湖南省儿科质量控制及评估标准.doc
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1、湖南省儿科医疗质量控制与评价标准第一部分 儿科标准化建设第一章 儿科设置原则二级甲等、三级甲等医院必须设立儿科,作为医院的独立一级临床科室。儿科应独立分区,布局合理。儿科床位数量不得少于医院总床位数5%。三级医院可以争创区域性儿科医学中心,每一个行政区域(地级市)最多设置一个。二级、三级其他等次医院参照进行儿科建设。一、儿科基本条件与规模(一)二级甲等医院 二级医院进行标准化儿科建设,包括儿科门诊、急诊和病区。1、病区 有独立设置的医疗护理单元病区,床位3040张,病区内设置有抢救室和新生儿室。2、门诊 有单独设置的儿科门诊,包括诊室、测量与治疗室及候诊区,有条件者可开设儿童保健门诊。3、急诊
2、 在医院的急诊室内必须设置儿科诊室,配备儿科输液床位,急诊抢救室或监护室可与成人共用,但需要配备必要的儿童抢救设备。(二)三级甲等医院三级医院在二级医院儿科标准化建设的基础上建立三级学科组(即儿科亚专业学科)不少于3个,其中新生儿病区、重症监护单元必须设置。1、病区 设置2个独立的医疗护理单元的儿科病区,床位6080张。重症监护单元可以设置在病区内,新生儿病区须单独设置。2、门诊 独立形成区域,诊室与候诊区环境具有童趣,有健康教育专栏,须设置三级学科的专科诊室,包括儿童保健门诊。3、急诊 单独设立儿科急诊区,隶属于儿科管理,有规范的儿科留观输液区域及儿科抢救室。 (三)儿科医学中心 鼓励和培育
3、区域性儿科医学中心,儿科规模大且综合实力较强,设置床位在150张以上,三级学科组不少于5个,新生儿病区内设NICU,PICU单独设置成为一个医疗护理单元。至少1-2个三级学科专业在省内处于先进水平。二、儿科人员配备各级医师必须取得执业医师(或执业助理医师)资格,经卫生行政部门注册取得医师执业证书,其执业范围为儿科,方可执业。护士必须取得护士执业证书,方可执业。(一)人员资历1、科主任 要求具有副高专业技术职务及大学本科以上学历,原则上三级医院具有正高技术职称,儿科医学中心具有硕士研究生以上学历。2、三级学科学术带头人 要求副高以上专业技术职务,或中级以上专业技术职务二级医院具有本科学历、三级医
4、院具有硕士学位、儿科医学中心具有博士学位。3、护士长 要求具有中级以上专业技术职务,或护师工作8年以上及大专以上学历。4、亚专科人员:三级学科人员需要进行准入培训,需要有半年以上专科进修经历。(二)学科梯队 1、专业技术职务 二级医院高级:中级:初级=1:3:6;本科以上学历者须达到80%。三级医院为3:4:3;本科以上学历者须达到100%,研究生学位人员比例达到30%;儿科医学中心研究生学位人员比例达到50%。2、人员数量 病床与护士人数比例要求1:0.4,逐步达到1:0.6;医师与护士的比例1:2。新生儿室(科)、PICU及无陪管理科室需进一步增加医护人数,PICU、NICU监护床与护士人
5、数比例要求1:1以上,可根据医院实际情况配备适当数量的护理员、陪检人员、工人及保卫人员等。三、儿科亚专业的条件三级学科要求有符合条件的学术带头人和学科组成员,每周开设2次以上的专科门诊,病区内有固定的专科床位,能够开展与本专业相关的标志性诊疗技术,亚专科疾病收治疾病谱需排在前10位。对于人员和技术要求进行准入管理。1、呼吸专业 开展小儿肺功能检查、支纤镜技术。2、消化专业 开展小儿小儿胃肠动力检查、胃镜、肠镜技术。3、心血管专业 开展小儿心血管疾病介入诊疗技术、心脏超声技术。4、肾脏专业 开展小儿血液净化技术、肾活检技术。5、神经专业 开展儿童(录像)脑电图监测、多导生理参数睡眠监测技术、血药
6、浓度监测。6、血液专业 开展骨髓穿刺与活检、白血病分型、溶血与凝血检查技术。7、其他:遗传代谢专业开展染色体核型分析,具有质谱色谱技术条件,开展常见遗传代谢病的筛查检测。内分泌专业开展各种激素的测定。免疫风湿专业具有开展细胞免疫和体液免疫的条件。感染专业符合专业布局、院感和管理要求。四、教学培训与科研(一)二级甲等医院1、具有带教医学生临床实习、培训乡镇全科医师和相关人员的教学能力及设施条件。接收乡村医师的进修。2、能够有效开展适宜卫生技术的推广应用。具有开展多中心研究的协作条件和能力。3、科室内至少1/2医师(1/5护士)接受过半年以上的进修学习。年度内主任(护士长)参加1次以上的省级学术交
