安全记录台账汇编.doc

事故调查报告表
事故名称

事故日期：
事故地点：
调查时间：
事故编号：
事件描述（包括伤害/财产损失/环境污染）：

种类（打Ö或´）
¨未遂事故
¨轻微事故
¨一般事故
¨上报事故
¨急救人身伤害
¨火灾/爆炸
¨设备事故
应急措施（当事人姓名和行为/医疗保险项目/公众保护措施等）：

事故原因：

事故损失（直接的和间接的）：

调查小组成员：

防止事件再次发生的纠正措施
责任人
目标日期
完成日期

编制：
审核：
批准：
日期：

事故台帐
序号
部 门
发生日期
事故类别
发生事故概况
“四不放过”处理结果
备注

年度

编制：

事故“四不放过”处理记录
部门

发生时间

事故类别

事故简述

事故原因

责任人及责任

责任人处理

防范措施

相关人员教育

年度员工培训计划
序号
培训主要内容
培训方式
培训对象
计划培训时间
备注

编制： 审核： 批准： 日期：

员工三级安全教育卡
姓名

出生年月

性别

健康状况

从何处来

入厂时间

工种

学历

厂级
培训教育内容：

教育时间：从 年 月 日至 年 月 日共 学时，考试成绩：

受教育者签字： 教育负责人签字：

车间级
培训教育内容：

教育时间：从 年 月 日至 年 月 日共 学时，考试成绩：

受教育者签字： 教育负责人签字：
班组级
培训教育内容：

教育时间：从 年 月 日至 年 月 日共 学时，考试成绩：

受教育者签字： 教育负责人签字：
受教育者
个人意见

受教育者签字： 年 月 日
教育主管
部门意见

主管部门领导签字： 年 月 日

安全培训教育记录表
时间:
培训题目

受培训人员

地点:
培训方式

参
加
培
训
人
员
签
到

（共 人）
培
训
内
容
记
录

记录人：
效果
评价

培训考核方式:
注：培训内容应注明所用学时
员工培训档案表
员工姓名

性别

出生年月

岗 位

学历

职 称

培训日期
参加培训内容
学时
主办单位
考核成绩

安全管理人员培训教育台帐
序号
姓名
职务/岗位
发证机关
证件编号
首次取得时间
第一次复审
第二次复审
第三次复审
备注

安全生产会议记录
会议名称

会议时间

主持人

记录人

会议地点

与会单位
及人员

主要内容

召集人签字

安全生产会议签到表
会议名称

会议时间

会议地点

姓 名
部 门
职 务
联系电话

管理制度评审表
评审日期

地 点

主持人

评审目的：

评审依据：

评审范围：

参加评审部门、人员：

管理评审会议主要内容：

评审综述：

总经理决策：

管理评审结论：

编制： 审核： 批准： 日期：

管理制度修订审批表
文件名称

原版本号

文件编号

现版本号

归口部门

经 办 人

更改方式

更改内容：（可附页）

发放范围：
会 签：
审核意见：

部门负责人：　　
日期：
批准意见：

主管领导：　　
日期：

文件发放记录
文件名称

文件编号

版 本 号

受 控 号
收文部门或人员
份 数
签 收
收 文 日 期
备 注

自评计划
共 2 页 第 1 页
受考评方
名称

联系人

地址

电 话

传真

考评类型
■ 自评 □ 第 次抽查 □ 升级考评 □ 扩大考评范围
考评目的
确认安全标准化工作是否符合《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》要求，并确认其有效性。
考评范围
生产经营与服务活动及现场
考评准则
■ 危险化学品从业单位安全标准化规范 ■ 适用于受考评方的法律法规及相关要求 ■ 受考评方的安全标准化文件
考评组长

考评员

专家

考评分组

考评日期
年 月 日至 年 月 日共 天。
计划确认

工作语言
■汉语 □英语 □其它
保密要求

考评计划
共 2 页 第 2 页
日期/时间
组别
部门/活动
涉 及 要 素
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
5.9
5.10

