颈部疾病甲状腺疾病专家讲座.pptx

颈部疾病甲状腺疾病第1页 概论概论 甲状腺疾病 原发性甲状腺功效亢进颈部疾病包含：颈部疾病包含：颈部损伤 颈部急性化脓性感染 颈部肿块重点讨论：甲状腺疾病重点讨论：甲状腺疾病 单纯性甲状腺肿 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺功效亢进外科治疗 颈淋巴结结核 颈部疾病甲状腺疾病第2页中医学甲状腺疾病属中医学甲状腺疾病属中医学甲状腺疾病属中医学甲状腺疾病属“瘿瘿瘿瘿”范围。范围。范围。范围。分为：分为：分为：分为：气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痛、瘿气五种。气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痛、瘿气五种。l颈部解剖：颈部解剖：颈部疾病甲状腺疾病第3页颈上线：颈上线：颈上线：颈上线：下颌骨下缘下颌骨下缘乳突乳突上项线上项线颈下线：颈下线：颈下线：颈下线：胸骨颈静脉切迹胸骨颈静脉切迹胸锁关节胸锁关节肩峰肩峰七颈椎棘突七颈椎棘突 颈浅筋膜：颈浅筋膜：皮下、颈阔肌、颈前V、颈外V颈部软组织颈部软组织 浅层：包绕颌下腺、腮腺、斜方肌、胸锁乳突肌、副N 颈深筋膜：颈深筋膜：脏层：包绕甲状腺、咽喉、中层：气管、食管 壁层：形成颈鞘、甲状腺被膜 深层：包绕舌骨下肌群、颈部血管Nl 颈部疾病甲状腺疾病第4页颈部淋巴结分四组：颈部淋巴结分四组：颈部淋巴结分四组：颈部淋巴结分四组：颏下LN 颌下LN 颈浅LN 颈深LN甲状腺解剖图：颈部疾病甲状腺疾病第5页位置：位置：位置：位置：甲状软骨下方、气管两旁甲状软骨下方、气管两旁分叶：分叶：分叶：分叶：左右二叶、中间峡部、椎体叶左右二叶、中间峡部、椎体叶被膜：被膜：被膜：被膜：内层（固有）被膜、外层（外科）被膜内层（固有）被膜、外层（外科）被膜血供：血供：血供：血供：上、下，上、中、下上、下，上、中、下淋巴：淋巴：淋巴：淋巴：回流至颈深（颈内旁）回流至颈深（颈内旁）神经：神经：神经：神经：喉返喉返NN声带声带 喉上喉上NN喉粘膜、环甲肌喉粘膜、环甲肌颈部疾病甲状腺疾病第6页生理功效生理功效生理功效生理功效 ：合成、贮存、分泌甲状腺素合成、贮存、分泌甲状腺素合成：合成：摄碘、碘活化、酪氨酸碘化、碘化酪氨酸缩合，分解与释放。T4（甲状腺素）90%T3（三碘甲状腺原氨酸）10%甲状腺素作用甲状腺素作用 1、全身C利用02效能，Pr、糖、脂肪分解，BMR。2、促进人体生育发育，影响大脑、骨发育。颈部疾病甲状腺疾病第7页调整：调整：大脑皮层大脑皮层下丘脑下丘脑垂体前叶垂体前叶甲状腺甲状腺 （TRHTRH）（TSHTSH）（THTH）病因病机病因病机:1、冲任失调：肾水不足、肝木失养（本）。2、环境原因：边远山区，外受山瘴邪气，内饮沙水，气血虚少。3、情志内伤：肝郁气滞、气聚血结。气滞、肝郁、痰凝、血瘀及冲任失调。诊疗关键点诊疗关键点:1、病史问询；2、甲状腺检验：视、触、听；3、甲状腺扫描：热、温、凉、冷结节；4、甲状腺机能测定：BMR、吸131I率、血清蛋白结合 碘；5、影像学检验：B超、CT、MRI。