重症肌无力专业知识讲座.pptx

重症肌无力重症肌无力专业知识讲座1/31概述是抗体介导（AchR-Ab）为主，造成神经肌肉接头处乙酰胆硷受体损伤一个神经肌肉传递功效障碍本身免疫性疾病。临床特点为随意肌易疲劳。活动后加重，休息后减轻。重症肌无力专业知识讲座2/31病因及发病机制抗原为乙酰胆硷受体（AchR）抗体为乙酰胆硷受体抗体（AchRAb）靶器官为乙酰胆硷受体10%-15%MG合并胸腺瘤60-80%胸腺增生推测：病毒感染改变了胸腺肌样上皮细胞抗原性，使本身组织变成了本身抗原。重症肌无力专业知识讲座3/31AchRAb经过以下机制，出现重症肌无力症状：改变Ach和AchR结合离子通道选择性影响慢通道开放时间封闭抗体作用这种Ab阻断了神经肌肉接头效应加速AchR降解补体介导性溶解作用免疫复合物破坏突触后膜AchR绝对数重症肌无力专业知识讲座4/31AchE肉毒毒素肉毒毒素有机磷有机磷AchAchMg新斯明新斯明箭毒箭毒重症肌无力专业知识讲座5/31病理肌肉正常，肌肉粗细不等，变性，结缔组织增生，炎细胞侵润神经肌肉接头处：突触增宽，后膜形态破坏，AchR降低胸腺增生、腺瘤重症肌无力专业知识讲座6/31临床表现女性多于男性 多在20岁左右发病青春期和40岁以后，男女发病率相近患胸腺瘤年纪较大，40-60岁，男性多首发症状50%-65%为眼外肌力弱，眼睑下垂（25%），复视（25%）眼内肌不受影响。2年后仍局限在眼肌，极少发展为全身型。也有延髓部肌肉为首发，构音，吞咽，面部肌肉无力肢体症状首发，下肢无力多于上肢，但普通没有不伴有头颈肌无力单纯肢体肌无力存在。重症肌无力专业知识讲座7/31临床特征肌肉病态疲劳，力弱波动性易疲性病后一年，尤其是2年后晨轻暮重现象仅有疲乏感，而无易疲性肌无力综合上肢重于下肢，近端重于远端第一个症状出现数周数月症状全出来首先受累肌肉依序为眼外肌（50-80%），延髓肌（5-20%），面肌、颈肌、肢带肌、远端肌和躯干肌。重症肌无力专业知识讲座8/31临床分型I型 单纯眼肌型（15%-20%）IIa型 轻度全身型（30%）可合并眼外肌受累，但不影响延髓支配肌肉，对胆硷酸酯抑制药反应好。IIb型 中度全身型（25%）累及延髓支配肌肉，对胆硷酸酯抑制药反应差，易发生危象III型 急性进展型（15%）进展快速（6个月），症状重，药效差，胸腺瘤高发IV型 晚发全身型（10%）I型发展为IIa、IIb型，多年进展 预后差重症肌无力专业知识讲座9/31辅助检验电生理检验：重复电刺激3-5Hz重复电刺激时，动作电位波幅衰减10%以上单纤维肌电图可见传导延缓或阻断（Jitter阻断现象）全身型MG肌肉AchR-Ab，阳性率85%-90%重症肌无力专业知识讲座10/31各种临床类型重症肌无力 共有特点：肌无力只累及随意肌肌无力呈波动性，活动后加重，晨轻暮重，感染后加重，休息后及用抗胆硷酯酶药品减轻。腱反射正常，重复扣击后减弱普通无感觉障碍和病理征肌肉受累及分布可不对称，少数有轻度肌萎缩重症肌无力专业知识讲座11/31重症肌无力常伴发疾病胸腺瘤40岁-60岁人多见，症状重心脏损害合并心肌炎，心律失常系统性红斑狼疮、多发性肌炎、甲亢、风湿性关节炎等重症肌无力专业知识讲座12/31危象病情加重，急骤发生呼吸肌无力，不能维持援气功效，称危象。分为：肌无力危象因抗胆硷酯酶药量不足胆硷能危象因抗胆硷酯酶药量过量反拗危象因抗胆硷酯酶药量不敏感重症肌无力专业知识讲座13/31危象判别肌无力危象胆硷能危象反拗危象发生率最多见85%-90%少见10%-20%罕见1%-2%诱因感染、用药不妥胆硷酯酶过量不明胆硷能副作用 出汗少多不定 流涎无多不定 腹痛、腹泻无显著无 瞳孔大小正常 肌束颤动无显著无抗胆硷酯酶药改进加重无反应阿托品无效改进无效重症肌无力专业知识讲座14/31诊疗病史，症状波动性，劳累后加重，休息后减轻。