重症肌无力专题知识讲座.pptx

北京大学第一医院 袁云重症肌无力重症肌无力Myasthenia GravisMyasthenia Gravis，MGMG北京大学第一医院北京大学第一医院参考书参考书1 1、实用神经病学、实用神经病学 第二版，史玉泉第二版，史玉泉2 2、临床神经病学，陈清棠、临床神经病学，陈清棠3 3、MYOLOGYMYOLOGY，AG.Engel AG.Engel4 4、Myasthenia Gravis,Myasthenia Gravis,上网上网5 5、神经病学讲义，第五版、神经病学讲义，第五版重症肌无力专题知识讲座1/45北京大学第一医院 袁云学习重点1、2、3、重症肌无力专题知识讲座2/45北京大学第一医院 袁云神经肌肉接头（神经肌肉接头（Neuromuscular junction,Neuromuscular junction,NMJNMJ）由神经末梢突触前膜、突触间隙和肌纤由神经末梢突触前膜、突触间隙和肌纤维表面突触后膜组成，神经末梢内充满含有维表面突触后膜组成，神经末梢内充满含有AChACh突触小泡，突触后膜含有胆碱酯酶突触小泡，突触后膜含有胆碱酯酶（Acetylcholinesterase,AChEAChE）和已酰胆碱受体和已酰胆碱受体（Acetylcholine receptors,AChRs）重症肌无力专题知识讲座3/45北京大学第一医院 袁云NMJNMJ电镜超微结构：电镜超微结构：1 1、神经末梢、神经末梢(Nerve terminal)Nerve terminal)；2 2、突触间隙突触间隙(Synapes)Synapes)；3 3、肌纤维表面突触后肌纤维表面突触后膜膜(Postsynaptic memberane);4Postsynaptic memberane);4、肌原纤维（肌原纤维（myofilamentmyofilament）1 12 23 34 4重症肌无力专题知识讲座4/45北京大学第一医院 袁云NMJNMJ和和AChRAChR模式图模式图RyRRyR重症肌无力专题知识讲座5/45北京大学第一医院 袁云（Acetylcholine receptors,AChRsAcetylcholine receptors,AChRs）重症肌无力专题知识讲座6/45北京大学第一医院 袁云神经肌肉接头疾病神经肌肉接头疾病Neuromuscular disordersNeuromuscular disorders一、先天性一、先天性1 1、突触前膜、突触前膜 ACh ACh合成和包装缺点合成和包装缺点 家族性婴儿家族性婴儿MGMG 钙离子通道蛋白病钙离子通道蛋白病2 2、突触间隙、突触间隙 先天性先天性AChEAChE缺乏缺乏3 3、突触后膜、突触后膜 先天性先天性AChRAChR异常异常 重症肌无力专题知识讲座7/45北京大学第一医院 袁云神经肌肉接头疾病神经肌肉接头疾病Neuromuscular disordersNeuromuscular disorders二、取得性二、取得性1、突触前膜异常、突触前膜异常 肉毒中毒和肌无力综合征肉毒中毒和肌无力综合征2、突触间隙胆碱酯酶缺乏、突触间隙胆碱酯酶缺乏 蛇毒中毒蛇毒中毒3、突触后膜、突触后膜AChR缺乏缺乏（MGMG）本身免疫性本身免疫性MGMG 儿童和新生儿一过性儿童和新生儿一过性MGMG 药品性药品性 MGMG 眼型眼型MGMG 抗抗-AChRAChR抗体阴性抗体阴性MGMG重症肌无力专题知识讲座8/45北京大学第一医院 袁云本身免疫性本身免疫性MGMG定义定义MGMG是是因因为为本本身身免免疫疫异异常常造造成成骨骨骼骼肌肌NMJAChR降降低低伴伴随随神神经肌肉经肌肉传递障碍传递障碍本身本身免疫性疾病免疫性疾病。