以股骨多见股骨多见骨肿瘤医学知识培训第67页临床与临床与X线表现线表现l主要症状：疼痛和肿胀主要症状：疼痛和肿胀lX线表现：骨髓腔内溶骨性骨破坏，线表现：骨髓腔内溶骨性骨破坏，极少有骨膜反应极少有骨膜反应骨肿瘤医学知识培训第68页治疗治疗l属属G2T1-2M0，采取根治性局部切除采取根治性局部切除或截肢术，化疗和放疗不敏感；或截肢术，化疗和放疗不敏感；l预后良好预后良好骨肿瘤医学知识培训第69页四、尤文肉瘤（四、尤文肉瘤（Ewinss sarcoma）l起起源源于于骨骨髓髓间间充充质质细细胞胞、以以小小圆圆细细胞胞含含糖原为特征糖原为特征l好好发发年年纪纪为为儿儿童童；好好发发部部位位为为股股骨骨、胫胫骨、腓骨、髂骨和肩胛骨等骨、腓骨、髂骨和肩胛骨等骨肿瘤医学知识培训第70页临床表现临床表现l局部疼痛、肿胀，并进行性加重局部疼痛、肿胀，并进行性加重l常伴低热常伴低热l白细胞增多和血沉升高白细胞增多和血沉升高临临床床上上需需同同骨骨髓髓炎炎和和非非霍霍奇奇金金淋巴瘤判别淋巴瘤判别骨肿瘤医学知识培训第71页X线表现线表现l骨骨干干较较广广泛泛溶溶骨骨性性浸浸润润性性骨骨破破坏坏，骨骨皮皮质呈虫蛀样破坏质呈虫蛀样破坏l骨骨膜膜增增生生，有有新新骨骨形形成成，呈呈板板层层状状或或“葱皮状葱皮状”骨肿瘤医学知识培训第72页尤文氏肉瘤尤文氏肉瘤(EwingsSarcoma)腓骨中段弥漫性破坏，皮腓骨中段弥漫性破坏，皮质骨与髓腔界限消失，可质骨与髓腔界限消失，可见不规则呈梭形骨膜反应。见不规则呈梭形骨膜反应。骨肿瘤医学知识培训第73页病理：肿瘤细胞弥漫，体积较小，多病理：肿瘤细胞弥漫，体积较小，多为圆形。肿瘤组织中，见纤维组织间为圆形。肿瘤组织中，见纤维组织间隔，血管丰富。可见淋巴细胞聚集。隔，血管丰富。可见淋巴细胞聚集。100骨肿瘤医学知识培训第74页治疗治疗l属属G2T1-2M0，对对放放疗疗极极为为敏敏感感，化化疗疗也也很很有有效效，现现采采取取放放疗疗加加化化疗疗和和手手术术（保保肢或截肢）综合治疗肢或截肢）综合治疗l预预后后：易易早早期期转转移移，单单独独应应用用放放疗疗或或化化疗疗，远远期期疗疗效效差差；采采取取综综合合治治疗疗，生生存存率已提升到率已提升到50以上以上骨肿瘤医学知识培训第75页五、非霍奇金淋巴溜五、非霍奇金淋巴溜l也也称称网网状状细细胞胞肉肉瘤瘤，恶恶性性程程度度较较低低，易与尤文肉瘤混同。易与尤文肉瘤混同。l好发年纪好发年纪4060岁岁骨肿瘤医学知识培训第76页临床与临床与X线表现线表现l以以疼疼痛痛和和肿肿块块为为主主要要表表现现，常常发发生生病病理理性骨折。性骨折。lX线线片片示示广广泛泛不不规规则则溶溶骨骨，呈呈“溶溶冰冰”样样，骨膜反应少见骨膜反应少见骨肿瘤医学知识培训第77页治疗治疗l以以放放射射疗疗法法和和化化学学疗疗法法为为首首选选，手手术术为为辅辅l手术可采取保肢手术或截肢手术可采取保肢手术或截肢l预后很好预后很好骨肿瘤医学知识培训第78页六、骨髓瘤（六、骨髓瘤（myeloma）l起起源源于于骨骨髓髓造造血血组组织织、以以浆浆细细胞胞为为主主恶恶性性肿瘤肿瘤l因因为为其其产产生生多多发发性性骨骨损损害害，故故也也称称为为多多发发性骨髓瘤性骨髓瘤l多发于多发于40岁以上男性岁以上男性l好好发发部部位位依依次次为为脊脊椎椎、肋肋骨骨、颅颅骨骨、胸胸骨骨等。等。骨肿瘤医学知识培训第79页临床表现临床表现l有一个长短不定无症状期有一个长短不定无症状期l少数病人以背痛为首发症状少数病人以背痛为首发症状l伴有贫血和恶病质伴有贫血和恶病质l病理骨折病理骨折骨肿瘤医学知识培训第80页辅助检验辅助检验lX线线表表现现:主主要要表表现现为为多多个个溶溶骨骨性性破破坏坏和和广泛骨质疏松广泛骨质疏松l骨髓穿刺骨髓穿刺:找到找到大量异常浆细胞大量异常浆细胞可确诊可确诊l血血清清蛋蛋白白增增高高，AG倒倒置置。