遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛.pptx
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1、 落实指南,落实指南,ACS患者需早期、主动他汀治疗患者需早期、主动他汀治疗遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛1/55急性冠脉综合征急性冠脉综合征遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛2/55ACS非非ST-段抬高段抬高STEMI不稳定心绞痛不稳定心绞痛(UA)NSTEMI心肌梗死心肌梗死(MI)NQMIQwMI炎症,斑块破裂,血栓,内皮功效不全,炎症,斑块破裂,血栓,内皮功效不全,和和/或血管收缩或血管收缩治疗选择治疗选择:抗缺血药品,抗血栓药品,血管重抗缺血药品,抗血栓药品,血管重建术,他汀,建术,他汀,ACEI 治疗选择:治疗选择:经过溶栓治疗或血管重建术尽快使经过溶栓治疗或血管重建术尽快使
2、血管再通血管再通STEMI=ST-segment elevation MI;NSTEMI=non-ST-segment MI;NQMI=non-Qwave MI;QwMI=Qwave MI;ACE=angiotensin-converting enzyme.Bertrand ME et al.Eur Heart J.;23:1809-1840;Braunwald E et al.ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines.ACS定义和分类定义和分类遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛3/55ACS患者处于不稳定高危状态患者处于不稳定高危状态遵循指南积极管理
3、ACS不稳定心绞痛4/55n1、中国、中国ACS患者治疗现实状况?患者治疗现实状况?遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛5/55ACS二级预防研究:二级预防研究:CPACS研究研究 Gao R Patel A et al Heart 94:554-60遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛6/55CPACS提醒ACS诊疗和治疗与指南要求还存在显著差距 Gao R Patel A et al Heart 94:554-60n研究目标研究目标:中国中国ACSACSACSACS住院病人防治实践和可改进原因。住院病人防治实践和可改进原因。住院病人防治实践和可改进原因。住院病人防治实践和可改进原因。n研究对象
4、:研究对象:18 18省市省市5151家医院多中心前瞻性研究。家医院多中心前瞻性研究。29732973名名ACSACS病人入选。病人入选。n研究结果:研究结果:20%ACS 20%ACS 20%ACS 20%ACS诊疗与客观检验不符,极少医院按指南要求对病人诊疗与客观检验不符,极少医院按指南要求对病人诊疗与客观检验不符,极少医院按指南要求对病人诊疗与客观检验不符,极少医院按指南要求对病人 进行危险分层以指导临床处理,住院病死率为进行危险分层以指导临床处理,住院病死率为进行危险分层以指导临床处理,住院病死率为进行危险分层以指导临床处理,住院病死率为5%5%5%5%,住院再梗,住院再梗,住院再梗,
5、住院再梗 发生率为发生率为发生率为发生率为8%8%8%8%,心衰发生率为,心衰发生率为,心衰发生率为,心衰发生率为16%16%16%16%。遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛7/55CPACS提醒ACS患者他汀治疗率还需深入提升遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛8/558月,月,ACC/AHA发表发表UA/NSTEMI管理指南管理指南Circulation,;116(7):e148-304遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛9/55新指南深入强调新指南深入强调ACS患者应患者应早期、主动早期、主动他汀治疗他汀治疗全部全部UA/NSTEMI患者均应在入院二十患者均应在入院二十四小时检测血脂四小时检
6、测血脂不论基线不论基线LDL-C水平水平,UA/NSTEMI患患者及血管重建术后患者均应给予他汀治者及血管重建术后患者均应给予他汀治疗疗住院患者均应在住院患者均应在入院即开启入院即开启他汀治疗他汀治疗LDL-C水平升高水平升高(100mg/dl)UA/NSTEMI患者应主动控患者应主动控制制LDL-C水平至水平至70mg/dl是合理是合理Circulation,;116(7):e148-304遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛10/552、众多指南一致强调众多指南一致强调ACS患者早期患者早期主动他汀治疗,依据何在?主动他汀治疗,依据何在?遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛12/55Circu