抗胆硷酯酶药品试验阳性，肌电图异常，即可诊疗。1.疲劳试验2.抗胆硷酯酶肌力改进试验3.血Ach-R-Ab测定4.神经肌肉接头处衰减试验（肌电图）重症肌无力专业知识讲座15/31判别诊疗Lambert-Eaton肌无力综合征进行性球麻痹线粒体肌病进行性肌营养不良重症肌无力专业知识讲座16/31治疗 （5大类方法）抗胆硷酯酶药品ChEI可抑制胆碱酯酶活性，阻止乙酰胆碱水解，以延长突触后膜处乙酰胆碱作用时间增加剂量宜小宜慢，不宜过快饭前半小时，睡前服用，逐步增量溴化新斯明15mg=吡啶斯明60mg重症肌无力专业知识讲座17/31几个用于MG治疗ChEI每次用量日用量生效时间连续时间适应征吡啶斯明 溴吡斯明60-90mg 60-360mg304-6h眼肌.球型全身型 长久有效吡啶斯 明180mg/片睡前服适用早晨起即无力者新斯明15-30mg 30-90mg 152-4h适应用轻中型酶抑宁（美斯明 5-25mg10-100mg304-6h全身型及脊髓型MG重症肌无力专业知识讲座18/31副作用毒覃硷样作用流涎、流泪、出汗、腹痛、腹泻、瞳孔小烟碱样作用肉跳、肌痉挛、胶反射活跃中枢样作用兴奋、头痛、谗妄重症肌无力专业知识讲座19/31免疫抑制剂（1）皮质类固醇激素常与ChEI适用，老年男性效果好适适用于眼肌型对ChEI反应差胸腺瘤切除术前后中重度全身型MG不适合手术或手术后效果不佳重症肌无力专业知识讲座20/31方法：递减法60-80mg/d 隔日服维持量 20-40mg/d 递增法20mg/d 隔日服 每七天增10mg维持量 60-80mg/d 大剂量冲击法甲基强龙1000mg/d 3-5天 重症肌无力专业知识讲座21/31（2）其它免疫制剂硫唑嘌呤环孢素环磷酰胺表阿霉素重症肌无力专业知识讲座22/31血浆置换24h内症状改进，维持1-2天胸腺切除 全身型疗效术后数月或多年产生大剂量免疫球蛋白0.4g/kg.d危象治疗重症肌无力专业知识讲座23/31MG 不宜或禁忌药品中枢神经系统抑制剂如吗啡、巴比妥类（安定、鲁米那）抗心率失常药品-降低肌膜兴奋性奎宁、奎尼丁、利多卡因、普鲁卡因酰胺、心得安、苯妥英钠氨基糖甙类和多菌素类抗生素链霉素、庆大、卡那，新霉素、多粘菌素B等 类似箭毒阻滞Ach,络和Ca离子作用肌松药肉毒毒素、美洲箭毒硷等其它：大剂量缓泻剂降低chEI吸收，利尿剂（速尿，双氢克尿塞）引发低血钾加重肌无力青霉胺、磺胺重症肌无力专业知识讲座24/31肌无力综合征Lambert-Eaton myasthemic syndrom重症肌无力专业知识讲座25/31病因和发病机制本身抗体（破坏）突触前膜钙离子通道蛋白钙离子不能进入神经末梢Ach释放量降低神经肌肉内传递障碍重症肌无力专业知识讲座26/31临床表现男性多于女性癌性LEMS中年以后发病80%小细胞肺癌，其余为乳腺癌、胃癌、前列腺癌及直肠癌肌肉损害常先于癌肿发觉非癌性LEMS发生于任何年纪，可伴发本身免疫性疾病重症肌无力专业知识讲座27/31肌无力和易疲劳以四肢近端显著，下肢重于上肢，下肢近端骨盆带和躯干肌尤为显著，可有眼外肌无力，极少侵犯延髓肌，常伴有肌痛静止时力弱，用力活动肌力增强，连续数分钟又减弱，腱反射减弱或消失可有植物神经症状，口干，汗少，便秘反抗胆碱酯酶药品不敏感重症肌无力专业知识讲座28/31辅助检验腾喜龙试验阳性，但不如MG敏感肌电图低频刺激波幅改变不大或递减高频刺激波幅增高数倍（200%）重症肌无力专业知识讲座29/31诊疗和判别诊疗重症肌无力GBS多发性肌炎重症肌无力专业知识讲座30/31治疗针对病因治疗ChEI美斯明丙球重症肌无力专业知识讲座31/31