造口旁疝的预防和外科治疗专家讲座.pptx

造口旁疝预防与外科治疗造口旁疝预防与外科治疗prevetion and surgical techniqus for parastomal hernia Gastroinstinal and Anorectal Gastroinstinal and Anorectal surgerysurgery1st affiliated hospital,1st affiliated hospital,STU MEDSTU MED造口旁疝的预防和外科治疗第1页概概 念念l腹腔内器官或组织从造口旁组织微弱、缺损腹腔内器官或组织从造口旁组织微弱、缺损处突出而形成疝处突出而形成疝l是各种造口手术最常见晚期并发症之一是各种造口手术最常见晚期并发症之一造口旁疝：与造口相关造口旁疝：与造口相关腹壁切口疝腹壁切口疝造口旁疝的预防和外科治疗第2页图图 片片造口旁疝的预防和外科治疗第3页图图 片片造口旁疝的预防和外科治疗第4页图片图片造口旁疝的预防和外科治疗第5页发发 生生 率率l有些人认为：只要造口长久存在，迟早会发生造口旁有些人认为：只要造口长久存在，迟早会发生造口旁疝疝 结肠造口旁疝发生率为结肠造口旁疝发生率为5-81 回肠造口旁疝发生率为回肠造口旁疝发生率为1.8-65Hansson BM,Slater NJ,van der Velden AS,et al.Surgical techniques for parastomal hernia repairJ.Ann Surg,255(4):685-695.造口旁疝的预防和外科治疗第6页诱诱 发发 因因 素：素：患者相关原因患者相关原因l肥胖肥胖l老年老年l营养不良营养不良l恶性消耗性疾病恶性消耗性疾病l阻塞性肺部疾病：慢性咳嗽阻塞性肺部疾病：慢性咳嗽l尿路阻塞疾病：排尿困难尿路阻塞疾病：排尿困难l长久应用激素长久应用激素造口旁疝的预防和外科治疗第7页诱诱 发发 因因 素：素：手术相关原因手术相关原因1l造口位置选择：造口位置选择：经腹直肌旁造口及经腹切口造口最易发生造口经腹直肌旁造口及经腹切口造口最易发生造口旁疝，经腹直肌造口可降低造口旁疝发生旁疝，经腹直肌造口可降低造口旁疝发生l造口方式：造口方式：腹膜外造口能降低造口旁疝发生腹膜外造口能降低造口旁疝发生l造口技术：造口技术：简单管型吻合器造口简单管型吻合器造口造口旁疝的预防和外科治疗第8页诱诱 发发 因因 素：素：手术相关原因手术相关原因2l肌肉血管、神经：肌肉血管、神经：操作粗暴，血管神经损伤过多造成肌肉萎缩操作粗暴，血管神经损伤过多造成肌肉萎缩l造口旁血肿：造口旁血肿：造口止血不彻底，术后局部靴子造口止血不彻底，术后局部靴子l急诊手术急诊手术 肠管水肿，肠内容物多，系膜过短肠管水肿，肠内容物多，系膜过短l麻醉：麻醉：麻醉不满意，强行牵拉缝合，局部张力过大或缝合麻醉不满意，强行牵拉缝合，局部张力过大或缝合层次对合不良层次对合不良造口旁疝的预防和外科治疗第9页诱诱 发发 因因 素：素：手术后原因手术后原因l造口旁处感染造口旁处感染l手术后腹胀或腹水手术后腹胀或腹水l放、化疗影响正常组织代谢放、化疗影响正常组织代谢l体重增加体重增加l早期或过早劳动早期或过早劳动造口旁疝的预防和外科治疗第10页造口旁疝类型造口旁疝类型A 真型造口旁疝：最多见，占真型造口旁疝：最多见，占90B 造口间疝：多合并脱垂造口间疝：多合并脱垂C 皮下脱垂：假性疝皮下脱垂：假性疝D 假性疝：极少见，因为腹壁微弱或腹假性疝：极少见，因为腹壁微弱或腹直肌外侧神经损伤所致直肌外侧神经损伤所致ubin