7、lation,;116(7):e148-304ACS发病机制:发病机制:不稳定斑块破裂不稳定斑块破裂遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛13/55除罪犯斑块外,除罪犯斑块外,ACS患者体内经常存在患者体内经常存在多个不稳定斑块,随时可能再发事件多个不稳定斑块,随时可能再发事件血管造影血管造影IVUS:血管内超声:血管内超声Nissen SE.Am J Cardiol.;86(suppl):12H-17H遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛14/55ACS患者斑块特点患者斑块特点n存在多个存在多个“不稳定不稳定”斑块斑块n炎症广泛存在炎症广泛存在遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛15/55ACS患者
8、近期死亡风险显著升高患者近期死亡风险显著升高ACS患者患者 30-天死亡率天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530进入进入CCU后天数后天数累积死亡率累积死亡率(%)(%)8.0男性男性(n=1198)女性女性(n=546)Adapted from Perers E et al.Int J Cardiol.;103:120-127.CCU=coronary care unit.遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛16/55ACS患者院内、院外都要主动管理患者院内、院外都要主动管理Circulation,;116(7):e148-304遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛17
9、/55他汀治疗他汀治疗ACS原理原理n血运重建或溶栓治疗能够防止急性事件带来更严重血运重建或溶栓治疗能够防止急性事件带来更严重后果,但没有在根本上改变后果,但没有在根本上改变ACS病理学基础病理学基础n他汀经过降脂作用和降脂外作用他汀经过降脂作用和降脂外作用(如降低炎症如降低炎症)来稳来稳定斑块并使斑块消退定斑块并使斑块消退n疗效上些小差异就会造成终点事件显著差距疗效上些小差异就会造成终点事件显著差距Schwartz and Olsson.Am J Cardiol.;96(suppl):45F.遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛18/55他汀治疗他汀治疗ACS随机研究随机研究研究(发表时间)治
10、疗 随访时间 患者数MIRACL()抚慰剂抚慰剂 vs 立普妥立普妥80mg 4 月月 3086FLORIDA()抚慰剂抚慰剂 vs 氟伐氟伐80mg 1 年年 540PROVE-IT()普伐普伐40mg vs 立普妥立普妥80mg 2 年年 4162A to Z()抚慰剂抚慰剂4个月后辛伐个月后辛伐20mg vs 2年年 4496 辛伐辛伐40mg一个月后辛伐一个月后辛伐80mg PACT()抚慰剂抚慰剂 vs 普伐普伐20-40 mg 1 月月 3408PRINCESS()抚慰剂抚慰剂 vs 西立伐西立伐0.4mg 3 月月*3605*研究设计为:在3个月抚慰剂与西立伐他汀对照治疗后,两组
11、都继续接收西立伐他汀0.4-0.8mg/天治疗18个月,不过,因为研究提前中止,这些设计并没有实现。Adapted from Schwartz and Olsson.Am J Cardiol.;96(suppl):45F,with permission.红色为强化他汀治疗研究遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛19/55MIRACL:评定阿托伐他汀:评定阿托伐他汀早期、主动治疗早期、主动治疗对对ACS患者心血管风险影响患者心血管风险影响 不稳定心绞痛或非Q波MI住院n=3086住院后2496小时随机化抚慰剂抚慰剂+饮食控制饮食控制阿托伐阿托伐 80 mg+饮食控制饮食控制16 周在第在第0、2、
12、6和和16周时进行评定周时进行评定Schwartz GG et al.Am J Cardiol 1998;81:578581.主要终点:首次发生以下事件时间主要终点:首次发生以下事件时间:死亡(全部原因)非致死 MI复苏成功心脏驟停心绞痛加重伴有客观新缺血证据,需急诊住院遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛20/55MIRACL:早期、主动立普妥治疗:早期、主动立普妥治疗4个月显个月显著降低著降低ACS患者心血管事件风险患者心血管事件风险相对危险相对危险=0.84p=0.048阿托伐他汀阿托伐他汀抚慰剂抚慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件时间从双盲研究开始到发生事件时间(周周
13、)累计事件发生率累计事件发生率(%)16%Schwartz GG et al.Am J Cardiol 1998;81:578581.遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛21/55ACS住院10天内患者(N=4162),TC 240mg/dl22因子随机化 N=4000普伐他汀每日40mg立普妥每日80mg155天后随访调查加替沙星400mg/天10天/月 加替沙星400mg/天10天/月抚慰剂 抚慰剂ASA+标准治疗第30天随访调查,其后每四个月随访调查,平均随访两年,最少18个月主要终点:全因死亡、心梗、需再次住院不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中联合终点Cannon CP et al.N
