距骨骨折临床治疗.pptx

距骨骨折临床距骨骨折临床治疗治疗 距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第1页页历史1608年，Fabricius，描述距骨骨折第一人，距骨切除。螺旋桨飞机距骨骨折发生最多。1919年，Anderson，18例距骨骨折脱位，飞机方向盘使足背伸，称为“飞行员距骨”。安全气囊交通事故距骨颈骨折增加。距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第2页页距骨解剖头、颈、体三部分头、颈、体三部分三个关节面三个关节面 外侧突，后突外侧突，后突 外侧结节外侧结节内侧结内侧结节节距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第3页页解解 剖剖距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第4页页距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第5页页距骨解剖“龟”头头颈颈体体左腿左腿右腿右腿尾尾距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第6页页血血 液液 供供 应应 胫后动脉胫后动脉 胫前动脉胫前动脉 腓动脉腓动脉 距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第7页页距骨血运（外面观）跗骨窦动脉跗骨窦动脉跗骨管动脉跗骨管动脉三角动脉三角动脉距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第8页页 距骨血运（内面观）三角动脉三角动脉跗骨管动脉跗骨管动脉跗骨窦动脉跗骨窦动脉距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第9页页 距骨血运距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第10页页胫后动脉胫后动脉胫后动脉跟骨支分出一支供给距骨后结节。跗骨管动脉供给距骨体中、外1/3，与胫前动脉分支跗骨窦动脉吻合。距跗骨管动脉约5mm处发生一三角枝，供给距骨体内侧13。距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第11页页胫前动脉胫前动脉向内分出两支，在内踝下方与三角枝相吻合。向外发生跗骨窦动脉供给距骨头下半部及距骨体一部份。由足背动脉背侧动脉直接供给距骨颈及头内上部。距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第12页页腓动脉腓动脉一分支与胫后动脉跟骨支相吻合。另一支与跗骨窦动脉相吻合。距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第13页页主要血运来自围绕距骨颈动脉环主要血运来自围绕距骨颈动脉环三角韧带附着部也有血管供给三角韧带附着部也有血管供给在距骨内血管间吻合少在距骨内血管间吻合少距骨血运距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第14页页X线拍片应包含正侧位和斜位。距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第15页页 距骨骨折类型距骨颈骨折（距骨颈骨折（50%50%，占足踝骨折，占足踝骨折1%1%）距骨体骨折（距骨体骨折（25%25%）距骨头骨折距骨头骨折距骨外突骨折（雪橇踝）距骨外突骨折（雪橇踝）距骨后突骨折距骨后突骨折疲劳骨折疲劳骨折外侧结节骨折（牧羊人骨折）外侧结节骨折（牧羊人骨折）内侧结节骨折（内侧结节骨折（Cedell骨折）骨折）距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第16页页距骨颈骨折机制踝背伸伤时，胫骨前唇象凿子一样把距骨颈踝背伸伤时，胫骨前唇象凿子一样把距骨颈凿断（最常见）凿断（最常见）踝旋后伤时，内踝和距骨撞击踝旋后伤时，内踝和距骨撞击距骨直接暴力伤距骨直接暴力伤常见于车祸伤时，刹车板对足冲击伤常见于车祸伤时，刹车板对足冲击伤高处坠落伤高处坠落伤可合并踝关节其它骨折可合并踝关节其它骨折距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第17页页分型（分型（HAWKINAHAWKINA分型）及治疗分型）及治疗 I型，距骨颈无移位骨折型，距骨颈无移位骨折 II型，距骨颈移位骨折，伴有距下关节脱位型，距骨颈移位骨折，伴有距下关节脱位 III型，距骨颈移位骨折，伴有距下关节或胫距型，距骨颈移位骨折，伴有距下关节或胫距关节脱位关节脱位 IV型距骨颈移位骨折，合并胫距，距下及距舟型距骨颈移位骨折，合并胫距，距下及距舟关节脱位关节脱位 距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第18页页I型，距骨颈无移位骨折型，距骨颈无移位骨折 仅需踝关节置于跖屈10度或中立位，短腿石膏前后拖固定6-8周，去除石膏后马上开始关节功效锻炼。X线片示骨折愈合后逐步负重行走。距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第19页页距骨颈骨折分型(型)距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第20页页II型，距骨颈移位骨折，伴有距下关型，距骨颈移位骨折，伴有距下关节脱位节脱位 治疗新鲜II型骨折，首选在腰麻下行手法或翘拨复位，石膏固定8-12周，若一次整复后骨折端移位仍超出1MM或存在任何旋转畸形，应切开复位，用2枚直径4MM半螺纹松钉或可吸收钉内固定，术后尽早行功效训练。