颈部疾病甲状腺疾病第8页治疗治疗 治疗思绪：治疗思绪：因病施治因病施治因病施治因病施治 单纯性甲状腺肿：甲状腺素药品：甲状腺功效亢进：抗代谢药、硫氧嘧啶类 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞甲状腺炎甲状腺素 颈淋巴结结核 抗痨治疗手术：内科治疗无效 甲状腺癌 颈淋巴结核（在抗痨基础上）中医论治：祛因、化痰、软坚、散结 1、理气解郁：逍遥散、四海舒郁丸 2、活血化瘀：桃红四物汤分证论治 3、化痰软坚：海藻玉壶汤 4、调理冲任：右归饮、二仙汤 5、清热化痰：柴胡清肝汤颈部疾病甲状腺疾病第9页外治外治外治外治：1 1、阴证：阳和解凝膏、阴证：阳和解凝膏 2 2、阳证：金黄散、玉露散、阳证：金黄散、玉露散预防与调护预防与调护1、缺碘性疾病：补充碘、碘盐、碘油；2、预防治疗流行性腮腺炎，预防甲状腺炎；3、保持心情舒畅，预防甲亢。颈部疾病甲状腺疾病第10页第二节第二节 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿定义：因为缺碘及甲状腺素合成酶缺点等原因引发甲 状腺连续肿大。分类：地方性甲状腺肿 散发性甲状腺肿发病：好发高原山区，女性多见。临床特点：甲状腺肿大，随吞咽上下移动 中医学属“气瘿”病因病理病因病理西医病因:1、甲状腺原料（碘）缺乏：高山缺碘 2、甲状腺素需量增加：青春、妊娠、绝经期 3、甲状腺素合成及分泌障碍：先天缺酶、食 用硫脲类疏菜病理：缺碘甲状腺素生成垂体前叶分泌TSH 甲状腺增生、肥大结节性肿大囊变、钙 化、纤维化颈部疾病甲状腺疾病第11页中医病因病机：中医病因病机：1、饮食不节：长居高原山区，饮用水缺碘2、情志不畅：气郁伤肝、思虑伤脾、肝郁痰凝气瘿3、肾气亏虚：妊娠、产后肾亏，冲任失养、外邪侵 临床表现临床表现 1、发病年纪：学龄儿童、青春期多见 2、多无全身症状：基础代谢正常 3、甲状腺肿大：早期双侧对称、弥漫肿大，后期 结节、囊变、钙化，少数恶变。4、严重时出现压迫症状：气管、食管、喉返N、上腔V。颈部疾病甲状腺疾病第12页试验室及其它检验试验室及其它检验1 1、T3T3、T4T4、TSHTSH多正常多正常:代偿型：T4、T3、T3/T4、TSH 失代偿型：T3、T4、TSH2 2、放射性核素检验：放射性核素检验：摄131I率，高峰在二十四小时或二十四小时后出 现，甲状腺 素抑制试验阳性。核素显像：甲状腺弥漫增大、放射性分 布由均匀 不均匀3 3、影像学检验：、影像学检验：B超：腺体大小、结节及囊肿 X片：腺体钙化、气管受压情况 CT及MRI：腺体情况与周围情况颈部疾病甲状腺疾病第13页诊疗诊疗1、多见女性、青春期、妊娠期、哺乳期、绝经期。2、体查：甲状腺弥漫肿大、病期长出现结节。3、普通无甲亢表现。4、甲状腺摄131I率呈碘饥饿曲线。中医辩证：中医辩证：以肝郁、脾虚、肾虚为本 以痰气互结为标分二型：分二型：肝郁脾虚型 肝郁肾虚型判别诊疗判别诊疗1、多发性甲状腺腺瘤：普通无弥漫肿大，有多个结节，有包膜。2、亚急性甲状腺炎：肿块较硬与周围粘连，常伴压迫 症状，淋巴结不肿大。3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎：甲状腺弥漫肿大，较硬，吸131I率，T3、T4正常或，甲状腺本身抗体。颈部疾病甲状腺疾病第14页治疗治疗思绪或标准：思绪或标准：含碘食物或药品缓解甲状腺肿大，有手术 指征者则手术治疗。