1 1、免免疫疫特特点点:约约8080病病人人血血清清出出现现AChR-abAChR-ab，另另20%20%AChR-abAChR-ab阴性者出现酪氨酸激酶受体（阴性者出现酪氨酸激酶受体（RyRRyR）抗体阳性抗体阳性。2 2、病理特点、病理特点:突触后膜免疫复合物沉积和突触后膜免疫复合物沉积和AChRAChR降低。降低。3 3、生理特点生理特点：NMJNMJ神经传导障碍。神经传导障碍。4 4、临临床床特特点点：肌肌无无力力和和活活动动后后病病理理性性肌肌疲疲劳劳现现象象。经经过过休息和给予胆碱脂酶抑制剂能够使症状改进休息和给予胆碱脂酶抑制剂能够使症状改进。重症肌无力专题知识讲座9/45北京大学第一医院 袁云历史历史18721872年年WillisWillis对对MGMG进进行行了了首首次次描描述述后后，18931893年年GoldflamGoldflam报报道道了了另另一一例例病病人人，并并提提出出肌肌疲疲劳劳现现象象是是此此病病主主要要临临床床特特点点，2 2年年后后JollyJolly经经过过对对肌肌肉肉进进行行电电刺刺激激也也发发觉觉了了肌肌疲疲劳劳现现象象，并并描描述述为为肌肌无无力力反反应应。19601960年年SimpsonSimpson发发觉觉MGMG合合并并其其它它本本身身免免疫疫病病，提提醒醒此此病病和和本本身身免免疫疫相相关关。19641964年年在在体体外外试试验验中中发发觉觉MGMG肋肋间间肌肌微微小小终终板板电电位位波波幅幅显著下降，推测重症肌无力病变主要在突触前膜显著下降，推测重症肌无力病变主要在突触前膜。19711971年年EngelEngel发发觉觉MGMG突突触触小小泡泡直直径径和和密密度度均均和和正正常常人人没没有有显显著著差差异异，终终板板萎萎缩缩在在突突触触后后膜膜远远比比突突触触前前膜膜显显著著。提醒病变在突触后膜提醒病变在突触后膜。重症肌无力专题知识讲座10/45北京大学第一医院 袁云发病原因发病原因病理改变病理改变 临床症状临床症状辅助检验辅助检验诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗治疗和护理治疗和护理病程与预后病程与预后免疫功效异常免疫功效异常病毒感染病毒感染遗传基因异常遗传基因异常胸腺功效异常胸腺功效异常重症肌无力专题知识讲座11/45北京大学第一医院 袁云病因和发病机制病因和发病机制1973 1973 PatrickPatrick采采取取电电鳗鳗含含有有大大量量AChRAChR电电器器官官免免疫疫家家兔兔取取得得MGMG动动物物模模型型，FambroughFambrough发发觉觉MGMG终终板板缺缺乏乏AChRAChR，应应用用-银银环环蛇蛇毒毒素素标标识识MGMG病病人人终终板板，发发觉觉AChRAChR仅仅为为正正常常对对照照2020。今今后后证证实实MGMG病病人人终终板板在在突突触触后后膜膜存存在在IgGIgG和和补补体体沉沉积积，8080病病人人血血清清存在多克隆存在多克隆AChR-abAChR-ab。年年发发觉觉在在AChR-abAChR-ab阴阴性性患患者者出出现现抗抗酪酪氨氨酸酸激激酶酶受受体体抗抗体体（RyR-abRyR-ab）。）。重症肌无力专题知识讲座12/45北京大学第一医院 袁云抗体产生原因抗体产生原因造成人体对造成人体对AChRAChR或或RyRRyR产生抗体产生抗体原因原因还不明确。还不明确。1 1、病毒感染：病毒感染：约约1010病人在病毒感染后发病。病人在病毒感染后发病。2 2、遗遗传传原原因因：许许多多MGMG病病人人和和HLAHLA相相关关，高高加加索索人人中中HLA-A8HLA-A8、DR3DR3相相关关，日日本本MGMG和和HLA-A2HLA-A2、W61W61、DR9DR9相相关关。