解读中国甲状腺疾病诊治指南专家讲座.pptx
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1、解读解读中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南第1页前前 言言u甲状腺疾病是内分泌系统常见疾病u甲状腺疾病规范化诊治是国际国内趋势u制订指南有利于规范和提升我国甲状腺疾病临床诊治水平,促进国人健康u年10月开始编撰指南u17位内分泌教授、2位核医学教授解读中国甲状腺疾病诊治指南第2页前前 言言指南分六部分:甲状腺疾病试验室及辅助检验甲状腺功效亢进症甲状腺功效减退症碘缺乏病甲状腺炎甲状腺结节和甲状腺良恶性肿瘤第第1 1部分部分解读中国甲状腺疾病诊治指南第3页前前 言言标准:实用性公认性先进性时效性解读中国甲状腺疾病诊治指南第4页u甲状腺疾病试验室及辅助检验u甲状腺
2、功效亢进症u甲状腺功效减退症解读中国甲状腺疾病诊治指南第5页甲状腺疾病试验室及辅助检验甲状腺疾病试验室及辅助检验共11项内容一、血清甲状腺激素测定(TT4 TT3 FT3 FT4)二、血清促甲状腺激素(TSH)测定三、甲状腺本身抗体测定(TPOAb TgAb TRAb)四、甲状腺球蛋白测定五、降钙素(calcitonin,CT)测定解读中国甲状腺疾病诊治指南第6页甲状腺疾病试验室及辅助检验甲状腺疾病试验室及辅助检验六、尿碘测定七、TRH刺激试验八、甲状腺细针穿刺和细胞学检验(FNAC)九、甲状腺超声十、甲状腺核素检验 甲状腺摄131I功效检验 甲状腺核素静态显像 甲状腺肿瘤核素显像 甲状腺正电
3、子发射断层显像(PET)十一、CT和MRI解读中国甲状腺疾病诊治指南第7页血清甲状腺激素测定(TT4 TT3 FT3 FT4)甲状腺素(T4)全部由甲状腺合成三碘甲状腺原氨酸(T3)20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4而来。T3是甲状腺激素在组织实现生物作用活性形式。循环中T4仅有 0.02%为游离状态(FT4)循环中T3约 0.3%为游离状态(FT3)结合型甲状腺激素是激素储存和运输形式,游离型甲状腺激素是甲状腺激素活性部分,直接反应甲状腺功效状态。解读中国甲状腺疾病诊治指南第8页血清甲状腺激素测定(TT4 TT3 FT3 FT4)正常成人血清TT4 64-154 nmol/L正常
4、成人血清TT3 1.2-2.9 nmol/L正常成人血清FT4 9-25 pmol/L正常成人血清FT3 2.1-5.4 pmol/L 不一样方法及试验室测定结果差异较大,各地、各试验室应建立自己参考值范围。当前大多数临床试验室测定FT4和FT3所采取方法并非直接测定游离激素,测定结果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度影响,称为“游离激素预计值游离激素预计值”。解读中国甲状腺疾病诊治指南第9页血清甲状腺激素测定(TT4 TT3 FT3 FT4)血清血清TT4TT4、TT3TT3测定是反应甲状腺功效状态最正测定是反应甲状腺功效状态最正确指标确指标。普通情况下,甲亢、甲减时二者呈平行改变。轻型
5、甲亢、早期甲亢、甲亢治疗后复发TT3敏感。甲减时TT4敏感凡能影响TBG水平改变原因均可影响TT4和TT3测定结果。解读中国甲状腺疾病诊治指南第10页血清甲状腺激素测定(TT4 TT3 FT3 FT4)TT4TT4和和TT3TT3测定依然是判断甲状腺功效主测定依然是判断甲状腺功效主要指标。要指标。解读中国甲状腺疾病诊治指南第11页血清促甲状腺激素(TSH)测定 灵敏度特点第一代RIA1-2 mU/L可诊疗甲减,不能诊疗甲亢第二代IRMA0.1-0.2 mU/L能诊疗甲亢第三代ICMA0.01-0.02 mU/L提议选择第四代TRIFA 0.001 mU/L提议选择解读中国甲状腺疾病诊治指南第1
