普外科中医护理查房--腹腔镜胆囊切除术病人的护理.doc
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1、普外科中医护理查房-腹腔镜胆囊切除术病人的护理 普外科中医护理查房 腹腔镜胆囊切除术病人的护理 72014-01-26 查 房 流 程查 房 流 程1、介绍胁痛(胆囊结石)相关医疗资料2、责任护士汇报专科病例3、床边查体,发现并解决患者现存护理问题(省略)4、专科知识提问5、针对查房需要解决的问题进行讨论,领导、护士长点评、指导6、查房结束查房者:责任护士:查房患者:656床 费某某 费某某 诊断 -西医:胆囊结石伴胆囊炎诊断 -西医:胆囊结石伴胆囊炎 - 中医:胁痛(肝胆湿热证) - 中医:胁痛(肝胆湿热证)查房目的:1、评估患者现存护理问题,解决患者护理问题; 2、探讨中医特色护理在LC腹
2、腔镜下胆囊切除的运用; 3、讨论、发现护理过程中的不足,不断整改;接受各位护士长的指导提高科室护理质量。 病史介绍病史介绍一般资料:一般资料:656床,费某某,男,63岁,已婚,苏州人,退休,初中文化,有医保656床,费某某,男,63岁,已婚,苏州人,退休,初中文化,有医保主管医生:金某某 住院号:231000发病季节:小寒后 主管医生:金某某 住院号:231000发病季节:小寒后主诉:因右上腹痛一周加剧2小时于1-17入院主诉:因右上腹痛一周加剧2小时于1-17入院诊断:西医:胆囊结石伴胆囊炎诊断:西医:胆囊结石伴胆囊炎 中医:胁痛(肝胆湿热证) 中医:胁痛(肝胆湿热证)既 既往 往史 史:
3、 :否 否认 认“ “高 高血 血压 压” ”“ “糖 糖尿 尿病 病” ”“ “冠 冠心 心病 病” ”等 等慢 慢性 性病 病史 史, , 否 否认 认传 传染 染病 病史 史, , 否 否认 认输 输血 血、 、外 外伤 伤、 、手 手术 术史 史。 。过 过敏 敏史 史: :否 否认 认药 药物 物、 、食 食物 物过 过敏 敏史 史。 。家 家族 族史 史: :否 否认 认家 家族 族性 性遗 遗传 传病 病史 史。 。护理评估T:36.6P:80次/分R:17次/分 BP:120/80mmhg望诊:神志清精神软,发育正常形体肥胖 扶入病房 巩膜及皮肤无黄染 皮肤完整 舌质红、苔黄腻
4、;腹痛难忍不得平卧闻诊:口中无异味 声音正常问诊:睡眠易醒 无辅助用药 汗正常 饮食纳呆厌油腻 二便正常听视力正常 情绪焦虑感知右上腹痛持续性绞痛 无烟酒不良嗜好,嗜食肥甘厚味右上腹痛切诊:脉象数 弦 滑 脘腹腹胀,右上腹压痛存在,墨菲征(+) 家庭关系:和睦经济情况:好 生活自理能力:可自理对疾病知识的认知:不了解(中医辩证:肝胆湿热证胁肋胀痛或灼热疼痛,口苦口黏,胸闷纳呆,恶心呕吐,小便黄赤,大便不爽,或兼有身热恶寒,身目发黄,舌红苔黄腻,脉弦滑数)阳性指标阳性指标B超:胆囊结石(嵌顿)伴胆囊炎血液检查:碱性磷酸酶ALP:54U/L 谷丙转氨酶ALT:9U/L淀粉酶AMY:57U/L 谷草
5、转氨酶AST:19U/L肌酐CREA:79.0umol/L 直接胆红素DBIL:2.0umol/L葡萄糖GLU:5.39mmol/L 总胆红素TBIL:11.3umol/L间接胆红素UBIL:9.3umol/L治疗护理经过1-17 入院后予解痉止痛抗感染治疗,完善术前准备654-2 10mg、盐酸哌替啶75mg肌注禁食 补液1-19 06:00 T:38.1 予温水擦身、地米10mg静注14:00 T:36.81-20 12:00在全麻下行腹腔镜胆囊切除术13:50回房 一级护理 禁食 吸氧 监护 带入右上腹负压引流球一个 术后17h引出淡血性液体70ml1-21 二级护理 流质 停吸氧监护