1 1、生理性甲状腺肿：、生理性甲状腺肿：含碘食物；2 2、年轻人甲状腺肿：、年轻人甲状腺肿：少许服甲状腺素（30-60mg三次/日），3-6月；3 3、手术指征：、手术指征：（1）有压迫症状：气管、食管、喉返N；（2）胸骨后甲状腺肿；（3）巨大甲状腺肿影响生活和工作；（4）结节性甲状腺肿伴继发性甲亢；（5）结节性甲状腺肿疑有恶变。颈部疾病甲状腺疾病第15页中医治疗：中医治疗：1 1、肝郁脾虚型：、肝郁脾虚型：治法：舒肝解郁，健脾益气；方药：四海舒郁丸2 2、肝郁肾虚型：、肝郁肾虚型：治法：疏肝补肾，调摄任冲 方药：四海舒郁丸合右归饮加减预防与调护预防与调护 1、流行地集体预防：碘盐，肌注碘油；2、惯用海带、海产品，尤其青春期、妊娠、哺乳期；3、保持心情舒畅，勿郁怒动气。预防与调护预防与调护 1、流行地集体预防：碘盐，肌注碘油；2、惯用海带、海产品，尤其青春期、妊娠、哺乳期；3、保持心情舒畅，勿郁怒动气。颈部疾病甲状腺疾病第16页第三节第三节 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤概述：概述：最常见甲状腺肿瘤，占甲状腺疾病60%好发青、中年人：女男，恶变率10%临床特点：临床特点：颈前无痛性肿块，质地柔韧，随吞咽上下移动 生长迟缓，中医属“内瘿”病因病理病因病理不明确，可能 慢性甲状腺素刺激 甲状腺放射 缺碘 摄入甲状腺肿物质病理上分为：病理上分为：滤泡状、乳头状囊性二种腺瘤中医病因病机中医病因病机：情志不和、气滞、痰浊、瘀血，与肝、脾、肾相关。颈部疾病甲状腺疾病第17页临床表现临床表现 多见多见4040岁以下妇女：岁以下妇女：1、颈前无痛性肿块，多单发，常无意发觉；囊内出血可突变大、胀痛、病程长巨大者可有压迫症状。2、体查：颈前肿块、光滑无压痛，可随吞咽上下移动，质 韧有弹性。3、试验室及其它检验：131I扫描多为温结节，少数为热结节或冷结节；甲状腺B超：肿瘤大小、形态、内容；颈部X线：气管位置、肿瘤钙化；CT或MRI；细针穿刺细胞学检验：可定性。诊疗诊疗 病史、症状、试验室检验及特检可确诊。中医辩证：肝郁气滞、湿痰凝结，属阴证、实证。颈部疾病甲状腺疾病第18页判别诊疗判别诊疗1、结节性甲状腺肿：流行地、弥漫肿大、扫描与分布；2、甲状舌骨囊肿：在颈中线上、囊性感、伸舌时内陷；3、甲状腺癌：单发、病史短、发展快、质硬、冷结 节、穿刺活检可确定；治疗治疗主治早期手术切除：较大者：甲状腺大部切除 较小者：腺瘤切除中医治疗（方药）：1、内服：理气解郁、化痰软坚 海藻玉壶汤；2、外治：阳和解凝膏、桂麝散。预防与调护预防与调护1、保护心情舒畅，防止忧思郁怒；2、进食海产品；3、注意休息，尤其术后。颈部疾病甲状腺疾病第19页第四节第四节 甲状腺癌甲状腺癌概述：概述：最常见甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤1%好发女性，7-20岁，40-45岁，为发病高峰临床特点：临床特点：颈前正中两侧肿块，质硬，表面凹凸不平，随吞 咽活动度下降，属“石瘿”病因病机病因病机西医：西医：（一）内因：基因变异，致癌基因 （二）外因：低碘饮食 服放射性碘 致甲状腺肿物质 射线外照射 良性病变恶变（2-20%）颈部疾病甲状腺疾病第20页病理分型病理分型：1、乳头状腺癌（、乳头状腺癌（60%）：）：女性、年轻人、生长慢、恶性程度 低、颈LN转移多2、滤泡状腺癌（、滤泡状腺癌（20%）：）：中年人：发展快、中度恶性、血转移多3、未分化癌：、未分化癌：老年人：发展快、高度恶性、L+血 转移多4、髓样癌：、髓样癌：少见、发展快、中度恶性、L+血转 移，发生于滤泡旁C，分泌降钙素中医病因病机中医病因病机：1、痰瘀内结：、痰瘀内结：情志内伤肝气郁滞横逆犯脾脾失健运 痰湿 内生，气郁、痰湿凝滞、血行不畅，痰 瘀互结，留注于喉结。