另外对陈旧性II型骨折，可适当选择距下关节或三关节融合术 距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第21页页距骨颈骨折分型（型）距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第22页页III型，距骨颈移位骨折，伴有距下关型，距骨颈移位骨折，伴有距下关节或胫距关节脱位节或胫距关节脱位 可在麻醉下试行闭合复位一次，随即应尽早急诊切开复位内固定，选取内侧入路，必要时行内踝截骨术。对陈旧骨折及合并距骨体骨折者可I 期行关节融合术。距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第23页页距骨颈骨折分型（型）距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第24页页IV型距骨颈移位骨折，合并胫距，距型距骨颈移位骨折，合并胫距，距下及距舟关节脱位下及距舟关节脱位 可考虑行一期四关节融合术。若行切开复位内固定术，固定距骨颈骨折可选取2枚直径4.5MM可吸收螺丝钉，这么能够预防距骨体缺血坏死塌陷时螺钉损伤胫骨关节面，而且可防止取出螺钉操作对血运造成损害。随即纠正距舟关节脱位，再用2枚克氏针固定舟 骨和距骨头，术后4周拔除。距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第25页页距骨颈骨折分型（型）距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第26页页距骨体骨折占距骨骨折13-23%，分型：距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第27页页距骨体骨折距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第28页页距骨体骨折距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第29页页距骨体骨折治疗距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第30页页距骨滑车骨软骨骨折与距骨外侧突骨折分型距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第31页页距骨外侧突骨折距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第32页页距骨外侧突骨折距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第33页页距骨外侧突骨折距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第34页页距骨外侧突解剖 有距腓后韧带深部纤维和距跟韧带附着有距腓后韧带深部纤维和距跟韧带附着有距腓后韧带深部纤维和距跟韧带附着有距腓后韧带深部纤维和距跟韧带附着 位于外踝内下方和跟骨外上方之间位于外踝内下方和跟骨外上方之间位于外踝内下方和跟骨外上方之间位于外踝内下方和跟骨外上方之间距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第35页页距骨外侧突骨折机制距骨外侧突骨折机制背伸、内翻或外翻，垂直冲击力背伸、内翻或外翻，垂直冲击力距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第36页页距骨外侧突骨折分型Snowboarders ankleavulsionavulsionlarge fragmentlarge fragmentcomminutedcomminuted距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第37页页距骨外侧突骨折诊疗正位正位X线片示外踝内下方条状骨片线片示外踝内下方条状骨片距下关节距下关节CT可明确诊疗可明确诊疗距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第38页页距骨外侧突骨折治疗骨折小，无移位骨折小，无移位石膏固定石膏固定6周周1cm，累及关节面，累及关节面手术内固定手术内固定距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第39页页距骨后突骨折外侧结节外侧结节内侧结节内侧结节距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第40页页距骨后突外侧结节骨折与三角骨判距骨后突外侧结节骨折与三角骨判别别距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第41页页距骨头骨折距骨头骨折n n常需常需CT确诊确诊n n累及距舟关节面累及距舟关节面50%切开复位内固定切开复位内固定距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第42页页距骨骨折治疗标准距骨骨折治疗标准n n早期复位早期复位（标准：内翻（标准：内翻5，移位，移位5mm）n n尽可能降低对距骨血运破坏尽可能降低对距骨血运破坏n n早活动，晚负重（负重最早早活动，晚负重（负重最早6周）周）距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第43页页Hawkins现象现象（伤后（伤后6周，周，X线片上距骨软骨下骨密度减低现象）线片上距骨软骨下骨密度减低现象）说明该处血运好，未发生坏死说明该处血运好，未发生坏死距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第44页页手手 术术 入入 路路前内侧入路前内侧入路前外侧入路前外侧入路 后外侧入路后外侧入路 后内侧入路后内侧入路 距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第45页页前内侧入路前内侧入路过去在距骨颈骨折中被广泛应用，它可暴露较易产生碎骨块距骨颈内侧，并在直视下复位距骨颈，但有损伤内侧血管环致命缺点。