我我国国MGMG和和HLA-AW33HLA-AW33、AW32AW32、BW32BW32、BW51BW51、BW60BW60相相关关。台台湾湾MGMG和和HLA-BW46HLA-BW46、DR9DR9相相关关。在在病病人人健健康康家家族族组组员员存存在在电电生生理理和和免免疫疫异常异常，提醒遗传原因在发病中含有一定作用。，提醒遗传原因在发病中含有一定作用。3 3、和和胸胸腺腺异异常常相相关关：胸胸腺腺含含有有肌肌原原性性细细胞胞，其其表表面面AChRAChR作为抗原刺激单核细胞和作为抗原刺激单核细胞和T-T-淋巴细胞造成发病。淋巴细胞造成发病。重症肌无力专题知识讲座13/45北京大学第一医院 袁云AChRAChR抗体抗体作用部位作用部位 一、作用部位一、作用部位靶抗原位于烟碱型靶抗原位于烟碱型AChRAChRa1-a1-亚单位，经典亚单位，经典MGMG靶抗原位于靶抗原位于e-e-亚单位，取得性慢通道综合征亚单位，取得性慢通道综合征靶抗原位于靶抗原位于g-g-亚单位，新生儿亚单位，新生儿MGMG和复发性关节弯曲症和复发性关节弯曲症重症肌无力专题知识讲座14/45北京大学第一医院 袁云发病原因发病原因病理改变病理改变 临床症状临床症状辅助检验辅助检验诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗治疗和护理治疗和护理病程与预后病程与预后1 1、NMJNMJ突触后膜结构破坏突触后膜结构破坏AcHRAcHR和酪氨酸激酶受体降低和酪氨酸激酶受体降低2 2、胸腺、胸腺增生或肿瘤增生或肿瘤重症肌无力专题知识讲座15/45北京大学第一医院 袁云重症肌无力专题知识讲座16/45北京大学第一医院 袁云正常正常NMJNMJ异常异常NMJNMJ重症肌无力专题知识讲座17/45北京大学第一医院 袁云发病原因发病原因病理改变病理改变 临床症状临床症状辅助检验辅助检验诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗治疗和护理治疗和护理病程与预后病程与预后普通资料普通资料肌无力特点肌无力特点MGMG分类分类MGMG变异型和特殊问题变异型和特殊问题重症肌无力专题知识讲座18/45北京大学第一医院 袁云临床表现：普通资料临床表现：普通资料1 1、患病率患病率：4 47/107/10万，发病率为万，发病率为0.20.20.5/100.5/10万。万。2 2、发发病病年年纪纪：任任何何年年纪纪组组发发病病。两两个个发发病病高高峰峰，第第1 1个个高高峰峰在在20-3020-30岁岁，女女性性多多，第第二二高高峰峰在在50-6050-60岁岁，男男性性较多。总体讲女性发病多于男性。较多。总体讲女性发病多于男性。3 3、诱诱发发和和加加重重原原因因：精精神神负负担担、高高热热、月月经经、感感染染、刺刺眼光线。眼光线。4 4、死亡原因主要为、死亡原因主要为MGMG危象。危象。重症肌无力专题知识讲座19/45北京大学第一医院 袁云临床表现：临床表现：肌无力特点肌无力特点临床特征：临床特征：骨骼肌病理性易疲劳现象骨骼肌病理性易疲劳现象是是MGMG必有症状必有症状。肌肌无力无力在在长时间休息后消失或显著改进，活动后出现或长时间休息后消失或显著改进，活动后出现或加重加重为为病理性病理性肌疲劳现象肌疲劳现象。肌无力肌无力在夜间睡眠在夜间睡眠休息休息后后消失，消失，下午加重称为下午加重称为晨轻暮重现象晨轻暮重现象。肌无力分布：肌无力分布：85%-9085%-90病人首发症状为眼外肌麻痹病人首发症状为眼外肌麻痹，眼睑，眼睑下垂和复视。其次为下垂和复视。其次为面肌、舌肌、咽喉肌和咀嚼肌群面肌、舌肌、咽喉肌和咀嚼肌群受累及，出现受累及，出现讲话弱和带鼻音讲话弱和带鼻音。