血液透析讲课专家讲座.pptx
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1、血液透析方式选择和透析充分性血液透析讲课第1页Renal Replacement TherapyHemodialysisperitoneal dialysisrenal transplantation The largest percentage of ESRD patients are treated with in-center hemodialysis.血液透析讲课第2页The typical absolute indicationsuremic encephalopathyuremic serositis(pericarditis or pleuritis)Uremic sensory
2、 or motor neuropathysevere and intractable hypervolemiaRepeated hyperkalemia uncontrolled with cation exchange resinssevere metabolic acidosis(pH 7.3)not controlled with alkali therapy.血液透析讲课第3页1945年9月,荷兰学者Kolff 用血透成功地救治了第一例急性肾衰患者1960年3月,美国学者Quinton,Dillard和Scribner建立了A-V外瘘技术,用血透治疗第一例慢性肾衰患者1966年,Bre
3、scia-Cimeno建立了A-V内瘘,进入了门诊普及维持性透析时代血液透析讲课第4页 1985年,Gotch 和Sargent分析了全美透析合作研究(NCDS)结果,证实中期发病率和死亡率与尿素去除分数Kt/V相关 1996年,开展了透析效果和实践方式研究(The Dialysis Outcomes and Practice Patterns study,DOPPS)血液透析讲课第5页血液透析方式血液透析方式血液透析(HD)血液滤过(HF)血液透析滤过(HDF)CRRT 血液透析讲课第6页血液滤过血液滤过模仿肾小球滤过及肾小管重吸收功效原理:对流滤过率达60-90ml/min补充置换液:前稀
4、释40L,后稀释20L不加透析液中大分子去除优于HD血液透析讲课第7页HF适应症适应症高血容量、严重心力衰竭顽固性高肾素性高血压低血压尿毒症性神经系统病变、心包积液 及骨病血液透析讲课第8页血液透析滤过血液透析滤过原理:对流和弥散同时加透析液和置换液结合HF和HD优点血液透析讲课第9页CRRT原理:模拟肾小球滤过功效,体外连续超滤,对流利用动脉-静脉压差或血泵透析液流量为 8001000 mL/h (HD:500 800 mL/min)血液透析讲课第10页在大多数发达国家,用连续血液滤过方法治疗ARF比率已超出50连续血液滤过(HF)在治疗ARF显著优于间断血液透析(IHD)Bellomo R
5、.et al,ICM25:781-189(1999)血液透析讲课第11页CRRT-方式选择 连续静静脉血液透析(CVVHD)溶质去除多超滤量大连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)溶质去除多超滤量最大血液透析讲课第12页CRRT优点维持稳定体重 和循环血容量,从而防止发生低血压和心排血量降低代谢废物去除量显著增加水分去除,尤其是在低血压患者中更为有效维持肾灌注量促进肾功效恢复血液透析讲课第13页CRRT指征复杂急性肾衰复杂急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过分 脑水肿 高分解代谢非肾衰病人非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺短路 挤压综合症 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱血液透
6、析讲课第14页适应症适应症ARF急性肺水肿、脑水肿心血管系统不稳定、低血压、心脏手术后ARFARF需全静脉营养ARF合并多脏器功效衰竭血液透析讲课第15页CRRT与IRRT比较CRRT*血流动力学稳定 迟缓连续去除水份与 溶质 Ccr降低7 尿量降低10 FENa降低12IRRT 易发生低血压 短时间内去除大量水份与溶质 Ccr降低25 尿量降低50 FENa降低46 上述改变与MAP降低相关。因为ARF时肾本身调整机制丧失,低血压加重肾损害,延缓肾衰恢复。血液透析讲课第16页CRRT与IRRT比较(续)CRRT更合乎生理*膜生物相容性好*氮质血症维持在稳定允许水平超滤率 1升/小时 2升/小
