药理学抗心率失常专家讲座.pptx

第第21章章 抗心律失常药抗心律失常药Antiarrhythmic drug药理学抗心率失常第1页第一节心肌电生理及心律失常第一节心肌电生理及心律失常发生机制发生机制心脏传导系统心脏传导系统正常心肌电生理正常心肌电生理心肌细胞膜电位改变及形成机制心肌细胞膜电位改变及形成机制快反应和慢反应电活动快反应和慢反应电活动膜反应性和传导速度膜反应性和传导速度有效不应期有效不应期心律失常形成机制心律失常形成机制药理学抗心率失常第2页药理学抗心率失常第3页（3）心肌细胞分类 1、依据0期除极速度分 快反应细胞：心房肌、心室肌、蒲氏纤维 慢反应细胞：窦房结、房室结、结区细胞 2、依据4期自动除极特征分 非自律细胞：心房肌、心室肌、结区细胞 自律细胞：蒲氏纤维、窦房结、房室结药理学抗心率失常第4页正常心肌电生理正常心肌电生理心肌细胞膜电位改变及形成机制心肌细胞膜电位改变及形成机制药理学抗心率失常第5页Membrane potential 药理学抗心率失常第6页(140mmol/L)(4mmol/L)药理学抗心率失常第7页膜电位膜电位(mV)心室心室窦房结窦房结心电图心电图心脏快、慢反应细胞动作电位及心电图心脏快、慢反应细胞动作电位及心电图Na+K+,Cl-Ca+,Na+,K+K+Na+Ca+P-R间期间期P-R段段Q-T间期间期药理学抗心率失常第8页快反应和慢反应电活动快反应和慢反应电活动快反应：快反应：膜电位大，除极速率快，膜电位大，除极速率快，传导速度快，如心工作肌和传导系传导速度快，如心工作肌和传导系统细胞，除极由统细胞，除极由Na+内流所促成。内流所促成。慢反应：慢反应：膜电位小，除极慢，传导膜电位小，除极慢，传导也慢，如窦房结，房室结细胞，除也慢，如窦房结，房室结细胞，除极由极由Ca2+内流所促成。内流所促成。药理学抗心率失常第9页膜反应性膜反应性药理学抗心率失常第10页药理学抗心率失常第11页心律失常发生机制心律失常发生机制心律失常（心律失常（cardiac arrhythmias）：）：心动频率和节律异常心动频率和节律异常分类分类：（按速度）：（按速度）迟缓型心律失常迟缓型心律失常 快速型心律失常快速型心律失常药理学抗心率失常第12页心律失常心律失常窦性心律失常窦性心律失常 异位心律异位心律 分类分类：（按电生理学机制）：（按电生理学机制）冲动形成障碍冲动形成障碍冲动传导障碍冲动传导障碍自律性异常自律性异常后除极和触发活动后除极和触发活动单纯单纯 性传导障碍性传导障碍折返激动折返激动药理学抗心率失常第13页折返激动折返激动定义：定义：一个冲动经环形通路返回至起源部一个冲动经环形通路返回至起源部位，并再次激动传输现象。位，并再次激动传输现象。类型：类型：解剖性环行通路解剖性环行通路 功效性环行通路功效性环行通路窦房结附近窦房结附近房颤，房扑房颤，房扑房室结异常侧支房室结异常侧支预激综合征预激综合征心室壁三角形心室壁三角形室颤，室速等室颤，室速等药理学抗心率失常第14页第二节抗心律失常药基本电生理第二节抗心律失常药基本电生理作用及药品分类作用及药品分类 降低自律性降低自律性 降低后除极和触发活动降低后除极和触发活动改变传导性，取消折返改变传导性，取消折返 延长不应期延长不应期 取消折返取消折返绝对延长绝对延长ERP相对延长相对延长ERP使相邻细胞使相邻细胞ERP均一化均一化药理学抗心率失常第15页早后除极早后除极(EAD)晚后除极晚后除极 (DAD)后除极与触发活动后除极与触发活动原因：原因：低低K+引发复极引发复极或最大舒或最大舒张电位张电位，从而引发从而引发 Ca2+内流内流,膜电位不稳。膜电位不稳。原因：原因：钙超载钙超载 Na+短短暂内流暂内流，多为强心苷中，多为强心苷中毒、心肌缺血、儿茶酚毒、心肌缺血、儿茶酚胺等引发。胺等引发。治疗：治疗：补补K+、促进复极、促进复极(利利多卡因多卡因)、钙拮抗剂等。、钙拮抗剂等。治疗：治疗：钙拮抗剂或钠拮钙拮抗剂或钠拮抗剂。抗剂。