2、痰热伤阴：、痰热伤阴：痰瘀气郁、日久发烧、热盛伤津，阴液亏损。颈部疾病甲状腺疾病第21页临床表现临床表现早期：无症状，甲状腺内出现质硬、高低不平肿块。中期：肿块快速增大、质变硬、活动度减低、伴淋巴结肿大。晚期：出现压迫症状：气管、食管、喉上N、喉返N、交感N 远处转移：肺、肝、骨（扁骨）髓样癌：有分泌功效、分泌5-HT，降钙素，表现为腹泻、心悸、脸红、血钙、抽搐等。试验室及其它检验试验室及其它检验1、测血浆降钙素：0.2ug/L，对髓样癌有价值2、放射性同位素检验：131I扫描：多为冷、凉结节，亲肿瘤同 位素（131 钯 75硒、67镓、）浓聚（+）3、影像学检验：颈部X片：钙化、气管受压 B超：大小、形态、数目、实质、血流，CT或MRI：肿块实质、周围情况 4、穿刺细胞学及病理组织学检验：可确诊颈部疾病甲状腺疾病第22页诊疗诊疗一、辨病关键点1、症状：甲状腺肿块，固定，出现淋巴结肿大，压迫症状，少数出现内分泌症状；2、体查：肿块变硬、活动度降低；3、影像学检验4、放射性同位素检验；5、穿刺细胞学检验。二、中区辩证关键点病机：气郁痰凝，瘀热伤阴，属实证和虚实夹杂证。痰瘀内结型 瘀热伤阴型判别诊疗判别诊疗1、结节性甲状腺肿：多两侧、质韧或软，活动度好，病程长，病 理检验可排除。3、甲状腺腺瘤：起病慢，发展慢，光滑结节，活动好，病理检验可确诊。颈部疾病甲状腺疾病第23页2 2、慢性甲状腺炎：、慢性甲状腺炎：起病快，硬、结节感，表面光滑，起病快，硬、结节感，表面光滑，压迫症状轻，病理检验可排除。压迫症状轻，病理检验可排除。治疗治疗思绪：手术、放疗、中医治疗。西医治疗：除未分化癌外，均采取手术治疗。早期：患侧甲状腺全切+健侧甲状腺大部分切除。1、手术：中期：同上+颈淋巴结去除术 晚期：（远处转移）：手术+放射性碘治疗+甲状腺 干制剂 2、放射治疗：未分化癌中医治疗（一）分证论治：1、痰瘀内结证：治法：解郁化痰、活血消坚 方药：海藻玉壶汤加减2、瘀热伤阴证：治法：和营养阴 方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减颈部疾病甲状腺疾病第24页（二）外治法：（二）外治法：（二）外治法：（二）外治法：1 1、阳和解凝膏、阳和解凝膏+阿魏粉敷贴阿魏粉敷贴2 2、灼热疼痛者：生商陆根（捣烂后）外敷、灼热疼痛者：生商陆根（捣烂后）外敷预防和调护预防和调护1、保持心情舒畅；2、降低、防止颈部放射；3、尽早治疗甲状腺良性病变；4、术后、放、化疗后注意滋补。颈部疾病甲状腺疾病第25页第五节第五节 甲状腺功效亢进症外科治疗甲状腺功效亢进症外科治疗概述：概述：甲亢定义：指甲状腺呈高功效状态。临床特点：甲状腺肿大，基础代谢增加，自主神经系统失常。原发性甲亢：常见，腺体肿大同时，出现甲亢，多 为弥 漫性，2040岁，伴突眼。