菌血症败血症及脓毒血症小讲课.pptx
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1、菌血症、败血症、脓毒血症菌血症、败血症、脓毒血症 1菌血症败血症及脓毒血症小讲课第1页几个重几个重 要概要概 念念 n n 菌血症菌血症n n 败血症败血症n n 脓毒血症脓毒血症菌血症败血症及脓毒血症小讲课第2页菌血症菌血症:广义上,血液中存在活菌,不论数量、繁殖、广义上,血液中存在活菌,不论数量、繁殖、产生毒素及致病状态怎样。狭义上,细菌在血液中短产生毒素及致病状态怎样。狭义上,细菌在血液中短暂出现,但无毒血症状。暂出现,但无毒血症状。败血症:败血症:是指病原菌侵入血液循环,并在血液中生长是指病原菌侵入血液循环,并在血液中生长繁殖,引发毒血症状急性全身性感染。普通以急性起繁殖,引发毒血症状
2、急性全身性感染。普通以急性起病,寒战高热,白细胞显著增多等严重毒血症状为主病,寒战高热,白细胞显著增多等严重毒血症状为主要临床表现。要临床表现。脓毒血症脓毒血症:为败血症情形之一,强调化脓性病灶出现。为败血症情形之一,强调化脓性病灶出现。3菌血症败血症及脓毒血症小讲课第3页n n菌血症菌血症菌血症菌血症 n n败血症败血症败血症败血症 n n脓毒败血症脓毒败血症脓毒败血症脓毒败血症 n n感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 n n多器官功效障碍综合多器官功效障碍综合多器官功效障碍综合多器官功效障碍综合征征征征(MODS)(MODS)(MODS)(MODS)轻轻轻轻严重严重严重严重危及生命
3、危及生命危及生命危及生命几乎不可逆转几乎不可逆转几乎不可逆转几乎不可逆转菌血症败血症及脓毒血症小讲课第4页菌血症菌血症5菌血症败血症及脓毒血症小讲课第5页6菌血症多是细菌由局部病灶入血,全身无中毒症状,菌血症多是细菌由局部病灶入血,全身无中毒症状,但血液中可查到细菌。是指外界细菌经由体表入口但血液中可查到细菌。是指外界细菌经由体表入口或是感染入口进入血液系统后,在人体血液内繁殖或是感染入口进入血液系统后,在人体血液内繁殖并随血流在全身播散,后果是很严重。并随血流在全身播散,后果是很严重。普通来说,导尿管或者是体表手术造口轻易造成发普通来说,导尿管或者是体表手术造口轻易造成发生菌血症。出现菌血症
4、患者往往发生急性多个器官生菌血症。出现菌血症患者往往发生急性多个器官转移性感染,并出现各种急性感染症状。转移性感染,并出现各种急性感染症状。主要发生在炎症早期阶段,肝、脾和骨髓巨噬细胞主要发生在炎症早期阶段,肝、脾和骨髓巨噬细胞可组成防线,以去除细菌。可组成防线,以去除细菌。菌血症败血症及脓毒血症小讲课第6页一、病因一、病因7感染口腔组织外科手术或常规牙科操作感染口腔组织外科手术或常规牙科操作感染下尿路插管感染下尿路插管脓肿切开和引流脓肿切开和引流内置器细菌生长尤其是静脉注射和心内导管内置器细菌生长尤其是静脉注射和心内导管菌血症败血症及脓毒血症小讲课第7页经典革兰氏阴性菌血症是间歇性和机会性,
5、即使这种菌血症可能不影响健康人,但对免疫受损并伴有重病患者,则可产生严重后果。感染初发部位通常在肺部,泌尿生殖道,胃肠道或软组织,尤其是有心脏瓣膜病,人工心脏瓣膜或其它血管内假体患者牙科手术后。慢性病和免疫受损患者发生革兰氏阴性菌血症较常见,但这些患者血流也被需氧菌,厌氧菌和真菌感染。拟杆菌可并发腹部和盆腔感染,尤其是当女性生殖道被感染时更易发生这种并发症。静脉吸毒者,葡萄球菌性菌血症常见,葡萄球菌也是可累及三尖瓣革兰氏阳性菌性心内膜炎主要致病菌。8菌血症败血症及脓毒血症小讲课第8页临床表现临床表现n n1.1.骤起高热,可到骤起高热,可到40-4140-41,或低温,起病急,病,或低温,起病
