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第十九章　肠杆菌科及检验

本章考点：
　　1.概述
　　（1）概念
　　（2）命名与分类原则
　　（3）共同特点
　　（4）自然与人体内的分布
　　（5）微生物学检查方法
　　（6）临床意义
　　2.埃希菌属、沙门菌属、志贺菌属、变形杆菌属、耶尔森菌属
　　（1）生物学性状
　　（2）微生物学检查法
　　（3）临床意义

　　一、概述和通性
　　（一）概念
　　肠杆菌科是由多个菌属组成，其生物学性状相似，均为革兰阴性杆菌。大多数肠道杆菌属于正常菌群，作为条件致病菌而引起疾病。其中包括常引起腹泻和肠道感染的细菌（埃希菌属、志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌属）和常导致院内感染的细菌（枸橼酸杆菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、多源菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、普罗威登菌属和摩根菌属），以及一些在一定条件下偶可引起临床感染的细菌。
　　（二）分类
　　根据《伯杰系统细菌学手册》（1984年）将肠杆菌科的细菌分为20个属即埃希菌属、志贺菌属、沙门菌属、枸橼酸杆菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、哈夫尼亚菌属、爱德华菌属、普罗威登斯菌属、变形杆菌属、摩根菌屑、耶尔森菌属等。
　　（三）生物学特性
　　1.形态与染色
　　革兰阴性杆菌，其菌体大小为（1.0～6.0）μm×（0.3～1.0） μm。多数有周鞭毛，除外志贺菌属、克雷伯菌属、鼠疫耶尔森菌和EIEC无鞭毛。均不形成芽胞，少数菌属细菌可形成荚膜。
　　2.培养：需氧或兼性厌氧，营养要求不高，在普通琼脂培养基和麦康凯培养基上均能生长并形成中等大小的S型菌落，液体培养基中呈混浊生长。
　　3.生化反应：发酵葡萄糖产酸、产气， 乳糖发酵试验: 肠道非致病菌（＋），肠道致病菌（－）（除外变形杆菌）。肠杆菌科定科试验主要项目是革兰阴性杆菌、触酶阳性，氧化酶阴性，硝酸盐还原试验阳性。
　　4.抗原构造：包括菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原和表面抗原（如Vi抗原、K抗原）3种。
　　5.变异：包括菌落S～R变异，鞭毛H～O变异和耐药性或生化反应性质的改变。
　　6。抵抗力：不强。加热60℃，30分钟即被杀死。不耐干燥，对一般化学消毒剂敏感。对低温有耐受力，能耐胆盐。
　　（四）致病性
　　肠杆菌科细菌种类多，可引起多种疾病：
　　1.致病性肠道杆菌：以肠内感染为主，腹泻为共显症状，引起急慢性肠道感染、食物中毒、旅游者腹泻及肠热症等。
　　2.条件致病菌：为医院感染主要病原菌，出现移位感染。
　　（五）微生物学检验
　　1.分离培养：将粪便或肛拭标本立即接种在肠道菌选择培养基上或先增菌后再分离；血、尿或脓汁等其他标本原则上不使用选择培养基。分离纯菌后，根据菌落特点，结合革兰染色及氧化酶反应结果作进一步鉴定。
　　2.鉴定
　　（1）初步鉴定：原则是：①确定肠杆菌科的细菌，应采用葡萄糖氧化-发酵试验及氧化酶试验与弧菌科和非发酵菌加以鉴别；②肠杆菌科细菌的分群，多采用苯丙氨酸脱氨酶和葡萄糖酸盐试验，将肠杆菌科的细菌分为苯丙氨酸脱氨酶阳性、葡萄糖酸盐利用试验阳性和两者均为阴性反应三个类群；③选择生化反应进行属种鉴别。
　　表5-19-1　肠杆菌科的初步分类
　菌属名　　　　　苯丙氨酸　　　　　葡萄糖酸盐
　变形杆菌属　　　　 ＋　　　　　　　　－
　普罗威登斯菌属　　 ＋　　　　　　　　－
　摩根菌属　　　　　 ＋　　　　　　　　－
　克雷伯菌属　　　　　－　　　　　　　　＋
　肠杆菌属　　　　　　－*　　　　　　 　＋*
　沙雷菌属　　　　　　－　　　　　　　　＋
　哈夫尼亚菌属　　　　－　　　　　　　　＋
　埃希菌属　　　　　　－　　　　　　　　－
　志贺菌属　　　　　　－　　　　　　　　－
　沙门菌属　　　　　　－　　　　　　　　－
　枸橼酸杆菌属　　　　－　　　　　　　　－
　爱德华菌属　　　　　－　　　　　　　　－
　耶尔森菌属　　　　　－　　　　　　　　－
　　*有例外
　　将选择培养基或鉴别培养基上的可疑菌落分别接种克氏双糖铁琼脂（KIA）和尿素-靛基质-动力（MIU）复合培养基管中，并根据其六项反应结果，将细菌初步定属。