分类 继发性甲亢：少见，多在结节性甲状腺肿基础上发 生，多40岁，无突眼，易伴心肌损害。高功效肿瘤：少见，腺体内单个自主性高功效结节，无突眼。中医属“气瘤”范围病因病理病因病理一、西医病因病理：原发性甲亢：病因不明 发病机理：颈部疾病甲状腺疾病第26页过去认为：过去认为：过去认为：过去认为：CNSCNS原因原因 垂体前叶垂体前叶 甲状腺轴平衡失调甲状腺轴平衡失调 下丘脑兴奋下丘脑兴奋 （TRHTRH）（TSHTSH）T3 T4 T3 T4当前认为：当前认为：本身免疫性疾病原发性甲亢：患者血中有两种刺激甲状腺本身抗体 甲状腺刺激免疫球蛋白 长期有效甲状腺刺激素 抑制TSH，与TSH受体结合（IgG）加强甲状腺细胞功效T3、T4 继发性甲亢及高功效腺瘤：病因也不明。血中长期有效甲状腺刺激素浓度不高 结节自主分泌紊乱，抑制THS（前叶），结节 周 围腺体萎缩病理改变：腺体内血管增多，扩张，淋巴C浸润 滤泡型C呈高柱状，增生，泡腔内胶体颈部疾病甲状腺疾病第27页二、中医病因病机二、中医病因病机二、中医病因病机二、中医病因病机情志内伤，肝、脾气郁、痰气瘀血互结，久则气阴损伤所致。（一）气阴两虚：情志内伤（二）阴虚胃热：气郁、瘀凝、气阴耗伤（三）肝阳上亢：肝阳上亢临床表现临床表现女性多见：男：女，1：4年纪：原发性甲亢（20-40）岁，继发：40岁五大症状：1、甲状腺：肿大、震颤、血管杂音。2、植物N系统兴奋性：急燥、激动、失眠、手颤、畏热、多汗。3、眼征：突眼，眼裂宽，瞳孔 变大（甲亢面容）4、循环系统：HR，90次/分，心律失常，心衰。5、基础代谢率：食欲亢进、消瘦、易疲劳。颈部疾病甲状腺疾病第28页试验室及特检试验室及特检1、T3、T4，T3更敏感，（可4倍）2、吸I131率，高峰前移。正常吸I131率，2小时25%50%3、基础代谢率 BMR测定器测定 临床简易测定法（益氏法）：BMR=脉率+脉差-111 正常值：10%要求：安全平静（晨、静卧），空腹时。+20-30%轻度+30-60%中度 +60%以上为重度诊疗诊疗1、甲亢表现：五大主症2、甲状腺检验：肿大3、试验室及特检：T3 T4 摄I131率颈部疾病甲状腺疾病第29页判别诊疗判别诊疗一、单纯性甲状腺肿：有甲状腺肿大，无甲亢症状 吸I131率但无高峰前移 T3 T4正常二、自主神经功效紊乱：发生绝经期，青春期，轻质腺体肿大 BMR正常，心率多正常，T3 T4正常三、神经衰竭 甲状腺不肿大，BMR正常，T3 T4正常 吸碘率正常外科治疗外科治疗效果：显效 90-95%治愈 死亡率120120次次/分，烦燥、昏迷、分，烦燥、昏迷、腹泻、严重腹泻、严重 时死亡。时死亡。原因：甲状腺素过量释放，肾上腺皮质激素合成，分泌、分解治疗：（1）碘剂：口服KI 3-5ml紧急时10%NaI 5-10 ml静滴（2）氢化可松 200-400mg 静滴（3）利血平 1-2mg 肌注 心得安 5mg 静滴（4）镇静剂:鲁米那0.1 肌注，冬眠合剂半量肌注（5）降温、控制体温（6）大量输入葡萄糖液（7）吸氧（8）有心衰者，加用洋地黄。6、甲状腺功效减退原因：切除腺体过多或腺体血供不良表现：皮肤、皮下，面部、四肢非凹陷性水肿，基础代谢 率，表情冷漠，智力迟钝。颈部疾病甲状腺疾病第34页第六节第六节 颈部淋巴结结核颈部淋巴结结核定义：定义：指发生于颈部淋巴结慢性特异性（结核菌）感染疾患。