蛋蛋白白电电泳泳异异常常，显显示示和和球球蛋蛋白白升升高高。并并可可出出现现白血病血象白血病血象l40以以上上病病人人尿尿中中BenceJones蛋蛋白白阳阳性性。另另外外有有血血钙钙增增高高，尿尿蛋蛋白白电电泳泳异异常常等。等。骨肿瘤医学知识培训第81页治疗治疗l以以化疗化疗和和放疗放疗为主为主l对对长长管管状状骨骨病病理理性性骨骨折折，可可作作髓髓内内钉钉固定，严重者可作截肢固定，严重者可作截肢l若若因因脊脊柱柱骨骨折折所所引引发发脊脊髓髓压压迫迫，可可作作椎板切除减压椎板切除减压l预后差预后差骨肿瘤医学知识培训第82页七、脊索瘤（七、脊索瘤（Chordoma）l一个先天性、起源于残余胚胎性脊索组一个先天性、起源于残余胚胎性脊索组织恶性肿瘤织恶性肿瘤l主要特征是肿瘤组织呈球形排列，有气主要特征是肿瘤组织呈球形排列，有气泡样细胞和桔液基质泡样细胞和桔液基质l只发生在脊椎和颅底，以尾椎最为多见只发生在脊椎和颅底，以尾椎最为多见骨肿瘤医学知识培训第83页临床表现临床表现l主要表现为疼痛和肿块主要表现为疼痛和肿块l晚期出现压迫症状晚期出现压迫症状如如压压迫迫骶骶神神经经可可出出现现大大小小便便困困难难或或失禁失禁压迫直肠和膀胱则出现对应症状压迫直肠和膀胱则出现对应症状骨肿瘤医学知识培训第84页X线表现线表现l广泛性溶骨破坏伴有散在钙化斑广泛性溶骨破坏伴有散在钙化斑l皮质变薄呈膨胀性病变皮质变薄呈膨胀性病变l无骨膜反应无骨膜反应骨肿瘤医学知识培训第85页治疗治疗l以手术治疗为主以手术治疗为主l对对于于不不能能切切除除或或切切除除不不彻彻底底肿肿瘤瘤，可行放疗，但复发率高可行放疗，但复发率高l化疗无效化疗无效骨肿瘤医学知识培训第86页第五节第五节 转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤l指指原原发发于于骨骨外外器器官官或或组组织织恶恶性性肿肿瘤瘤，经经过过血血液液循循环环或或淋淋巴巴系系统统转转移移至至骨骨骼骼，并并继继续续生生长长，形成子瘤形成子瘤l好发年纪好发年纪4060岁岁l好发部位为躯干骨骼好发部位为躯干骨骼l常常发发生生骨骨内内转转移移肿肿瘤瘤依依次次为为乳乳腺腺癌癌、前前列列腺腺癌、肺癌、肾癌等；癌、肺癌、肾癌等；骨肿瘤医学知识培训第87页临床表现临床表现l以疼痛最为常见以疼痛最为常见l病理性骨折病理性骨折l脊髓压迫脊髓压迫骨肿瘤医学知识培训第88页X线表现线表现l溶骨性、成骨性（如前列腺癌）和混合溶骨性、成骨性（如前列腺癌）和混合型骨质破坏，以溶骨型为多见；型骨质破坏，以溶骨型为多见；骨肿瘤医学知识培训第89页试验室检验试验室检验l溶骨性骨转移时，血钙升高溶骨性骨转移时，血钙升高l成成骨骨性性骨骨转转移移时时，血血清清碱碱性性磷磷酸酸酶酶升高升高l前列腺转移癌中，酸性磷酸酶升高前列腺转移癌中，酸性磷酸酶升高骨肿瘤医学知识培训第90页治疗治疗l标准：延长寿命、解除症状标准：延长寿命、解除症状l可采取化疗、放疗和内分泌治疗等可采取化疗、放疗和内分泌治疗等l手术治疗以姑息手术为主手术治疗以姑息手术为主骨肿瘤医学知识培训第91页第六节第六节 骨瘤样病损骨瘤样病损l一、骨囊肿（一、骨囊肿（bonecyst）l二、动脉瘤性骨囊肿二、动脉瘤性骨囊肿l三、骨嗜酸性肉芽肿三、骨嗜酸性肉芽肿l四、骨纤维异样增殖症四、骨纤维异样增殖症骨肿瘤医学知识培训第92页一、骨囊肿（一、骨囊肿（bone