　　（2）最后鉴定：肠杆菌科各属细菌的最后鉴定是根据生化反应的结果定属、种，或再用诊断血清做凝集反应才能作出最后判断。

　　二、埃希菌属
　　（一）概念
　　埃希菌属包括5个种，即大肠埃希菌、蟑螂埃希菌、弗格森埃希菌、赫尔曼埃希菌和伤口埃希菌。临床最常见的是大肠埃希菌。
　　大肠埃希菌俗称大肠杆菌，大多数菌株是人类和动物肠道正常菌群。
　　（二）生物学特性（性状）
　　1.形态与染色：为革兰阴性短杆菌，（1.0～3.0）μm×（0.4～0.7）μm。多数有周鞭毛，能运动。有菌毛、荚膜及微荚膜。
　　2.培养特性：兼性厌氧菌，营养要求不高，在普通营养肉汤中呈浑浊生长。普通营养琼脂上呈灰白色的光滑型菌落。血琼脂平板上，少数菌株产生溶血环。在伊红美蓝琼脂上，由于发酵乳糖，菌落呈蓝紫色并有金属光泽。麦康凯和SS琼脂中的胆盐对其有抑制作用，耐受菌株能生长并形成粉红色菌落。
　　3.生化反应：吲哚、甲基红、V-P、枸橼酸盐试验（IMViC试验）为++--（肠杆菌属多为--++）。克氏双糖铁琼脂（KIA）上斜面和底层均产酸产气，H2S阴性。动力、吲哚、尿素（MIU）培养基的生化反应为++-。
　　4.抗原结构：大肠埃希菌的抗原由菌体抗原（O）、表面抗原（K）和鞭毛抗原（H）三种构成。现已知有171种O抗原，100种K抗原和56种H抗原。一个菌株的抗原类型由特殊的0、K和H抗原的代码表示，其血清型别的方式是按0：K：H排列，例如0111：K58（B4）：H2。
　　（二）致病性
　　主要是侵袭力、内毒素、肠毒素等致病因素引起各种炎症（如胆囊炎、泌尿系感染、肺炎、新生儿脑膜炎、伤口感染、菌血症及腹泻等）。内毒素还可引起发热、休克、DIC等。
　　1.肠道外感染：主要由正常菌群条件致病，以泌尿系统感染常见，高位严重尿道感染与特殊血清型大肠埃希菌有关。如菌血症、胆囊炎、腹腔内脓肿。
　　2.肠道感染：致病性大肠埃希菌有下列五个病原群。
　　（1）肠产毒型大肠埃希菌（ETEC）：引起霍乱样肠毒素腹泻（水样泻）。
　　（2）肠致病型大肠埃希菌（EPEC）：主要引起婴儿腹泻。
　　（3）肠侵袭型大肠埃希菌（EIEC）：可侵入结肠黏膜上皮，引起志贺样腹泻（能产生粘液脓血便）。
　　（4）肠出血型大肠埃希菌（EHEC）：又称产志贺样毒素（VT）大肠埃希菌（SLTEC或UTEC），其中O157：H7可引起出血性大肠炎和溶血性尿毒综合征（HUS）。临床特征为严重的腹痛、痉挛，反复出血性腹泻，伴发热、呕吐等。严重者可发展为急性肾衰竭。
　　（5）肠粘附（集聚）型大肠埃希菌（EAggEC）：也是新近报道的一种能引起腹泻的大肠埃希菌。
　　3.CDC将大肠埃希氏菌O157：H7列为常规检测项目
　　EHEC的血清型>50种，最具代表性的是O157：H7。在北美许多地区，O157：H7占肠道分离病原菌的第二或第三位，是从血便中分离到的最常见的病原菌，分离率占血便的40%，6、7、8三个月O157：H7感染的发生率最高。且0157是4岁以下儿童急性肾功衰的主要病原菌，所以CDC提出应将大肠埃希氏菌0157：H7列为常规检测项目。
　　（三）微生物学检验
　　1.标本采集：肠道感染可采集粪便；肠道外感染可根据临床感染情况采集中段尿液、血液、脓汁、胆汁、脑脊液、痰、分泌液等。
　　2.检验方法及鉴定
　　（1）涂片与镜检：脓汁及增菌培养物发现单一革兰阴性杆菌，可初步报告染色、形态、性状供临床用药参考。
　　（2）分离培养：粪便标本可用弱选择鉴别培养基进行分离，脓汁等可用血平板分离，取可疑菌落进行形态观察及生化反应。
　　（3）鉴定
　　1）初步鉴定：根据菌落特征，涂片染色的菌形及染色反应，取纯培养物作生化反应。凡符合KIA：A／A或K／A、产气或不产气、H2S-；MIU：动力+或-、吲哚+、脲酶-；氧化酶-，IMViC:++--，可鉴定为大肠埃希菌。
　　2）致病性大肠埃希菌:
　　EPEC的鉴定：
　　EIEC的鉴定：应与志贺菌相鉴别，两者的主要鉴别试验可用醋酸钠和葡萄糖铵利用试验及粘质酸盐产酸三种试验。大肠埃希菌均为阳性，而志贺菌均为阴性。
　　ETEC毒素的检测：采用改良Elek法测定LT并采用乳鼠胃内灌注法检测ST。
　　EHEC的血清学鉴定：
　　EAEC的鉴定：检测细菌对HEP-2细胞或Hela细胞的粘附性。
　　肠道外感染，经涂片染色，分离培养后，生化鉴定到种；由于大肠埃希菌是超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的主要产酶株，该酶由质粒介导。对ESBLs产酶株所致感染需要采用碳青酶烯类或内酰胺类抗生素／酶抑制剂或头霉菌素类进行治疗。肠道内感染还需做血清分型、毒素测定或毒力试验。食物、饮料、水等卫生细菌学检查，主要进行大肠菌群指数检测。

