遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛.pptx

落实指南，落实指南，ACS患者需早期、主动他汀治疗患者需早期、主动他汀治疗遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛1/55急性冠脉综合征急性冠脉综合征遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛2/55ACS非非ST-段抬高段抬高STEMI不稳定心绞痛不稳定心绞痛(UA)NSTEMI心肌梗死心肌梗死(MI)NQMIQwMI炎症，斑块破裂，血栓，内皮功效不全，炎症，斑块破裂，血栓，内皮功效不全，和和/或血管收缩或血管收缩治疗选择治疗选择:抗缺血药品，抗血栓药品，血管重抗缺血药品，抗血栓药品，血管重建术，他汀，建术，他汀，ACEI 治疗选择：治疗选择：经过溶栓治疗或血管重建术尽快使经过溶栓治疗或血管重建术尽快使血管再通血管再通STEMI=ST-segment elevation MI;NSTEMI=non-ST-segment MI;NQMI=non-Qwave MI;QwMI=Qwave MI;ACE=angiotensin-converting enzyme.Bertrand ME et al.Eur Heart J.;23:1809-1840;Braunwald E et al.ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines.ACS定义和分类定义和分类遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛3/55ACS患者处于不稳定高危状态患者处于不稳定高危状态遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛4/55n1、中国、中国ACS患者治疗现实状况？患者治疗现实状况？遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛5/55ACS二级预防研究：二级预防研究：CPACS研究研究 Gao R Patel A et al Heart 94:554-60遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛6/55CPACS提醒ACS诊疗和治疗与指南要求还存在显著差距 Gao R Patel A et al Heart 94:554-60n研究目标研究目标:中国中国ACSACSACSACS住院病人防治实践和可改进原因。住院病人防治实践和可改进原因。住院病人防治实践和可改进原因。住院病人防治实践和可改进原因。n研究对象：研究对象：18 18省市省市5151家医院多中心前瞻性研究。家医院多中心前瞻性研究。29732973名名ACSACS病人入选。病人入选。n研究结果：研究结果：20%ACS 20%ACS 20%ACS 20%ACS诊疗与客观检验不符，极少医院按指南要求对病人诊疗与客观检验不符，极少医院按指南要求对病人诊疗与客观检验不符，极少医院按指南要求对病人诊疗与客观检验不符，极少医院按指南要求对病人 进行危险分层以指导临床处理，住院病死率为进行危险分层以指导临床处理，住院病死率为进行危险分层以指导临床处理，住院病死率为进行危险分层以指导临床处理，住院病死率为5%5%5%5%，住院再梗，住院再梗，住院再梗，住院再梗 发生率为发生率为发生率为发生率为8%8%8%8%，心衰发生率为，心衰发生率为，心衰发生率为，心衰发生率为16%16%16%16%。遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛7/55CPACS提醒ACS患者他汀治疗率还需深入提升遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛8/558月，月，ACC/AHA发表发表UA/NSTEMI管理指南管理指南Circulation,;116(7):e148-304遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛9/55新指南深入强调新指南深入强调ACS患者应患者应早期、主动早期、主动他汀治疗他汀治疗全部全部UA/NSTEMI患者均应在入院二十患者均应在入院二十四小时检测血脂四小时检测血脂不论基线不论基线LDL-C水平水平，UA/NSTEMI患患者及血管重建术后患者均应给予他汀治者及血管重建术后患者均应给予他汀治疗疗住院患者均应在住院患者均应在入院即开启入院即开启他汀治疗他汀治疗LDL-C水平升高水平升高(100mg/dl)UA/NSTEMI患者应主动控患者应主动控制制LDL-C水平至水平至70mg/dl是合理是合理Circulation,;116(7):e148-304遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛10/552、众多指南一致强调众多指南一致强调ACS患者早期患者早期主动他汀治疗，依据何在？主动他汀治疗，依据何在？遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛12/55Circulation,;116(7):e148-304ACS发病机制：发病机制：不稳定斑块破裂不稳定斑块破裂遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛13/55除罪犯斑块外，除罪犯斑块外，ACS患者体内经常存在患者体内经常存在多个不稳定斑块，随时可能再发事件多个不稳定斑块，随时可能再发事件血管造影血管造影IVUS：血管内超声：血管内超声Nissen SE.Am J Cardiol.;86(suppl):12H-17H遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛14/55ACS患者斑块特点患者斑块特点n存在多个存在多个“不稳定不稳定”斑块斑块n炎症广泛存在炎症广泛存在遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛15/55ACS患者近期死亡风险显著升高患者近期死亡风险显著升高ACS患者患者 30-天死亡率天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530进入进入CCU后天数后天数累积死亡率累积死亡率(%)(%)8.0男性男性(n=1198)女性女性(n=546)Adapted from Perers E et al.Int J Cardiol.;103:120-127.CCU=coronary care unit.遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛16/55ACS患者院内、院外都要主动管理患者院内、院外都要主动管理Circulation,;116(7):e148-304遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛17/55他汀治疗他汀治疗ACS原理原理n血运重建或溶栓治疗能够防止急性事件带来更严重血运重建或溶栓治疗能够防止急性事件带来更严重后果，但没有在根本上改变后果，但没有在根本上改变ACS病理学基础病理学基础n他汀经过降脂作用和降脂外作用他汀经过降脂作用和降脂外作用(如降低炎症如降低炎症)来稳来稳定斑块并使斑块消退定斑块并使斑块消退n疗效上些小差异就会造成终点事件显著差距疗效上些小差异就会造成终点事件显著差距Schwartz and Olsson.Am J Cardiol.;96(suppl):45F.遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛18/55他汀治疗他汀治疗ACS随机研究随机研究研究(发表时间)治疗 随访时间 患者数MIRACL()抚慰剂抚慰剂 vs 立普妥立普妥80mg 4 月月 3086FLORIDA()抚慰剂抚慰剂 vs 氟伐氟伐80mg 1 年年 540PROVE-IT()普伐普伐40mg vs 立普妥立普妥80mg 2 年年 4162A to Z()抚慰剂抚慰剂4个月后辛伐个月后辛伐20mg vs 2年年 4496 辛伐辛伐40mg一个月后辛伐一个月后辛伐80mg PACT()抚慰剂抚慰剂 vs 普伐普伐20-40 mg 1 月月 3408PRINCESS()抚慰剂抚慰剂 vs 西立伐西立伐0.4mg 3 月月*3605*研究设计为：在3个月抚慰剂与西立伐他汀对照治疗后，两组都继续接收西立伐他汀0.4-0.8mg/天治疗18个月，不过，因为研究提前中止，这些设计并没有实现。Adapted from Schwartz and Olsson.Am J Cardiol.;96(suppl):45F,with permission.红色为强化他汀治疗研究遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛19/55MIRACL：评定阿托伐他汀：评定阿托伐他汀早期、主动治疗早期、主动治疗对对ACS患者心血管风险影响患者心血管风险影响 不稳定心绞痛或非Q波MI住院n=3086住院后2496小时随机化抚慰剂抚慰剂+饮食控制饮食控制阿托伐阿托伐 80 mg+饮食控制饮食控制16 周在第在第0、2、6和和16周时进行评定周时进行评定Schwartz GG et al.Am J Cardiol 1998;81:578581.主要终点：首次发生以下事件时间主要终点：首次发生以下事件时间:死亡(全部原因)非致死 MI复苏成功心脏驟停心绞痛加重伴有客观新缺血证据，需急诊住院遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛20/55MIRACL：早期、主动立普妥治疗：早期、主动立普妥治疗4个月显个月显著降低著降低ACS患者心血管事件风险患者心血管事件风险相对危险相对危险=0.84p=0.048阿托伐他汀阿托伐他汀抚慰剂抚慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件时间从双盲研究开始到发生事件时间(周周)累计事件发生率累计事件发生率(%)16%Schwartz GG et al.Am J Cardiol 1998;81:578581.遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛21/55ACS住院10天内患者（N=4162），TC 240mg/dl22因子随机化 N=4000普伐他汀每日40mg立普妥每日80mg155天后随访调查加替沙星400mg/天10天/月 加替沙星400mg/天10天/月抚慰剂 抚慰剂ASA+标准治疗第30天随访调查，其后每四个月随访调查，平均随访两年，最少18个月主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中联合终点Cannon CP et al.N Engl J Med;350PROVE IT：评定与标准治疗相比，早期主动立：评定与标准治疗相比，早期主动立普妥治疗能否更多降低事件普妥治疗能否更多降低事件遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛22/55PROVE IT:立普妥主动治疗使立普妥主动治疗使LDL-C降至降至62mg/dl,主要终点主要终点下降下降16%Cannon CP et al.N Engl J Med;3500死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730随访月数16P=0.005立普妥80mg 降至降至62 mg/dL 普伐他汀40mg 降至降至95mg/dL 曲线很早就分离，曲线很早就分离，3个月个月P=0.03而且获益连续到研究结束而且获益连续到研究结束遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛23/55PROVE IT：立普妥获益在：立普妥获益在30天即显现天即显现30天天90天天180天天随访结束风险降低（RR）171814160.50.751.01.251.5阿托伐他汀80mg更加好普伐他汀40mg更加好Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛24/55新英格兰医学杂志对新英格兰医学杂志对PROVE IT同期述评：同期述评：强化他汀治疗：心血管疾病预防新时尚强化他汀治疗：心血管疾病预防新时尚 在动脉粥样硬化性血管疾病防治方面，他汀类在动脉粥样硬化性血管疾病防治方面，他汀类药品降低主要血管事件如死亡、心肌梗死和卒中疗药品降低主要血管事件如死亡、心肌梗死和卒中疗效已超越全部其它药品。效已超越全部其它药品。强化他汀治疗新时代作为一个转折点，意义极强化他汀治疗新时代作为一个转折点，意义极为深远。为深远。Eric J.Topol,N Engl J Med 350;15遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛25/55MIRACL评论：评论：他汀用于他汀用于ACS患者：患者：the sooner，the betterSchwartz GG,American Heart Journal March 遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛26/55A to Z 研究：评定研究：评定ACS后早期辛伐他汀后早期辛伐他汀40-80mg主动治疗能否更多获益主动治疗能否更多获益主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、ACSACS再次住院和卒中联合终点再次住院和卒中联合终点再次住院和卒中联合终点再次住院和卒中联合终点 辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀40mg/40mg/日日日日抚慰剂抚慰剂抚慰剂抚慰剂4个月个月辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀80mg/80mg/日日日日辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀20mg/20mg/日日日日de Lemos JA,et al.JAMA.;292:1307-1316非强化治疗组（非强化治疗组（N=2232N=2232）1个月个月强化治疗组（强化治疗组（N=2265N=2265）症状出症状出现后后平均平均3.7天天随机分随机分组ACS患者患者N=4497N=4497共随访共随访624个月个月n前前4个月，类似个月，类似MIRACL;整个试验，类似整个试验，类似PROVE IT遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛27/55A to Z主动降脂治疗主动降脂治疗4个月未能降低个月未能降低ACS后早期事件后早期事件NS=无显著性;RR=危险降低.Adapted from de Lemos et al.JAMA.;292:1307,with permission.Adapted from Schwartz et al.JAMA.;285:1711,with permission.Schwartz and Olsson.Am J Cardiol.;96(suppl):45F.MIRACLA-to-Z100515时间时间(月月)02314100502314死亡、急性心梗、心脏骤停和死亡、急性心梗、心脏骤停和不稳定心绞痛不稳定心绞痛()抚慰剂抚慰剂抚慰剂抚慰剂立普妥立普妥 80 mg辛伐他汀辛伐他汀 40 mg/80 