诊断学门诊病历书写规范.pptx

门诊病历书写规范诊断学门诊病历书写规范第1页普通质量要求（10条）l1、门诊病历封面内容填写完整，包含姓名、性别、年纪（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等对应栏目填写完整，字迹工整易认，普通书写要求同病历书写规范要求。诊断学门诊病历书写规范第2页普通质量要求（10条）l2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分24小时计)诊断学门诊病历书写规范第3页普通质量要求（10条）l3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪同者姓名及与患者关系，必要时写明陪同者住址、工作单位和联络电话。诊断学门诊病历书写规范第4页普通质量要求（10条）l4、患者在其它医院所做检验，应注明该医院名称及检验日期。诊断学门诊病历书写规范第5页普通质量要求（10条）l5、急危重患者必须统计患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊疗和抢救办法等。对收入急诊观察室患者应书写观察病历。抢救无效死亡病例，要统计抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊疗等。诊断学门诊病历书写规范第6页普通质量要求（10条）l6、初步诊疗、诊疗、医师署名写于右下方。如需上级医师审核署名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理办法写在左半侧。诊断学门诊病历书写规范第7页普通质量要求（10条）l7、法定传染病应注明疫情汇报情况。诊断学门诊病历书写规范第8页普通质量要求（10条）l8、门诊患者住院须填写住院证。诊断学门诊病历书写规范第9页普通质量要求（10条）l9、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清楚易认。诊断学门诊病历书写规范第10页普通质量要求（10条）l10、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊统计下空白处盖“年月日医院科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。诊断学门诊病历书写规范第11页主诉l主要症状或体征+时间l不超出20字l能产生第一诊疗诊断学门诊病历书写规范第12页病史l简明扼要统计发病情况l发病时间l主要症状描述（包含病变起因、性质、连续时间、缓解方法）l伴发症状；l诊治过程和疗效；l简明叙述与此次疾病相关过去史、个人史、家族史（不需列题）诊断学门诊病历书写规范第13页体格检验l详尽统计病变阳性体征（包含部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织关系、活动度等）l与本病有判别意义阴性体征诊断学门诊病历书写规范第14页诊疗l诊疗名称规范l按主要诊疗、次要诊疗排列l未明确诊疗，可在病名后？依据病变可能性大小次序排列诊断学门诊病历书写规范第15页辅检结果l必要辅助检验项目和结果、会诊统计（医院时间结果）诊断学门诊病历书写规范第16页处理l详细统计处理意见（包含必要辅助检验结果等）；l药品治疗（药名、剂型、剂量、总量、使用方法）；l深入检验办法或提议l处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）诊断学门诊病历书写规范第17页署名l全名；l字体清楚，易识别；诊断学门诊病历书写规范第18页门诊病历格式门诊病历格式 l年01月12日*医院内科门诊18：18l*（主诉内容，顶格书写）l*（现病史内容第一行空两格书写）l*（第二行起顶格书写）l*（既往史个人史家族史内容次序书写）l检验：*（次序书写）l*（第二行起顶格书写）l*（辅助检验一内容，顶格书写）l*（辅助检验二内容，顶格书写）l诊疗：1、*l2、*l处理：1、*（次序书写）l*（第二行起顶格书写）l2、*（次序书写）*（第二行起顶格书写）l*（署名，在右下方书写）诊断学门诊病历书写规范第19页复诊病历质量要求l上次诊治后病情改变、治疗反应（不可用“病情同前”）年月日医院科门诊复诊，患者仍腹泻，无腹痛.l体检：着重统计阳性体征改变和新出现阳性体征l需补充辅检l三次不能确诊患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并署名。诊断学门诊病历书写规范第20页复诊病历质量要求l诊疗：对上次已确诊患者，如诊疗无变更，可不再写诊疗。l处理办法要求同初诊！l通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不一样病种复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。诊断学门诊病历书写规范第21页门(急)诊病历书写内容及要求l国家卫生部网站今天发出通知，要求从年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后病历书写基本规范，于年颁布病历书写基本规范(试行)(卫医发190号)同时废止。诊断学门诊病历书写规范第22页门(急)诊病历书写内容及要求l第十一条门(急)诊病历内容包含门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历统计、化验单(检验汇报)、医学影像检验资料等。l第十二条门(急)诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。l门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。诊断学门诊病历书写规范第23页门(急)诊病历书写内容及要求l第十三条门(急)诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。l初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。l复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。l急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。诊断学门诊病历书写规范第24页门(急)诊病历书写内容及要求l第十四条门(急)诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时及时完成。l第十五条急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间统计，重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。门(急)诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行。诊断学门诊病历书写规范第25页