四肢或躯干肌也常四肢或躯干肌也常受受累，累，四肢近端肌重于远端肌，双侧四肢近端肌重于远端肌，双侧多多同时受累及。同时受累及。呼呼吸肌和咽喉肌无力急性加重吸肌和咽喉肌无力急性加重造成造成气管和支气管分泌物气管和支气管分泌物阻塞，阻塞，引发引发呼吸功效衰竭为呼吸功效衰竭为重症肌无力危象。重症肌无力危象。腱反射腱反射正常，没有锥体束征和感觉异常。正常，没有锥体束征和感觉异常。重症肌无力专题知识讲座20/45北京大学第一医院 袁云眼睑下垂眼睑下垂重症肌无力专题知识讲座21/45北京大学第一医院 袁云MGMG分类（分类（Ossermann 1958Ossermann 1958，19711971）1 1、眼型眼型：一侧或双侧眼外肌。约一侧或双侧眼外肌。约4040眼型发展成全身型。眼型发展成全身型。IIaIIa、轻度轻度全身型全身型：迟缓进展迟缓进展，伴随眼外肌伴随眼外肌症状症状。IIbIIb、中度全身型中度全身型：伴随伴随延髓肌麻痹延髓肌麻痹，普通不累及呼吸肌，普通不累及呼吸肌。IIIIII、急急性性快快速速进进展展型型：病病人人表表现现为为在在几几周周和和几几月月内内急急性性发发病病和和快快速速发发展展球球部部肌肌肉肉、全全身身骨骨骼骼肌肌和和呼呼吸吸肌肌无无力力，常合并胸腺瘤常合并胸腺瘤。IVIV、严严重重型型：由由I I、IIaIIa和和IIbIIb发发展展而而来来，2 2年年或或更更长长时时间间后病情后病情突然恶化，常合并胸腺瘤。突然恶化，常合并胸腺瘤。重症肌无力专题知识讲座22/45北京大学第一医院 袁云MGMG变异型变异型1 1、儿童儿童MGMG：先天性关节弯曲症和一过性新生儿先天性关节弯曲症和一过性新生儿MG MG 2 2、药品诱发性药品诱发性MGMG3 3、抗抗AChR-AbAChR-Ab阴性阴性MG MG 4 4、局部肌无力，局部肌无力，5 5、取得性慢通道综合征取得性慢通道综合征 重症肌无力专题知识讲座23/45北京大学第一医院 袁云2 2、药品诱发性药品诱发性MGMG1 1、急性发病：、急性发病：几天内出现几天内出现MGMG表现，无表现，无AChRAChR抗体，撤药后症抗体，撤药后症状快速消失。可能和已存在状快速消失。可能和已存在NMJNMJ病相关。病相关。3 3、造成造成MGMG恶化：恶化：在几天和几周后发生，亚临床在几天和几周后发生，亚临床MGMG表现出来表现出来或已知或已知MGMG加重，存在抗加重，存在抗AChRAChR抗体，抗体，能够明确对能够明确对MGMG产生影响药品包含产生影响药品包含:抗菌素（新霉素、链霉素、庆大霉素、粘霉素和卡那霉素），抗风湿药品（泼尼松和抗菌素（新霉素、链霉素、庆大霉素、粘霉素和卡那霉素），抗风湿药品（泼尼松和氯奎），氯奎），NMJNMJ阻滞剂（箭毒、肉毒素和维库铵）阻滞剂（箭毒、肉毒素和维库铵），其它（奎尼丁、普鲁卡因酰胺、普其它（奎尼丁、普鲁卡因酰胺、普鲁卡因、镁、鲁卡因、镁、P P阻滞剂和苯托英。阻滞剂和苯托英。这些药品在病人绝对不用，非用不这些药品在病人绝对不用，非用不可，监护呼吸和吞咽，可，监护呼吸和吞咽，MGMG症状加重，停药症状加重，停药3 3、慢性发病：慢性发病：引发引发MGMG。出现治疗后几周出现治疗后几周-几月，发展迟缓，几月，发展迟缓，停药后不完全恢复，出现抗停药后不完全恢复，出现抗AChR AChR 抗体。药品有青霉胺、抗体。药品有青霉胺、苯托英、氯奎、奎尼丁、三甲双酮、普鲁卡因酰胺。苯托英、氯奎、奎尼丁、三甲双酮、普鲁卡因酰胺。重症肌无力专题知识讲座24/45北京大学第一医院 袁云MGMG相关问题相关问题1 1、HLA HLA 类型类型2 2、老年老年MGMG：少见，表现为眼肌和球部肌肉受累：少见，表现为眼肌和球部肌肉受累，肌无力肌无力连续存在多于肌疲劳现象，常合并胸腺瘤。