MS，Schoetz DJ，Matthews JB Parastomal hernia Is stoma relocation superior to fascial repair?J Arch Surg，1994，129(4):413-418造口旁疝的预防和外科治疗第11页造口旁疝的预防和外科治疗第12页European Hernia Society classification of parastomal herniasSubclasses of classification were defined as followslType I:PH5 cm without cIH.lType II:PH5 cm with cIH.lType III:PH5 cm without cIH.lType IV:PH5 cm with cIH.P:primary PH.R:recurrence after previous PH treatment.M.Smietanski,M.Szczepkowski,J.A.Alexandre,D.Berger etc.European Hernia Society classification of parastomal hernias,Hernia()18:16.造口旁疝的预防和外科治疗第13页 造口旁疝危害造口旁疝危害l疝囊内容物重复突出和回缩，交替牵拉腹壁皮肤，疝囊内容物重复突出和回缩，交替牵拉腹壁皮肤，破坏了造口器材密闭性，引发漏出和造口周围皮破坏了造口器材密闭性，引发漏出和造口周围皮炎炎l造口旁疝膨隆巨大，影响穿衣和正常生活造口旁疝膨隆巨大，影响穿衣和正常生活l致肠功效不全，增加护理困难致肠功效不全，增加护理困难l腹部疼痛腹部疼痛l肠绞窄：因为疝囊颈部较大，发生率低肠绞窄：因为疝囊颈部较大，发生率低l增加患者心理负担增加患者心理负担造口旁疝的预防和外科治疗第14页 造口旁疝治疗造口旁疝治疗非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗造口旁疝的预防和外科治疗第15页 造口旁疝治疗造口旁疝治疗非手术治疗：非手术治疗：小而无症状造口旁疝首先小而无症状造口旁疝首先应采取非手术治疗应采取非手术治疗预防方法：预防方法：包含通便、防止增加腹腔压力包含通便、防止增加腹腔压力劳动及运动、腹带包扎等方法劳动及运动、腹带包扎等方法治疗方法：治疗方法：常采取特制腹带或弹性腹带治疗，常采取特制腹带或弹性腹带治疗，可减轻脱垂症状可减轻脱垂症状注：注：大多数患者（大多数患者（80左右）应采取非手术治疗左右）应采取非手术治疗造口旁疝的预防和外科治疗第16页造口旁疝的预防和外科治疗第17页国产造口旁疝疝带国产造口旁疝疝带造口旁疝的预防和外科治疗第18页 造口旁疝治疗造口旁疝治疗手术治疗：手术治疗：20%30%造口旁疝需要手术治疗，但任何手术造口旁疝需要手术治疗，但任何手术方式修补后复发率可高达方式修补后复发率可高达30%手术方法：手术方法：单纯疝环缝合修补术、造口移位及造口旁疝修补术、单纯疝环缝合修补术、造口移位及造口旁疝修补术、开放补片修补术、全腹腔镜造口旁疝补片修补术开放补片修补术、全腹腔镜造口旁疝补片修补术造口旁疝的预防和外科治疗第19页手手 术术 治治 疗：手术适应证疗：手术适应证1.嵌顿、绞窄、梗阻、瘘管、穿孔及造口缺血者，为绝对手嵌顿、绞窄、梗阻、瘘管、穿孔及造口缺血者，为绝对手术适应症术适应症2.原造口位置不满意，行造口移位同时修补疝原造口位置不满意，行造口移位同时修补疝3.