发病年纪：多见于儿童及青年人临床特点：颈部淋巴结肿大，逐步形成肿块，晚期出现寒性浓 肿，因结块成串，如贯珠之状，中医称之“瘰病”。病因病机病因病机 一、西医病因病理 扁桃体 颈V组结核菌口腔 龋齿 病灶淋巴管颈淋巴结 颈深组 颌下组肺、大支气管肺门、纵隔淋巴结气管旁 颈后三角区淋巴结 （胸锁乳突肌前后缘）颈部疾病甲状腺疾病第35页当机体抵抗力当机体抵抗力当机体抵抗力当机体抵抗力 时：时：时：时：颈LN肿大LN周围炎变性、坏死、液化寒性脓肿破溃窦道、瘘管、溃疡二、中医病因病机多因情志不畅，肝脾同病，痰湿内生，或痰湿化火，下灼肾阴，阴虚火旺，或虚肺胃阴亏，痰火凝结。“无痰不成核”病机：气滞痰凝，阴虚火旺、肺、肾阴亏。局部：成脓溃腐全身：阴虚火旺，耗伤气血，气血两虚。临床表现临床表现1、局部症状：多为单例淋巴结肿大 早期：质硬，可推进，无疼痛，皮温正常。发展：融合或团、串珠样 后期：形成窦道、瘘管、溃疡2、全身中毒症状：低热、盗汗、纳差、消瘦 颈部疾病甲状腺疾病第36页试验室及其它检验试验室及其它检验1、化验：血象普通正常，晚期可贫血，合并感染WBC ESR可升高 脓培养可发觉结核菌2、结核菌素试验：阳性，对幼儿意义较大3、病理检验：穿刺或切除活检，有确诊价值诊疗诊疗一、辩病关键点：1、结核 接触史；2、颈部淋巴结肿大、肿块、寒性脓肿，窦道、溃疡；3、淋巴结穿刺、活检阳性；4、试验室检验。二、辩证关键点：阴虚为本，气滞、痰凝、痰火为标。有标本虚实之异 实证：气滞、痰凝 虚证：阴虚火旺、气血两虚。颈部疾病甲状腺疾病第37页判别诊疗判别诊疗1、急性淋巴结炎 常有原发灶，起病急，全身中毒症状，局部红肿热痛。2、慢性淋巴结炎 起病缓，症状轻，多单发，破溃少，病检可确诊。3、恶性淋巴瘤 全身多处淋巴结肿大，以腹股沟、纵隔处多见，部分 肝脾肿大。穿刺细胞学，活检可确诊。4、颈部转移癌 有原发肿瘤史，如鼻咽ca，甲状腺Ca,乳 Ca，肺Ca全身情 况差，消瘦，活检可确诊。治疗治疗一、治疗思绪 中西医结合治疗，以西医治疗为主，配合中医内服外 敷，疗程较长。二、普通治疗，增加营养，适当休息。颈部疾病甲状腺疾病第38页三、西医治疗三、西医治疗三、西医治疗三、西医治疗1、抗痨治疗：疗程一年，口服异烟肼六个月1年 有中毒症状或其它结核，需加用 利福平、乙胺丁醇、PAS，链霉素等。2、局部治疗（1）局限肿大淋巴结，可推进，可手术切除。（2）形成寒性脓肿未破溃者，潜行穿刺抽脓，脓腔内注药 异烟肼、链霉素，二次/周（3）慢性溃疡或窦道，可行刮除术，开放引流。（4）寒性脓肿合并感染者，先切开引流，感染控制后再行刮 除术。四、中医论治四、中医论治（一）分证论治1、气滞痰凝证：治洁：疏肝理气，化痰散结 方药：逍遥散合二陈汤加减2、阴虚火旺证：治法：滋阴降火 方药：六味地黄丸合清骨散加减颈部疾病甲状腺疾病第39页3 3、气血两虚证：治法：益气养血、气血两虚证：治法：益气养血、气血两虚证：治法：益气养血、气血两虚证：治法：益气养血 方药：香贝养营汤加减方药：香贝养营汤加减方药：香贝养营汤加减方药：香贝养营汤加减（二）成药、验方1、芩部丹；2、小金片；3、内消瘰疬丸；4、芋艿丸。（三）其它方法1、拨核疗法；2、脊背挑核法；3、银丝贯通法；4、膏药外贴。预防与调护预防与调护1、增加营养；2、注意休息，防止劳累；3、心情舒畅，情绪稳定。思索题：颈部疾病甲状腺疾病第40页