　　三、志贺菌属
　　志贺菌属是人类细菌性痢疾最常见的病原菌，通称痢疾杆菌。根据生化反应与血清学试验该属细菌分为痢疾、福氏、鲍氏和宋内志贺菌四群。CDC分类系统（1989）将生化性状相近的A、B、C群归为一群，统称为A、B、C血清群，将鸟氨酸脱羧酶和β-半乳糖苷酶均阳性的宋内志贺菌单列出来。我国以福氏和宋内志贺菌引起的菌痢-最为常见。
　　（一）生物学特性
　　1.形态与染色：革兰阴性短小杆菌，（2～3）μm×（0.5～0.7）μm，无荚膜，无芽胞，无鞭毛，有菌毛。
　　2.培养特性：需氧或兼性厌氧，液体培养基中呈浑浊生长，在普通琼脂平板和SS培养基上形成中等大小、半透明的光滑型菌落，宋内志贺菌可形成扁平、粗糙的菌落。
　　3.生化反应：志贺菌属的细菌KIA：K／A、产气-／+、H2S-，MIU：动力-、吲哚+／-、尿酶-，氧化酶-，不产生赖氨酸脱羧酶，氧化酶试验阴性。
　　4.抗原结构：志贺菌属只有O抗原而无鞭毛抗原，个别菌型及新分离菌株有K抗原。
　　（二）致病性
　　致病物质：
　　侵袭力：菌毛粘附于肠粘膜上皮细胞，诱导细胞内吞。
　　内毒素：破坏肠粘膜；肠壁通透性；肠壁植物神经——腹痛，腹泻，里急后重，粘液脓血便。
　　外毒素（志贺毒素，ST）：肠毒素活性；细胞毒活性；神经毒活性
　　所致疾病：细菌性痢疾，简称菌痢。
　　1.急性菌痢。
　　2.中毒性菌痢。
　　3.慢性菌痢。
　　传染源为病人和带菌者，经粪口传播。
　　（三）微生物学检验
　　1.标本采集
　　尽可能在发病早期及治疗前采集新鲜粪便，选择脓血便或粘液便，必要时可用肛拭子采集。
　　2.检验方法及鉴定
　　（1）分离培养：取粪便（粘液或脓血部分）或肛拭标本接种GN肉汤增菌及再进行分离培养。一般同时接种强弱选择性不同的两个平板。强选择鉴别培养基可用沙门、志贺菌选择培养基（SS）；弱选择培养基可用麦康凯或中国蓝培养基。培养18～24h后选取可疑菌落进行下列鉴定。
　　（2）鉴定
　　1）初步鉴定：挑选可疑菌落3～4个先用志贺菌属多价诊断血清作试探性玻片凝集试验。将试探性凝集试验阳性的菌落至少接种2～3支KIA和MIU，经35 ℃培养18～24h，凡符合KIA：K／A、产气-／+、H2S-，MIU：动力-、吲哚+／-、尿酶-，并结合试探性玻片凝集试验阳性结果可鉴定为志贺菌属。
　　2）最后鉴定
　　3.与类志贺邻单胞菌和伤寒沙门菌的鉴别：可用动力和氧化酶试验加以鉴别，志贺菌均为阴性，而类志贺邻单胞菌为阳性。伤寒沙门菌硫化氢和动力阳性，能与沙门菌属因子血清（0多价A-F群或Vi）凝集而不与志贺菌属因子血清凝集。
　　（四）防治原则
　　人工主动免疫用于预防目前尚不理想，治疗细菌性痢疾一般首选氟喹诺酮类抗生素。

　　四、沙门菌属
　　（一）生物学特性
　　1.形态与染色：本属菌为（0.7～1.5）μm×（2.0～5.0）μm，无芽胞，无荚膜的革兰阴性直杆菌。除鸡沙门菌外都有周身鞭毛，能运动，多数有菌毛。
　　2.培养特性：营养要求不高，在普通琼脂培养上即能生长，在液体培养基中呈均匀混浊。在SS琼脂和麦康凯琼脂培养基上35℃～37℃ 24h可形成直径约2～4mm的透明或半透明菌落，对胆盐耐受。产H2S者在SS琼脂上形成黑色中心。
　　3.生化反应：除亚利桑那菌外均不能发酵乳糖，大多数IMViC试验为-+-+，KIA：K／A、产气+／-、H2S+／-，MIU：动力+、吲哚-、脲酶+。
　　4.抗原结构：主要由0抗原和H抗原组成，部分菌株有类似大肠杆菌K抗原的表面抗原，与细菌的毒力有关，故称Vi抗原。
　　（1）0抗原：即菌体抗原。沙门菌属的菌体抗原有58种，以阿拉伯数字依次标记：根据沙门菌有共同的O抗原这一特点，分类学者将有共同抗原的细菌归为一组，这就使沙门菌分成42个群（或组）。即A、B、C……Z和O16～O67群。每群都有群特异性抗原，如A群O2、B群04、D群O9等。
　　（2）H抗原：即鞭毛抗原。H抗原是定型的依据。
　　沙门菌H抗原有两相，第一相为特异性抗原，用a、b、c……表示；第二相为共同抗原，用1、2、3……表示。
　　（3）表面抗原：已证实沙门菌属有Vi、M和5抗原三种。Vi抗原加热60℃30min或经石炭酸处理被破坏，其存在时可阻止0抗原与相应抗体发生凝集。
　　 5.变异性
　　（1）S～R变异，菌落光滑型经人工培养传代后逐渐变成粗糙型。此时菌体表面的特异多糖抗原丧失，在生理盐水中可出现自凝。
　　（2）H～O变异，指有鞭毛的沙门菌失去鞭毛的变异。
　　（3）相位变异，具有双相H抗原（第Ｉ相为特异相，第Ⅱ相为非特异相）的沙门菌变成只有其中某一相H抗原的单相菌，称相位变异。
　　（4）V～W变异，失去全部Vi抗原的变异。
　　（二）致病性
　　致病因素有侵袭力、内毒素和肠毒素3种。临床上可引起胃肠炎、肠热症、菌血症或败血症等。其中肠热症属法定传染病。
　　1.肠热症：即伤寒与副伤寒病。由伤寒与副伤寒沙门菌所引起的慢性发热症状。为法定传染病之一。