药理学抗心率失常第16页抗心律失常药分类：抗心律失常药分类：I类：钠通道拮抗剂：类：钠通道拮抗剂：IA:中度中度抑抑Na+内制流，抑制内制流，抑制K+外流外流(奎尼丁奎尼丁)IB:轻度轻度抑制抑制Na+内流，促进内流，促进K+外流外流(利多卡因，利多卡因，苯妥因钠苯妥因钠)IC:重度重度抑制抑制Na+内流，复极过程影响小内流，复极过程影响小(普罗帕酮普罗帕酮)类：类：受体阻断药受体阻断药：抑制交感兴奋抑制交感兴奋,抑制抑制Ca+、Na+内流，促进内流，促进K+外流外流 (普奈洛尔普奈洛尔,美托洛尔美托洛尔)类：延长动作电位时程药：类：延长动作电位时程药：抑制抑制K+外流、外流、Na+、Ca2+内流内流 (胺碘酮，索他洛尔胺碘酮，索他洛尔)类：钙拮抗剂：类：钙拮抗剂：抑制抑制Ca2+内流内流(维拉帕米维拉帕米)其它类：腺苷受体激活剂其它类：腺苷受体激活剂(腺苷腺苷)药理学抗心率失常第17页第三节第三节惯用抗心律失常药惯用抗心律失常药药理学抗心率失常第18页IA类类 奎尼丁奎尼丁(quinidine)药理作用药理作用及临床应用临床应用：抑制抑制Na+内流，亦降低内流，亦降低K+外流。外流。自律性自律性传导性传导性有效不应期有效不应期对植物神经影响对植物神经影响-R(-),M-R(-)广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药尤其是房颤、房扑复尤其是房颤、房扑复律治疗及其后维持窦律治疗及其后维持窦性节律。性节律。药理学抗心率失常第19页奎尼丁不良反应奎尼丁不良反应药理作用引发药理作用引发心律失常：心律失常：传导阻滞传导阻滞心动过缓心动过缓或或室性室性早博早博；复极过长；复极过长EAD多形性多形性(尖端扭转尖端扭转型型)室性心动过速室性心动过速甚至甚至奎尼丁晕厥奎尼丁晕厥血压下降血压下降药品本身引发药品本身引发金鸡钠反应金鸡钠反应过敏反应过敏反应药理学抗心率失常第20页IB类类利多卡因利多卡因(Lidocaine)药理作用药理作用：抑制抑制Na+内流，促进内流，促进K+外流外流自律性自律性传导性传导性有效不应期有效不应期相对相对治疗治疗剂量剂量高剂量高剂量正常心肌正常心肌缺血心肌（缺血心肌（Na+内流内流）部分除极心肌部分除极心肌(促促K+外流外流)(无影响无影响)药理学抗心率失常第21页利多卡因临床应用利多卡因临床应用主要用于防治各种室性快速性心主要用于防治各种室性快速性心律失常。如：律失常。如：室性早搏，室性心室性早搏，室性心动过速，心室纤颤动过速，心室纤颤。是治疗急性心梗引发是治疗急性心梗引发室性心律失室性心律失常常首选取药。首选取药。药理学抗心率失常第22页不良反应不良反应多与剂量过大相关多与剂量过大相关中枢神经系统中枢神经系统心血管系统心血管系统药理学抗心率失常第23页苯妥英钠苯妥英钠(phenytoin sodium)药理作用与利多卡因类似药理作用与利多卡因类似与强心苷竞争与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，是酶，是强心强心苷中毒引发室性心律失常首选药苷中毒引发室性心律失常首选药。对传导抑制作用较利多卡因弱，尤其适对传导抑制作用较利多卡因弱，尤其适合用于伴合用于伴房室传导阻滞强心苷中毒房室传导阻滞强心苷中毒。体内过程不如利多卡因好控制，能够口体内过程不如利多卡因好控制，能够口服，注射剂刺激性较强，副作用较多服，注射剂刺激性较强，副作用较多药理学抗心率失常第24页IC类类普罗帕酮普罗帕酮(Propafenone)重度抑制重度抑制Na+内流，亦降低内流，亦降低K+外流外流药理作用及药理作用及临床应用临床应用：自律性自律性传导性传导性有效不应期有效不应期-R(-)室上性及室性早搏室上性及室性早搏室上性及室性心动过速室上性及室性心动过速预激综合征伴发心动过预激综合征伴发心动过速或心房纤颤速或心房纤颤 药理学抗心率失常第25页II类类普奈洛尔普奈洛尔(propranolol)药理作用及药理作用及临床应用临床应用：抑制交感兴奋抑制交感兴奋,抑制抑制Ca+、Na+内流，促进内流，促进K+外流外流 -R(-)自律性自律性传导性传导性(高浓度高浓度)有效不应期有效不应期室上性心律失常，室上性心律失常，尤其是与交感过尤其是与交感过分分(+)相关相关(包含包含室性心律失常室性心律失常)药理学抗心率失常第26页普奈洛尔禁忌症普奈洛尔禁忌症房室传导阻滞房室传导阻滞病窦综合症病窦综合症支气管哮喘支气管哮喘慢性肺病慢性肺病严重心衰严重心衰药理学抗心率失常第27页III类类胺碘酮胺碘酮(Amiodarone)药理作用及药理作用及临床应用临床应用：抑抑制抑抑制K+外流、外流、Na+、Ca 