血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用专家讲座.pptx

血气分析血气分析在电解质及酸碱平衡中应用在电解质及酸碱平衡中应用血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第1页血气分析主要参数血气分析主要参数一、一、pH 正常值：正常值：7.357.45 生命所能耐受极端生命所能耐受极端pH是是6.8和和7.8 pH值正常可能为酸碱平衡、完全代值正常可能为酸碱平衡、完全代偿性酸碱紊乱、混合性酸碱紊乱偿性酸碱紊乱、混合性酸碱紊乱血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第2页血气分析仪尽管越来越复杂，但其基本原理是依据Henderson-Hasselbalch方程式设计出来。HCO3 方程式：方程式：pH=pKa+log H2CO3 血气分析仪可提供多个血气指标，如pH、PaO2、PaCO2、HCO3、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本血气指标是pH、PaCO2、HCO3，其它指标是由这3个指标计算或派生出来。血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第3页二、二、PaO2：动脉血正常值：动脉血正常值：80100mmHgPaO21020.33年纪年纪低于同年纪人正常值下线为低氧血低于同年纪人正常值下线为低氧血症，降至症，降至60mmHg以下为呼吸衰竭。以下为呼吸衰竭。血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第4页三、三、SaO2：实际与实际与Hb结合结合O2含量与含量与Hb完全完全 O2含量之比。含量之比。正常值：动脉血正常值：动脉血95100（98%）静脉血静脉血6088血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第5页四、四、PaCO2：动脉血动脉血CO2正常值正常值3545(40)mmHg反应肺泡通气量，是反应肺泡通气量，是呼吸性酸碱平衡失呼吸性酸碱平衡失调调标志标志PaCO245mmHg为呼酸或代偿后代碱为呼酸或代偿后代碱PaCO2 4545mmHgmmHg为肺泡为肺泡通气不足，见于呼吸性酸中毒，通气不足，见于呼吸性酸中毒，型呼衰；型呼衰；（2 2）当）当PaCO2 SB，提醒呼吸性酸中毒，提醒呼吸性酸中毒AB 27mmol/L，提醒代谢性碱，提醒代谢性碱中毒中毒ABSB16mmol/L，不论，不论PH高或低，就高或低，就可诊疗代酸可诊疗代酸血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第12页惯用电解质参数K+3.5-5.5mmol/LNa+135-145mmol/LCa2+2.25-2.75mmol/LMg2+0.75-1.25mmol/L血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第13页酸碱平衡失调呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第14页呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒概念：概念：因为肺泡通气或换气功效障碍，引发因为肺泡通气或换气功效障碍，引发CO2潴留，潴留，PaCO2 ，PH 高碳酸血症。高碳酸血症。病因：病因：呼吸中枢受抑制：如麻醉镇静药品残留。呼吸中枢受抑制：如麻醉镇静药品残留。胸廓功效障碍：膈肌麻痹、胸廓病变（如连枷胸）、神胸廓功效障碍：膈肌麻痹、胸廓病变（如连枷胸）、神经、神经肌肉接头病变、疼痛影响。经、神经肌肉接头病变、疼痛影响。气道梗阻：误吸、喉痉挛、呼吸道分泌物堵塞及痉挛、气道梗阻：误吸、喉痉挛、呼吸道分泌物堵塞及痉挛、COPD等。等。肺部病变：大面积肺炎、肺栓塞、肺部病变：大面积肺炎、肺栓塞、ARDS等。等。心脏病变：左心衰竭心脏病变：左心衰竭呼吸机呼吸参数设计不合理。呼吸机呼吸参数设计不合理。血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第15页呼吸性酸中毒引发呼酸几个常见疾病引发呼酸几个常见疾病睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征格林巴利综合征格林巴利综合征脊髓灰质炎脊髓灰质炎重症肌无力（胸腺瘤）重症肌无力（胸腺瘤）周期性麻痹周期性麻痹ARDS连枷胸等连枷胸等血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第16页呼吸性酸中毒急性呼酸临床表现急性呼酸临床表现主要因为主要因为CO2潴留及缺氧潴留及缺氧高碳酸血症高碳酸血症 高高K 室颤室颤缺氧缺氧 