　　2.食物中毒：引起食物中毒的沙门菌以鼠伤寒、肠炎、汤卜逊、猪霍乱、乙型及丙型副伤寒沙门菌为常见。
　　3.慢性肠炎：沙门菌可引起老人和儿童的慢性肠炎。
　　4.败血症：多由猪霍乱沙门菌引起。
　　5.沙门菌的局部感染如颈部、腰部等。
　　有鼠伤寒沙门菌引起儿童的医院感染报道。
　　（三）微生物学检查
　　1.标本采集：根据不同疾病采取不同的标本进行分离与培养。肠热症的第一、二周采血液，第二、三周采粪便与尿液。整个病程中骨髓分离细菌阳性率较高。食物中毒采集食物与粪便。
　　2.检查方法及鉴定
　　（1）分离培养
　　1）粪便：一般将粪便或肛拭直接接种于SS和麦康凯平板上，用两种培养基的目的是为提高标本的阳性检出率。
　　2）血液和骨髓：抽取患者血液5ml或骨髓0.5ml，立即接种于含0.5%胆盐肉汤或葡萄糖肉汤5ml试管中进行增菌，48h将培养物移种到血平板和肠道鉴别培养基上，若有细菌生长取菌涂片革兰染色并报告结果。对增菌培养物连续培养7天，仍无细菌生长时，则报告阴性。
　　3）尿液：取尿液2～3ml经硫磺酸盐肉汤增菌后，再接种于肠道菌选择培养基或血平板上进行分离培养，亦可将尿液离心沉淀物分离培养。
　　4）局部感染的脓液。
　　（2）鉴定：沙门菌属的鉴定与志贺菌属相同，须根据生化反应和血清学鉴定两方面进行。
　　1）初步鉴定：如为革兰阴性杆菌时作氧化酶试验，阴性时，挑取可疑菌落分别移种于KIA和MIU上。并作生化反应。以沙门菌多价诊断血清作玻片凝集试验。
　　凡符合KIA：K／A、产气+／-、H2S+／-、MIU：动力+、吲哚-、脲酶+，氧化酶-，触酶+，硝酸盐还原+，以沙门菌多价血清作玻片凝集试验阳性，鉴定为沙门菌属。
　　2）最后鉴定：沙门菌血清学鉴定主要借助于沙门菌O抗原多价血清与O、H、Vi抗原的单价因子血清。甲型副伤寒沙门菌、鼠伤寒沙门菌和伤寒沙门菌分别属于A、B、D血清群。
　　（3）血清学诊断：肥达试验：用已知的伤寒沙门菌0、H抗原，甲乙丙副伤寒沙门菌H抗原稀释后与被检血清作定量凝集试验，以检测患者血清中抗体的含量，来判断机体是否受沙门菌感染而导致肠热症并判别沙门菌的种类。
　　（四）防治原则
　　加强饮食卫生，防止污染食品及水源经口感染，携带者的积极治疗，皮下注射死菌苗或口服减毒活菌苗是预防沙门菌属细菌传染的几个主要措施。临床治疗是根据体外药敏试验结果选用合适抗生素，保持水及电解质的平衡，对并发症积极处理，如肠出血、肠穿孔、胆囊炎、心肌炎等。对于伤寒沙门菌感染，可选择的抗生素有氯霉素、氟喹诺酮类、氨苄西林、复方新诺明、三代头孢等。

　　五、变形杆菌属、普罗威登斯菌属及摩根菌属
　　变形杆菌属包括四个种，即普通变形杆菌、奇异变形杆菌、产粘变形杆菌和潘氏变性杆菌。普罗威登斯菌属有四个种：即产碱普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、雷极普罗威登斯菌和P.rustigianii。摩根菌属只有一个种，即摩根摩根菌。
　　这三个属的细菌为肠道寄居的正常菌群，在一定条件下能引起各种感染，也是医源性感染的重要条件致病菌。
　　（一）生物学特性
　　1.形态与染色：为革兰阴性杆菌。两端钝圆，有明显的多形性，呈球状或丝状，有周身鞭毛，运动活泼；摩根菌属的部分菌株在30℃以上培养条件下不形成鞭毛，无芽孢，无荚膜。
　　2.培养：需氧或兼性厌氧，对营养无特殊要求，生长温度10℃～43℃。在营养琼脂和血琼脂平板上普通变形杆菌和奇异变形杆菌的大多数菌株呈迁徙扩散生长现象，即迅速形成波纹状薄膜而布满整个平板培养基表面。普罗威登斯菌和摩根菌无迁徙生长现象。在含有胆盐的培养基表面菌落呈扁平、圆形、半透明。在含有铁或铅离子的培养基中产硫化氢菌株的菌落中心呈黑色。SS培养基上有与沙门菌、志贺菌相似的菌落特征。在液体培养基中迅速生长，早期培养物呈混浊，可有部分沉淀。
　　3.生化反应：三属菌共同特点是氧化酶阴性，苯丙氨酸脱氨酶阳性的革兰阴性杆菌。
　　三属菌的区别：见下表。