制表： 审批： 日期：
自评检查表
总 页 /第 页
自 评 员

被自评单位

时 间

要素号
考 核 内容方 法
考 核 结 果 记 录
判 定

安全标准化不符合项报告
第 份/共 份
受考评方名称

受考评部门

考评日期
年 月 日
考评组长

考评员

技术专家

不符合事实描述

不符合项类别：□ 管理 □ 现场 □ 否决项
上述发现不符合：
不符合项现场确认

上述发现是否属实：□ 是 □ 否
受考评方代表（签字）： 年 月 日
不符合项整改要求
□ 分析原因 □ 采取纠正措施 □ 采取预防措施
对上述不符合项整改有效性验证： □考评组到现场验证
□考评组异地验证
不符合项验证结论
考评组意见：
原因分析是否准确 □是 □否，指出不准确之处：
纠正措施是否有效 □是 □否，证据：
整改是否有效 □是 □否，证据：

验证人（签字）： 年 月 日
安全标准化不符合项报告（续）
不符合项分析整改表（受考评方填写）
第 份/共 份
不符合原因分析：

签名： 年 月 日
采取整改措施：

签名： 年 月 日
采取预防措施：

签名： 年 月 日
受考评方负责人意见：

签名： 年 月 日
证据资料共 份 页

适用安全生产法律法规及其他要求清单
序号
法律法规及其他要求名称
施行日期
颁布部门
法规/标准编号
相关条款说明
适用部门

法律法规符合性评价表
序号
法规及标准
评价依据条款
符合性评价
相关方
符合性情况
评价时间

作业活动清单
序号
作业时间
作业地点
作业内容
作业人
业务汇报人
作业注意事项

部门： 填写人员： 时间：
工作危害分析表（JHA）
部门： 工作岗位： 工作任务： 分析人： 分析日期:
序 号
工作步骤
危害或潜在事件（作业环境、人、物、管理）
主要后果
以往发生频率及现有安全控制措施
L
S
R
建议改进措施
偏差发 生频率
管理措施
员工胜 任程度
安全 措施

主要设备清单
序号
设备名称
型号
规格
材质
单位
数量
电机功率
制造厂家
备注
KW/台

安全检查分析表（SCL）

部门

区域

设备名称及编号

日期

年

月

日
分析人员：

审核人：

序号
检查项目
标准
产生偏差的主要后果
以往发生频率及安全控制措施
L
S
R
建议改进 安全措施
发生 频率
管理措施
胜任程度/
设备现状
安全设施

中等、重大及不可容许风险控制清单（EIS）
序号
活动点、
工序、部位
中等、重大及不可容许危险源
风险降低前
控制措施
主管
部门
风险降低后
严重
性s
可能性L
风险值D
严重性
可能性
剩余风险
S
L
D
等级