有作者认为螺钉帽位于距骨颈远端，往往距离骨折线过近也是其不足之处。距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第46页页前内入路前内入路距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第47页页前内入路前内入路内踝截骨内踝截骨距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第48页页前内入路前内入路内踝截骨内踝截骨距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第49页页前内入路前内入路距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第50页页前外入路前外入路距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第51页页前外入路前外入路距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第52页页前外入路前外入路外踝截外踝截骨骨距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第53页页后外侧入路后外侧入路试验证实由后外侧向前内固定螺钉，既垂直于骨折线，又置螺钉于骨密度最高区域，常可到达生物力学最正确值，虽存在部分距骨颈骨折需增加内侧段切口等缺点。有作者认为利用该入路并适时外踝截骨是治疗部分复杂距骨（尤其是距骨体）骨折是主要方法。距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第54页页后外侧入路距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第55页页后外侧入路距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第56页页后外侧入路固定距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第57页页后外入路后外入路距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第58页页后外侧入路固定距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第59页页后内侧入路后内侧入路可直视下于胫距内上角水平内踝截骨，直视距骨颈，体内侧。若合并内踝骨折，可同时一切口内完成。将内踝向远端而直视下保护三角韧带及距骨内侧血运。可直接显露脱位距骨体并利于其复位。由后向前固定距骨颈较符合生物力学要求 距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第60页页后内入路后内入路距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第61页页后内入路后内入路距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第62页页距骨骨折固定方式螺钉钢板外固定距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第63页页螺钉固定选择空心钛钉固定，其优点在于：a)钛钉生物相容性好，术后可利用MRI尽早发觉缺血性坏死；b)空心钛钉定位准确，对血运及骨质损伤较小；c)无须取钉而降低二次损伤。而克氏针却无加压作用，可吸收螺钉存在轻易拧断、加压作用较弱等弊端。在使用空心钉由后外向前内经皮固定距骨体冠状面骨折时应使空心钉钉头进入距骨体上半部分，不然螺钉会穿过跗骨窦或跗骨管顶部而损伤跗骨管动脉 距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第64页页钢板固定迷你骨折接骨板放在粉碎一侧维持内侧柱长度骨折端植骨 距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第65页页外固定支架固定距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第66页页病病 例例 一一患者，中年男性，45岁，被重物砸伤右足肿痛，伴活动障碍 3小时入院。查体：右足肿胀显著，踝关节活动受限，足背动脉搏动良好，足趾活动好。X线片示：右距骨骨折距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第67页页X X线片线片距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第68页页CTCT三维重建三维重建距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第69页页术后术后X X线片线片距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第70页页病病 例例 二二患者，中年男性，42岁，高处坠落伤及左踝部肿痛，伴活动障碍2小时入院。