变形杆菌属
普罗威登斯菌属
摩根菌属
迁徙生长
+
-
-
硫化氢产生
+
-
-
液化明胶
+
-
-
酯酶
+
-
-
鸟氨酸脱羧酶
-
-
+
枸橼酸盐利用
-
+
-
　　 　　变形杆菌属的种鉴别：普通变形杆菌靛基质和麦芽糖均阳性，鸟氨酸脱羧酶阴性；奇异变形杆菌靛基质和麦芽糖均阴性，鸟氨酸脱羧酶阳性；产粘变形杆菌靛基质和鸟氨酸脱羧酶均阴性，麦芽糖阳性。
　　普罗威登斯菌属的种鉴别：产碱普罗威登斯菌尿素和蕈糖均阴性，侧金盏花醇阳性；斯氏普罗威登斯菌尿素可阴性可阳性，蕈糖阳性，侧金盏花醇阴性；雷氏普罗威登斯菌尿素和侧金盏花醇均阳性，蕈糖阴性。
　　（二）致病性
　　1.变形杆菌属：普通变形杆菌和奇异变形杆菌引起尿道、创伤、烧伤的感染，引起的尿路感染仅次于大肠埃希菌。普通变形杆菌还可引起多种感染及食物中毒；奇异变形杆菌还可引起婴幼儿肠炎。
　　本菌属细菌具O抗原及H抗原，普通变形杆菌OX19、OX2、OXk的菌体抗原与某些立克次体有共同抗原，这就是外-斐（Well-Felix）反应，是用以诊断某些立克次体病的依据。
　　2.普罗威登斯菌属：本属菌可引起烧伤、创伤与尿道感染。
　　3.摩根菌属：本属细菌为医源性感染的重要病原菌之一。可致泌尿道感染和伤口感染。
　　（三）微生物学检验
　　1.标本采集：根据病情采集尿液、脓汁、伤口分泌物及婴儿粪便等。
　　2.检验方法及鉴定
　　（1）直接涂片：尿液、脑脊液、胸腹水等离心沉淀后，取沉淀物涂片；脓液和分泌液可直接涂片，行革兰染色后，观察形态及染色性。
　　（2）分离培养：将各类标本分别接种于血琼脂平板和麦康凯或伊红美蓝（EMB）琼脂平板；或SS琼脂和麦康凯或EMB琼脂平板上，孵育35℃～37℃18～24h后挑选菌落。为了抑制变形杆菌属菌的迁徙生长，可于血琼脂中加入石碳酸或苯乙醇，使其最终浓度为1g／L和0.25%，这并不影响其他细菌的分离。变形杆菌属在血琼脂上呈迁徙生长，在肠道菌选择培养基上形成不发酵乳糖菌落，在SS琼脂上常为有黑色中心的菌落。
　　（3）鉴定：接种前述生化培养基，并作氧化酶试验，进行此三个属和属、种鉴定。