连续存在多于肌疲劳现象，常合并胸腺瘤。3 3、怀孕：、怀孕：肌无力症状在怀孕肌无力症状在怀孕期间期间恶化，也能够缓解，但恶化，也能够缓解，但常处于加重状态。分娩后常处于加重状态。分娩后7070症状加重。症状加重。4 4、胸腺瘤（大于、胸腺瘤（大于3030岁）岁）：7070重症肌无力病人存在胸腺重症肌无力病人存在胸腺异常，胸腺肿瘤出现在异常，胸腺肿瘤出现在10104040病人。病人。5 5、合并其它疾病、合并其它疾病:10101515病人合并甲状腺疾病。病人合并甲状腺疾病。其次其次合并红斑性狼疮、多发性肌炎和皮肌炎、干燥综合征、合并红斑性狼疮、多发性肌炎和皮肌炎、干燥综合征、天疱疮、溃疡性结肠炎。天疱疮、溃疡性结肠炎。重症肌无力专题知识讲座25/45北京大学第一医院 袁云发病原因发病原因病理改变病理改变 临床症状临床症状辅助检验辅助检验诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗治疗和护理治疗和护理病程与预后病程与预后1 1、肌疲劳试验、肌疲劳试验2 2、腾喜龙试验腾喜龙试验3 3、电生理检验电生理检验，4 4、AChR-abAChR-ab和和RyR-abRyR-ab测定测定5 5、胸腺胸腺CTCT检验和甲状腺功效检验和甲状腺功效6 6、肌肉活检肌肉活检。重症肌无力专题知识讲座26/45北京大学第一医院 袁云辅助检验辅助检验1 1、疲疲劳劳试试验验（JollyJolly试试验验）：受受累累及及肌肌肉肉重重复复活活动动后后肌肌无无力力显显著著加加重重为为疲疲劳劳试试验验阳阳性性。如如连连续续咀咀嚼嚼3030次次出出现现无无力力。SimpsonSimpson试验试验：双眼向上注视：双眼向上注视1 1分钟出现眼睑下垂。分钟出现眼睑下垂。2 2、药品试验、药品试验：腾喜龙试验腾喜龙试验：腾腾 喜龙喜龙1010毫克毫克首先首先 静静脉脉注注射射2 2mgmg，在在4545秒秒内内无无肌肌肉肉副副作作用用出出现现再再注注射射8 8mgmg。注注射射后后症症状状在在几几秒秒到到一一分分钟钟后后显显著著好好转转，连连续续1010分分钟钟恢恢复复原原状状。新新斯斯明明试试验验：新新斯斯明明0.5-1mg肌肌肉肉注注射射，20分分钟钟症症状状显著改进，疗效连续显著改进，疗效连续1-2小时。小时。重症肌无力专题知识讲座27/45北京大学第一医院 袁云电生理检验电生理检验进行进行重频刺激检验必须首重频刺激检验必须首先停先停胆碱脂酶抑制剂胆碱脂酶抑制剂1717小小时。时。在在MGMG病人高频刺激没病人高频刺激没有改变，在有改变，在低频低频重复刺激重复刺激出现波幅递减现象出现波幅递减现象，普通普通采取采取3-5/3-5/秒刺激秒刺激5 56 6次方次方法，递减幅度最少法，递减幅度最少大于大于1010以上以上。在静脉注射。在静脉注射腾喜腾喜龙龙后后好转好转。严重。严重MGMG病人经病人经过胆碱脂酶抑制剂也不能过胆碱脂酶抑制剂也不能改进临床症状，在此情况改进临床症状，在此情况下下EMGEMG显示肌病改变显示肌病改变。重症肌无力专题知识讲座28/45北京大学第一医院 袁云辅助检验辅助检验4 4、AChR-abAChR-ab和和RyR-abRyR-ab测定测定：80809090病人出现阳病人出现阳性，在缓解期仅性，在缓解期仅2424病人阳性病人阳性。眼肌型约眼肌型约5050阳性，阳性，轻度全身型阳性率为轻度全身型阳性率为8080，中度严重和急性全身型中度严重和急性全身型100100阳性阳性，慢性严重型慢性严重型8989阳性阳性。在在AChR-abAChR-ab阴性阴性MGMG存在存在RyR-abRyR-ab滴度升高。滴度升高。不一样病人横向比较抗体滴度和临床症状无相关性。