mg17.2%8.2%8.1%14.6%RR=0.84P=.048RR=1.01P=NS死亡、急性心梗、脑卒中和死亡、急性心梗、脑卒中和不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（%）时间时间(月月)遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛28/55A to Z：主要终点未达显著性，但有趋势：主要终点未达显著性，但有趋势（降低（降低11）0152010504812162024患者数患者数辛伐他汀辛伐他汀40/80mg/d抚慰剂辛伐他汀抚慰剂辛伐他汀20mg/d226520391950185516321377102022321904180815711331979累积事件发生率（）累积事件发生率（）HR=0.89（95CI，0.76-1.04）；）；P=0.14抚慰剂辛伐他汀抚慰剂辛伐他汀20mg/d辛伐他汀辛伐他汀40/80mg/dde Lemos JA,et al.JAMA.;292:1307-1316遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛29/55A to Z结论结论A to Z研究结果，与研究结果，与MIRACL和和PROVE IT结果一起支持结果一起支持ACS患者需要主动降胆固醇患者需要主动降胆固醇治疗以预防死亡和主要心血管事件。他汀治疗以预防死亡和主要心血管事件。他汀应该在应该在ACS后尽早开始使用。后尽早开始使用。de Lemos JA,et al.JAMA.;292:1307-1316遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛30/55极低极低LDL-C水平患者水平患者应用他汀可改进生存率应用他汀可改进生存率Statin Use in Patients With Extremely Low Low-Density Lipoprotein Levels Is Associated With Improved SurvivalCirculation.;116:613-618遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛31/55LDL-C60mg/dL患者，他汀治疗可改进生患者，他汀治疗可改进生存率存率LDL-C60mg/dl(n=6,107)，其中，其中CHD（43%）、）、DM（47%)平均随访时间：平均随访时间：2.01.4年年Circulation.;116:613-618.1.9.8.7存活百分比存活百分比050010001500他汀他汀非他汀非他汀P=0.001时间（天）时间（天）未调整原因：未调整原因：HR:0.81,95%CI,0.68 to 0.96原因调整后：原因调整后：HR:0.65;95%CI,0.53 to 0.80遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛32/55Circulation.;116:613-618.即使即使LDL-C40mg/dL患者，应用他汀也可患者，应用他汀也可改进生存率改进生存率基线基线LDL-C（mg/dL）1210864040-4950-59P=0.24P=0.08420年死亡率年死亡率(%)非他汀非他汀他汀他汀P=0.03原因调整后，原因调整后，HR,0.51;95%CI,0.33 to 0.79遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛33/55低低LDL-C水平耐受良好水平耐受良好nLDL-C低至低至25-60mg/dL足够满足生理需要。足够满足生理需要。nLDL-C80mg/dL动物普通不发生动脉粥样硬化。动物普通不发生动脉粥样硬化。n新生儿新生儿LDL-C浓度为浓度为30mg/dl，提醒如此低水平，提醒如此低水平LDL-C是安全。是安全。n家族性低家族性低B脂蛋白血症者整个生命期间脂蛋白血症者整个生命期间LDL-C都非都非常低，但却能长寿。常低，但却能长寿。City K,et al.J Am Coll Cardiol;43:21426遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛34/55小结：小结：依照指南，依照指南，ACS患者要患者要早期、主动早期、主动他汀治疗他汀治疗全部全部UA/NSTEMI患者均应在入院二十患者均应在入院二十四小时检测血脂四小时检测血脂不论基线不论基线LDL-C水平水平，UA/NSTEMI患患者及血管重建术后患者均应给予他汀治者及血管重建术后患者均应给予他汀治疗疗住院患者均应在住院患者均应在入院即开启入院即开启他汀治疗他汀治疗LDL-C水平升高水平升高(100mg/dl)UA/NSTEMI患者应主动控患者应主动控制制LDL-C水平至水平至50%斑块仍在进展斑块仍在进展.60%LDL-C降低相同幅度，立普妥降低相同幅度，立普妥组斑块组斑块进展低于普伐他汀组。进展低于普伐他汀组。45%虚线为平均值 95%可信区间上限和下限REVERSAL：阻断斑块进展，立普妥只需：阻断斑块进展，立普妥只需LDL-C降低降低45，普伐他汀需要降低，普伐他汀需要降低60LDL-C改变改变%Steven E.Nissen,et al.JAMA.;291:1071-1080遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛40/55他汀早期/快速获益机制假设：多效性？