　　六、耶尔森菌属
　　耶尔森菌属包括11个种，其中鼠疫耶尔森菌、假结核耶尔森菌和小肠结肠炎耶尔森菌肯定与人类致病有关。
　　（一）鼠疫耶尔森菌
　　鼠疫耶尔森菌俗称鼠疫杆菌，是烈性传染病鼠疫的病原菌。鼠疫是自然疫源性传染病，通过直接接触染疫动物或节肢动物叮咬而感染。临床常见腺鼠疫、败血型鼠疫和肺鼠疫。
　　1.生物学特征
　　（1）形态与染色：鼠疫耶尔森菌为革兰阴性杆菌，形态短而粗，两端钝圆，两极浓染，大小为（1.0～2.0）μm×（0.5～0.7）μm。有荚膜，无鞭毛，无芽孢。陈旧培养物或3%氯化钠琼脂培养基上呈明显多形性。
　　（2）培养：需氧和兼性厌氧，在普通培养基上即可生长。最适生长温度是28℃～30℃。培养基最适pH为6.9～7.1。培养16～18h，用显微镜观察可见一层形状不一，浅灰色小菌落，这是鼠疫耶尔森菌培养初期的菌落特征，这对本菌的鉴定有一定意义。在培养24～48h后可形成直径0.1～0.2mm，圆形。中心突出，透明的浅灰色小菌落。72h后菌落直径可达4mm。在液体培养基中生长良好，开始浑浊生长，24h后为沉淀生长，48h后形成菌膜，稍加震动菌膜呈钟乳石状下垂。
　　（3）生化反应：不活跃，在双糖铁培养基上可分解葡萄糖，少数菌株可分解乳糖，不产生硫化氢，MIU培养基无动力，不产生靛基质，尿素酶试验阴性。
　　2.微生物学检验
　　（1）标本采集：主要采集血液、痰和淋巴结穿刺液。
　　（2）检验方法及鉴定：鼠疫耶尔森菌为甲类病原菌，传染性极强，故应严格遵守检验操作规程，要求实验室有隔离设施，防鼠、防蚤和严密的个人防护措施；用过的实验器材及物品随时消毒处理。
　　1）直接涂片检查：一般制片两张，分别用于革兰染色和美蓝染色，可见革兰阴性球杆菌，形似芝麻，两端浓染。
　　2）分离培养：鼠疫耶尔森菌学检验中分离培养步骤十分重要，分离培养时未污染标本可直接接种血平板，污染标本则需接种选择性培养基，如龙胆紫亚硫酸钠琼脂。经28℃～30℃培养24～48h后，挑选菌落作鉴定。
　　3）鉴定：根据菌落特征，细菌形态和肉汤中呈“钟乳石”状发育，KIA结果利用葡萄糖，不利用乳糖，不产H2S，MIU均为阴性反应。为作最后鉴定应补充以下实验方法：①噬菌体裂解试验；②动物试验；③免疫学方法。
　　（二）小肠结肠炎耶尔森菌
　　1.生物学特性
　　（1）形态与染色：菌体大小为（1.0～2.0）μm×（0.5～1.0）μm，25℃培养时形成周鞭毛，呈翻滚旋转状运动，37℃培养无动力，无芽胞，无荚膜的革兰阴性球杆菌。
　　（2）培养：需氧或兼性厌氧，4℃～40℃均能生长，最适生长温度为20℃～28℃。普通营养琼脂上生长良好，在血琼脂平板上，形成直径为1～2mm，圆形光滑，凸起的菌落。能在选择培养基如麦康凯培养基上生长，形成不发酵乳糖的无色、透明或半透明、扁平、较小的菌落。在SS琼脂板上生长不良。液体培养基中呈浑浊生长，液体表面可形成白色菌膜或有沉淀生成。
　　（3）生化反应：分解葡萄糖和蔗糖产酸不产气，绝大多数菌株不发酵乳糖，硫化氢阴性，脲酶阳性，靛基质不定。VP试验25℃阳性，37℃阴性，鸟氨酸脱羧酶阳性。
　　2.致病性
　　（1）致病因素：侵袭力和肠毒素。
　　（2）本菌为人畜共患菌，动物感染后多无症状，通过消化道传播引起人类肠道感染性疾病。根据感染后定居部位不同，可分为小肠结肠炎、末端回肠炎、胃肠炎、阑尾炎和肠系膜淋巴结炎。除肠道感染外尚可发生败血症，结节性红斑及关节炎等。
　　3.微生物学检验
　　（1）标本采集：标本来自被检者粪便、血液、尿液、食物或脏器组织等。
　　（2）检验方法及鉴定。
　　1）分离培养：粪便标本可直接接种于麦康凯、NyE（耶尔森选择性琼脂）或SS琼脂，亦可将标本接种于5ml、pH7.4，15mmol／L磷酸缓冲液（PBS）中，如为食物标本在研碎后加10倍量的上述PBS，置4℃冰箱，分别于7、14、21天取上述含菌PBS0.1ml接种于肠道菌选择琼脂平板，置25℃培养24～48h后，挑选可疑小肠结肠炎耶尔森菌菌落进一步鉴定。
　　2）鉴定：根据菌落形态，革兰染色的典型形态特点，氧化酶试验阴性，30℃以下培养液暗视野观察，其动力呈翻滚状态，KIA只利用葡萄糖，MIU试验22℃动力阳性，37℃无动力，脲酶试验阳性，即可作出初步鉴定。
　　血清学鉴定：用小肠结肠炎耶尔森菌0因子血清与待检菌作玻片凝集试验。
　　（三）假结核耶尔森菌
　　假结核耶尔森菌是鼠疫耶尔森菌的近缘菌，可使啮齿动物家畜和禽类致病，并通过污染食物导致人类感染。人类感染少见，偶见肠道感染及肠系膜淋巴结炎。
　　菌体呈球形或短杆形，两端浓染。25℃培养有周鞭毛，有动力，37℃培养无动力。
　　兼性厌氧，最适生长温度30℃，pH6.0～8.0。普通营养琼脂上易生长，发育较快，37℃24h形成圆形，中心凸起，呈颗粒状，灰黄色，半透明的菌落，血琼脂平板上不溶血，SS琼脂上不生长，能在含胆盐培养基或麦康凯培养基上生长。在液体培养基中呈均匀浑浊生长者为光滑型菌株，沉淀生长为粗糙型菌株。

　　本章练习题：
　　不能用O:H血清分型的细菌为
　　A.肠产毒型大肠埃希菌
　　B.肠致病型大肠埃希菌
　　C.肠侵袭型大肠埃希菌
　　D.肠出血型大肠埃希菌
　　E.肠集聚型大肠埃希菌
　　[答疑编号500735190201]
　　『正确答案』E