纵向比较，但血清抗体滴度下降50并连续一年以上多数病人临床症状缓解，免疫抑制剂、血清置换和胸腺切除后临床症状改进和血清抗体滴度下降相关，胆碱脂酶抑制剂反抗体滴度无影响。注意：不一样试验方法和抗原不一样，其检验结果也不一样。重症肌无力专题知识讲座29/45北京大学第一医院 袁云辅助检验辅助检验5、胸胸腺腺和和甲甲状状腺腺检检验验：2525胸胸腺腺瘤瘤在在前前后后位位和和侧侧位位X X光光检检验验阴阴性性，CTCT检检验验有有利利于于胸胸腺腺瘤瘤诊诊疗疗。亚亚洲洲病病人常合并甲状腺疾病，需要检验甲状腺功效人常合并甲状腺疾病，需要检验甲状腺功效G G。6、肌肌肉肉活活检检：少少部部分分病病人人出出现现淋淋巴巴溢溢现现象象和和个个别别肌肌纤纤维维出出现现变变性性改改变变，另另外外可可见见肌肌病病改改变变。电电镜镜检检验验显显示示神神经经末末梢梢和和突突触触后后膜膜萎萎缩缩变变短短，AChR脱脱失失，出出现现免免疫疫复复合物沉积。合物沉积。重症肌无力专题知识讲座30/45北京大学第一医院 袁云发病原因发病原因病理改变病理改变 临床症状临床症状辅助检验辅助检验诊疗诊疗治疗和护理治疗和护理病程与预后病程与预后诊疗程序诊疗程序MGMG诊疗标准诊疗标准判别诊疗判别诊疗重症肌无力专题知识讲座31/45北京大学第一医院 袁云基础研究基础研究（病理诊疗）（病理诊疗）肌肉活检电镜检验肌肉活检电镜检验(临床诊疗临床诊疗)常规检验常规检验血清抗体、胸腺、甲状腺血清抗体、胸腺、甲状腺肌电图、药品试验、诱发试验肌电图、药品试验、诱发试验病史病史、家族史、查体家族史、查体MGMG检验程序检验程序重症肌无力专题知识讲座32/45北京大学第一医院 袁云MGMG诊疗标准（诊疗标准（19991999年）年）1 1、临床表现：、临床表现：肌无力和病理性肌疲劳现象，肌无力和病理性肌疲劳现象，2 2、药理学试验：胆碱酯酶抑制剂试验阳性、药理学试验：胆碱酯酶抑制剂试验阳性3 3、电生理检验：肌电图显示低频重频刺激递减大于、电生理检验：肌电图显示低频重频刺激递减大于10%10%4 4、免疫学检验：血清、免疫学检验：血清AChR-abAChR-ab或或RyRRyR抗体抗体滴度升高滴度升高5 5、形态学检验：、形态学检验：NMJNMJAChRAChR降低和后膜破坏降低和后膜破坏6 6、判别诊疗：、判别诊疗：除外其它疾病。除外其它疾病。依据病人出现取得性眼外肌和全身肌无力和肌疲劳、依据病人出现取得性眼外肌和全身肌无力和肌疲劳、腾喜龙试验阳性和肌电图递腾喜龙试验阳性和肌电图递减现象能够诊疗减现象能够诊疗MGMG，病人出现病人出现AChR-abAChR-ab能够深入证实此病存在能够深入证实此病存在。假如还有其它假如还有其它神经神经肌肉病依据，应该进行肌肉活检和血清酶学检验，假如没有眼外肌受累或仅眼外肌肉病依据，应该进行肌肉活检和血清酶学检验，假如没有眼外肌受累或仅眼外肌受累，没有晨轻暮重现象，出现不经典神经系统改变，即使肌电图显示有递减肌受累，没有晨轻暮重现象，出现不经典神经系统改变，即使肌电图显示有递减现象和现象和腾喜龙腾喜龙阳性阳性MGMG诊疗不能确定。诊疗不能确定。重症肌无力专题知识讲座33/45北京大学第一医院 袁云判别诊疗判别诊疗包含眼外肌病变和出现肌疲劳疾病包含眼外肌病变和出现肌疲劳疾病中枢神经系统中枢神经系统疾病：疾病：脑干疾病脑干疾病和和肌萎缩侧索硬化肌萎缩侧索硬化心心因性疾病：因性疾病：无力虚弱综合征无力虚弱综合征或或慢性肌慢性肌疲劳疲劳综合征综合征肌肉病：肌肉病：线粒体病线粒体病眼肌型眼肌型、眼咽型肌营养不良眼咽型肌营养不良其它其它神经肌肉接头病神经肌肉接头病：先天性肌无力综合征先天性肌无力综合征、LambertLambertEatonEaton综综合征合征和肉毒杆菌和肉毒杆菌中毒中毒重症肌无力专题知识讲座34/45北京大学第一医院 袁云重症肌无力专题知识讲座35/45北京大学第一医院 袁云发病原因发病原因病理改变病理改变 临床症状临床症状辅助检验辅助检验诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗治疗和护理治疗和护理病程与预后病程与预后治疗治疗标准标准治疗治疗方法：方法：1 1、增加增加NMJNMJAchAch量，胆碱脂酶抑制剂。