2+内流内流自律性自律性传导性传导性有效不应期有效不应期T3、T4-R(-)-R(-)-R(-)房颤、房扑及室上性心动过速房颤、房扑及室上性心动过速室性早搏、室性心动过速室性早搏、室性心动过速 合并预激综合征效果更加好合并预激综合征效果更加好广谱广谱心绞痛心绞痛(在法国在法国)药理学抗心率失常第28页胺碘酮胺碘酮 不良反应不良反应胃肠道反应胃肠道反应心血管系统心血管系统甲状腺功效失常甲状腺功效失常角膜微沉积物角膜微沉积物其它：皮肤光敏，周围神经症状，肺其它：皮肤光敏，周围神经症状，肺炎，肺泡纤维化炎，肺泡纤维化药理学抗心率失常第29页索他洛尔索他洛尔(Sotalol)药理作用及药理作用及临床应用临床应用：选择性抑制选择性抑制K+外流，经过外流，经过-R(-)抑制抑制Ca+、Na+内内流流自律性自律性传导性传导性有效不应期有效不应期强效强效-R(-)治疗心律失常同胺碘酮治疗心律失常同胺碘酮 药理学抗心率失常第30页类类钙拮抗药钙拮抗药药理作用及药理作用及临床应用临床应用：抑制抑制Ca+内流内流自律性自律性传导性传导性有效不应期有效不应期阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速房颤和房扑房颤和房扑 房性早搏及房性心动过速房性早搏及房性心动过速 药理学抗心率失常第31页钙拮抗药抗心律失常注意事项钙拮抗药抗心律失常注意事项普通不用于室性心律失常普通不用于室性心律失常对预激旁路无显著抑制作用对预激旁路无显著抑制作用,反而增加心室率反而增加心室率普通不与普通不与受体阻断药适用受体阻断药适用,尤其是维拉帕米尤其是维拉帕米禁用于窦房结功效不全及高度房室传导阻滞禁用于窦房结功效不全及高度房室传导阻滞 尤其适适用于伴高血压和尤其适适用于伴高血压和/或冠心病患者或冠心病患者药理学抗心率失常第32页惯用抗心律失常钙拮抗药比较惯用抗心律失常钙拮抗药比较作用作用维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓-R抑制作用抑制作用较强较强较弱较弱心肌抑制作用心肌抑制作用较强较强较弱较弱心衰心衰禁用禁用慎用慎用外周血管扩张作用外周血管扩张作用(降压降压)较强较强较弱较弱与-R适用禁用禁用慎用慎用缺血再灌注心律失常缺血再灌注心律失常可用可用不用不用药理学抗心率失常第33页其它类其它类腺苷腺苷(Adenosine)药理作用及药理作用及临床应用临床应用：激活激活A-R G蛋白偶联钾通道开放蛋白偶联钾通道开放促进促进K+外流，外流，cGMP cAMP 钙通道活化钙通道活化 抑制抑制Ca2+内流内流自律性自律性传导性传导性(房室结房室结)有效不应期有效不应期阵发性室上性阵发性室上性心动过速及少数心动过速及少数迟后除极引发室迟后除极引发室性心动过速。性心动过速。药理学抗心率失常第34页小结：小结：心律失常发生电生理机理心律失常发生电生理机理抗心律失常药基本电生理作用抗心律失常药基本电生理作用抗心律失常药分类抗心律失常药分类惯用抗心律失常药惯用抗心律失常药（奎尼丁、利多卡因、奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、普奈洛尔、维拉帕米、腺苷苯妥英钠、普奈洛尔、维拉帕米、腺苷）抗心律失常药致心律失常作用抗心律失常药致心律失常作用药理学抗心率失常第35页复习复习思索题思索题 1.Arrhythmias1.Arrhythmias发生机制主要包含哪几个？哪些发生机制主要包含哪几个？哪些抗心律失常药品能够控制这些心律失常发生，并抗心律失常药品能够控制这些心律失常发生，并可能经过什么作用机制发挥作用？可能经过什么作用机制发挥作用？2.Antiarrythmic Drugs2.Antiarrythmic Drugs分类有哪几个？每类分类有哪几个？每类电生理作用、在心脏作用部位以及临床应用有什电生理作用、在心脏作用部位以及临床应用有什么共同特征？么共同特征？3.3.简述简述quinidinequinidine、lidocainelidocaine和和amiodaroneamiodarone对心对心肌细胞跨膜离子转运影响、临床应用以及主要肌细胞跨膜离子转运影响、临床应用以及主要不良反应。不良反应。4.4.试从药理作用机制说明试从药理作用机制说明phenytoin sodiumphenytoin sodium有哪些有哪些临床应用。临床应用。药理学抗心率失常第36页