查体见:左踝部肿胀显著，跟腱前皮下可触及骨质，踝关节活动受限，足背动脉搏动良好，足趾活动好。X线片示左距骨骨折并左内踝骨折。距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第71页页X X线片线片正位距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第72页页侧 位距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第73页页术后术后X X线片线片正正 位位距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第74页页侧 位距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第75页页病病 例例 三三患者，中年男性，患者，中年男性，42岁，高处坠落岁，高处坠落伤及左踝部肿痛，伴活动障碍伤及左踝部肿痛，伴活动障碍4小时小时入院。查体见入院。查体见:左踝部肿胀显著，跟左踝部肿胀显著，跟腱前皮下可触及距骨骨折，踝关节活腱前皮下可触及距骨骨折，踝关节活动受限，足背动脉搏动良好，足趾活动受限，足背动脉搏动良好，足趾活动好。动好。X线片示左距骨骨折并左内踝线片示左距骨骨折并左内踝骨折。骨折。距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第76页页X X线片线片距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第77页页术后术后X X线片线片距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第78页页术后术后CTCT二维二维距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第79页页病病 例例 四四患者，中年男性，患者，中年男性，56岁，车祸伤岁，车祸伤及右踝部肿痛，流血伴活动障碍及右踝部肿痛，流血伴活动障碍4小时入院。查体见小时入院。查体见:右足外侧可见右足外侧可见伤口，距骨，跟骨外露，可见距骨伤口，距骨，跟骨外露，可见距骨骨折并部分缺损，未见显著活动性骨折并部分缺损，未见显著活动性出血，踝关节活动受限，足背动脉出血，踝关节活动受限，足背动脉搏动良好，足趾活动好。搏动良好，足趾活动好。X线片示线片示右距骨骨折。右距骨骨折。距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第80页页伤口情况伤口情况距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第81页页X X线片线片距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第82页页术后术后X X线片线片距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第83页页距骨骨折缺血性坏死治疗距骨缺血性坏死治疗：去除死骨，关键减压术：对于非创伤性有症状距骨缺血性坏死，发生塌陷前可行关键减压术。关键减压术是一个有效而简便治疗伎俩，可有效降低骨内压力，重建坏死骨组织血运，从而治疗距骨缺血性坏死。普通取后外侧切口从跟腱与腓骨肌腱之间进人，在骨坏死区钻810个直径为1520 mm孔或2-4个直径为40 mm孔。距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第84页页体体 会会距骨骨折并脱位，局部软组织极度担心，严重影响了血液循环，极易造成距骨坏死，最终行急诊手术。距骨颈骨折手术入路选择非常主要，术中注意保护距骨血运，预防发生距骨无菌性坏死。距骨固定方式选择。距骨骨折合并内踝骨折时，手术时恰好行内踝入路。假如没有内踝骨折也可打断内踝，外翻踝关节，这么距骨复位固定较轻易。内固定用一枚螺钉固定距骨欠妥，还是应该用两枚好，这么加压作用更强，还可抗旋转 应向重复通知患者距骨坏死、不愈合可能性，降低日后麻烦。距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第85页页总 结 距骨颈骨折距骨颈骨折距骨颈骨折距骨颈骨折HawkinsHawkins分型分型分型分型 距骨骨折愈合期距骨骨折愈合期距骨骨折愈合期距骨骨折愈合期HawkinsHawkins现象现象现象现象 距骨血运主要来自围绕距骨颈动脉环距骨血运主要来自围绕距骨颈动脉环距骨血运主要来自围绕距骨颈动脉环距骨血运主要来自围绕距骨颈动脉环 距骨颈骨折手术入路选择非常主要，术中注意距骨颈骨折手术入路选择非常主要，术中注意距骨颈骨折手术入路选择非常主要，术中注意距骨颈骨折手术入路选择非常主要，术中注意保护距骨血运，预防发生距骨无菌性坏死保护距骨血运，预防发生距骨无菌性坏死保护距骨血运，预防发生距骨无菌性坏死保护距骨血运，预防发生距骨无菌性坏死 最少最少最少最少6 6周不负重周不负重周不负重周不负重 不要漏诊距骨后突和外侧突骨折不要漏诊距骨后突和外侧突骨折不要漏诊距骨后突和外侧突骨折不要漏诊距骨后突和外侧突骨折距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第86页页距骨骨折临床治疗距骨骨折临床治疗第第87页页