　　ESBLs的主要产生菌株，同时也是人类泌尿系感染的主要病原菌是
　　A.大肠埃希菌
　　B.肺炎克雷伯菌
　　C.阴沟肠杆菌
　　D.铜绿假单胞菌
　　E.伤寒沙门菌
　　[答疑编号500735190202]
　　『正确答案』A
　　发酵葡萄糖，不发酵乳糖，感染途径为粪口传播，感染患者外周血白细胞往往减少的细菌是
　　A.大肠埃希菌
　　B.肺炎克雷伯菌
　　C.阴沟肠杆菌
　　D.铜绿假单胞菌
　　E.伤寒沙门菌
　　[答疑编号500735190203]
　　『正确答案』E
　　下列哪种细菌无动力
　　A.大肠埃希菌
　　B.伤寒沙门菌
　　C.变形杆菌
　　D.肺炎克雷伯
　　E.阴沟肠杆菌
　　[答疑编号500735190204]
　　『正确答案』D
　　Vi抗原是
　　A.肠杆菌科的细菌抗原
　　B.葡萄球菌细胞壁的蛋白成分
　　C.沙门菌的表面抗原
　　D.核蛋白抗原
　　E.链球菌属表面抗原
　　[答疑编号500735190205]
　　『正确答案』C
　　疑为伤寒患者但其血液培养阴性，原因不可能为
　　A.病程初期，没超过一周
　　B.已用过抗生素
　　C.培养条件不适宜
　　D.血液增菌培养基失效
　　E.患者不是伤寒沙门菌感染
　　[答疑编号500735190206]
　　『正确答案』A
　　大肠埃希菌和痢疾志贺菌的IMViC试验多数结果分别为
　　A.++--和-+--
　　B.++--和++--
　　C.--++和-+--
　　D.--++和--++
　　E.--++和-++-
　　[答疑编号500735190207]
　　『正确答案』A
　　鉴别肠道致病菌和非致病菌常选用
　　A.吲哚试验
　　B.菊糖分解试验
　　C.葡萄糖发酵试验
　　D.乳糖发酵试验
　　E.甘露醇发酵试验
　　[答疑编号500735190208]
　　『正确答案』D
　　疑为痢疾患者的粪便标本分离培养应选用
　　A.血平板
　　B.普通琼脂平板
　　C.中国兰培养基
　　D.肉汤培养基
　　E.SS琼脂培养基
　　[答疑编号500735190209]
　　『正确答案』E
　　有迁徙生长现象的细菌为
　　A.霍乱弧菌
　　B.伤寒沙门菌
　　C.大肠埃希菌
　　D.变形杆菌
　　E.痢疾志贺菌
　　[答疑编号500735190210]
　　『正确答案』D
　　关于肠杆菌细菌，下列哪些叙述是正确的
　　A.为一组革兰阴性杆菌，形态染色无诊断意义
　　B.均为人类肠道正常菌群，机体免疫力下降时可导致感染
　　C.无芽胞，多数有鞭毛，能运动
　　D.营养要求不高，兼性厌氧或需氧
　　E.可引起肠道外感染
　　[答疑编号500735190211]
『正确答案』ACDE
第二十章　弧菌科及检验

本章考点：
　　1.概述
　　2.弧菌属：分类、生物学性状、临床意义、微生物检测方法
　　3.气单胞菌属
　　4.邻单胞菌属

　　弧菌科共同特点是一群氧化酶阳性、具有极端鞭毛、动力阳性、发酵葡萄糖的革兰阴性直或微弯的杆菌。
　　弧菌科包括4个菌属，即弧菌属、气单胞菌属、邻单胞菌属和发光杆菌属。前三属细菌均可引起人类感染，发光杆菌属对人无致病性。

　　一、弧菌属
　　弧菌属的细菌分布广泛，以水中最多。
　　世界卫生组织腹泻病控制中心根据细菌的抗原性、生化特性、DNA同源性、致病性和耐盐性等将弧菌分为四类：
　　①O1群霍乱弧菌；
　　②不典型01群霍乱弧菌；
　　③非01群霍乱弧菌；
　　④其他弧菌（副溶血性弧菌）。
　　对人类致病的主要有霍乱弧菌和副溶血性弧菌，分别引起霍乱和食物中毒。
　　（一）霍乱弧菌
　　霍乱弧菌是霍乱的病原菌，该病为一种急性烈性肠道传染病，发病急，传染性强，死亡率高。

　　1.生物学特性
　　（1）形态染色：本菌呈弧形或逗点状，无芽胞，有菌毛，有些菌株有荚膜。一端有一根粗而长的鞭毛，运动活泼。取患者米泔水样粪便作悬滴观察，可见该菌呈穿梭样或流星状运动。液体培养物滴片染色镜检，可见排列如“鱼群状”革兰阴性弧菌。
　　（2）培养特性：需氧或兼性厌氧菌，在普通培养基上生长良好。耐碱不耐酸。可在无盐环境生长。
　　碱性蛋白胨水中，经35℃培养6～9h，在液体表面大量繁殖形成菌膜，可达快速增菌的目的。碱性琼脂平板上，经培养18～24h，形成较大、圆形、扁平、无色透明或半透明似水滴状菌落。
　　硫代硫酸盐-柠檬酸盐-胆盐-蔗糖琼脂平板（TCBS）上，形成较大黄色菌落。
　　含亚碲酸钾琼脂平板上，因还原亚碲酸钾成金属碲，使菌落中心呈灰褐色。
　　庆大霉素琼脂上形成的菌落中心呈灰褐色。
　　（3）生化反应：能分解甘露醇、葡萄糖、蔗糖、麦芽糖，产酸不产气。迟缓发酵乳糖，不分解阿拉伯糖。氧化酶、明胶酶试验和ONPG试验均阳性。能产生靛基质，霍乱红反应（即亚硝基靛基质试验）阳性。
　　（4）抗原结构与分型：霍乱弧菌具有耐热的特异性0抗原和不耐热的非特异性H抗原。H抗原为弧菌属所共有，特异性低。O抗原特异性高，具有群特异性和型特异性，是分群和分型的基础。