编制： 审核： 批准： 日期：
承包商调查评价表
部门：
承包商名称

承包商提供服务名称

承包商联系人

地 址、电 话

1、承包条件：

2、承包商能力：
□具有营业执照 □具有相关资质 □具有质量体系认证证书
其他：

3、信誉、服务情况或以往服务情况：
□良好 □一般 □差
4、询价情况：
□适中 □较高 □较低
调查初步意见： □合格 □基本合格 □不合格
调查人意见：

签名： 日期：
分管领导意见：

签名： 日期：

合格承包商名录
年度 NO
序号
承包商名称
承包商提供服务名称
资质情况
联系人
联系电话
评价结果

填写人： 批准人： 日期：

供应商调查评价表
部门：
供应商名称

供应商产品名称

供应商联系人

地 址、电 话

1、生产供货能力或外包条件：

2、产品质量保证能力：
□具有营业执照 □具有产品检测报告 □具有质量体系认证证书
其他：

3、信誉、服务情况或以往供货情况：
□良好 □一般 □差
4、询价情况：
□适中 □较高 □较低
调查初步意见： □合格 □基本合格 □不合格
调查人意见：

签名： 日期：
分管领导审批意见：

签名： 日期：

合格供应商名录
年 NO
序号
供应商单位
名称
供应商
产品名称
规格型号
联系人
联系电话
评价结果

批准人： 填写人： 日期：

变更申请表
变更名称

部 门

申请人姓名

日 期

变更说明及其技术依据：

风险分析情况：

基层领导意见：

签字： 日期：
审批部门意见：

签字： 日期：
主管领导签字：

签字： 日期：

变更验收表
验收变更的项目

变更所在部门

组织验收部门

日期

验收组成员
姓名
所属部门
职务

验收意见（附验收报告）：

验收负责人签字：

主管部门/领导审查意见

签签字：

企业安全费用提取、使用、结余表
企业名称（盖章）： 年 月

项 目
金额(万元)
一
年初结余

二
本年提取

三
本年支出

1

2

3

4

5

6

四
年末结余

提取基数（年度实际销售收入）

按规定提取金额

提取标准

注：年初结余+本年提取—本年支出=年末结余；
提取基数×提取标准=本年提取；
提取标准按照《高危行业企业安全生产费用财务管理暂行办法》执行。

财务主管人（签字）： 主要负责人（签字）：
安全费用使用台账
年 月 NO.
序号
项目
费用（万元）
使用时间
备注

合计

安全活动记录
部门

时间

班组

记录人

地点

参加人员
（签字）

主要内容

（可另附页）
参加领导
（签字）

安全管理人员检查（签字）

特种设备台帐
单位
内部编号
设备名称
规格型号
注册
登记日期
使用
登记证编号
检验日期
下次
检验日期
目前
使用状态
安装位置
数量

编制： 年 月 日
设备、设施安全检查表
序号
时间
设备名称
存在问题
检查人
整改措施
整改人
复查人
备注

危险化学品档案
原辅料、产品、中间产品（生产、使用单位）
栏号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
序号
化学品
CAS号
UN号
是否剧毒化学品
危规号
生产地点
生产能力
（吨）/年
储存地点
最大储量（吨）
登记号
商品名
化学名
俗名
1
氯氰菊酯
氯氰菊酯

52315-07-8
2588
否
61904

200

5
320112375612180
2
氯菊酯
二氯苯醚菊酯

52645-53-1
2902
否
61904

50

2.5
320112375612177

65

危险化学品档案
储存的危险化学品（储存单位）
栏号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
序号
化学品
CAS号
UN号
是否剧毒化学品
危规号
包装方式
储存地点
最大储量（吨）
登记号
商品名
化学名
俗名
1
氯氰菊酯
氯氰菊酯

52315-07-8
2588
否
61904

5
320112375612180
2
氯菊酯
二氯苯醚菊酯

52645-53-1
2902
否
61904

2.5
320112375612177

危险化学品档案
经营的危险化学品（经营单位）
栏号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
序号
化学品
CAS号
UN号
是否剧毒化学品
危规号
包装方式
储存地点
最大储量（吨）
经营地点
登记号
商品名
化学名
俗名
1
氯氰菊酯
氯氰菊酯

52315-07-8
2588
否
61904

5

320112375612180
2
氯菊酯
二氯苯醚菊酯

52645-53-1
2902
否
61904

2.5

320112375612177

特种作业人员台账
序号
姓名
工种
发证机关
证件编号
首次取得时间
第一次
复审
第二次
复审
第三次
复审
备注

安全检查记录表
检查类别

检查日期

组织部门

检查组长

序号
检查中发现的问题及隐患
责任部门/人员

检查组成员
（签字）

记录人

时 间

第 页/共 页
注：检查类别填写综合性检查、专业性检查、季节性检查、节假日检查、日常检查等。
隐患整改通知单
序号
部门
隐患名称
整改措施
费用
万元
计划完成时间
责任人
实际完成时间
验收人
备注

编制： 批准： 年 月 日
隐患治理台帐
年 月
序号
部门
隐患名称
隐患等级
费用（万元）
资金来源
项目负责人
完成时间
隐患治理
后的评估
备注
计划
实际
计划
实际

编制： 年 月 日
安全标识一览表
序号
标志名称
规格型号
数量
安装位置
备注

编制： 年 月 日
安全设施登记、维护保养及检测台帐
序号
安全设施
名称
规格型号
数量
安全设施
编号
生产单位
检验检测
检查日期
下次检验检测
检查日期
目前
使用状态
安装位置
类别