营养支持的临床应用专家讲座.pptx
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1、营养支持临床应用Quintessence11营养支持的临床应用第1页发展简史营养支持的临床应用第2页肠内营养发展简史12世纪:应用银质插管用于食管麻痹病人18世纪:外套鳗皮软鲸骨作为喂养管1910:首次进行十二指肠喂养1918:空肠喂养1942:经过胃造口放置空肠喂养管1959:TherapeuticNutritionWithTubeFeeding营养支持的临床应用第3页管饲技术1963:双腔导管食道吸引胃内营养1967:荧光屏下快速十二指肠置管1972:8F细空肠管长久喂养1973:针导管术作空肠造口1980:经皮内窥镜胃造口术营养支持的临床应用第4页肠外营养发展简史1923:发觉致热源,提
2、升了输液安全性1939:首次静脉输入酪蛋白水解液1940:下腔静脉输注高渗葡萄糖1959:提出最正确非蛋白热量(Kcal)和氮(g)比值为150:11961:大豆油脂肪乳研制成功1967:提出“静脉高营养”概念90年代:代谢支持和代谢调理营养支持的临床应用第5页营养状态评定主观评定体重改变;食欲;胃肠道吸收功效;既往情况客观评定静态:人体测量性指标动态:氮平衡、氨基酸谱营养支持的临床应用第6页营养状态评定人体测量体重:体重(BW)是营养评定最简单,直接而又可靠指标。6个月内体重改变超出10%,为营养不良高危病人体重改变=(平时体重-实际体重)/平时体重100%正常值正常值轻度轻度中度中度重度重
3、度理想体重80-90%60-80%60%体重指数:BMI=体重kg/身高2(m2)正常指数:18=BMI25,营养不良分级:I级:17.0-18.4;II级:16.0-16.9;III级:10%必须经由中央静脉进行输注营养支持的临床应用第21页碳水化合物糖作为单一能量系统缺点(1)高血糖(2)肝脏脂肪浸润(3)产生大量CO2(4)消耗大量02-尤其是败血症患者(5)必需脂肪酸缺乏营养支持的临床应用第22页单输大量单输大量葡萄糖葡萄糖高血糖症高血糖症肝脏脂肪浸润肝脏脂肪浸润呼吸应激呼吸应激代谢应激代谢应激必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏营养 不良单能源系统问题单能源系统问题营养支持的临床应用第23页
4、能量起源:脂肪功效提供能量,防止过高糖负荷节约蛋白质用于合成细胞膜、激素营养支持的临床应用第24页脂肪营养支持的临床应用第25页脂肪乳剂分类甘油三酯碳原子数1424碳长链甘油三酯(LCT)612碳中链甘油三酯(MCT)24碳短链甘油三酯有没有双键及双键数目饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸:-3,6,7,9脂肪酸营养支持的临床应用第26页长链脂肪乳剂1218个碳原子长链甘油三酯大豆油、红花油制成卵磷脂为乳化剂少许甘油调整渗透压60%脂肪酸为必需脂肪酸(亚油酸、亚麻酸)营养支持的临床应用第27页体内过程静脉输入脂肪乳剂,在血液中分解成甘油三酯,经脂蛋白脂酶水解成甘油、游离脂肪酸(FFA)和其
5、它甘油酯。长链脂肪酸(LCFA)代谢供能需线粒体膜上生物氧化酶系统(肉毒碱)参加。长链甘油三酯去除在肝脏网状内皮系统中进行。营养支持的临床应用第28页能量LCT肉毒碱线粒体氧化CO2H2OLCT体内代谢过程营养支持的临床应用第29页葡萄糖葡萄糖代谢更符合生理降低肝脏脂肪浸润肝脏脂肪浸润降低呼吸应激呼吸应激降低代谢应激代谢应激防治必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏脂肪乳脂肪乳营养不良双能源双能源(葡萄糖葡萄糖+脂肪乳脂肪乳)系统系统营养支持的临床应用第30页脂肪乳剂临床应用提供热量集中起源(9 kcal/g)渗透效应小,可经外周静脉输注,并可降低输注溶液渗透压供给人体本身不能合成必需脂肪酸与氨基酸适用
6、可提升后者在体内利用率,节约机体蛋白质消耗,改进氮平衡在创伤、手术后等应激状态下,脂肪水解增加,利用率增高,而葡萄糖利用率下降脂肪代谢后呼吸商(0.7),低于碳水化合物1.0和蛋白质0.8。可减轻呼吸负担。脂肪乳剂中磷脂成份是肺泡表面活性物质合成底物,故有利于呼吸衰竭病人肺功效改进。营养支持的临床应用第31页长链脂肪乳不足LCT体内代谢必需肉毒碱参加(肝功效差者肉毒碱不足)体内利用率相对较低.体内消除较慢长久和大剂量使用可能会引发组织脂肪浸润、高脂血症、免疫系统损害和影响网状内皮系统营养支持的临床应用第32页长链脂肪酸长链脂肪酸(LCT)与与中链脂肪酸中链脂肪酸(MCT)脂肪(化学名:甘油三酸