7、流,1/3以上医师(1/5护士)参加省级以上继续医学教育培训。(二)三级甲等医院1、承担高等医学院校学生儿科学授课和临床带教实习。2、接收二级以下医院的儿科进修医师。3、举办省级以上继续医学教育培训班或承担省级以上学术会议。4、指导下级医院卫生技术人员,推广适宜卫生技术。5、有一定的临床科研能力,承担市以上各类科研课题和合作项目,获得院内外科研经费,积极参与多中心临床科研协作,发表一定数量的统计源期刊专业论文。6、科室内至少1/2医师(1/5护士)接受过半年以上的进修学习或在职研究生培养(包括全日制)。年度内主任(护士长)参加2次以上的省级或全国性学术交流,1/2以上医师(1/5护士)参加省级
8、以上继续医学教育培训或学术交流。(三)儿科医学中心1、应具有较强的教学科研能力和相应的条件设施,设立实验室或研究室。2、承担本科生教学和实习,有一定数量的硕士研究生导师,具有研究生培养的能力。3、具有开展新技术、多中心研究和推广适宜卫生技术的条件和项目。4、承担有省厅级以上的科研课题和科技成果奖励。5、承担有国家级或省级的继续医学教育项目。能够接受省内外儿科及其亚专业的进修培训。6、科室内至少1/2医师(1/5护士)接受过半年以上的国内外进修学习或研究生培养。年度内主任(护士长)参加2次以上的省级和全国性学术交流,2/3以上医师(1/5护士)参加省级以上继续医学教育培训或学术交流。52 / 5
9、2第二章 普通儿科病房质量控制标准一、布局与设施(一)布局病室应具备良好的通风、采光条件。包括病室、抢救室、治疗室、配药室、治疗用物处置室、污物处理室、医师办公室、护士工作站、工作人员更衣室、值班室、储藏室等。病房床位30-40张,有卫生间和阳台,床单元面积为6平方。应根据年龄、病种进行分区,至少划分感染性疾病病区和非感染疾病病区。(二)设施设备1、病房基本设施 设备带、输液固定带、病床、床头柜、治疗车、应急灯等。配置室内空气消毒设备(如紫外线灯、臭氧电子移动器)。2、诊疗设备 心电监护仪、输液泵和微量注射泵、床旁心电图机等,抢救室和新生儿室设施齐全。3、儿科亚专业设备 三级医院可根据专业设置
10、进行添置,如小儿支纤镜、小儿胃镜、小儿肠镜、小儿脑电图机、床旁超声仪、持续肾脏替代治疗设备、床旁X光机等。4、儿科实验室设备 可创造条件开展,如血气分析仪、肾脏病理检测设备、血液病检测、血药浓度监测设备等。二、技术指标(一)收治范围1、二级医院 以收治常见病、多发病为主,疾病种类以A型、B型病例为主。包括肺炎、肠炎、急性肾炎、颅内感染、贫血、营养不良等。2、三级医院 以收治疑难重症疾病为主,疾病种类以C型、D型病例为主。具有一定数量的三级学科相关亚专科疾病。(二)诊疗技术1、二级医院 掌握临床常用的诊疗技术,如胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、导尿术、洗胃、上氧、雾化、静脉留置
11、技术、心肺复苏等。2、三级医院(1)儿科亚专业技术及新项目开展(2)建立儿科常见疾病诊疗护理常规(三)质量指标1、患者安全技术指标(1)建立查对制度,识别患儿身份 佩戴患儿腕带,至少同时使用两种方法核对患儿身份,确保对正确的患儿实施正确的操作。(2)防范与减少患者窒息、跌倒、坠床等意外事件发生。(3)特殊药物的管理 建立严格的药品管理规章制度,对于高浓度电解质、化疗药物、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药物,确保用药安全。(4)临床“危急值”报告制度 根据儿科实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”评价制度。2、死亡病例(包括放弃患儿)讨论和报告制度