Ray KK et al.Ray KK et al.J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol.;46:1425-1433.;46:1425-1433.降脂以外作用机制降脂以外作用机制(早期早期/快速作用快速作用)血脂相关血脂相关(较慢较慢/长久作用长久作用)内皮功效不全内皮功效不全/激活激活高凝高凝/血小板激活血小板激活抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制炎症炎症/免疫激活免疫激活他汀他汀肝脏肝脏肝脏肝脏胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇合成合成合成合成斑块破裂斑块破裂/血栓栓塞血栓栓塞富含脂质斑块富含脂质斑块血栓血栓血栓血栓脂核脂核脂核脂核他汀他汀降血脂不应是降血脂不应是他他汀早期汀早期/快速快速获益获益主要机制主要机制遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛41/55ACS患者病理生理特点：不稳定易损斑块,伴随活跃炎症反应n内皮受损内皮受损n炎症反应炎症反应n氧化应激氧化应激n易损斑块易损斑块nRUSSELL ROSS.The New England Journal of Medicine.1999;340;115遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛42/55他汀早期获益机制：多效性？改进内皮功效改进内皮功效稳定斑块稳定斑块抗炎抗炎抑制血小板聚集抑制血小板聚集/抗凝抗凝Expert Opin.Investig.Drugs()15(10):1151-1159遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛43/55不一样他汀，分子结构不尽相同HOOHOHHHHCH3HOOHCONa+OOHOHHCH3CH3辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀OH3CH3CH3COOH3CH3COFOHOHNa+CO氟伐他汀氟伐他汀NCH3CH3Mason et al.Am J Cardiol.;96(suppl):11F.因为共同药效基团（二因为共同药效基团（二羟基庚酸基团，抑制羟基庚酸基团，抑制HMG-CoAHMG-CoA还原酶），都还原酶），都叫他汀叫他汀但不一样他汀，与药效但不一样他汀，与药效基团相连取代基不一样基团相连取代基不一样造成了药效学和药代动造成了药效学和药代动力学差异力学差异疗效、安全性和降脂外疗效、安全性和降脂外作用差异作用差异OOFOHOHCa+OCH3H3CNNHC药效基团取代基团立普妥立普妥遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛44/55活性代谢产物对HMG-CoA还原酶抑制活性与母化合物相等,半衰期更长(20-30h)可直接抑制血管壁及肝脏中胆固醇合成更强抗氧化能力Am J Cardiol,;96(suppl):11F-23F 立普妥独特取代基，和药效基团共同作用立普妥独特取代基，和药效基团共同作用生成独特羟基化活性代谢产物，他汀中独生成独特羟基化活性代谢产物，他汀中独有有活性代谢产物活性代谢产物（他汀独有）（他汀独有）立普妥立普妥作用活性代谢产物作用可解释：作用活性代谢产物作用可解释：与其它他汀相比，立普妥与其它他汀相比，立普妥更早更大幅度获更早更大幅度获益益更显著多效性独特分子结构、药代动力学提醒立普妥更显著多效性 立普妥立普妥112OOFOHOHCa+OCH3H3CNNHC药效基团取代基团遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛45/55-100102030405060立普妥立普妥代谢产物代谢产物抑制氧化生成抑制氧化生成(%)立普妥立普妥原体原体与对照组相比与对照组相比P0.01辛伐他汀辛伐他汀立普妥代谢产物抗氧化作用显著优于其它他汀Walter MF et al.J Am Coll Cardiol.;43(suppl A):529A.Abstract 882-4.洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀000遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛46/55阿托伐他汀阿托伐他汀10mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mgUSPIO增强型增强型MRI信号强度差值信号强度差值（SI）USPIO(ultrasmall superparamagnetic iron oxide)增强型增强型MRI MRI 信号强度越高，代表巨噬细胞活性越低信号强度越高，代表巨噬细胞活性越低巨噬细胞活性巨噬细胞活性低低高高大剂量阿托伐他汀抗炎症作用更强P=0.3039P0.000180mg阿托伐他汀显著抑制巨噬细胞活性，降低浸润，阿托伐他汀显著抑制巨噬细胞活性，降低浸润，10mg未能抑制巨噬细胞活性未能抑制巨噬细胞活性J Am Coll