6、2页血清促甲状腺激素(TSH)测定TSH正常参考值范围 0.3-5.0 mU/L 转换为对数后呈正态分布经严格筛选甲状腺功效正常志愿者 0.4-2.5 mU/L我国大样本、前瞻性研究 1.0-1.9 mU/L 是TSH最安全范围解读中国甲状腺疾病诊治指南第13页血清促甲状腺激素(TSH)测定各试验室怎样确定TSH正常值范围?美国临床生化学会(NACB)120名经严格筛选正常人 (1)甲状腺本身抗体阴性 (2)无甲状腺疾病个人史和家族史 (3)未触及甲状腺肿 (4)未服用除雌激素外药品 当地碘营养状态解读中国甲状腺疾病诊治指南第14页血清促甲状腺激素(TSH)测定TSH测定临床应用 诊疗甲亢和甲
7、减:sTSH是首选指标 诊疗亚临床甲状腺功效异常 (亚临床甲亢、亚临床甲减)监测原发性甲减L-T4替换治疗 TSH目标值 0.2-2.0 mU/L 老年人TSH目标值 0.5-3.0 mU/L解读中国甲状腺疾病诊治指南第15页血清促甲状腺激素(TSH)测定 监测分化型甲状腺癌L-T4抑制治疗 抑制肿瘤复发TSH目标值 低危患者 0.1-0.5 mU/L 高危患者 0.1 mU/L 对甲状腺功效正常病态综合征(ESS)0.02-10 mU/L解读中国甲状腺疾病诊治指南第16页血清促甲状腺激素(TSH)测定 中枢性甲减(垂体性和下丘脑性)FT4低 TSH正常或轻度增高,应怀疑中枢性甲减 不适当TS
8、H分泌综合征(垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征)诊疗 甲状腺激素水平升高,TSH正常或增高解读中国甲状腺疾病诊治指南第17页甲状腺本身抗体测定甲状腺本身抗体测定TPOAbTgAbTRAb解读中国甲状腺疾病诊治指南第18页甲状腺本身抗体测定甲状腺本身抗体测定甲状腺过氧化物酶抗体(甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAbTPOAb)TPOAb是以前甲状腺微粒体抗体(TMAb)主要成份,是一组针对不一样抗原决定簇多克隆抗体,以IgG为主。主要用于诊疗本身免疫性甲状腺疾病。TPOAb对于甲状腺细胞含有细胞毒性作用,引发甲状腺功效低下。传统不敏感、半定量TMAb测定已被淘汰。解读中国甲状腺疾病诊治指南第19页
9、甲状腺本身抗体测定甲状腺本身抗体测定甲状腺过氧化物酶抗体(甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAbTPOAb)TPOAb临床应用诊疗本身免疫性甲状腺疾病(本身免疫性甲状腺炎、Graves病)TPOAb阳性是干扰素、IL-2或锂治疗期间出现甲减危险原因TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲功异常危险原因TPOAb阳性是Down综合征患者出现甲减危险原因TPOAb阳性是妊娠期间出现甲功异常或产后甲状腺炎危险原因TPOAb阳性是流产和体外受精失败危险原因解读中国甲状腺疾病诊治指南第20页甲状腺本身抗体测定甲状腺本身抗体测定甲状腺球蛋白抗体(甲状腺球蛋白抗体(TgAbTgAb)TgAb是一组针对甲状腺球蛋白(T
10、g)不一样抗原决定簇多克隆抗体,以IgG为主,也有IgA和IgM抗体。普通认为TgAb对甲状腺无损伤作用。解读中国甲状腺疾病诊治指南第21页甲状腺本身抗体测定甲状腺本身抗体测定甲状腺球蛋白抗体(甲状腺球蛋白抗体(TgAbTgAb)TgAb测定临床作用:本身免疫性甲状腺疾病诊疗分化型甲状腺癌:血清TgAb测定主要作用为血清Tg测定辅助检验。血清中存在低水平TgAb可干扰Tg测定。TgTg测定要同时测定测定要同时测定TgAbTgAb解读中国甲状腺疾病诊治指南第22页甲状腺本身抗体测定甲状腺本身抗体测定TSHTSH受体抗体(受体抗体(TRAbTRAb)TRAb阳性提醒存在针对TSH受体本身抗体,不过
11、不能说明该抗体含有什么功效。Graves病患者存在TRAb普通视为TSAb。甲状腺刺激抗体(TSAb)甲亢 甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)甲减 个别本身免疫性甲状腺疾病患者能够出现TSAb和TSBAb交替出现现象,临床表现甲亢和甲减交替改变。解读中国甲状腺疾病诊治指南第23页甲状腺本身抗体测定甲状腺本身抗体测定TSHTSH受体抗体(受体抗体(TRAbTRAb)测定TRAb采取放射受体分析法 TSAb和TSBAb测定采取生物分析法,通常仅用于科研。当前TRAb检测方法敏感性、特异性均不够理想,对预测Graves病缓解敏感性和特异性均不高。解读中国甲状腺疾病诊治指南第24页甲状腺本身抗体测定甲状