疝存在妨碍佩带造口袋或灌洗疝存在妨碍佩带造口袋或灌洗4.原造口处合并肠脱垂而致绞窄或功效不满意原造口处合并肠脱垂而致绞窄或功效不满意5.疝颈过小复位困难，有急性绞窄发生或潜在危险疝颈过小复位困难，有急性绞窄发生或潜在危险6.造口旁疝巨大，严重影响体形外观造口旁疝巨大，严重影响体形外观7.相对手术适应证：患者看不清造口位置或不能护理造口相对手术适应证：患者看不清造口位置或不能护理造口造口旁疝的预防和外科治疗第20页手手 术术 治治 疗：手术禁忌症疗：手术禁忌症1.心肺功效差，不能耐受全麻和手术心肺功效差，不能耐受全麻和手术2.肿瘤复发亦不适合手术肿瘤复发亦不适合手术造口旁疝的预防和外科治疗第21页手术方式手术方式1.原位修补法原位修补法2.造口移位造口移位+缺损区域缝合修补缺损区域缝合修补3.开放补片修补开放补片修补4.腹腔镜补片修补腹腔镜补片修补(Keyhole、Sugarbaker、Sandwich 和和Lap-re-Do 技术技术术式术式)Hotouras A,Murphy J,Thaha M,et al,The persistent challenge of parastomal herniation:a review of the literature and future developmentsJ.Colorectal Dis,15(1):202-214.造口旁疝的预防和外科治疗第22页手术治疗：原位修补法手术治疗：原位修补法l适应证：适合较小造口旁疝适应证：适合较小造口旁疝l缺缺 点：点：复发率较高复发率较高，复发率为，复发率为65，大造，大造口旁疝效果差口旁疝效果差l注意事项：术中钳闭造口，预防污染；术中和术后注意事项：术中钳闭造口，预防污染；术中和术后使用抗生素预防感染使用抗生素预防感染造口旁疝的预防和外科治疗第23页手术治疗：造口移位手术治疗：造口移位l适应证：适合大多数需手术造口旁疝，尤其适应证：适合大多数需手术造口旁疝，尤其是伴有造口回缩患者是伴有造口回缩患者l优优 点：疗效确切，成功率为点：疗效确切，成功率为69，多数医师认为造口移位，多数医师认为造口移位是最可靠修补法是最可靠修补法l缺缺 点：手术操作较为复杂，存在切口疝发生率高，新造口点：手术操作较为复杂，存在切口疝发生率高，新造口旁疝发生可能旁疝发生可能造口旁疝的预防和外科治疗第24页手术治疗：开放补片修补术手术治疗：开放补片修补术适应证：适合大多数需手术造口旁疝适应证：适合大多数需手术造口旁疝开放式疝修补术惯用放置部位有开放式疝修补术惯用放置部位有:腹壁肌肉前放置(Onlay)腹壁肌肉后腹膜前放置(Sublay)腹腔内放置(IPOM/Underlay)造口旁疝的预防和外科治疗第25页开放手术修补开放手术修补l在疝环边上做切口（留在疝环边上做切口（留出补片放置距离）出补片放置距离）l分离粘连并回纳疝囊分离粘连并回纳疝囊造口旁疝的预防和外科治疗第26页补片放置和固定补片放置和固定l聚丙烯面对腹壁组织，聚丙烯面对腹壁组织，ePTFEePTFE面对腹腔脏器面对腹腔脏器 l把补片包绕造口组织，并使把补片包绕造口组织，并使用长径较长部分覆盖缺损用长径较长部分覆盖缺损l可用悬吊方法手工缝合。也可用悬吊方法手工缝合。也能够使用钉和装置固定补片。能够使用钉和装置固定补片。造口旁疝的预防和外科治疗第27页手术治疗：开放补片修补术手术治疗：开放补片修补术l优优 点：疗效好，成功率可达点：疗效好，成功率可达95；在各种；在各种修补手术中成功率最高修补手术中成功率最高.Keyhole 术式复发率较高，为术式复发率较高，为 8%73%，Sugarbaker 术式和术式和 Sandwich 术式复发率较术式复发率较Keyhole术术式低。