血液净化治疗在急诊医学中的应用专家讲座.pptx

血液净化治疗在急诊医血液净化治疗在急诊医学中应用学中应用血液净化治疗在急诊医学中的应用第1页血液净化定义血液净化定义zz把病人血液引出体外并经过一定装置除把病人血液引出体外并经过一定装置除去其中一些有害物质，从而净化血液起去其中一些有害物质，从而净化血液起到治疗作用过程称为血液净化。到治疗作用过程称为血液净化。血液净化治疗在急诊医学中的应用第2页血液净化血液净化血液透析（血液透析（HD)血液滤过（血液滤过（HF)血液透析滤过血液透析滤过(HDF)血液灌流血液灌流(HP)血浆置换血浆置换 免疫吸附免疫吸附 腹膜透析腹膜透析 连续性肾脏替换治疗（连续性肾脏替换治疗（CRRT)血液净化治疗在急诊医学中的应用第3页血液透析血液透析(HD)zz是一个较安全、易行、应用广泛血液净是一个较安全、易行、应用广泛血液净化方法之一。透析是指溶质经过半透膜，化方法之一。透析是指溶质经过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。从高浓度溶液向低浓度方向运动。zz血液透析包含溶质移动和水移动：即血血液透析包含溶质移动和水移动：即血液和透析液在透析器内借半透膜接触和液和透析液在透析器内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中代谢浓度梯度进行物质交换，使血液中代谢废物和过多电解质向透析液移动，透析废物和过多电解质向透析液移动，透析液中钙离子、碱基等向血液中移动液中钙离子、碱基等向血液中移动。血液净化治疗在急诊医学中的应用第4页zz血液透析所使用半透膜厚度为血液透析所使用半透膜厚度为10-20微米微米膜上孔径平均为膜上孔径平均为3纳米，所以只有分子量纳米，所以只有分子量为为1.5万以下小分子和部分中分子物质经万以下小分子和部分中分子物质经过，而分子量大于过，而分子量大于3.5万大分子物质不能万大分子物质不能经过。所以，蛋白质、致热源、病毒、经过。所以，蛋白质、致热源、病毒、细菌以及血细胞等都是不可透出。细菌以及血细胞等都是不可透出。zz正常透析不会引发贫血；正常透析不会引发贫血；zz透析患者贫血原因：破膜、透析器凝血透析患者贫血原因：破膜、透析器凝血血液净化治疗在急诊医学中的应用第5页血液透析血液透析原理原理zz血液透析（血液透析（HD）经过其生物物理机制，）经过其生物物理机制，利用利用半透膜原理，让患者血液与透析液原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，完成对溶质及水去梯度及水压梯度差，完成对溶质及水去除和转运。除和转运。zz基本原理是经过弥散、对流及吸附去除基本原理是经过弥散、对流及吸附去除血液中各种内源性和外源性血液中各种内源性和外源性“毒素毒素”；经过超滤和渗透去除体内储留水分，同经过超滤和渗透去除体内储留水分，同时纠正电解质和酸碱平衡，使机体内环时纠正电解质和酸碱平衡，使机体内环境靠近正常从而到达治疗目标。境靠近正常从而到达治疗目标。血液净化治疗在急诊医学中的应用第6页血液净化治疗在急诊医学中的应用第7页HDHD在急症中主要用于治疗在急症中主要用于治疗zz急性肾功效衰竭急性肾功效衰竭、水贮留性急性心衰水贮留性急性心衰 中毒（鱼胆、草药四叶对、一些重金属）中毒（鱼胆、草药四叶对、一些重金属）zz药品过量（巴比妥类、镇静药、醇类、药品过量（巴比妥类、镇静药、醇类、溴溴 化物和一些抗生素）化物和一些抗生素）zz肝昏迷肝昏迷zz酒精中毒酒精中毒血液净化治疗在急诊医学中的应用第8页血液滤过（血液滤过（HFHF）HF HF是经过是经过对流对流传质方式到达净化血液目标，传质方式到达净化血液目标，类似肾小球作用，故类似肾小球作用，故HFHF时内环境稳定，对时内环境稳定，对心血管功效影响小。心血管功效影响小。滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，不引发低氧血症，危重患者轻易耐受。不引发低氧血症，危重患者轻易耐受。HFHF 净化效率高净化效率高,可去除中分子和大分子物质。可去除中分子和大分子物质。HFHF比比HDHD更适合用于重症更适合用于重症急性肾衰急性肾衰、心肌病变、心肌病变造成造成急性肺水肿、肝昏迷、中毒急性肺水肿、肝昏迷、中毒及及药品过药品过量和量和ARDSARDS。