医疗质量管理与持续改进记录表.docx

医疗质量管理与持续改进
记录表

科室：

医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员：
组长：陈国光主任
成员；简爱华护士长、马志远副主任医师
质控员：陈国光主任（兼）

科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：
陈国光主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
马志远副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
简爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2011年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术 
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
（三）护理及医院感染管理
1．各班职责落实情况；
2．基础护理符合率及并发症发生率；
3．专科护理到位情况；
4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；
5．护理文书书写的规范性；
6．急救药品、器械的管理；
7．医院感染突发事件应急处理能力；
8．医院感染散发病历报告落实情况；
9．清洁、消毒、灭菌执行情况；
10．手卫生与自身防护落实；
11．抗菌药物合理使用；
12．一次性无菌物品是否按规范使用；
13．多重耐药菌的预防与控制；
14．医疗废物的管理；
15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。

每月医疗质量控制重点

一月份：依法执业情况
二月份：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防
三月份：医疗设备安全
四月份：用药安全
五月份：危急值报告
六月份：输血质量
七月份：病房安全制度的落实
八月份：药品不良反应监测和报告制度的落实
九月份：医嘱制度
十月份：消毒隔离制度的执行情况
十一月份；急救技术掌握情况
十二月份：一次性医疗器械的使用

科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2011、1、30
检查人员
陈国光、马志远、简爱华
主要检查内容
依法执业情况
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
本科室医护均由资格证及执业证
责任人；医院、主任

改进措施

无

效果评价

质控员签字
陈国光 2011年1月31日
科主任签字
陈国光 2011年1月31 日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2011、2、28
检查人员
陈国光、马志远、简爱华
主要检查内容
医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。
2、各种记录不够及时，详细。
3、医生与家属的沟通不够。
责任人：主任、医生

改进措施

1、加强工作责任心。
2、及时上报医疗安全上报表。
3、重视和及时处理患者投诉。
4、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态

效果评价

有所改进
质控员签字
陈国光 2011年2 月28日
科主任签字
陈国光 2011年2 月28 日

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2011、3、30
检查人员
陈国光、马志远、简爱华
主要检查内容
医疗设备安全
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、各种设备操作规程尚未设立。
2、设备安全检查制度未设立。
责任人；主任

改进措施

1、完善相关制度。
2、加强设备检查。
3、严格按规程操作。
3、及时保养维护。

效果评价

有所改进
质控员签字
陈国光 2011年3 月31日
科主任签字
陈国光 2011年3月31 日

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2011、4、30
检查人员
陈国光、马志远、简爱华
主要检查内容
用药安全
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、老年患者药物使用存在浓度过大
责任人：各位医生、主任、护长

改进措施

老年患者药物使用要减量

效果评价

有所改进
质控员签字
陈国光 2011年4 月30日
科主任签字
陈国光 2011年4月30日

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2011、5、30
检查人员
陈国光、马志远、简爱华
主要检查内容
质量教育
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、未能持之以恒。
2、知识陈旧。
责任人：主任

改进措施

1、加强学习，更新相关知识。
2、形成制度，持之以恒。
3、结合实际，警示教育。

效果评价

有所改进
质控员签字
陈国光 2011年5 月31日
科主任签字
陈国光 2011年5月31 日

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2011、6、30
检查人员
陈国光、马志远、简爱华
主要检查内容
输血质量
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、输血医嘱不规范。
2、输血申请单填写不完整。
3、输血记录有时漏写。
4、输血反馈单漏；
责任人：主任、医生

改进措施

1、加强相关知识的学习。
2、加强工作责任心。
3、加强监督检查。

效果评价

有所改进
质控员签字
陈国光 2011年6月31日
科主任签字
陈国光 2011年6月31 日

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2011、7、30
检查人员
陈国光、马志远、简爱华
主要检查内容
病房安全制度的落实

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、病人、陪人、家人的安全教育有待加强。
2、提示牌、安全标识不足。
3、热水袋的使用存在一定安全隐患。
4、有个别陪人在病区内吸烟。
5、对用氧病人的宣教仍需加强。
责任人：主任、护长