6、生命体征平稳1-23 停引流改半流质1-25 出院 术前护理护理诊断1、疼痛-与湿热郁于肝胆,肝胆失于疏泄有关(与胆道结石、胆道梗阻致胆汁流出不畅及Oddi括约肌痉挛、胆道感染有关)2、不寐-与肝郁化火 上扰心神有关 (与胆道疾病反复发作,担心手术及预后有关)3、知识缺乏-缺乏疾病及手术相关治疗知识4、体温过高-与湿热内蕴,阻遏肝胆有关(与胆道感染有关)5、潜在并发症:胆囊穿孔术前护理预期目标1、疼痛减轻2、睡眠改善、情绪稳定3、了解疾病及手术相关治疗知识4、体温恢复正常5、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生术前护理1.疼痛护理措施1.1观察生命征的变化,如有寒战高热、腹痛加剧及时汇报医生
7、,积极处理。1.2评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等。1.3理解同情病人的感受,协助患者卧床休息并取舒适的体位 。指导患者采用放松术来缓解疼痛的方法:如深呼吸,转移注意力。 1.4禁食禁饮,经静脉补充热量、氨基酸、维生素、电解质。1.5遵嘱于解痉镇痛药:654-2 10mg、盐酸哌替啶75mg肌注.1.6穴位按摩:常用穴为阳陵泉、丘墟、太冲、期门、日月、曲泉和胆囊穴等,以拇指指腹点按穴位,力量稍重,局部有明显酸胀感为度,每穴按摩约1分钟。阳陵泉:腓骨头前下方凹陷处。 (足少阳之脉所入为合,为筋之会穴)功效:清泻肝胆、通经活络丘 墟:外踝前下方,趾长伸肌腱外侧凹陷中。 (足少阳胆经所过为原)
8、功效:疏肝利胆,消肿止痛,通经活洛。太 冲:第一、二跖骨结合部之前凹陷处 功效:平肝泄热、清头明目、调理下焦期 门:乳头直下,第6肋间隙。(为足厥阴肝经穴,是肝之募穴) 功效:疏肝理气、化瘀活血日 月:乳头直下,第七肋间隙(胆的募穴) 收募胆经气血曲 泉:屈膝,当膝内侧横纹头上方凹陷中 (足厥阴肝经所入为合)功效:舒筋活络、清湿热、利下焦胆囊穴:当腓骨小头前下方凹陷处(阳陵泉)直下2寸经外奇穴功效:利胆通络术前护理2、不寐护理措施2.1保持病房环境安静,光线柔和,床单元整洁,及时更换污湿被服,保持病人舒适。2.2安定情绪,嘱其注意精神调摄,喜怒有节,勿思虑过度。2.3睡前温水泡脚,听悠闲和缓的
9、音乐,或中国古典音乐中的古琴等,以颐养心神。2.4耳穴埋籽:神门、心、肝、胆,指导按压方法及注意事项。神门:三角窝外1/3上部心:耳甲腔中心最凹陷处肝:胃、十二指肠穴的后方胰(胆):肝、肾穴之间,左耳为胰,右耳为胆术前护理3、知识缺乏护理措施3.1评估患者对疾病知识的了解程度,采用口头形式进行健康教育。3.2介绍胆石症的相关知识,如疾病的发生发展、病因、临床表现,让病人更好地配合治疗和护理。3.3讲解禁食的重要性,及胆道疾病饮食调养知识。3.4讲解手术相关知识,消除病人焦虑感。做好术前指导,教会病人深呼吸、有效咳嗽的方法,练习床上排尿。术前护理4、体温过高护理措施4.1监测体温变化,评估发热程
10、度,注意汗出情况及伴随症状。4.2予温水擦身。4.3保持室温湿适宜,空气新鲜,定时开窗通风。4.4及时擦干汗液,更换病服,避免吹对流风。4.5遵医嘱用药地米10mg静注,正确使用抗生素,按时、足量,现配现用。4.6口腔护理2-3次/d。术前护理5、潜在并发症:胆囊穿孔护理措施5.1加强观察:生命体征,腹部体征。若腹痛进行性加重且范围扩大,出现压痛,反跳痛、肌紧张等,同时伴有寒战、高热的症状,提示胆漏或病情加重。5.2减轻胆囊内压力:遵医嘱使用抗菌药。5.3及时处理胆囊穿孔:一旦发生及时通知医师,并配合做好紧急手术的准备。术后护理护理诊断1、生命体征改变-与手术创伤、脉络受损有关2、舒适的改变-
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