6、急,病情重,发展快速;情重,发展快速;n n2.2.头痛,头晕,恶心,呕吐,可有意识障碍;头痛,头晕,恶心,呕吐,可有意识障碍;n n3.3.心率加紧、脉搏细速,呼吸急促或困难;心率加紧、脉搏细速,呼吸急促或困难;n n4.4.肝脾可肿大,重者可黄疸,皮下出血斑等。肝脾可肿大,重者可黄疸,皮下出血斑等。n n除非患者处于有连续性或高水平菌血症危险性,除非患者处于有连续性或高水平菌血症危险性,经典短暂而低水平菌血症是无症状。经典表现为经典短暂而低水平菌血症是无症状。经典表现为全身性感染体征,包含呼吸急促,寒战,体温上全身性感染体征,包含呼吸急促,寒战,体温上升和胃肠道症状。升和胃肠道症状。菌血症
7、败血症及脓毒血症小讲课第9页检验检验n n应从全部感染部位,包含感染体腔、关节间隙、应从全部感染部位,包含感染体腔、关节间隙、软组织和病损皮肤获取脓液或体液作革兰氏染色软组织和病损皮肤获取脓液或体液作革兰氏染色和培养。和培养。n n血液培养应包含需氧菌和厌氧菌培养,应间隔血液培养应包含需氧菌和厌氧菌培养,应间隔1 1小小时作时作2 2次血培养,每次应从不一样部位静脉切开取次血培养,每次应从不一样部位静脉切开取血。血。n n2 2次血培养用于菌血症早期诊疗已足够,但阴性染次血培养用于菌血症早期诊疗已足够,但阴性染色或培养结果不能排除菌血症,尤其是以前已接色或培养结果不能排除菌血症,尤其是以前已接
8、收过抗生素患者,更不能排除菌血症。收过抗生素患者,更不能排除菌血症。n n另外,还可对痰液另外,还可对痰液,导管插入部位和伤口标本进行导管插入部位和伤口标本进行培养。培养。菌血症败血症及脓毒血症小讲课第10页诊疗诊疗n n符合检验项客观指标中2项或2项以上者可认为是以前称谓败血性综合征即现在系统性炎症应答综合征:体温38或90次/分钟;呼吸率20次/分钟或动脉二氧化碳分压(PaCO2)1/l或10%,经典白细胞计数是起初降至l,然后在26小时升至15000/l,而且未成熟型显著增加。菌血症败血症及脓毒血症小讲课第11页治疗治疗n n外科手术或内置性静脉插管或导尿管相关性短暂菌血症常不易测知,外
9、科手术或内置性静脉插管或导尿管相关性短暂菌血症常不易测知,普通无须治疗。但若患者有瓣膜性心脏病,血管内假体或接收免疫抑普通无须治疗。但若患者有瓣膜性心脏病,血管内假体或接收免疫抑制剂,则应预防性应用抗生素以预防发生心内膜炎。制剂,则应预防性应用抗生素以预防发生心内膜炎。n n较为严重菌血症预后取决于两个决定原因:首先取决于快速而彻底查较为严重菌血症预后取决于两个决定原因:首先取决于快速而彻底查明感染源;第二是取决于原有疾病及其伴随功效障碍等情况。创伤性明感染源;第二是取决于原有疾病及其伴随功效障碍等情况。创伤性内置物,尤其是静脉内和尿路内插管应快速去除。在获取革兰氏染色内置物,尤其是静脉内和尿
10、路内插管应快速去除。在获取革兰氏染色和细菌培养等化验标本后,应马上按经验给予抗生素治疗。一些病例和细菌培养等化验标本后,应马上按经验给予抗生素治疗。一些病例(如内脏破裂,子宫肌层炎伴脓肿,肠或胆囊坏疽)必须手术治疗,(如内脏破裂,子宫肌层炎伴脓肿,肠或胆囊坏疽)必须手术治疗,大脓肿必须切开引流,坏死组织应去除。因肺,胆道或尿路感染而使大脓肿必须切开引流,坏死组织应去除。因肺,胆道或尿路感染而使菌血症连续不退者,若无梗阻及脓肿形成,普通用抗生素治疗通常可菌血症连续不退者,若无梗阻及脓肿形成,普通用抗生素治疗通常可获成功。若为多获成功。若为多器官衰竭器官衰竭,常发觉有各种细菌(多菌种性菌血症)则,
11、常发觉有各种细菌(多菌种性菌血症)则预后不佳。延误抗生素治疗或外科治疗者,死亡率显著增加。预后不佳。延误抗生素治疗或外科治疗者,死亡率显著增加。菌血症败血症及脓毒血症小讲课第12页败血症败血症13菌血症败血症及脓毒血症小讲课第13页败血症常见致病菌(败血症常见致病菌(1)革兰阳性球菌革兰阳性球菌(1)葡萄球菌:金葡菌:)葡萄球菌:金葡菌:最常见最常见致病菌致病菌表葡菌:常见致病菌之一表葡菌:常见致病菌之一(2)链球菌:)链球菌:肺炎链球菌肺炎链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌(3)肠球菌:)肠球菌:占院内感染败血症占院内感染败血症10%14菌血症败血症及脓毒血症小讲课第14页败血症常见致病菌(败血