量，胆碱脂酶抑制剂。2 2、针对免疫异常，、针对免疫异常，免疫抑制剂和血浆置换。免疫抑制剂和血浆置换。3 3、针对胸腺异常，胸腺切除和放疗。、针对胸腺异常，胸腺切除和放疗。重症肌无力专题知识讲座36/45北京大学第一医院 袁云治疗治疗标准标准进行进行个体化治疗。个体化治疗。普通情况下普通情况下首先应该考虑病人是否适合进行胸腺切除首先应该考虑病人是否适合进行胸腺切除治治疗疗。其次为应用胆碱脂酶抑制剂、强地松、环磷酰胺。其次为应用胆碱脂酶抑制剂、强地松、环磷酰胺和血浆置换，应该关注病人精神状态和血浆置换，应该关注病人精神状态。重症肌无力专题知识讲座37/45北京大学第一医院 袁云胆碱脂酶抑制剂胆碱脂酶抑制剂最惯用治疗最惯用治疗和和试验性治疗试验性治疗MGMG药品药品。单一用药，个别情况单一用药，个别情况下联适用药下联适用药。必须对每个病人进行观察，依据临床症必须对每个病人进行观察，依据临床症状加重和缓解调整用药剂量状加重和缓解调整用药剂量。首选溴比斯明，首选溴比斯明，对球部和骨骼肌无力效果好对球部和骨骼肌无力效果好。此药作用此药作用连续连续3 36 6小时，一天服用小时，一天服用4 4次和屡次，每次次和屡次，每次1010毫克，而毫克，而后逐步加大到稳定能够耐受剂量，和病人生活习惯相后逐步加大到稳定能够耐受剂量，和病人生活习惯相适应。适应。一次不超出一次不超出120120毫克，毫克，轻中度轻中度MGMG天天药品总量天天药品总量120120360360毫克。毫克。新斯明新斯明起效快，连续起效快，连续2 23 3小时，对四小时，对四肢肌无力效果好肢肌无力效果好。重症肌无力专题知识讲座38/45北京大学第一医院 袁云免疫抑制剂免疫抑制剂1 1、激素激素：应用应用范围是范围是小到中等剂量胆碱脂酶抑制剂不能小到中等剂量胆碱脂酶抑制剂不能取得满意疗效取得满意疗效，胸腺切除术前或术后胸腺切除术前或术后。激素治疗早期激素治疗早期有可能加重病情出现危象（开始有可能加重病情出现危象（开始3-83-8天），天），病人应该住病人应该住院进行短期监护、作好气管插管准备。院进行短期监护、作好气管插管准备。每两天给予每两天给予泼尼松泼尼松100100毫克，清晨顿服，同时给予小剂量溴比斯明，毫克，清晨顿服，同时给予小剂量溴比斯明，1 13 3个月取得稳定改进个月取得稳定改进，4 46 6个月个月后继续好转，维持后继续好转，维持50508080毫克毫克/两天两天。必须迟缓减量至每两天必须迟缓减量至每两天2020毫克，治疗毫克，治疗1 1年后年后再经数月逐步减量停药。再经数月逐步减量停药。总总疗程疗程3-43-4年。年。2 2、硫唑嘌呤硫唑嘌呤：8080病人能够取得疗效，天天给予病人能够取得疗效，天天给予150150200200毫克，此药有致畸作用，对男女均应避孕毫克，此药有致畸作用，对男女均应避孕。临床症状临床症状改进普通出现在治疗后改进普通出现在治疗后2 26 6个月个月，应该继续给予胆碱脂酶抑制剂，应该继续给予胆碱脂酶抑制剂。治疗维持治疗维持1 12 2年，每七天进行血象检验，每个月进行转氨酶和肾脏功效检验，假如白细胞低于年，每七天进行血象检验，每个月进行转氨酶和肾脏功效检验，假如白细胞低于25002500停药停药。极严重全身型极严重全身型MGMG应该联合应用硫唑嘌呤和小剂量激素。