病案管理的重要性.doc

山东医学高等专科学校（济南）

毕业设计（论文）

题 目： 病案管理的重要性

毕业设计（论文）任务书
设计题目 病案管理的重要性
1．毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）
通过实习期间总结的工作经验，加之在大学期间的学习与总结，对病案知识有了一定的了解。总结的一些病案管理上的缺失，以及在生活中的重要性，并在此基础上提出合理的改进意见，最终形成一份合格的论文。

2．毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等）
通过学习以及收集资料，并进行系统的分析，在现在病案越来越成为医院管理工作中不可或缺的一部分，进一步推动病案的各种各样的管理方式，提高病案的利用价值

3．主要参考资料、文献
刘红云.从病案调阅看病案管理的重要性[J] .医学信息,2009,03:292-293
王占宽,肖鹏菲 .浅谈病案管理的重要性[J] .期刊,2009,11(14)10-11
于秀梅,张海燕.病案信息统计的重要性[C].中国社区医师,2010(34)20-21
孙晓燕,张燕,李旭日,马建虹.论病案管理工作的现状与对策[C] .中国医院管理杂志,2010,04(24):1-1
隗燕莉.病历书写质量在防范医疗纠纷中的作用[J].中国病案,2012,02:17-18
朱雪琴,李元元.病案管理工作现状及改进对策 [C].科研论文,2009,12(17):1-1

指导教师评语
作者以认真负责的写作态度、严谨朴实的探究方法完成了论文，在论文写作的每一阶段都踏踏实实的，因而本文取得了较好的成绩
本文选题角度新颖，富有创意。 整篇论文格式符合要求，结构严谨，逻辑性强；论点鲜明，论据确凿，论证充分；语言文字表达准确流畅。本论文选题符合专业培养目标，体现综合训练的基本要求，具有一定的理论意义和实际价值。
全文结构基本合理科学，逻辑思路清晰，观点表达准确，语言流畅，论证方法较合理，参考的文献资料符合主题要求，从主题到内容符合专业要求，论文整体与部分衔接的比较紧密。
研究内容具有现实性和可操作性。选题社会热点问题，逻辑结构严谨。观点 表达清楚，论述全面。语言平实简洁，通俗易懂。在论证过程中也能较好地将专业知识原理与现实问题结合起来。

建议成绩：
优 良 中 及格 不及格

指导教师签字
年 月 日

最终评定成绩：

优 良 中 及格 不及格

系主任签字
年 月 日

目 录
一、当前病案管理存在的问题...............................................1
（一）病案管理人员业务水平不高...........................................1
（二）病案整体质量不高...................................................1
二、病案管理的重要性.....................................................1
（一）病案管理是医院发展的需要，构建和谐医患关系的具体体现...............1
（二）病案管理是医保审核与报销的客观要求.................................1
（三）病案是医院财务核查的依据...........................................2
（四）开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的...........................2
（五）是病人报销、复诊与鉴定的重要资料...................................2
（六）病历档案是医学科学研究的宝贵资料...................................2
（七）对医院管理与决策有参考价值.........................................2
三、加强病案管理的对策...................................................3
（一）充分利用现代技术推行使用电子计算机管理.............................3
（二）完善相关政策法规并严格执行.........................................3
（三）提高病案书写质量实习生研究生上岗前要参加岗前训.....................3
四、参考文献.............................................................4