12、症常见致病菌(2)革兰阴性细菌革兰阴性细菌大肠埃希菌:大肠埃希菌:最常见最常见致病菌致病菌铜绿假单胞菌:院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌:院内感染常见致病菌肺炎杆菌肺炎杆菌变形杆菌属:主要为奇异变形杆菌变形杆菌属:主要为奇异变形杆菌肠杆菌属:产气杆菌肠杆菌属:产气杆菌其它:不动杆菌、产碱杆菌、沙雷杆菌属其它:不动杆菌、产碱杆菌、沙雷杆菌属15菌血症败血症及脓毒血症小讲课第15页败血症常见致病菌(败血症常见致病菌(3)厌氧菌厌氧菌:脆弱类杆菌:脆弱类杆菌:最常见最常见梭状芽胞杆菌梭状芽胞杆菌消化球菌和消化链球菌消化球菌和消化链球菌产气荚膜杆菌产气荚膜杆菌16菌血症败血症及脓毒血症小讲课第16页败血
13、症常见致病菌(败血症常见致病菌(4)真菌真菌(1)白色念珠菌:)白色念珠菌:最常见最常见(2)毛霉菌)毛霉菌(3)曲霉菌)曲霉菌17菌血症败血症及脓毒血症小讲课第17页病原学:病原学:一个概念一个概念复数菌败血症复数菌败血症是指临床上是指临床上同一血培同一血培养标本养标本或或72小时内小时内从同一病人不一样血培从同一病人不一样血培养标本检测到养标本检测到2个或个或2个以上致病菌。个以上致病菌。18菌血症败血症及脓毒血症小讲课第18页致病菌变迁致病菌变迁1.革兰阳性球菌有所下降,革兰阴性菌逐年上升。革兰阳性球菌有所下降,革兰阴性菌逐年上升。2.革革兰兰阳阳性性球球菌菌中中金金葡葡菌菌已已取取代代
14、肺肺炎炎链链球球菌菌而而占占主主导地位。导地位。3.厌氧菌、真菌败血症发生率逐步增多。厌氧菌、真菌败血症发生率逐步增多。4.复复数数菌菌、耐耐药药菌菌、条条件件致致病病菌菌败败血血症症发发生生率率逐逐步步增多。增多。19菌血症败血症及脓毒血症小讲课第19页三、发病机制三、发病机制与细菌数量、毒力、人体免疫防御与细菌数量、毒力、人体免疫防御功效相关。功效相关。20菌血症败血症及脓毒血症小讲课第20页1病原菌致病力病原菌致病力细菌毒力和数量细菌毒力和数量:金葡菌金葡菌酶、外毒素酶、外毒素肺炎链球菌肺炎链球菌荚膜、毒素、酶荚膜、毒素、酶革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌内毒素、细胞因子、炎症介质内毒素、细胞因
15、子、炎症介质21菌血症败血症及脓毒血症小讲课第21页细菌性原因n n1.1.1.1.G G G G+(以金葡菌为例以金葡菌为例以金葡菌为例以金葡菌为例):能产生许多:能产生许多:能产生许多:能产生许多酶和毒素酶和毒素酶和毒素酶和毒素 n n血浆凝固酶血浆凝固酶血浆凝固酶血浆凝固酶:抗吞噬,使其免于抗生素作用。抗吞噬,使其免于抗生素作用。抗吞噬,使其免于抗生素作用。抗吞噬,使其免于抗生素作用。n n脂酶脂酶脂酶脂酶:增强细菌在脂肪组织中生存。增强细菌在脂肪组织中生存。增强细菌在脂肪组织中生存。增强细菌在脂肪组织中生存。n n透明质酸酶透明质酸酶透明质酸酶透明质酸酶:降解细胞外基质,有利于扩散。降
16、解细胞外基质,有利于扩散。降解细胞外基质,有利于扩散。降解细胞外基质,有利于扩散。n n溶血素溶血素溶血素溶血素:破坏细胞膜,造成溶血。破坏细胞膜,造成溶血。破坏细胞膜,造成溶血。破坏细胞膜,造成溶血。n n表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素:皮肤损害。皮肤损害。皮肤损害。皮肤损害。n n肠毒素。肠毒素。肠毒素。肠毒素。菌血症败血症及脓毒血症小讲课第22页细菌性原因n n2.2.G G(以大肠杆菌为例以大肠杆菌为例):):释放内毒素释放内毒素n n 发烧发烧n n 血管内皮损伤血管内皮损伤n n 激活激活补体、激肽、纤溶和凝血补体、激肽、纤溶和凝血四大系统四大系统n n 诱生诱生
