血液透析病历书写.pptx
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1、 血液净化病历书写 血液透析病历书写1/14书写病历主要性书写病历主要性o是病情观察真实统计;是病情观察真实统计;o真实反应患者病情,是医疗护理质量、学术真实反应患者病情,是医疗护理质量、学术水平、管理水平表达;水平、管理水平表达;o经过护理统计判断护士观察病情、治疗、护经过护理统计判断护士观察病情、治疗、护理工作中职业行为;理工作中职业行为;o包括医疗纠纷时,是帮助判定法律责任主要包括医疗纠纷时,是帮助判定法律责任主要依据;依据;o在医疗保险中,是相关医疗付费依据。在医疗保险中,是相关医疗付费依据。血液透析病历书写2/14病历书写标准病历书写标准o客观客观 尊重事实尊重事实o真实真实 实事求
2、是实事求是o准确准确 准确无误准确无误o及时及时 及时到位及时到位o完整完整 完整无缺完整无缺血液透析病历书写3/14病历书写要求病历书写要求o病历应由具备资质人员书写并署名。实习人员、试病历应由具备资质人员书写并署名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构正当执业护理用期人员、进修人员应由本医疗机构正当执业护理人员审阅、修改并署名人员审阅、修改并署名o按照要求内容和格式书写,不得私自更改项目或颠按照要求内容和格式书写,不得私自更改项目或颠倒次序倒次序o使用汉字和医学用语,数字一律用阿拉伯数字书写使用汉字和医学用语,数字一律用阿拉伯数字书写o表格书写文字工整、字迹清楚、表述准确、简明扼表
3、格书写文字工整、字迹清楚、表述准确、简明扼要、语句通顺、标点正确、不可涂改要、语句通顺、标点正确、不可涂改o要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔o项目填写齐全,在要求时间内完成项目填写齐全,在要求时间内完成血液透析病历书写4/14病历保管病历保管o含有法律依据文件,严格妥善保管,不得随含有法律依据文件,严格妥善保管,不得随意处理。意处理。o防止潮湿处存放,预防文件毁坏。防止潮湿处存放,预防文件毁坏。o文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等,重新转文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等,重新转抄。抄。o不得外借复印,尤其出现医疗纠纷病历。不得外借复印,尤其出现医疗纠纷病历。血液透析病历书写5
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