cyst）l一个囊肿样不足骨瘤样病损一个囊肿样不足骨瘤样病损l常见于儿童和青少年常见于儿童和青少年l好发于长管状骨干骺端，依次为肱骨上好发于长管状骨干骺端，依次为肱骨上段、股骨上段、胫骨上端和桡骨下端段、股骨上段、胫骨上端和桡骨下端l囊肿腔内含有浆液或血清样液体囊肿腔内含有浆液或血清样液体骨肿瘤医学知识培训第93页临床及临床及X线表现线表现l多数无显著症状，因病理性骨折就诊多数无显著症状，因病理性骨折就诊lX线线表表现现干干骺骺端端有有圆圆形形或或椭椭圆圆形形界界限限清清楚透亮区，骨皮质膨胀变薄楚透亮区，骨皮质膨胀变薄骨肿瘤医学知识培训第94页骨肿瘤医学知识培训第95页骨囊肿骨囊肿股骨近侧干骺端中股骨近侧干骺端中心性膨胀性透光区，心性膨胀性透光区，其中有多数骨嵴，其中有多数骨嵴，分隔呈多房状与骨分隔呈多房状与骨骺板相联。骨皮质骺板相联。骨皮质菲薄。菲薄。骨肿瘤医学知识培训第96页治疗治疗l非非手手术术治治疗疗：可可自自愈愈，甲甲泼泼尼尼龙龙（甲甲基基强松龙）注入囊腔取得良好效果强松龙）注入囊腔取得良好效果使用方法使用方法:80200mg囊腔内注射囊腔内注射1次次/月月普通普通23次次l手术治疗：刮除植骨术手术治疗：刮除植骨术骨肿瘤医学知识培训第97页二、动脉瘤性骨囊肿二、动脉瘤性骨囊肿l一个从骨内向骨外膨胀性生长骨性血性一个从骨内向骨外膨胀性生长骨性血性囊肿囊肿l好发年纪为青少年好发年纪为青少年l好发部位为长骨干骺端如肱骨上段和脊好发部位为长骨干骺端如肱骨上段和脊柱柱l病理：囊腔内有海绵样网状结构，内有病理：囊腔内有海绵样网状结构，内有大血管支，很像动静脉异常大血管支，很像动静脉异常骨肿瘤医学知识培训第98页临床及临床及X线表现线表现l疼疼痛痛和和肿肿胀胀为为主主要要症症状状，大大多多以以病病理理性性骨折就诊骨折就诊lX线线表表现现：经经典典病病损损为为膨膨胀胀性性囊囊状状透透亮亮区区，境境界界清清楚楚，内内有有骨骨性性间间隔隔，将将囊囊腔腔分分隔隔成蜂窝状或泡沫状成蜂窝状或泡沫状骨肿瘤医学知识培训第99页治疗治疗l刮除和植骨术刮除和植骨术l不不易易手手术术切切除除部部位位可可行行放放射射治治疗疗，效果很好效果很好骨肿瘤医学知识培训第100页三、骨嗜酸性肉芽肿三、骨嗜酸性肉芽肿l组织细胞增多症组织细胞增多症-X一个类型一个类型l病理病理:溶骨病损内含有组织细胞和嗜酸性粒溶骨病损内含有组织细胞和嗜酸性粒细胞累积细胞累积l好发年纪为青少年好发年纪为青少年l好发部位为颅骨、肋骨、脊柱、肩胛骨等，好发部位为颅骨、肋骨、脊柱、肩胛骨等，长骨病损多见于干骺端和骨干长骨病损多见于干骺端和骨干骨肿瘤医学知识培训第101页X线表现线表现lX线表现：线表现：孤孤立立而而界界限限分分明明溶溶骨骨性性缺缺损损，可可偏偏于一侧而引发骨膜反应于一侧而引发骨膜反应椎椎体体嗜嗜酸酸性性肉肉芽芽肿肿可可表表现现为为扁扁平平椎椎体体l需需与与骨骨髓髓炎炎，结结核核、孤孤立立性性骨骨囊囊肿肿、纤纤维维异异样样增增殖殖症症和和一一些些恶恶性性骨骨肿肿瘤瘤相相判别判别骨肿瘤医学知识培训第102页治疗治疗l刮除植骨术刮除植骨术l放射疗法放射疗法骨肿瘤医学知识培训第103页四、骨纤维异样增殖症四、骨纤维异样增殖症l亦称骨纤维结构不良，是以骨纤维变性亦称骨纤维结构不良，是以骨纤维变性为特征骨病为特征骨病l好发于青少年和中年好发于青少年和中年l病理病理:显示稠密纤维组织，其中包裹骨显示稠密纤维组织，其中包裹骨针针骨肿瘤医学知识培训第104页临床及临床及X线表现线表现l病病损损进进展展较较慢慢，症症状状不不显显著著，病病理理性性骨骨折比较常见折比较常见lX线表现：线表现：受受累累骨骨骼骼膨膨胀胀变变粗粗，密密质质骨骨变变薄薄，髓髓腔腔扩扩大大呈呈磨磨砂砂玻玻璃璃样样状状，界界限限清清楚楚，“牧羊人手杖牧羊人手杖”骨肿瘤医学知识培训第105页骨肿