紫绀、神志障碍（呼吸性脑病）紫绀、神志障碍（呼吸性脑病）血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第17页呼吸性酸中毒慢性呼酸临床表现慢性呼酸临床表现循环：血压循环：血压，颅压，颅压，肺动脉高压，肺动脉高压呼吸：初始刺激呼吸，呼吸：初始刺激呼吸，PaCO290mmHg，CO2麻醉；紫绀，气促胸闷等麻醉；紫绀，气促胸闷等中枢：头痛，神志障碍，初始兴奋，后抑制中枢：头痛，神志障碍，初始兴奋，后抑制植物神经：交感神经兴奋植物神经：交感神经兴奋血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第18页呼吸性酸中毒诊疗：诊疗：PaCO2，PH 急性呼酸：急性呼酸：PaCO21mmHg，HCO3 0.1mmol/L慢性呼酸：慢性呼酸：PaCO21mmHg，HCO3 0.35mmol/L若若PaCO2 1mmHg，HCO3 介于介于0.10.35mmol/L，肾脏未完全代偿肾脏未完全代偿血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第19页呼吸性酸中毒治疗治疗建立通畅气道（去除呼吸道分泌物、应用支建立通畅气道（去除呼吸道分泌物、应用支气管扩张药品、气管切开、插管等）气管扩张药品、气管切开、插管等）氧疗氧疗增加有效肺泡通气量，改进高碳酸血症；合增加有效肺泡通气量，改进高碳酸血症；合理使用呼吸兴奋剂；机械通气（调整呼吸机理使用呼吸兴奋剂；机械通气（调整呼吸机参数）参数）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：血钾如不纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：血钾如不是过高，无须急于处理；是过高，无须急于处理；PH预期值，合并呼酸预期值，合并呼酸 PaCO27.45、HCO3 28mmol/L，同时，同时PaCO2代偿性升高代偿性升高代碱大都同时有低钾、低氯代碱大都同时有低钾、低氯血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第34页代谢性碱中毒代谢性碱中毒治疗治疗治疗原发病治疗原发病 补充氯和钾，予精氨酸，停顿服用利尿剂、补充氯和钾，予精氨酸，停顿服用利尿剂、停顿或降低应用糖皮质激素停顿或降低应用糖皮质激素25%精氨酸(ml)BE正值0.3体重（kg)0.9血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第35页混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱类类 型型原原 因因特特 点点代代 酸酸+呼呼 酸酸心心跳跳呼呼吸吸骤骤停停，通气障碍通气障碍PaCOPaCO2 2，HCOHCO3 3-，PHPH，ABABSBSB，血，血K K+，AGAG代代 碱碱+呼呼 碱碱肝肝硬硬化化、败败血血症症、发烧伴呕吐发烧伴呕吐 PaCOPaCO2 2,HCO,HCO3 3-,PH,PH，ABABSBSB，血，血K K+呼呼 酸酸+代代 碱碱COPDCOPD或或慢慢性性肺肺心心病病PaCOPaCO2 2,HCO,HCO3 3-,PH,PH改变不大改变不大代代 酸酸+呼呼 碱碱糖糖尿尿病病、肾肾衰衰竭竭伴发烧等伴发烧等PaCOPaCO2 2,HCO,HCO3 3-，PHPH改变不大改变不大代代 酸酸+代代 碱碱糖糖尿尿病病、肾肾衰衰伴伴呕吐呕吐,严重胃肠炎严重胃肠炎HCOHCO3 3-或或原因彼此相互抵消，原因彼此相互抵消，PHPH和和HCOHCO3 3-改变不大改变不大血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第36页单纯性酸碱平衡预期代偿范围单纯性酸碱平衡预期代偿范围项目项目原发改变原发改变代偿反应代偿反应预期代偿范围预期代偿范围代酸代酸HCOHCO3 3PaCOPaCO2 2HCOHCO3 31 1，PaCOPaCO2 21.01.0代碱代碱HCOHCO3 3PaCOPaCO2 2HCOHCO3 31 1，PaCOPaCO2 20.60.6急性急性呼酸呼酸PaCOPaCO2 2HCOHCO3 3PaCOPaCO2 211，HCOHCO3 30.10.1急性急性呼碱呼碱PaCOPaCO2 2HCOHCO3 3PaCOPaCO2 211，HCOHCO3 30.20.2慢性慢性呼酸呼酸PaCOPaCO2 2HCOHCO3 3PaCOPaCO2 21,HCO1,HCO3 30.350.35慢性慢性呼碱呼碱PaCOPaCO2 2HCOHCO3 3PaCOPaCO2 211，HCOHCO3 30.50.5血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第37页三重性酸碱失衡三重性酸碱失衡呼酸呼酸+AG性代酸性代酸+代碱：如慢性肺心病患者代碱：如慢性肺心病患者长久使用利尿剂。长久使用利尿剂。