12、腺本身抗体测定TSHTSH受体抗体(受体抗体(TRAbTRAb)TRAb测定临床应用:初发Graves病60-90%阳性,甲功正常Graves眼病能够阳性 预测抗甲状腺药品治疗后复发 TRAb阳性预测复发特异性和敏感性约为50%对于有Graves病或病史妊娠妇女,有利于预测胎儿或新生儿甲亢发生可能性解读中国甲状腺疾病诊治指南第25页甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白(Tg)由甲状腺滤泡上皮细胞分泌,是甲状腺激素合成和储存载体。Tg水平升高与以下三个原因相关:甲状腺肿 甲状腺组织炎症和损伤 TSH、HCG、TRAb对甲状腺刺激解读中国甲状腺疾病诊治指南第26页甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋
13、白测定甲状腺情况TSH(mU/L)Tg(ug/L)正常甲状腺正常甲状腺甲状腺单叶切除术后甲状腺近全切除术后0.4-4.00.10.10.13-401.5-20102甲状腺组织体积、甲状腺组织体积、TSHTSH水平与血清水平与血清TgTg浓度关系浓度关系解读中国甲状腺疾病诊治指南第27页甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白测定血清Tg测定临床应用:(1)非肿瘤性疾病 评定甲状腺炎活动性,炎症活动期血清Tg增高 诊疗口服外源甲状腺激素所致甲状腺毒症,血清Tg不增高 (2)分化型甲状腺癌 作为DTC肿瘤标志物,监测其复发,含有很高敏感性和特异性,前提是TgAb阴性。解读中国甲状腺疾病诊治指南第28页甲状腺球
14、蛋白测定甲状腺球蛋白测定Tg不能作为DTC诊疗指标DTC患者接收甲状腺近全切和131I治疗后,血清Tg应该不能测到。假如在随访中Tg增高,说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。手术后有三种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发:在基础状态下可测到Tg,或原为阴性变成阳性 停用甲状腺激素替换后Tg增高 外源性TSH刺激后Tg升高到达2 ug/L以上解读中国甲状腺疾病诊治指南第29页降钙素(降钙素(calcitonin,CTcalcitonin,CT)测定)测定CT是甲状腺髓样癌(MTC)最主要肿瘤标志物,与肿瘤大小呈阳性相关。RET原癌基因突变与本病相关,也是MTC标志物正常基础血清CT值10 ng/L激发试
15、验(五肽胃泌素激发试验或钙激发试验)解读中国甲状腺疾病诊治指南第30页降钙素(降钙素(calcitonin,CTcalcitonin,CT)测定)测定激发试验意义:当基础CT仅轻度增高(100 ng/L)时,术前证实MTC诊疗 在RET重排突变体阳性携带者发觉C细胞病 术前监测RET阳性儿童 术后监测肿瘤复发 无法进行遗传学检验时解读中国甲状腺疾病诊治指南第31页降钙素(降钙素(calcitonin,CTcalcitonin,CT)测定)测定血清CT测定临床应用:主要作为MTC肿瘤标志物,诊疗MTC及进行MTC术后随访监测。假如基础和激发后CT水平均测不出,才能排除存在残留肿瘤组织或复发可能性
16、。鉴于多发性内分泌腺瘤病(MEN)II型 90%以上合并MTC,且为主要死亡原因,主张对全部嗜铬细胞瘤患者常规监测血清CT,以排除MTC和MEN II型可能性。解读中国甲状腺疾病诊治指南第32页降钙素(降钙素(calcitonin,CTcalcitonin,CT)测定)测定MTC以外疾病也能够引发CT增高,包含:小细胞肺癌、支气管和肠道类癌和全部神经内分泌肿瘤 良性C细胞增生,见于本身免疫性甲状腺疾病,分化型甲状腺癌 其它疾病:肾病(严重肾功效不全)、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症解读中国甲状腺疾病诊治指南第33页尿碘(尿碘(UIUI)测定)测定碘是甲状腺合成甲状腺激素主