病案管理的重要性

摘 要：病案是医院管理工作的重要档案，同时也在法医文证审查、医疗事故责任认定、各种保险理赔、学生教学、医生论文著作、以及医疗保险费用支付等各个方面起到非常重要的作用。病案是病人病情发展和医疗过程的真实记录，是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等资料，并经整理、分析、装订归档的记录，不仅在医疗、教学、科研、卫生统计、等方面起到重要作用，同时病案也是医疗事故责任认定、伤残鉴定、民事法律诉讼、保险公司理赔的重要法律依据。医院管理机构利用病案信息对医院未来发展进行预测，制定发展目标。结论病案资料客观真实地记录了病人住院期间的诊疗情况，具有非常重要的价值。[1]
关键词：病案；管理；鉴定；医保
一、当前病案管理存在的问题
（一）病案管理人员业务水平不高
长期以来院方认为病案科的好坏对医院业务不会产生很大的影响，因此在办公条件和设施上比较简陋，在人员安排上倾向于非专业人员和照顾对象。有些人员虽在长期的工作实践中总结和积累了很多经验，但仍缺乏系统的专业知识，对于病案的现代化管理更存在严重的缺失，很难保证病案质量适合现代化医院管理要求。
（二）病案整体质量不高
从病案整体结构来看，各大医院的结构有所不同，从首页到出入院记录再到医嘱格式都不相同，各成方圆，不利于病案的系统化管理，同时也与国际不接轨。在病案整理的过程中会发现大小不一的纸张，这不利于病案的装订与归档。在病案书写上，尤其是在病程记录上，缺少上级医师签字，有的缺少病程记录，各种错误屡见不鲜。还有很多主诉与病情不一致或者主诉太繁多。尤其是在ICD-10编码时，错误的将疾病的临床表现编成疾病的编码。
二、病案管理的重要性
（一）病案管理是医院发展的需要，构建和谐医患关系的具体体现
病案管理通俗的说法就是医院对来院病人在医院期间就诊到康复过程中产生的挂号、诊察、检验、治疗等资料进行标准化的统一整理。这是医院有序发展的需要，是对所有来院患者负责的需要，也是构建和谐医患关系的具体体现。医院的病历资料具有真实、准确、及时的属性，对医院业务管理的疾病普查，单病种质量控制，缺陷病历分析和提交前瞻性预防能力具有重要意义。[2]
（二）病案管理是医保审核与报销的客观要求
随着医保政策的不断发展与更新，对病案的各项书写要求更加严格，尤其是对病历的真实性。包括病历中的各种自费同意书、手术器材清单等事项。在写出入院诊断时，医生要严格要求自己，要写准确，写全面，因为在很多门诊大病中，要求比较严格，医生的误诊漏诊错诊都会对患者本人乃至家属照成损失，病人会遭受病痛的折磨，家属会在精神上和经济上遭遇不同程度的伤害。
（三）病案是医院财务核查的依据
医院力求医疗费用计价准确，计价合理，按时划价。对在计价中多收少收漏收费用的病案提出合理的改进意见，确保医院管理中合法的经济收入，在医患中树立医院管理行为的合法权利和威信，减少医院患者在经济上的损失，督促财务人员人员认真负责的完成任务。
（四）开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的
病案工作的价值，是通过服务来实现的。近年来，病案利用范围不断扩大，利用量也逐渐增多，使用对象不单是本医院，而是扩大到公安、检察等司法领域。由于病案在法律程序中起到举足轻重的作用，同时又是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据。因此，病案管理人员应在依法管理和利用病案前提下，改变过去那种被动服务方式，转向主动服务、深入临床医疗、科研、教学和社会第一线，调查和掌握利用者对病案需要的信息要求和目的，在不违反法律法规的前提下，根据需要，创造性地开展编辑工作，通过加工整理，更及时、更准确、更有针对性地为需求方提供病案资料。
（五）是病人报销、复诊与鉴定的重要资料
加强病案管理是对病人住院资料完整的保存，在病人需要时可取医院病案室复印，并盖上该医院方的病案室章，以确保病案资料的真实性。病历中包含病人在住院期间的各种检查以及化验，对病人异地转诊与报销非常重要，这样就会省去一定的检查费用。医疗鉴定时病历中的CT、MR等都是重要的参考资料。尤其在医嘱中，有明确要求留陪护人员，这对于计算误工费很重要。