7、时IRRT差峰谷式每日透析34小时每日透析68小时血液透析讲课第17页CRRT与IRRT比较(续)足够透析剂量足够透析剂量超滤 1升/hr 2升/hr 34hr/日68hr/日 用kt/v或Curea作指标,若到达CRRT去除率,只有每日透析一次 血液透析讲课第18页*缺乏严格对照研究缺乏严格对照研究*病情复杂。病情复杂。MODS、败血症、本身防御机制丧失、败血症、本身防御机制丧失、免疫失调。免疫失调。CRRTCRRT是否降低了病人死亡率?是否降低了病人死亡率?尚无结论尚无结论血液透析讲课第19页常规血液透析常规血液透析血液透析讲课第20页血管通路血管通路 长久通路 内瘘:挠动脉和皮静脉吻合
8、人工血管 暂时通路 深静脉穿刺 直接穿刺血液透析讲课第21页血液透析讲课第22页血液透析讲课第23页血液透析讲课第24页常规血液透析常规血液透析原理:弥散和对流去除小分子溶质,如电解质及分子量25%8.轻微肾性骨病 9.周围神经传导速度和脑电图正常10.Kt/V1.3,nPCR1.1g/kg/d血液透析讲课第31页评价血透充分性指标评价血透充分性指标临床评价客观检验 体重、血压、试验室检验测定溶质去除量测定小分子去除测定血透量指标多少许合理?血液透析讲课第32页Urea毒性低分子量小:60-dalton水溶性,广泛分布于全身水中透析可去除作为其它尿毒症毒素代表,测定透析充分性!血液透析讲课第3
9、3页尿素减低率尿素减低率(URR)透前BUN透后BUNURR=透前BUN缺点:营养状态血液透析讲课第34页尿素去除指数尿素去除指数Kt/VK:透析器对尿素去除率(ml/min)t:透析时间(min)V:尿素分布容积(相当于全身水量,ml)血液透析讲课第35页Daugirdas II公式公式Kt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/Wln:自然对数R:透后BUN/透前BUNt:透析时间(小时)UF:超滤量(升)W:患者透后体重(kg)血液透析讲课第36页蛋白分解率蛋白分解率PCR=5420(透前BUN-上次透后BUN)/Ti+透析间期总尿量/Ti+0.17 Ti:两次透析间期时
10、间,minnPCR=PCR/标准体重血液透析讲课第37页蛋白分解率蛋白分解率NPCR1.1g/Kg.dNPCR=1.2URR=65%血液透析讲课第39页血液透析方式选择和透析充分性血液透析讲课第40页透析充分标准透析充分标准KT/V3.0/周URR:(透前BUN-透后BUN)/透前BUN70%CCR50L/周/1.73m2营养情况良好:ALB3.5g/dl nPCR1.1g/Kg.d临床评定:达至干体重;患者感觉良好 长久透析并发症少血液透析讲课第41页制订透析剂量制订透析剂量尿素减低率(urea reduction ratio,URR)Kt/V血液透析讲课第42页影响血透充分性原因影响血透充
11、分性原因1.血管通路及重复循环2.透析膜面积,溶质去除率及生物相容性3.透析器复用4.残余肾功效5.血流量6.透析液流量7.治疗时间8.治疗频率血液透析讲课第43页影响影响Kt/V值判定值判定透后BUN取样血液透析讲课第44页透后透后BUN反跳反跳血管通路再循环心肺再循环血液透析讲课第45页血管通路再循环血管通路再循环透析净化血液逆向流向透析器动脉端可发生于动静脉内瘘或中心静脉置管发生于透后数秒,占透后BUN反跳50%以上血透停顿,入口再循环即停顿(20秒)血液透析讲课第46页血管通路再循环血管通路再循环常见于泵速动脉血流速,内瘘血流不足吻合口下游静脉狭窄,血流回流受阻动静脉穿刺点距离:10c
12、m透析管路反向使用血液透析讲课第47页 血液透析讲课第48页校正方法校正方法动-静脉内瘘:泵速降至50-100ml/min,维持12分钟后取血动脉端取样中心静脉置管:泵速降至50-100ml/min,20秒后取血血液透析讲课第49页降低重复循环办法降低重复循环办法1.保持动脉针与静脉针之间适当距离2.定时检验A-V瘘,及时纠正狭窄,手 术,放射学干预(60%)3.使用经皮颈内静脉导管,预防动静脉 通路接反血液透析讲课第50页心肺再循环心肺再循环发生于透后2-3分钟指经过静脉端回心血一小部分,经过心肺循环和动脉系统后,直接进入滤器,而未经过含尿素丰富组织。当使用深静脉插管时,不存在。占透后BUN
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