17、TNF-aTNF-a和和IL-1IL-1,造成休克,造成休克菌血症败血症及脓毒血症小讲课第23页24小儿金葡菌性烫伤样皮肤综合征小儿金葡菌性烫伤样皮肤综合征德国发觉致命类似肠出血性大肠杆菌德国发觉致命类似肠出血性大肠杆菌,在三周时间,在三周时间内,已经造成内,已经造成多例感染,多例感染,14人死亡。人死亡。菌血症败血症及脓毒血症小讲课第24页2人体防御功效:人体防御功效:各种原因所致机体防御免疫功效缺点是败血症各种原因所致机体防御免疫功效缺点是败血症最主要诱因。如:最主要诱因。如:中性粒细胞降低、缺乏中性粒细胞降低、缺乏。肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗
18、、细胞毒类药品、大手术。类药品、大手术。各种导管插管各种导管插管。严重原发疾病:肝硬化、糖尿病、尿毒症等严重原发疾病:肝硬化、糖尿病、尿毒症等25菌血症败血症及脓毒血症小讲课第25页发病部位和过程:发病部位和过程:原发病灶原发病灶 败血症败血症 迁徙病灶迁徙病灶皮肤化脓性感染皮肤化脓性感染:皮肤炎症;烧伤病人皮肤炎症;烧伤病人内脏感染性病灶内脏感染性病灶:胆道、肠道、泌尿生殖道等胆道、肠道、泌尿生殖道等其它:其它:开放性伤口,中耳炎、牙龈炎等开放性伤口,中耳炎、牙龈炎等菌血症败血症及脓毒血症小讲课第26页原发感染灶 皮肤化脓性感染:如毛囊炎、疖、痈、脓肿等。内脏感染性病灶:如胆道、肠道、泌尿生
19、殖系统感染。其它:开放性损伤、化脓性中耳炎、鼻窦炎、牙龈脓肿、肺炎、化脓性浆膜腔感染等。菌血症败血症及脓毒血症小讲课第27页病理改变病理改变 1 毛细血管内皮损伤造成皮肤粘膜瘀点、皮疹。2 单核吞噬细胞增生活跃:肝脾肿大。3 内脏实质器官细胞肿胀、变性、坏死。4 迁徙性病灶。菌血症败血症及脓毒血症小讲课第28页四、临床表现四、临床表现主要临床表现主要临床表现:1原发感染灶原发感染灶2毒血症症状毒血症症状3皮疹皮疹4关节症状关节症状5肝脾肿大肝脾肿大6迁徙性病灶迁徙性病灶29菌血症败血症及脓毒血症小讲课第29页1.毒血症症状n n1).1).1).1).突起畏寒、高热,常有寒战,呈弛张热或突起畏
20、寒、高热,常有寒战,呈弛张热或突起畏寒、高热,常有寒战,呈弛张热或突起畏寒、高热,常有寒战,呈弛张热或 稽留热型稽留热型稽留热型稽留热型 n n2).2).2).2).全身肌肉酸痛或卧床不起,常有消化道症状全身肌肉酸痛或卧床不起,常有消化道症状全身肌肉酸痛或卧床不起,常有消化道症状全身肌肉酸痛或卧床不起,常有消化道症状 n n3).3).3).3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状 .n n 4).4).4).4).心动过速和呼吸急促心动过速和呼吸急促心动过速和呼吸急促心动过速和呼吸急促.n
21、 n5).5).5).5).重症患者可出现重症患者可出现重症患者可出现重症患者可出现ARDSARDSARDSARDS,休克甚至中毒性脑病,休克甚至中毒性脑病,休克甚至中毒性脑病,休克甚至中毒性脑病n n 6).6).6).6).新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发烧,新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发烧,新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发烧,新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发烧,甚至低体温甚至低体温甚至低体温甚至低体温菌血症败血症及脓毒血症小讲课第30页2.皮肤损害n n1 1).).出血点最常见,全身均可分布,甚至出血点最常见,全身均可分布,甚至 可至足底及甲床。可至足底及甲床。n n
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