应该联合应用硫唑嘌呤和小剂量激素。重症肌无力专题知识讲座39/45北京大学第一医院 袁云血浆置换血浆置换适应症：适应症：在非常严重全身型和暴发型在非常严重全身型和暴发型MGMG以及合并呼吸危以及合并呼吸危象时假如上述方法不能很快取得治疗效果能够采取血象时假如上述方法不能很快取得治疗效果能够采取血浆置换来挽救病人生命浆置换来挽救病人生命。疗效疗效：普通血浆置换第一天病情好转，血浆普通血浆置换第一天病情好转，血浆AChR-abAChR-ab下降，下降，经过几次置换后疗效能够得到巩固。为了取得长时间经过几次置换后疗效能够得到巩固。为了取得长时间病情稳定应该同时给予免疫抑制剂。病情稳定应该同时给予免疫抑制剂。缺点缺点：出现大量并发症、价格昂贵出现大量并发症、价格昂贵、作用短暂。作用短暂。重症肌无力专题知识讲座40/45北京大学第一医院 袁云胸腺手术或放疗胸腺手术或放疗1 1、手术治疗：、手术治疗：IIbIIb、IIIIII和和IVIV型型MGMG病人假如在病人假如在6 6个月个月内内保保守守治疗治疗症状没有缓解应该进行手术治疗症状没有缓解应该进行手术治疗。胸腺瘤胸腺瘤可能可能是恶性或展现浸润生长，所以必须手术治疗。是恶性或展现浸润生长，所以必须手术治疗。6060岁以岁以上上病人胸腺出现退休性改变，所以没有必要进行手术病人胸腺出现退休性改变，所以没有必要进行手术治疗。治疗。2 2、放射治疗：放射治疗：胸腺癌和其它胸腺瘤不能手术者，能够进胸腺癌和其它胸腺瘤不能手术者，能够进行放射治疗。行放射治疗。重症肌无力专题知识讲座41/45北京大学第一医院 袁云重症肌无力危象重症肌无力危象重症肌无力重症肌无力危象严重症状是危象严重症状是呼吸功效衰竭呼吸功效衰竭。1 1、肌无力危象肌无力危象是呼吸肌和咽喉肌无力急性加重以及气管是呼吸肌和咽喉肌无力急性加重以及气管分泌物阻塞，胆碱酯酶抑制剂不足造成分泌物阻塞，胆碱酯酶抑制剂不足造成。出现在出现在50%胸胸腺瘤病人和球麻痹病人腺瘤病人和球麻痹病人，最常见。最常见。2、胆碱能危象胆碱能危象 胆碱脂酶抑制剂过量产生烟碱样运动终板胆碱脂酶抑制剂过量产生烟碱样运动终板阻断作用而引发阻断作用而引发。普通出现在胸腺手术和免疫抑制剂普通出现在胸腺手术和免疫抑制剂治疗病人症状好转后还给予高剂量胆碱酯酶抑制剂，治疗病人症状好转后还给予高剂量胆碱酯酶抑制剂，不常见。不常见。3、反拗危象反拗危象是对胆碱酯酶抑制剂不敏感造成。？是对胆碱酯酶抑制剂不敏感造成。？重症肌无力专题知识讲座42/45北京大学第一医院 袁云危象判别危象判别重症肌无力专题知识讲座43/45北京大学第一医院 袁云重症肌无力危象处理重症肌无力危象处理在危急状态下在危急状态下首选抢救办法是进行人工呼吸首选抢救办法是进行人工呼吸。只有做气管插。只有做气管插管并去除了气管内分泌物后，才能开始寻找造成危象发生管并去除了气管内分泌物后，才能开始寻找造成危象发生原因及进行其它治疗。应停顿胆碱脂酶抑制剂数天，进行原因及进行其它治疗。应停顿胆碱脂酶抑制剂数天，进行腾喜龙试验，静脉注射腾喜龙试验，静脉注射2 2毫克毫克腾喜龙后病人更无力腾喜龙后病人更无力，停顿停顿试试验验，提醒提醒胆碱能危象胆碱能危象；假如病人肌无力改进，假如病人肌无力改进，提醒提醒肌无力肌无力危象危象。危机不能被马上控制，必须进行气管切开危机不能被马上控制，必须进行气管切开。长时间应用胆碱脂酶抑制剂能够引发运动终板对已酰胆碱暂长时间应用胆碱脂酶抑制剂能够引发运动终板对已酰胆碱暂时不敏感，时不敏感，在进行连续监护情况下停顿全部药品在进行连续监护情况下停顿全部药品14天，天，而而后重新治疗多数能够取得满意疗效。后重新治疗多数能够取得满意疗效。重症肌无力专题知识讲座44/45北京大学第一医院 袁云重症肌无力专题知识讲座45/45