17、要原料之一。甲状腺池 8-10mg细胞外液池 150ug动态平衡过量碘经肾脏排出,测定UI水平可评定机体碘摄入量。国际上要求采取学龄儿童尿碘反应地域碘营养状态。解读中国甲状腺疾病诊治指南第34页TRHTRH刺激试验刺激试验原理:基于下丘脑-垂体-甲状腺轴负反馈调整机制。主要用于中枢性甲减病变位置(下丘脑或垂体)确实定。试验方法:TRH 200-400ug 5分钟内静脉注射。分别于注射前和注射后15min、30、60、120min采血进行TSH测定。正常情况:TSH在注射后20-30in到达高峰,到达10-30mU/L,平均增加12mU/L,2-3小时返回基线水平。解读中国甲状腺疾病诊治指南第3
18、5页TRHTRH刺激试验刺激试验结果:甲亢时,TSH无分泌,展现一条低平曲线原发性甲减,展现高平曲线中枢性甲减:下丘脑性甲减 TSH分泌曲线展现高峰延缓出现(出现在注射后60-90min),并连续高分泌状态至120min。垂体性甲减 TSH反应迟钝,展现一条低平曲线(增高小于2倍或者增加80%特异性 100%99mTc-奥曲肽和131I-MIBG可用于甲状腺髓样癌诊疗解读中国甲状腺疾病诊治指南第47页甲状腺核素检验甲状腺核素检验 甲状腺正电子发射断层显像(PET)原理:不主张常规使用PET检验诊疗原发甲状腺癌,尤其是分化好甲状腺滤泡癌和甲状腺乳头状癌,但对未分化癌、髓样癌,PET检验有意义。P
19、ET在甲状腺癌术后复发和转移灶检测可作为131I全身显像补充,适合用于:Tg升高 131I全身显像阴性 甲状腺髓样癌CT升高 转移灶探测 131I全身显像已发觉肿瘤复发或转移,PET有可能发觉更多转移灶解读中国甲状腺疾病诊治指南第48页CTCT和和MRIMRI甲状腺及其与周围组织器官关系甲状腺结节判别诊疗甲状腺癌时,了解病变范围、侵犯、淋巴转移等胸腔内甲状腺甲状腺和非甲状腺源性纵隔肿瘤眼眶CT、MRI:眼外肌肿大情况 排除球后肿瘤解读中国甲状腺疾病诊治指南第49页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症解读中国甲状腺疾病诊治指南第50页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症一、概念二、病因三、临床表现四、试
20、验室检验五、诊疗和判别诊疗六、治疗七、甲状腺危象八、浸润性突眼解读中国甲状腺疾病诊治指南第51页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症九、碘甲亢十、T3型甲亢 T4型甲亢十一、亚临床甲亢十二、甲状腺毒症性心脏病十三、妊娠与甲亢十四、新生儿甲亢解读中国甲状腺疾病诊治指南第52页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 概念概念甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多,引发以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现一组临床综合征。因为甲状腺腺体本身功效亢进,合成和分泌甲状腺激素增加所致甲状腺毒症称为甲状腺功效亢进症(hyperthyroidism,甲亢)。解读中国甲状腺疾
21、病诊治指南第53页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 概念概念因为甲状腺滤泡被炎症(比如亚急性甲状腺炎、平静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等)破坏,滤泡内储存甲状腺激素过量进入循环引发甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症(destructive thyrotoxicosis)。该症甲状腺本身功效并不亢进。解读中国甲状腺疾病诊治指南第54页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 病因病因Graves病、结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功效腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、HCG相关性甲亢。其中以Graves病最为常见,占全部甲亢85%左右。解读中国甲状腺疾病诊治指南第55页甲状腺功效亢进症甲状腺
