药剂科医疗质量安全管理持续改进实施方案.doc

药剂科医疗质量安全管理持续改进实施方案

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2020年4月19日
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药剂科医疗质量、安全管理持续改进实施方案
一、方案制定目的
1、贯彻“以病人为中心”的服务理念，为患者提供安全、高效、优质的医疗服务。
2、建立、健全医疗质量与安全管理的长效管理和考核机制，实现医疗质量与安全管理的持续改进，切实提高科室医疗质量、保证医疗安全，不断提高医疗服务能力。
3、运用质量管理方法及工具开展医疗质量安全管理工作，促进医疗质量持续改进。
二、方案制定依据
1、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（ ）
2、白河县人民医院医疗质量、安全管理持续改进实施方案》
3、《科室质量与安全管理小组工作制度》
4、《关于进一步加强科室质量与安全管理小组活动的通知》
5、《白河县人民医院医疗质量与安全管理目标》
6、《医疗质量综合管理考核标准》
三、组织机构
成立科室质量、安全管理小组
组长：李小莉
成员：杨少春 何秀梅 莫海燕 吴金花 商忠印 李新彦 张娜
职责：
科主任：为科室质量安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理工作。
质控成员：主持质量安全小组日常工作，负责全科质量安全管理持续改进及科室医疗质量安全监督自查，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，主动报告药械不良反应，开展科室质量与安全培训，做好质量与安全小组活动记录，通报质量安全检查情况，并向科室传达例会精神，向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。
四、药剂科质量控制目标：
处方划价准确，处方通用名使用率≥95%
急救药品、耗材完好率100%
采购抗菌药物品种控制在35种
“三基”培训合格率100%
门诊处方书写合格率≥99%，处方双签字100%
药库、药房药品质量进行抽检，合格率达99.8%
定期评估药品储存情况，85%以上药品周转率控制在10-15天
医疗事故发生率为0
门诊、住院处方总数复核率100%
中药饮片调剂分剂量误差＜±5%
库房发出药品合格率100%
投诉≤ 1次/月
发药出门差错率＜1/10000
麻醉药品和精神药品的存放区域、标示和储存方法合格率≥95%
统一对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物存放标示符合率≥95%
基本药物使用金额比例≥50%
不合理医嘱、处方≤1%
药剂科为急诊科及病房应急用药、提供24小时×7天的药学调剂服务。

五、实施细则
（一）科室质量、安全小组总体活动安排
①活动时间：每月固定进行一次质量、安全小组活动。时间为每月最后一周星期四（18:00-20：00），同时根据科室具体运行情况可临时召开。以适应科室特点，及时解决过程质量问题。
②活动内容：
A．针对科室日常运行存在的质量安全问题进行研究分析整改，可选择一个突出问题作为主题。充分应用PDCA等质量工具持续整改。
B．对于专项质量安全管理活动进行分析，对存在的问题制定持续改进措施。
C．对医院本月内下发的所有通报进行集中总结分析，对存在的问题制定持续改进措施。
③地点：药剂科办公室；全体质量、安全活动小组人员全部参加
④每次活动前，要提前一周安排主题并通知小组成员积极准备。
（二）、科室质量安全集中自查
①时间：每月最后一周周四（定为门诊绩效考核日或质量检查日）
②参加自查人员：全体质控小组成员
③检查内容：麻醉、精神药品、基本药物、抗菌药物、合理用药、不良反应、 高危急救冰箱药品、药品配备储存等。
④检查结果运用
A．将检查结果进行汇总分析，全科通报。
B．作为科室质量、安全持续改进的重要依据。
C．作为科室绩效考核分配的重要依据。
（三）、科室质量、安全日常专项管理
1、药房管理
①每月对（第四周星期四）中、西药房质量管理进行一次检查，检查内容包括：药品的养护、药品调配、麻醉、精神药品、基本药物、抗菌药物、合理用药、不良反应、 高危急救冰箱药品、药品配备储存等
②检查方法：按药剂科对各调剂室制定的质量与安全管理检查表项目进行逐项检查。
③地点在各药房，参加人员为科内质控人员，采用点评的方式。
④每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施，每季度利用质量工具对存在的问题持续整改。
2、药库管理
①每月对（第四周星期四）西药库质量管理进行一次检查，检查内容包括：药品、医疗器械的养护、麻醉、精神药品、抗菌药物、不良反应、 高危急救冰箱药品、药品配备储存等

②检查方法：按药剂科对各中、西药库及材料库制定的质量与安全管理检查表项目进行逐项检查。
③地点在中、西药库及材料库，参加人员为科内质控人员。
④每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施；每季度对存在的问题应用质量工具归纳总结，对改进措施的落实情况及落实后效果进行评价。
3、业务学习及三基三严管理
①每月进行2次业务学习及三基三严培训（具体内容见计划表），时间定为每月第四周和第一周（星期 四一5:30-6:00）采用轮流授课。有培训记录。
②培训后考核，并有试卷及考核记录。
4、实习进修、新进人员管理
①进行入科宣教
②带教老师每月进行一次理论考试
③必须掌握内容有药品的基本知识、调剂、养护等
5、药品不良反应管理
①建立药械不良事件专项记录本
②做好登记，并有分析及改进措施
③每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出整改措施。
6、特殊药品随访管理
专人管理特殊药品随访登记本。及时提醒和督促医务科进行随访。。
7、毒麻、精神药品管理
①毒麻、精神药品由药师专门管理
②每月要有一次毒麻精神药品检查并有记录
③每季度对毒麻精神药品管理存在问题进行分析总结，持续改进。
六、通报与改进
1、月通报
每月对质控部、医务科、办公室、院感办等职能部门反馈的科室存在的问题以及科室自查存在的问题进行汇总全科通报，提出改进措施。
2、季度通报
每季度对每月职能部门反馈的科室存在的问题以及科室自查存在的问题进行汇总全科通报，并对改进后效果进行评价，对存在的问题进行持续改进，进入下一个PDCA循环。
3、年通报
对全年科室医疗质量、安全情况全面分析总结，对成绩予以肯定，存在问题提出改进措施，制定下一年工作计划。
七、考核及奖惩办法
每月科室根据自查情况及职能部门反馈情况，按照科室绩效考核标准及绩效分配方案进行药剂科全体人员的绩效分配。
附：药剂科质量安全活动时间表：
一、质量安全小组活动——每月最后一周星期四晚（18:00-20:00）
二、科室质量安全日常专项管理
1、药房管理——第四周星期四
2、药库管理——第四周星期五
3、业务学习及三基三严培训——时间定为每月第一周和第四周（星期四 5:30-6:00）采用轮流授课，有培训记录。