血液净化治疗在急诊医学中的应用第9页血液灌流（HP）原理 炭肾（吸附）炭肾（吸附）血液净化治疗在急诊医学中的应用第10页血液灌流应用zz1 1 1 1、排毒：、排毒：、排毒：、排毒：HPHPHPHP对脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高毒对脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高毒对脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高毒对脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高毒物：包含物：包含物：包含物：包含外源性中毒和药品逾量，如蛇毒、毒蕈碱、外源性中毒和药品逾量，如蛇毒、毒蕈碱、外源性中毒和药品逾量，如蛇毒、毒蕈碱、外源性中毒和药品逾量，如蛇毒、毒蕈碱、鱼胆、河豚、鱼胆、河豚、鱼胆、河豚、鱼胆、河豚、DDVDDVDDVDDV、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、PTHPTHPTHPTH、胆红质、胆红质、胆红质、胆红质、氨、内毒素）。氨、内毒素）。氨、内毒素）。氨、内毒素）。zz2 2 2 2、与透析并用，增加疗效。、与透析并用，增加疗效。、与透析并用，增加疗效。、与透析并用，增加疗效。血液净化治疗在急诊医学中的应用第11页 3 3、肝昏迷、肝昏迷zzHPHPHPHP能够吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂能够吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂能够吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂能够吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、酚、硫醇、肪酸、酚、硫醇、肪酸、酚、硫醇、肪酸、酚、硫醇、调整调整调整调整支链氨基酸与芳香族氨基酸百支链氨基酸与芳香族氨基酸百支链氨基酸与芳香族氨基酸百支链氨基酸与芳香族氨基酸百分比。据报道，急性肝昏迷清醒率分比。据报道，急性肝昏迷清醒率分比。据报道，急性肝昏迷清醒率分比。据报道，急性肝昏迷清醒率72.2%,72.2%,72.2%,72.2%,存活率存活率存活率存活率22.2%22.2%22.2%22.2%，慢性肝昏迷有效率，慢性肝昏迷有效率，慢性肝昏迷有效率，慢性肝昏迷有效率95.5%95.5%95.5%95.5%，存活率，存活率，存活率，存活率30-40%30-40%30-40%30-40%，而未用，而未用，而未用，而未用HPHPHPHP治疗者存活率治疗者存活率治疗者存活率治疗者存活率10-15%10-15%10-15%10-15%。血液净化治疗在急诊医学中的应用第12页 4、治疗甲状腺危象zz血清中甲状腺素水平急剧增高，可造成甲状腺危象。血清中甲状腺素水平急剧增高，可造成甲状腺危象。血清中甲状腺素水平急剧增高，可造成甲状腺危象。血清中甲状腺素水平急剧增高，可造成甲状腺危象。HPHPHPHP能够去除血中过剩甲状腺素与可与甲状腺素结合血能够去除血中过剩甲状腺素与可与甲状腺素结合血能够去除血中过剩甲状腺素与可与甲状腺素结合血能够去除血中过剩甲状腺素与可与甲状腺素结合血浆球蛋白，缓解甲状腺危象。浆球蛋白，缓解甲状腺危象。浆球蛋白，缓解甲状腺危象。浆球蛋白，缓解甲状腺危象。血液净化治疗在急诊医学中的应用第13页 5 5、流行性出血热、流行性出血热zzHPHPHPHP能够调整人体免疫功效，吸附免疫复合物，改进机能够调整人体免疫功效，吸附免疫复合物，改进机能够调整人体免疫功效，吸附免疫复合物，改进机能够调整人体免疫功效，吸附免疫复合物，改进机体代谢过程。体代谢过程。体代谢过程。体代谢过程。国内王氏报道，用国内王氏报道，用国内王氏报道，用国内王氏报道，用HPHPHPHP治疗治疗治疗治疗12121212例流行性出血热造成急性例流行性出血热造成急性例流行性出血热造成急性例流行性出血热造成急性肾衰，肾衰，肾衰，肾衰，HPHPHPHP后患者血清免疫复合物水平显著下降，后患者血清免疫复合物水平显著下降，后患者血清免疫复合物水平显著下降，后患者血清免疫复合物水平显著下降，11111111例例例例肾功恢复。肾功恢复。肾功恢复。肾功恢复。