改进措施

1、加强安全教育。
2、完善各种安全标识和提示牌。
3、严格执行热水袋使用规范。
4、病区内严禁吸烟。

效果评价

有所改进
质控员签字
陈国光 2011年7月30日
科主任签字
陈国光 2011年7月30日

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2011、8、30
检查人员
陈国光、马志远、简爱华
主要检查内容
药品不良反应监测和报告制度的落实
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、科室相关组织不健全，责任不明确。
2、医务人员对药品不良反应的敏感性不高。
3、医务对药品不良反应的报告程序不熟悉。
责任人：主任、医生

改进措施

1、健全相关组织，指定监测人员，明确责任。
2、加强相关知识的培训。
3、加强督导。

效果评价

有所改进
质控员签字
陈国光 2011年8 月31日
科主任签字
陈国光 2011年8月31 日

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2011、9、30
检查人员
陈国光、马志远、简爱华
主要检查内容
医嘱制度

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2011、10、30
检查人员
陈国光、马志远、简爱华
主要检查内容
消毒隔离制度的执行情况
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2011、11、30
检查人员
陈国光、马志远、简爱华
主要检查内容
急救技术掌握情况
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

医务科、质控科医疗质量检查反馈
一、存在病历迟归现象。
二、存在传染病漏报现象
三、存在医院感染病例漏报现象
四、用抗菌素送标本查药敏

科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

科主任签字：
年 月 日
全年医疗工作总结
门诊人次

出院人数

开放床位

床位使用率

平均住院日

床位周转次数

住院患者人均费用

住院患者药品费用

实际药比

药比定额

危重患者例数

死亡患者例数

抢救次数

抢救成功率

甲级病案率

成份输血率

三日确诊率

主要诊断与病理诊断符合率

有无医疗纠纷发生

医疗纠纷发生原因

科主任签字

1. 基于C8051F单片机直流电动机反馈控制系统的设计与研究
2. 基于单片机的嵌入式Web服务器的研究
3. MOTOROLA单片机MC68HC（8）05PV8/A内嵌EEPROM的工艺和制程方法及对良率的影响研究
4. 基于模糊控制的电阻钎焊单片机温度控制系统的研制
5. 基于MCS-51系列单片机的通用控制模块的研究
6. 基于单片机实现的供暖系统最佳启停自校正（STR）调节器
7. 单片机控制的二级倒立摆系统的研究
8. 基于增强型51系列单片机的TCP/IP协议栈的实现
9. 基于单片机的蓄电池自动监测系统
10. 基于32位嵌入式单片机系统的图像采集与处理技术的研究
11. 基于单片机的作物营养诊断专家系统的研究
12. 基于单片机的交流伺服电机运动控制系统研究与开发
13. 基于单片机的泵管内壁硬度测试仪的研制
14. 基于单片机的自动找平控制系统研究
15. 基于C8051F040单片机的嵌入式系统开发
16. 基于单片机的液压动力系统状态监测仪开发
17. 模糊Smith智能控制方法的研究及其单片机实现
18. 一种基于单片机的轴快流CO〈,2〉激光器的手持控制面板的研制
19. 基于双单片机冲床数控系统的研究
20. 基于CYGNAL单片机的在线间歇式浊度仪的研制
21. 基于单片机的喷油泵试验台控制器的研制
22. 基于单片机的软起动器的研究和设计
23. 基于单片机控制的高速快走丝电火花线切割机床短循环走丝方式研究
24. 基于单片机的机电产品控制系统开发
25. 基于PIC单片机的智能手机充电器
26. 基于单片机的实时内核设计及其应用研究
27. 基于单片机的远程抄表系统的设计与研究
28. 基于单片机的烟气二氧化硫浓度检测仪的研制
29. 基于微型光谱仪的单片机系统
30. 单片机系统软件构件开发的技术研究
31. 基于单片机的液体点滴速度自动检测仪的研制
32. 基于单片机系统的多功能温度测量仪的研制
33. 基于PIC单片机的电能采集终端的设计和应用
34. 基于单片机的光纤光栅解调仪的研制
35. 气压式线性摩擦焊机单片机控制系统的研制