Cardiol;53:00000遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛47/55大剂量阿托伐他汀抗血小板作用更强LDL-C降幅相同，大剂量阿托伐他汀组血小板选择素表示显著降低，降幅相同，大剂量阿托伐他汀组血小板选择素表示显著降低，10mg组未降低组未降低J Am Coll Cardiol;49:103542阿托伐他汀阿托伐他汀40mg阿托伐他汀阿托伐他汀10mg+依依折麦布折麦布阿托伐他汀阿托伐他汀40mg阿托伐他汀阿托伐他汀10mg+依依折麦布折麦布遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛48/55他汀他汀多效性多效性抗炎抗炎抗栓抗栓扩张冠脉微血管扩张冠脉微血管改进内皮功效改进内皮功效ARMYDA-EPCs：2EPC（服药後术前，术后（服药後术前，术后8小时、小时、12小时）小时）连续连续TXA2TXA2合成：合成：3阿司匹林阿司匹林+阿托伐他汀阿托伐他汀 阿司匹林阿司匹林 (P=0.03)(P=0.03)扩张冠脉微血管：扩张冠脉微血管：4冠脉血流速度贮备冠脉血流速度贮备ARMYDA-CAMs：1ICAM-1 E-Selection 1 J Am Coll Cardiol;48:15606;2 Poster in ESC P3175 3 Am J Cardiol;104:1618-1623;4 Am J Cardiol 5 Mol Cell Biochem;246:45-50；6 Lab Invest;80:1095-1100；7 Circ Res.;93:e98103;8 Circulation 1998;97:1129-1135;2.（二十四小时以内）（二十四小时以内）5,6（3小时以内）小时以内）8（3-二十四小时）二十四小时）3（二十四小时以（二十四小时以内）内）7立普妥早期获益基础立普妥早期获益基础多效性多效性遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛49/55 ESC稳定性冠心病防治指南稳定性冠心病防治指南曾专门论及立普妥降脂外作用曾专门论及立普妥降脂外作用 他汀类药品能有效降低胆固醇，不过抑制胆固醇合成外其它他汀类药品能有效降低胆固醇，不过抑制胆固醇合成外其它机制，如机制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与抚慰剂比较，在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与抚慰剂比较，PCI术前术前7天阿托伐他汀天阿托伐他汀40mg/日治疗能降低手术操作后心肌损伤。日治疗能降低手术操作后心肌损伤。短期、短期、大剂量阿托伐他汀治疗心肌保护作用可能与他汀类药品降脂外大剂量阿托伐他汀治疗心肌保护作用可能与他汀类药品降脂外作用相关。作用相关。在治疗前不一样胆固醇水平患者中也观察到，长久在治疗前不一样胆固醇水平患者中也观察到，长久他汀治疗中类似相对获益，即使是胆固醇水平他汀治疗中类似相对获益，即使是胆固醇水平“正常正常”患者。患者。ESC稳定型冠心病防治指南稳定型冠心病防治指南遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛50/55(Am J Cardiol)不一样他汀终点研究获益时间不一样他汀终点研究获益时间-立普妥彰显早期获益立普妥彰显早期获益遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛51/55来自美国血脂管理项目标经验：来自美国血脂管理项目标经验：CHAMP 早期处方他汀提升长久治疗依从性早期处方他汀提升长久治疗依从性Fonarow GC et al.Am J Cardiol;87:819-822.遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛52/55CHAMP:出院后出院后1年心血管事件风险显著降低年心血管事件风险显著降低 Fonarow GC et al.Am J Cardiol;87:819-822.Event Rate,%RecurrentRecurrentMIMIHeartHeartFailureFailureHospital-Hospital-izationizationTotalTotalMortalityMortalityPre-CHAMPPost-CHAMP7.84.714.87.03.3*2.67.6*3.3*P0.05遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛53/55总结总结nACS患者体内存在多个不稳定斑块，再发心血管事件风险患者体内存在多个不稳定斑块，再发心血管事件风险高高n依据指南，依据指南，ACS是极高危患者是极高危患者，不论基线，不论基线LDL-C水平，均水平，均应应早期早期(入院即处方入院即处方)、主动他汀治疗、主动他汀治疗n循证证据表明循证证据表明ACS患者应用阿托伐他汀可更早获益患者应用阿托伐他汀可更早获益n早期处方他汀提升长久治疗依从性早期处方他汀提升长久治疗依从性遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛54/55谢谢 谢！谢！遵循指南积极管理ACS不稳定心绞痛55/55