血液净化治疗在急诊医学中的应用第14页CRRT（连续肾脏替换治疗）技术血液净化治疗在急诊医学中的应用第15页CRRT与IHD区分zz 优优 点点 缺缺 点点zz连续替换治疗连续替换治疗zz 更含有生理过程更含有生理过程 单位时间内效率低单位时间内效率低zz 累计去除率高累计去除率高 治疗时间长治疗时间长zz 血流动力学耐受性好血流动力学耐受性好 出血危险性高出血危险性高zz 迟缓超滤迟缓超滤 循环内凝血几率高循环内凝血几率高zz 去除炎症介质去除炎症介质 置导管风险、低体温置导管风险、低体温,低低磷磷zz间断替换治疗间断替换治疗zz 应用普遍应用普遍 血流动力学耐受性差血流动力学耐受性差zz 单位时间内效率高单位时间内效率高 超滤受限超滤受限 zz 活动不受限活动不受限 较少有生理过程较少有生理过程zz 可用各种透析机可用各种透析机 内环境波动较大内环境波动较大血液净化治疗在急诊医学中的应用第16页CRRT优点 CRRTCRRT血液血液血液血液 动力学稳定动力学稳定动力学稳定动力学稳定 CRRT CRRT 溶质去除率高溶质去除率高溶质去除率高溶质去除率高 CRRT CRRT加紧急性衰竭恢复加紧急性衰竭恢复加紧急性衰竭恢复加紧急性衰竭恢复 CRRT CRRT有很好生物相容性有很好生物相容性有很好生物相容性有很好生物相容性 CRRT CRRT 去除炎症介质去除炎症介质去除炎症介质去除炎症介质 CRRT CRRT 保持水电平衡保持水电平衡保持水电平衡保持水电平衡血液净化治疗在急诊医学中的应用第17页动静脉内瘘术动静脉内瘘术zz定义：定义：zz是一个血管吻合小手术是一个血管吻合小手术,将前臂靠近手腕部位动将前臂靠近手腕部位动脉和邻近静脉作一缝合脉和邻近静脉作一缝合,使吻合后静脉中流动着使吻合后静脉中流动着动脉血动脉血,形成一个动静脉内瘘。形成一个动静脉内瘘。zz动静脉内瘘血管能为血液透析治疗提供充分血动静脉内瘘血管能为血液透析治疗提供充分血动静脉内瘘血管能为血液透析治疗提供充分血动静脉内瘘血管能为血液透析治疗提供充分血液液液液,为透析治疗充分性提供保障。为透析治疗充分性提供保障。为透析治疗充分性提供保障。为透析治疗充分性提供保障。血液净化治疗在急诊医学中的应用第18页为何要做动静脉内瘘?1 1.动静脉内瘘是维持性血液透析患者惯用血管通路动静脉内瘘是维持性血液透析患者惯用血管通路动静脉内瘘是维持性血液透析患者惯用血管通路动静脉内瘘是维持性血液透析患者惯用血管通路 2.2.含有安全、血流量充分含有安全、血流量充分含有安全、血流量充分含有安全、血流量充分(200300ml(200300mlmin)min)、感染、感染、感染、感染机会少机会少机会少机会少 3.3.普通内瘘使用可维持普通内瘘使用可维持普通内瘘使用可维持普通内瘘使用可维持4 45 5年年年年 4.4.不影响患者日常生活不影响患者日常生活不影响患者日常生活不影响患者日常生活 5.5.易于穿刺等优点易于穿刺等优点易于穿刺等优点易于穿刺等优点 血液净化治疗在急诊医学中的应用第19页动静脉内瘘原理 zz是把肢体远端头静脉桡动脉分别游离结是把肢体远端头静脉桡动脉分别游离结扎离断，近心端吻合从而形成动静脉内扎离断，近心端吻合从而形成动静脉内瘘。瘘。血液净化治疗在急诊医学中的应用第20页穿刺方法zz先了解内瘘方式、吻合位置及血管走向先了解内瘘方式、吻合位置及血管走向先了解内瘘方式、吻合位置及血管走向先了解内瘘方式、吻合位置及血管走向 zz动脉穿刺点普通在吻合口上动脉穿刺点普通在吻合口上动脉穿刺点普通在吻合口上动脉穿刺点普通在吻合口上5 56 cm6 cm，静脉端，静脉端，静脉端，静脉端应向心方向穿刺，保持静脉回流通畅。穿刺两应向心方向穿刺，保持静脉回流通畅。穿刺两应向心方向穿刺，保持静脉回流通畅。穿刺两应向心方向穿刺，保持静脉回流通畅。穿刺两点应相距不少于点应相距不少于点应相距不少于点应相距不少于8 810 cm 10 cm 血液净化治疗在急诊医学中的应用第21页内瘘护理内瘘护理1.1.内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。2.2.注意对内瘘术肢保护，防止碰撞，预防受伤。注意对内瘘术肢保护，防止碰撞，预防受伤。注意对内瘘术肢保护，防止碰撞，预防受伤。注意对内瘘术肢保护，防止碰撞，预防受伤。3.3.衣袖要松大，术肢防止佩带饰物。衣袖要松大，术肢防止佩带饰物。衣袖要松大，术肢防止佩带饰物。衣袖要松大，术肢防止佩带饰物。4.4.内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。5.5.每日监测血压，按时服用降压药，预防高血压防止低血每日监测血压，按时服用降压药，预防高血压防止低血每日监测血压，按时服用降压药，预防高血压防止低血每日监测血压，按时服用降压药，预防高血压防止低血压发生。压发生。压发生。压发生。6.6.保持内瘘术肢清洁，天天清洗局部，预防感染。保持内瘘术肢清洁，天天清洗局部，预防感染。保持内瘘术肢清洁，天天清洗局部，预防感染。保持内瘘术肢清洁，天天清洗局部，预防感染。7.7.术后术后术后术后1010天开始做健瘘操。天开始做健瘘操。天开始做健瘘操。天开始做健瘘操。8.8.自我监测内瘘吻合口有没有震颤以及听诊血管杂音。自我监测内瘘吻合口有没有震颤以及听诊血管杂音。自我监测内瘘吻合口有没有震颤以及听诊血管杂音。自我监测内瘘吻合口有没有震颤以及听诊血管杂音。血液净化治疗在急诊医学中的应用第22页谢谢血液净化治疗在急诊医学中的应用第23页