12、每月进行1次讨论,有专门的登记本,包括住院号、病历摘要、讨论意见、死亡原因总结。每年12月31日前将讨论报告表报至省儿科质量中心办公室。3、临床质量指标报送制度 病床使用率、平均住院日、医院感染率、危重病人抢救成功率以及疾病谱排在前10位的病种,按年报送省儿科质量中心办公室。4、合理用药管理 遵守抗生素使用及有关规定。5、院内感染的控制和管理 设置科内院感控制小组,定期对本科室感染控制工作进行检测和管理。6、临床路径和单病种质量管理 以儿科常见多发病为重点,参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件,遵照循证医学原则制定并执行。三、制度落实1、科室核心制度 包括首诊负责制度、三级医师查房制度
13、、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历基本书写规范与病案管理制度、临床用血审核制度、新技术准入及医疗事故责任追究制度等。2、岗位职责与责任 包括儿科主任职责、儿科主任医师、副主任医师职责、儿科主治医师职责、儿科总住院医师职责、儿科住院医师职责、护士长职责、各级护士职责。3、特殊患者的识别标志 对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志。4、谈话、告知制度 设立家长谈话室,与患者或患者家属沟通,重要诊疗需及时告知,并签署知情同意书。5、健康教育和随访管理制度 建立出院患者健康教育和随访预约,以提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及
14、康复措施的知晓度。6、儿科医师进产房制度 高危妊娠,病理产科,儿科医师必须进产房、手术室参与和组织对新生儿接生和抢救工作。7、仪器设备管理制度 建立保障设备处于完好状态的制度与规范,对用于急救、生命支持系统仪器设备(氧气、吸痰器、抢救药物、复苏囊,呼吸机,除颤仪)要始终保持在待用状态。确定仪器设备管理责任人,制定各种仪器使用与保养记录,详细的仪器使用操作流程,操作人员需经过培训和通过考核,制定仪器或部件的清洗消毒制度。8、人员培训制度 有明确的人才培养计划和人员培训制度,包括科内固定人员、新进人员、进修医生、院内轮科人员。9、科室绩效 医院须有合理的收入分配机制,确保儿科医务人员收入稳定,正常
15、运转。建议儿科临床一线的医师、护士奖金达到医院的中上水平。第三章 新生儿病房(室)质量控制标准一、新生儿室(一)布局儿科病房内应有独立的区域,设置床位不少于6张。需设置接待室、配奶间、沐浴区、隔离间、有条件者可设置早产儿间。可根据条件选择有陪或无陪管理两种模式。无陪病区每床使用面积不低于3 m2,床间距不小于1米;有陪病区实施母婴同室者,每床使用面积不低于6 m2。(二)设施设备1、基本设施 每个房间至少设1套非手触式的洗手设施及干手设施,及连续24小时不间断的空气消毒设备。2、诊疗设备 暧箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、经皮胆红素测定仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用监护仪、氧浓度
16、监测仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管、低负压吸引器等。(三)技术指标1、病人收治范围 胎龄34周、或出生体重在2000g以上的新生儿;不需呼吸机辅助呼吸的各类新生儿呼吸系统疾患;不需静脉营养的低出生体重儿;不需换血的新生儿病理性黄疸。2、转诊指标 胎龄34周,出生体重在2000克以下的低出生体重儿;需要呼吸机辅助呼吸及合并器官功能损害的重症疾患;先天畸形等需外科诊治者;其他需要转诊的患者。3、诊疗技术 新生儿复苏术及气管插管术、新生儿氧疗(FiO2可调)及nCPAP的使用、静脉途径建立(含静脉留置)、无创监测、蓝光治疗、新生儿听力筛查、疾病危重程度评分、出院病人管理等。二、新生儿病区