36. 基于单片机的数字磁通门传感器
37. 基于单片机的旋转变压器-数字转换器的研究
38. 基于单片机的光纤Bragg光栅解调系统的研究
39. 单片机控制的便携式多功能乳腺治疗仪的研制
40. 基于C8051F020单片机的多生理信号检测仪
41. 基于单片机的电机运动控制系统设计
42. Pico专用单片机核的可测性设计研究
43. 基于MCS-51单片机的热量计
44. 基于双单片机的智能遥测微型气象站
45. MCS-51单片机构建机器人的实践研究
46. 基于单片机的轮轨力检测
47. 基于单片机的GPS定位仪的研究与实现
48. 基于单片机的电液伺服控制系统
49. 用于单片机系统的MMC卡文件系统研制
50. 基于单片机的时控和计数系统性能优化的研究
51. 基于单片机和CPLD的粗光栅位移测量系统研究
52. 单片机控制的后备式方波UPS
53. 提升高职学生单片机应用能力的探究
54. 基于单片机控制的自动低频减载装置研究
55. 基于单片机控制的水下焊接电源的研究
56. 基于单片机的多通道数据采集系统
57. 基于uPSD3234单片机的氚表面污染测量仪的研制
58. 基于单片机的红外测油仪的研究
59. 96系列单片机仿真器研究与设计
60. 基于单片机的单晶金刚石刀具刃磨设备的数控改造
61. 基于单片机的温度智能控制系统的设计与实现
62. 基于MSP430单片机的电梯门机控制器的研制
63. 基于单片机的气体测漏仪的研究
64. 基于三菱M16C/6N系列单片机的CAN/USB协议转换器
65. 基于单片机和DSP的变压器油色谱在线监测技术研究
66. 基于单片机的膛壁温度报警系统设计
67. 基于AVR单片机的低压无功补偿控制器的设计
68. 基于单片机船舶电力推进电机监测系统
69. 基于单片机网络的振动信号的采集系统
70. 基于单片机的大容量数据存储技术的应用研究
71. 基于单片机的叠图机研究与教学方法实践
72. 基于单片机嵌入式Web服务器技术的研究及实现
73. 基于AT89S52单片机的通用数据采集系统
74. 基于单片机的多道脉冲幅度分析仪研究
75. 机器人旋转电弧传感角焊缝跟踪单片机控制系统
76. 基于单片机的控制系统在PLC虚拟教学实验中的应用研究
77. 基于单片机系统的网络通信研究与应用
78. 基于PIC16F877单片机的莫尔斯码自动译码系统设计与研究
79. 基于单片机的模糊控制器在工业电阻炉上的应用研究
80. 基于双单片机冲床数控系统的研究与开发
81. 基于Cygnal单片机的μC/OS-Ⅱ的研究
82. 基于单片机的一体化智能差示扫描量热仪系统研究
83. 基于TCP/IP协议的单片机与Internet互联的研究与实现
84. 变频调速液压电梯单片机控制器的研究
85. 基于单片机γ-免疫计数器自动换样功能的研究与实现
86. 基于单片机的倒立摆控制系统设计与实现
87. 单片机嵌入式以太网防盗报警系统
88. 基于51单片机的嵌入式Internet系统的设计与实现
89. 单片机监测系统在挤压机上的应用
90. MSP430单片机在智能水表系统上的研究与应用
91. 基于单片机的嵌入式系统中TCP/IP协议栈的实现与应用
92. 单片机在高楼恒压供水系统中的应用
93. 基于ATmega16单片机的流量控制器的开发
94. 基于MSP430单片机的远程抄表系统及智能网络水表的设计
95. 基于MSP430单片机具有数据存储与回放功能的嵌入式电子血压计的设计
96. 基于单片机的氨分解率检测系统的研究与开发
97. 锅炉的单片机控制系统
98. 基于单片机控制的电磁振动式播种控制系统的设计
99. 基于单片机技术的WDR-01型聚氨酯导热系数测试仪的研制
100. 一种RISC结构8位单片机的设计与实现
101. 基于单片机的公寓用电智能管理系统设计
102. 基于单片机的温度测控系统在温室大棚中的设计与实现
103. 基于MSP430单片机的数字化超声电源的研制
104. 基于ADμC841单片机的防爆软起动综合控制器的研究
105. 基于单片机控制的井下低爆综合保护系统的设计
106. 基于单片机的空调器故障诊断系统的设计研究
107. 单片机实现的寻呼机编码器
108. 单片机实现的鲁棒MRACS及其在液压系统中的应用研究
109. 自适应控制的单片机实现方法及基上隅角瓦斯积聚处理中的应用研究
110. 基于单片机的锅炉智能控制器的设计与研究
111. 超精密机床床身隔振的单片机主动控制
112. PIC单片机在空调中的应用
113. 单片机控制力矩加载控制系统的研究
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