（六）病历档案是医学科学研究的宝贵资料
通过对病历档案的统计分析，能够找出规律，为医学科学的研究工作提供可靠的依据，推动医学的发展。临床医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结，得出某些规律性的结论；来提高临床工作。更可有计划地进行一些前瞻性研究，按照一定的要求来记录病历档案，从而提供研究资料，丰富医学知识宝库。此外，通过病历档案的统计分析，可以找出各种疾病发生发展的特点，为采取预防措施，保障人民的健康提供依据。因此它是疾病预防工作的必要基础。提高了病案统计工作的职能，进一步挖掘病案信息，开拓病案信息的使用范围，使病案信息资源得到了真正的开发和利用。[3]
（七）对医院管理与决策有参考价值
病案首页中主要内容是医院管理和决策最基础最重要的医疗信息，如：确诊日期、住院天数、出院诊断、出院转归或出院情况、ICD-10、诊断符合、抢救次数、成功次数等的填写，可为医院领导提供医院和各科室的三日确诊率、病床使用率、病床周转率、平均住院日、治愈率、好转率、病死率、抢救成功率等各项医疗质量指标，为医院行政管理部门制订医疗质量管理标准及拟定实施方案，提供准确信息；病案首页中院内感染和手术切口愈合信息，可为院内感染科提供病室、手术室、换药室、供应室无菌监测情况，以减少院内感染和手术切口感染的机会；病案首页中填写经治医师和手术医师等，为医院人事部门提供各科室医师工作量和工作能力（包括手术能力）等信息，就可为全院医务人员的考核、奖惩和晋升提供参考信息。
三、加强病案管理的对策
（一）充分利用现代技术推行使用电子计算机管理
病案资料管理在医院信息管理中有着重要地位，应当运用现代化的管理工具，对病案进行科学管理，提高管理效率。随着社会的发展，人们对病案资料的利用越来越多，每天都要接待来自各方面的查阅，病案现有计算机查询系统落后，程序陈旧，使许多输入的病案资料无法调出，不能真正达到资源共享的目的，加之复印机陈旧这种情况已不能适应当前的需求，更不能达到病案管理科学化、规范化的目标。病案室需要不断引进技术新设备使病案管理学科走上可持续发展的道路。[4]
（二）完善相关政策法规并严格执行
既要重视病历的书写质量，也要重视病历的管理质量。完善病案管理制度，同时必须完全落实，很多单位，可以说是制度有了，但有的是太空洞无法落实，有的制度根本是为了应付检查而根本无法执行。必须用制度去严格要求，用实例教育去鞭策，用榜样来引导，使病案管理更趋规范化和科学化。
（三）提高病案书写质量实习生、研究生上岗前要参加岗前训
灌输病案质量对促进医院发展的重要性和必要性，从一开始就树立强烈的病案质量意识，要提高医护人员的责任心，临床医生不仅要诊断和治疗病人，而且要以高度的责任心，及时、客观、全面、准确、规范地书写病案，力求符合标准。医院规范病历书写，提高医护人员对病案重要性的认识，对防范和解决医疗纠纷有重要意义。[5]质控病案要严格按三级质控把关，先自控到科主任质控再到院质控员质控，逐级把关，环环相扣不可松懈脱节。病案管理人员除了完成病案的日常工作外，还要仔细检查医生病案书写过程中出现的质量问题，发现问题及时反馈，让问题得以及时纠正。[6]

参考文献：
[1] 刘红云.从病案调阅看病案管理的重要性[J] .医学信息,2009,03:292-293
[2] 王占宽,肖鹏菲 .浅谈病案管理的重要性[J] .期刊,2009,11(14)10-11
[3] 于秀梅,张海燕.病案信息统计的重要性[C].中国社区医师,2010(34)20-21
[4] 孙晓燕,张燕,李旭日,马建虹.论病案管理工作的现状与对策[C] .中国医院管理杂志,2010,04(24):1-1
[5] 隗燕莉.病历书写质量在防范医疗纠纷中的作用[J].中国病案,2012,02:17-18
[6] 朱雪琴,李元元.病案管理工作现状及改进对策 [C].科研论文,2009,12(17):1-1
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