PaCO2，AG，HCO3普通普通呼碱呼碱+AG性代酸性代酸+代碱：如糖尿病、尿毒症代碱：如糖尿病、尿毒症患者伴呕吐、发烧。患者伴呕吐、发烧。PaCO2，AG，HCO3血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第38页血气分析五步法血气分析五步法一看一看pH定酸、碱定酸、碱二看原发原因定代、呼二看原发原因定代、呼三看继发改变定单、混三看继发改变定单、混四看四看AG定二、三定二、三五看临床表现作参考五看临床表现作参考血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第39页举例举例1某肺心病、呼吸衰竭合并肺性脑病患者，用利尿剂、激素治某肺心病、呼吸衰竭合并肺性脑病患者，用利尿剂、激素治疗。疗。pH7.43pH7.43，PaCOPaCO2 261mmHg61mmHg，HCOHCO3 338mmol/L38mmol/L，NaNa+140mmol/L140mmol/L，ClCl74mmol/L74mmol/L，K K+3.5mmol/L.3.5mmol/L.分析分析:该例该例PaCOPaCO2 2为原发性改变为原发性改变,HCO,HCO3 3-为继发性代偿性为继发性代偿性HCOHCO3 3=0.35PaCO=0.35PaCO2 2=0.3521=7.35=0.3521=7.35 HCO HCO3 3=24=247.35=31.35 7.35=31.35 实测值预计值实测值预计值AG=140-(74+38)=28(mmol/L)AG=140-(74+38)=28(mmol/L)该例为呼酸该例为呼酸+代碱代碱+AG+AG性代酸性代酸血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第40页举例举例2某冠心病、左心衰合并发肺部感染患者因呼吸困难某冠心病、左心衰合并发肺部感染患者因呼吸困难3 3小时入院。小时入院。pH7.70,PaCOpH7.70,PaCO2 216.6mmHg,HCO16.6mmHg,HCO3 3-20mmol/L,Na+120mmol/L,Cl20mmol/L,Na+120mmol/L,Cl-70mmol/L 70mmol/L。分析分析:患者原发性改变为患者原发性改变为PaCOPaCO2 2,继发性继发性HCOHCO3 3-HCO3HCO3-=0.2PaCO2=4.7=0.2PaCO2=4.7 HCO3 HCO3-=24-4.7=19.3=24-4.7=19.3 实测值预计值实测值预计值,合并代碱合并代碱AG=120-(70+20)=30(mmol/L)AG=120-(70+20)=30(mmol/L)故本例为呼碱故本例为呼碱+代碱代碱+AG+AG性代酸性代酸血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第41页酸碱平衡调整机体代谢产生固定酸和挥发酸，因为体内存在 1.化学缓冲系统化学缓冲系统 2.2.细胞内外电解质交换细胞内外电解质交换 3.3.肺肾生理调整机制肺肾生理调整机制 允许pH值在7.357.45狭窄范围内变动，确保人体组织细胞赖以生存内环境稳定。血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第42页1.缓冲系统缓冲系统：碳酸氢盐缓冲系（NaHCO3/H2CO3）磷酸盐缓冲系(Na2HPO4/NaH2PO4)血浆蛋白缓冲系血红蛋白缓冲系其中最主要是碳酸氢盐缓冲系统：缓冲能力大，占全血缓冲总量50%，血浆缓冲量35%；它经过CO2与肺、经过HCO3与肾相关联；NaHCO3/H2CO3比值决定pH值。血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第43页2.细胞内外液电解质交换细胞内外液电解质交换：酸中毒：细胞外液2Na+1H+进入细胞内，细胞3k+进入细胞外。硷中毒、低血钾或高血钾原理相同。呼酸时还出现一个改变，红细胞内产生H2CO3增多，解离HCO3与细胞外液Cl进行交换，缓解细胞外酸中毒。血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第44页3.肺在呼吸性酸碱平衡失调中调整过程肺在呼吸性酸碱平衡失调中调整过程当固定酸和非固定酸增加时NaHCO3，脑脊液H+增加，呼吸中枢兴奋，呼吸加深加紧，CO2排出增加，使NaHCO3/H2CO3比值仍在20/1,pH值保持在正常范围。肺调整抵达完全代偿所需时间约36h。血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第45页4.肾在呼吸性酸碱平衡失调中调整过程肾在呼吸性酸碱平衡失调中调整过程：呼酸时H2CO3,肾脏经过以下路径代偿，使NaHCO3,确保NaHCO3/H2CO3比值仍在20/1,pH值在正常范围。泌H+排酸泌氨中和酸HCO3再吸收肾调整抵达完全代偿所需时间57d。血气分析在电解质及酸碱平衡中的应用第46页