　　（5）变异性：有形态变异、菌落变异、溶血性变异和毒力变异。
　　（6）抵抗力：本属菌对热、干燥、日光、酸、消毒剂很敏感。但耐碱力较强。

　　本章练习题：
　　关于霍乱弧菌，下列哪些说法是正确的
　　A.O1群有古典生物型和EI-Tor生物型之分
　　B.多粘菌素B敏感试验可用于古典生物型和El-Tor生物型的鉴别
　　C.部分菌对庆大霉素敏感
　　D.营养要求高，在普通营养琼脂上生长不好
　　E.感染途径主要是通过污染的水源或食物经口摄入
　　[答疑编号500735200101]
　　『正确答案』ABE
　　2.微生物学检验
　　（1）标本采集：标本以粪便为主，尽可能在患者用药之前采取。可用无菌棉拭子采取自然排出的新鲜粪便，亦可用直肠拭子由肛门插入直肠3～5cm处采集。一般米泔水样便采取1～3ml，成形便采取蚕豆大小。
　　采集的标本应及时接种适宜培养基。不能及时接种者，要接种于保存或运送培养基内尽快送检。常用的保存或运送培养基有碱性蛋白胨水、文-腊二氏保存液和卡-布运送培养基等。
　　（2）检验方法及鉴定

表5-20-1霍乱弧菌两个生物型的鉴别
　　性状　　　　　　　　　　　古典型　　　　　　　　　EITor型
　　溶血（羊红细胞）　　　 　　　-　　　　　　　　　　　　D
　　血凝（鸡红细胞）　　　　　　 -　　　　　　　　　　　　+
　　VIP试验 　　　　　　　　　　 -　　　　　　　　　　　　+
　多粘菌素B敏感试验　　　　　　+　　　　　　　　　　　　-
　噬菌体IV组裂解　　　　　　　+　　　　　　　　　　　　-
　　噬菌体V组裂解　　　　　　　　-　　　　　　　　　　　　+

　　3.临床意义
　　致病物质：霍乱肠毒素，鞭毛，菌毛等。
　　所致疾病：霍乱。表现为剧烈的腹泻和呕吐，导致严重脱水、代谢性酸中毒、休克和死亡。
　　免疫性：霍乱病后可获得牢固的免疫力，再感染者少见。小肠内有sIgA形成。
　　（二）0139型霍乱弧菌
　　属非01群霍乱弧菌，可与0139抗血清凝集。
　　治疗原则：输液，纠正电解质紊乱，选用合适的抗菌药物。
　　（三）副溶血性弧菌
　　副溶血性弧菌是一种嗜盐性弧菌。常存在于近海岸海水、海产品及盐渍食品中。它是我国沿海地区最常见的食物中毒病原菌。
　　食未煮熟的海产品后发生暴发性食物中毒最可能由哪种细菌引起
　　A.鼠伤寒沙门菌
　　B.痢疾志贺菌
　　C.副溶血弧菌
　　D.霍乱弧菌
　　E.胎儿弯曲菌
　　[答疑编号500735200102]
　　『正确答案』C
　　1.生物学特性
　　（1）形态染色：革兰阴性菌，随培养基不同菌体形态差异较大，有卵圆形、棒状、球杆状、梨状、弧形等多种形态。两极浓染。菌体一端有单鞭毛，运动活泼。无芽胞、无荚膜。
　　（2）培养特性：需氧，营养要求不高，在普通培养基中加入适量NaCl即能生长。NaCl最适浓度为35g／L，在无盐培养基中不生长。本菌不耐热，不耐冷，不耐酸，对常用消毒剂抵抗力弱。生长所需pH为7.0～9.5，最适pH为7.7。
　　在液体培养基表面形成菌膜。
　　在35g／LNaCl琼脂平板上呈蔓延生长，菌落边缘不整齐，凸起、光滑湿润，不透明；
　　在副溶血性弧菌专用选择培养基上形成1～2.5mm，稍隆起、混浊、无粘性、绿色菌落；
　　在SS平板上不生长或长出1～2mm扁平无色半透明的菌落，不易挑起，挑起时呈粘丝状。
　　在羊血琼脂平板上，形成2～3mm、圆形、隆起、湿润、灰白色菌落，某些菌株可形成β溶血或α溶血。
在TCBS琼脂上不发酵蔗糖，菌落绿色。（与霍乱弧菌相区别）
　　（3）生化反应：本菌在30g／L NaCl和 70g／LNaCl培养基中生长，在无盐或100g／L NaCl培养基中不生长。神奈川试验是致病菌株能使人或兔红细胞发生溶血，对马红细胞不溶血，称神奈川试验阳性。
　　2.微生物学检验
　　1）标本采集：主要是患者的粪便、可疑食物、炊事用具的洗涤液等。
　　2）检验方法及鉴定：①增菌培养：取标本0.5～1ml接种40g／L NaCl蛋白胨水中，37℃培养，若有本菌存在，一般数小时即出现明显混浊，即可分离培养；②分离培养：将标本或增菌培养物接种副溶血弧菌选择培养基35℃培养18～24h观察结果。菌落湿润、混浊无粘性，呈绿色；③鉴定：根据其形