17、(一)布局为独立设置的医疗护理单元病区,设置床位在20张以上。需设置早产儿室、隔离室和抢救室,设置接待间、配奶间、沐浴区、治疗间、处置间、仪器间等辅助用房。(二)设施设备1、在新生儿室的基础上配备中心供氧设备、中心吸引设备(终端数床位数)。2、诊疗设备 暖箱和辐射式抢救台1/2床位数,有件者可购置有创呼吸机、血气分析仪、配备设备齐全的新生儿专用抢救车。(三)技术指标1、病人收治范围 胎龄32周以上的新生儿;出生体重在1500克以上的低出生体重儿;各类新生儿常见疾病和重症;因严重疾病在级NICU中治疗后处于恢复期的婴儿。2、诊疗技术 要求掌握新生儿室医师必须掌握的临床常用诊疗技术外。还要求掌握以
18、下技术:开展PS治疗;开展ROP筛查;能开展新生儿换血术、静脉营养技术;有条件者开展深静脉及动脉置管技术、有创血流动力学监测技术、心包穿刺术及胸腔闭式引流术、高频通气、NO的使用;危重新生儿出院后随访门诊。三、新生儿重症监护病房(NICU)(一)布局1、在新生儿病区内设置NICU,床位2030张,设置6个以上的抢救单元,实行全无陪管理模式。每床使用面积不低于5m2,床间距不低于1.5m。提倡设计单间或家庭式NICU,每床使用面积不低于12m2。2、设置化验室。(二)设施设备1、每一个抢救单元的设备要求 新生儿专用多功能多参数监护仪每床1台;辐射式抢救台和/或暧箱1台;输液泵、静脉推注泵各12台
19、;有创呼吸机或无创CPAP装置1台。2、其它须配置的设备 血气分析仪;能行高频通气或一氧化氮吸入治疗的呼吸机;床旁X线仪及X线屏蔽设备1组。3、选配设备 有条件者可选配如下设备:床旁B超仪;亚低温治疗仪;床旁脑电图机;体外膜肺;设备齐全的新生儿专用抢救车;其他:新生儿转运车、新生儿支纤镜。(三)技术指标1、病人收治范围 胎龄32周以下或出生体重在1500克以下的早产儿;需要机械通气在24小时以上者;窒息、严重感染合并多器官功能障碍者;昏迷患儿,频繁惊厥;有换血指征的高胆红素血症;低血压、休克、严重心律紊乱、心力衰竭;重度贫血,各部位严重出血,DIC,严重溶血;严重先天畸形(如气管食道瘘、胃肠道
20、闭锁,膈疝、脊髓脊膜膨出、脐膨出等)、坏死性小肠结肠炎、胃肠穿孔、输尿管异位或狭窄、先天性心脏疾患等)需要外科治疗者;严重水电解质酸碱平衡及糖代谢紊乱等;重度硬肿症,体温30 或 41者;原因不明需要进一步诊治的病例。2、诊疗技术 除要求掌握新生儿科医师必须掌握的临床常用诊疗技术外,还要求掌握以下技术:能开展危重新生儿的转运工作;持续血液净化技术;配备PACSX系统;相关科室可以开展严重先天畸形(如气管食道瘘、幽门肥厚、胃肠道闭锁,膈疝、脊髓脊膜膨出、脐膨出、输尿管异位或狭窄、坏死性小肠结肠炎、胃肠穿孔、先天性心脏疾患)等外科手术,NICU中可以提供专科护理。第四章 儿童重症监护质量控制标准一
21、、儿科病房抢救室(一)布局 应设在方便患者转运、检查和治疗的位置,接近护士站及医师办公室。面积1520平方米,摆放床位24张,每床占地面积至少为68m2。(二)设施设备1、基本设施 每床配备完善的功能设备带,提供电、气、负压吸引等功能支持,有调温设备、消毒灭菌设备、墙上挂抢救程序图。2、抢救设备 配备心肺复苏抢救装备车,复苏气囊、气管插管设备、吸痰管、吸氧头罩、急救药品等。3、诊疗设备 多功能心电监护仪、微量输液泵、心电图机、无创CPAP等。4、医院支持设备 血气分析仪、床旁B超、移动X光机等。(三)技术指标掌握17项儿科急诊适宜技术,包括儿科急诊的转运、小儿危重病例评分的应用、小儿急性心力衰
22、竭的认识与处理、儿童脑水肿和颅内高压综合征处理、儿童休克的处理、儿童急性中毒与意外的急救、儿童高热惊厥处理、儿童肺炎的处理、氧气疗法、脱水与儿童液体疗法、儿童社区获得性感染的抗菌药物应用、婴儿与儿童发热的管理、腹泻病与口服补液盐的使用、高级生命支持、无创CPAP技术等。二、重症监护单元 设置床位数8张。配备12台呼吸机、除颤仪、血气分析仪、电子降温设备及保温设备、床旁血糖仪、床旁X光机、肠内营养输注泵及肠外营养配置净化装置等设备。三、儿童重症医学科(一)布局 设置医疗用房和医疗辅助用房,其面积比为1:11.5。医疗辅助用房包括医师办公室,护士工作站、治疗室、配药室、配奶室、仪器室、库房、化验室
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