式低。注意事项：补片为异物置入，应注意无菌操作，注意事项：补片为异物置入，应注意无菌操作，合理使用抗生素，预防感染发生合理使用抗生素，预防感染发生造口旁疝的预防和外科治疗第28页手术治疗：腹腔镜补片修补术手术治疗：腹腔镜补片修补术腔镜技术广泛应用腔镜技术广泛应用修复材料和钉合器械进步修复材料和钉合器械进步腹腔镜补片修补造口旁疝取得了良好效果腹腔镜补片修补造口旁疝取得了良好效果造口旁疝的预防和外科治疗第29页测量需要补片规格测量需要补片规格l需要测量缺损以及肠管或组织尺寸来选择适当尺寸需要测量缺损以及肠管或组织尺寸来选择适当尺寸 l为了降低复发，请选择大于缺损为了降低复发，请选择大于缺损35CM补片。补片。经经过重合补片裙边来包绕穿过补片肠管或组织能够防过重合补片裙边来包绕穿过补片肠管或组织能够防止组织缝合，组织缝合可能造成修补张力。止组织缝合，组织缝合可能造成修补张力。造口旁疝的预防和外科治疗第30页腹腔镜修补技术腹腔镜修补技术l分离粘连并回纳疝囊分离粘连并回纳疝囊l需要测量缺损以及肠管或需要测量缺损以及肠管或组织尺寸来选择适当尺寸组织尺寸来选择适当尺寸l以补片长径为轴把聚丙烯以补片长径为轴把聚丙烯面朝外卷起补片面朝外卷起补片 l选择适当选择适当TrocarTrocar把补片放把补片放入腹腔。假如必要直接把入腹腔。假如必要直接把补片经过皮肤放置入腹腔补片经过皮肤放置入腹腔造口旁疝的预防和外科治疗第31页腹腔镜修补技术腹腔镜修补技术l把补片包绕造口组织，把补片包绕造口组织，并使用长径较长部分并使用长径较长部分覆盖缺损覆盖缺损l使用缝合或订合将补使用缝合或订合将补片开口重合并固定在片开口重合并固定在腹壁上。腹壁上。造口旁疝的预防和外科治疗第32页造口旁疝的预防和外科治疗第33页造口旁疝的预防和外科治疗第34页造口旁疝的预防和外科治疗第35页手术治疗：腹腔镜补片修补术手术治疗：腹腔镜补片修补术l优优 点：点：l1.创伤小，恢复快，操作相对简单创伤小，恢复快，操作相对简单l2.疗效确定疗效确定（Keyhole 术式复发率较高，术式复发率较高，为为 8%73%，Sugarbaker 术式和术式和 Sandwich 术式复发率较术式复发率较Keyhole 术术 式低式低，但术但术后肠梗阻等并发症率相对较高后肠梗阻等并发症率相对较高）l注意事项：注意事项：1.注意预防感染发生；注意预防感染发生；2.腹腔粘连严腹腔粘连严重，可能需中转开放补片修补重，可能需中转开放补片修补造口旁疝的预防和外科治疗第36页术后注意事项术后注意事项l术后术后3个月不宜体力劳动个月不宜体力劳动l早期或轻度旁疝，可用腹带保守治疗早期或轻度旁疝，可用腹带保守治疗l补片修补术后出现浆液肿或血肿，应穿刺抽液补片修补术后出现浆液肿或血肿，应穿刺抽液并加压包扎并加压包扎造口旁疝的预防和外科治疗第37页结结 语语 外科医生一定要记住，对造口长久生存者，手术外科医生一定要记住，对造口长久生存者，手术最主要部份是建立造口，即使造口仅有轻度功效最主要部份是建立造口，即使造口仅有轻度功效不良，对患者日常生活也将带来极大不便。提议不良，对患者日常生活也将带来极大不便。提议造口手术一定要很仔细，要在高年资有经验医生造口手术一定要很仔细，要在高年资有经验医生指导下进行，绝不能掉以轻心指导下进行，绝不能掉以轻心造口旁疝的预防和外科治疗第38页造口旁疝的预防和外科治疗第39页