7、酯)CH2OCOR1CHOCOR2CH2OCOR3R1,R2,R3分别代表不一样分别代表不一样脂肪酸烃基脂肪酸烃基LCT中中R1,R2,R3为为C14-C24饱和与不饱和脂肪酸烃基。饱和与不饱和脂肪酸烃基。MCT中中R1,R2,R3为为C6-C12饱和脂肪酸烃基。饱和脂肪酸烃基。营养支持的临床应用第33页能量MCT线粒体氧化CO2H2O酮体MCT体内代谢过程营养支持的临床应用第34页中链甘油三酸酯(中链甘油三酸酯(MCT)特点)特点1.优先快速被脂蛋白脂酶水解2.水解速度与血白蛋白、载脂蛋白浓度无关3.较少依赖肉毒碱,可直接进入细胞线粒体氧化4.氮平衡改进与酮体和胰岛素水平增加相关5.对自然杀
8、伤细胞(NK细胞)和淋巴因子激活杀伤细胞(LAK)影响少,维持机体正常免疫功效6.使用本品后对肝脏体积和密度影响较少,有助异常肝功效恢复。营养支持的临床应用第35页MCT应用优势轻易氧化,较少沉积在脂肪组织中进入线粒体不需要生物氧化酶系统携带;提升了供能效率。体内代谢更加快:轻易被脂蛋白脂酶和肝内脂酶所水解更轻易被组织摄取:与长链脂肪酸相比,和血浆白蛋白结合较弱,能够直接溶于血浆。营养支持的临床应用第36页中中/长链脂肪乳(长链脂肪乳(MCT/LCT)中)中脂肪酸组成脂肪酸组成中/长链脂肪乳剂将MCT与LCT物理混合MCT:LCT=1:1MCT-提取自椰子油LCT-提取自大豆油MCT-主要能量
9、起源主要能量起源LCT-提供必需脂肪酸需提供必需脂肪酸需要要营养支持的临床应用第37页为何需要MCT/LCT?扬长避短LCT代谢需要依赖于肉毒碱转运,氧化代谢速度慢;长久应用LCT会蓄积于网状内皮细胞;肝、脾内有脂肪色素从容;LCT对机体免疫功效也有抑制作用;MCT能够有效改进应用脂肪乳剂安全性和有效性,不过不能提供必需脂肪酸营养支持的临床应用第38页MCT/LCT对免疫系统影响PUFA含量较低,代谢时含量较低,代谢时PG产生较少,产生较少,免疫抑制作用减轻。免疫抑制作用减轻。MCT/LCT血中去除快而完全,减轻了网血中去除快而完全,减轻了网状内皮系统负担,对免疫功效影响小。状内皮系统负担,对
10、免疫功效影响小。营养支持的临床应用第39页M MC CT T/L LC CT T乳乳 剂剂在肺功效不全应用LCT乳剂乳剂前列腺素产生前列腺素产生肺血管通透性增加肺血管通透性增加抑制肝抑制肝RES损害肺损害肺功效功效MCT/LCT乳剂乳剂前前列列腺腺素素生生成成降降低低较较 少少 沉沉 积积 于于 肺肺肺功效肺功效无影响无影响营养支持的临床应用第40页结构脂肪乳剂由结合于同一甘油骨架上不一样脂肪酸组成,尤其有利于危重病人蛋白质合成而不影响肝肺功效和机体防御功效。纯MCT和LCT结构脂肪乳剂MCT、鱼油、LCT酯化产生结构脂肪SCFA与LCT酯化结构脂肪营养支持的临床应用第41页短链脂肪酸制剂还未
11、生产,处于动物试验和临床试用阶段SCFA由结肠内碳水化合物和非纤维多糖经细菌发酵产生;含乙酸盐、丙酸盐和丁酸盐(60:25:15)。主要经由结肠粘膜细胞代谢对大小肠粘膜含有营养作用;刺激结肠上皮增殖;促进结肠吻合口愈合主要用于预防肠道粘膜萎缩营养支持的临床应用第42页n-3,n-6脂肪酸制剂属聚不饱和脂肪酸(PUFA),可直接掺入细胞膜磷脂成份中,改变细胞间相互作用及其释放调整物质能力n-3(-亚麻酸)含有促进免疫功效,减弱急慢性炎症反应;外源性物质为鱼油n-6(亚油酸)可代谢产生与休克、感染及器官衰竭相关炎症介质(前列腺素、白三烯、血小板活化因子)营养支持的临床应用第43页总结脂肪乳剂是一个
12、水包油性质乳剂,主要由植物油、乳化剂和等渗剂等组成。脂肪乳剂能量密度高,以小容量提供高热量。临床应用脂肪乳剂意义在于提供必需脂肪酸和能量,维持细胞结构和人体脂肪组织恒定。营养支持的临床应用第44页蛋白质功效:构建和修复组织酶,激素蛋白质营养不良会造成:免疫功效下降伤口愈合能力差肌力下降呼吸心脏营养支持的临床应用第45页蛋白质需求确实定蛋白质与能量按百分比供给热氮比(非蛋白热量:氮)热氮比为热氮比为150180kcal:1g100150kcal:1g1g氮=6.25克蛋白质普通住院病人蛋白质需要量:普通住院病人蛋白质需要量:1.2g/kg/d应激病人蛋白质需要量:应激病人蛋白质需要量:1.2-1
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