22、功效亢进症 临床表临床表现现临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引发,其症状和体征严重程度与病史长短、激素升高程度和年纪等原因相关。症状:症状:易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多、腹泻、月经少。周期性麻痹、甲状腺肌病、重症肌无力。冷淡型甲亢。解读中国甲状腺疾病诊治指南第56页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 临床表临床表现现体征:体征:甲状腺肿大 心血管系统表现 胫前粘液性水肿 眼征 单纯性突眼 浸润性突眼解读中国甲状腺疾病诊治指南第57页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 试验室检验试验室检验血清TSH和甲状腺激素甲状腺本身抗体甲状腺摄131I试验甲状腺核素静
23、态显像解读中国甲状腺疾病诊治指南第58页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗Graves病诊疗标准:临床甲亢症状和体征 甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实),少数病例可无甲状腺肿大 血清TSH浓度降低,甲状腺激素浓度升高 眼球突出和其它浸润性眼征 胫前粘液性水肿 甲状腺受体抗体(TRAb或TSAb)阳性 以上标准,为诊疗必备条件,为诊疗辅助条件。解读中国甲状腺疾病诊治指南第59页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗高功效腺瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢除有甲亢临床表现外,触诊甲状腺有单结节或多结节。甲状腺静态显像:有功效结节为“热”结节,周围和对侧
24、甲状腺组织受抑制或者不显像。判别诊疗:破坏性甲状腺毒症(亚急性甲状腺炎、平静型甲状腺炎)碘甲亢、外源性激素性甲亢 使用雌激素或妊娠造成TT3、TT4升高 甲状腺激素抵抗综合征 使用糖皮质激素、严重全身性疾病和垂体病变均可引发TSH降低 Graves病合并桥本甲状腺炎 桥本甲状腺炎甲亢期解读中国甲状腺疾病诊治指南第60页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗普通性治疗:休息、营养、镇静、受体阻滞剂抗甲状腺药品治疗131碘治疗甲状腺次全切除手术解读中国甲状腺疾病诊治指南第61页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗ATDATD、131131I I、手术三种甲亢治疗方法各有利弊、手术三种甲亢
25、治疗方法各有利弊ATD治疗能够保留甲状腺功效,但疗程长、治愈率低,复发率高;131I、甲状腺次全切除经过破坏甲状腺组织来降低甲状腺激素合成和分泌,疗程短,治愈率高,复发率低,但甲减发生率高。解读中国甲状腺疾病诊治指南第62页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗抗甲状腺药品(抗甲状腺药品(antithyroid drugs,ATDantithyroid drugs,ATD)甲巯咪唑(MMI)丙基硫氧嘧啶(PTU)ATD治疗Graves病缓解率30-70%(平均50%)ATD适应证:病情轻,甲状腺轻、中度肿大甲亢病人 年纪在20岁以下、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者
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