14、Engl J Med;350PROVE IT:评定与标准治疗相比,早期主动立:评定与标准治疗相比,早期主动立普妥治疗能否更多降低事件普妥治疗能否更多降低事件遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛22/55PROVE IT:立普妥主动治疗使立普妥主动治疗使LDL-C降至降至62mg/dl,主要终点主要终点下降下降16%Cannon CP et al.N Engl J Med;3500死亡或主要心血管事件()20253015105036912151821242730随访月数16P=0.005立普妥80mg 降至降至62 mg/dL 普伐他汀40mg 降至降至95mg/dL 曲线很早就分离,曲线很早就分
15、离,3个月个月P=0.03而且获益连续到研究结束而且获益连续到研究结束遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛23/55PROVE IT:立普妥获益在:立普妥获益在30天即显现天即显现30天天90天天180天天随访结束风险降低(RR)171814160.50.751.01.251.5阿托伐他汀80mg更加好普伐他汀40mg更加好Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛24/55新英格兰医学杂志对新英格兰医学杂志对PROVE IT同期述评:同期述评:强化他汀治疗:心血管疾病预防新时尚强化他汀治疗:心血管疾病预防新时
16、尚 在动脉粥样硬化性血管疾病防治方面,他汀类在动脉粥样硬化性血管疾病防治方面,他汀类药品降低主要血管事件如死亡、心肌梗死和卒中疗药品降低主要血管事件如死亡、心肌梗死和卒中疗效已超越全部其它药品。效已超越全部其它药品。强化他汀治疗新时代作为一个转折点,意义极强化他汀治疗新时代作为一个转折点,意义极为深远。为深远。Eric J.Topol,N Engl J Med 350;15遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛25/55MIRACL评论:评论:他汀用于他汀用于ACS患者:患者:the sooner,the betterSchwartz GG,American Heart Journal March
17、 遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛26/55A to Z 研究:评定研究:评定ACS后早期辛伐他汀后早期辛伐他汀40-80mg主动治疗能否更多获益主动治疗能否更多获益主要终点:心血管死亡、非致死性心梗、主要终点:心血管死亡、非致死性心梗、主要终点:心血管死亡、非致死性心梗、主要终点:心血管死亡、非致死性心梗、ACSACS再次住院和卒中联合终点再次住院和卒中联合终点再次住院和卒中联合终点再次住院和卒中联合终点 辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀40mg/40mg/日日日日抚慰剂抚慰剂抚慰剂抚慰剂4个月个月辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀80mg/80mg/日日日日辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀
18、20mg/20mg/日日日日de Lemos JA,et al.JAMA.;292:1307-1316非强化治疗组(非强化治疗组(N=2232N=2232)1个月个月强化治疗组(强化治疗组(N=2265N=2265)症状出症状出现后后平均平均3.7天天随机分随机分组ACS患者患者N=4497N=4497共随访共随访624个月个月n前前4个月,类似个月,类似MIRACL;整个试验,类似整个试验,类似PROVE IT遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛27/55A to Z主动降脂治疗主动降脂治疗4个月未能降低个月未能降低ACS后早期事件后早期事件NS=无显著性;RR=危险降低.Adapted fr
19、om de Lemos et al.JAMA.;292:1307,with permission.Adapted from Schwartz et al.JAMA.;285:1711,with permission.Schwartz and Olsson.Am J Cardiol.;96(suppl):45F.MIRACLA-to-Z100515时间时间(月月)02314100502314死亡、急性心梗、心脏骤停和死亡、急性心梗、心脏骤停和不稳定心绞痛不稳定心绞痛()抚慰剂抚慰剂抚慰剂抚慰剂立普妥立普妥 80 mg辛伐他汀辛伐他汀 40 mg/80 mg17.2%8.2%8.1%14.6%RR
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