重症肌无力医学知识专家讲座.pptx

重症肌无力重症肌无力（myasthenia gravismyasthenia gravis）重症肌无力医学知识第1页重症肌无力医学知识第2页一、概念一、概念重症肌无力医学知识第3页n n重症肌无力是一个神经重症肌无力是一个神经重症肌无力是一个神经重症肌无力是一个神经-肌肉接头部位因乙酰胆硷受肌肉接头部位因乙酰胆硷受肌肉接头部位因乙酰胆硷受肌肉接头部位因乙酰胆硷受体降低而出现传递障碍本身免疫性疾病。是体降低而出现传递障碍本身免疫性疾病。是体降低而出现传递障碍本身免疫性疾病。是体降低而出现传递障碍本身免疫性疾病。是T T细胞细胞细胞细胞依赖、抗乙酰胆碱受体依赖、抗乙酰胆碱受体依赖、抗乙酰胆碱受体依赖、抗乙酰胆碱受体(acetylcholine(acetylcholine receptor,AChR)receptor,AChR)抗体介导。临床主要特征是局部抗体介导。临床主要特征是局部抗体介导。临床主要特征是局部抗体介导。临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆硷酯酶药品后能够缓解。也可累及心肌与平滑抗胆硷酯酶药品后能够缓解。也可累及心肌与平滑抗胆硷酯酶药品后能够缓解。也可累及心肌与平滑抗胆硷酯酶药品后能够缓解。也可累及心肌与平滑肌，表现出对应内脏症状。肌，表现出对应内脏症状。肌，表现出对应内脏症状。肌，表现出对应内脏症状。重症肌无力医学知识第4页二、流行病学资料二、流行病学资料 重症肌无力医学知识第5页n nMG可发生于任何年纪。女为男两倍。发可发生于任何年纪。女为男两倍。发病高峰，女为病高峰，女为2030岁，男为岁，男为5070岁。岁。25病人于病人于21岁前起病。其罹病率岁前起病。其罹病率为为2/10万万10/10万。万。重症肌无力医学知识第6页三、发病机理三、发病机理 重症肌无力医学知识第7页发病机理重症肌无力医学知识第8页重症肌无力医学知识第9页（一）（一）（一）（一）AChR AbAChR Ab起主要作用起主要作用起主要作用起主要作用n n8585MGMG病人血中有病人血中有病人血中有病人血中有AChRAbAChRAb，其，其，其，其AbAb滴度与临床病情相关；新生儿滴度与临床病情相关；新生儿滴度与临床病情相关；新生儿滴度与临床病情相关；新生儿MGMG出生时血出生时血出生时血出生时血AChRAbAChRAb高，病情重，几天后高，病情重，几天后高，病情重，几天后高，病情重，几天后AbAb滴度下降，病情减轻；滴度下降，病情减轻；滴度下降，病情减轻；滴度下降，病情减轻；MGMG病病病病人血浆交换后，其病情随人血浆交换后，其病情随人血浆交换后，其病情随人血浆交换后，其病情随AChRAbAChRAb滴度下降而好转，若把其血浆，或由滴度下降而好转，若把其血浆，或由滴度下降而好转，若把其血浆，或由滴度下降而好转，若把其血浆，或由其血浆提取其血浆提取其血浆提取其血浆提取IgGIgG或或或或AChRAbAChRAb输回，则其病情复恶化输回，则其病情复恶化输回，则其病情复恶化输回，则其病情复恶化 ；用由电鳗提取所得；用由电鳗提取所得；用由电鳗提取所得；用由电鳗提取所得AChRAChR主动免疫家兔试验性变态反应性主动免疫家兔试验性变态反应性主动免疫家兔试验性变态反应性主动免疫家兔试验性变态反应性EAMGEAMG，其血，其血，其血，其血AChRAbAChRAb也高；若也高；若也高；若也高；若把由把由把由把由MGMG病人或病人或病人或病人或EAMGEAMG动物血中提取动物血中提取动物血中提取动物血中提取AChRAbAChRAb，输入试验动物，则可致，输入试验动物，则可致，输入试验动物，则可致，输入试验动物，则可致MGMG被动转移。这些提醒：被动转移。这些提醒：被动转移。这些提醒：被动转移。这些提醒：AChRAbAChRAb可致可致可致可致MGMG且且且且与病情相关。与病情相关。与病情相关。与病情相关。n n在在在在MGMG病人，尤其是被动转移病人，尤其是被动转移病人，尤其是被动转移病人，尤其是被动转移EAMGEAMG动物动物动物动物NMJNMJ处突触后膜上，用免疫病处突触后膜上，用免疫病处突触后膜上，用免疫病处突触后膜上，用免疫病理学方法，可检出理学方法，可检出理学方法，可检出理学方法，可检出AChRAbAChRAb。这些提醒。这些提醒。这些提醒。这些提醒AChRAbAChRAb是经过是经过是经过是经过NMJNMJ处突触后膜处突触后膜处突触后膜处突触后膜上上上上AChRAChR而致而致而致而致MGMG。重症肌无力医学知识第10页AChR Ab作用机理作用机理n n与与AChR和和Ach结合部位相结合，竞争性地直结合部位相结合，竞争性地直接抑制接抑制Ach结合；结合；n n与与AChR上非上非Ach结合部位结合，经过空间妨结合部位结合，经过空间妨碍作用，间接抑制碍作用，间接抑制Ach结合；结合；n n经过经过Ab介导细胞毒作用，而破坏介导细胞毒作用，而破坏AChR。n n也有可能抗也有可能抗AChR周围突触后膜周围突触后膜Ab，经过激，经过激活补体，破坏该部突触后膜，结果活补体，破坏该部突触后膜，结果AChR脱落脱落。重症肌无力医学知识第11页（二）细胞免疫参加（二）细胞免疫参加（二）细胞免疫参加（二）细胞免疫参加n n用用AChR刺激刺激MG病人周围血淋巴细胞淋病人周围血淋巴细胞淋巴母细胞转化试验，结果提醒巴母细胞转化试验，结果提醒MG病人体病人体内有针对内有针对AChR特异性细胞免疫。特异性细胞免疫。MG病病人周围血淋巴细胞亚群有改变，用提纯人周围血淋巴细胞亚群有改变，用提纯特殊淋巴细胞亚群，可行特殊淋巴细胞亚群，可行MG被动转移。被动转移。说明细胞免疫确参加说明细胞免疫确参加MG发病机理。发病机理。重症肌无力医学知识第12页（三）补体参加（三）补体参加（三）补体参加（三）补体参加n nMGMG病人血中总补体量降低与病人血中总补体量降低与病人血中总补体量降低与病人血中总补体量降低与MGMG病情恶化相病情恶化相病情恶化相病情恶化相关；关；关；关；MGMG病人与病人与病人与病人与EAMGEAMG动物动物动物动物NMJNMJ处突触后膜上处突触后膜上处突触后膜上处突触后膜上有补体沉积。这些提醒补体与有补体沉积。这些提醒补体与有补体沉积。这些提醒补体与有补体沉积。这些提醒补体与MGMG相关。若把相关。若把相关。若把相关。若把AChRAbAChRAb输入补体耗尽了试验动物，则不能致输入补体耗尽了试验动物，则不能致输入补体耗尽了试验动物，则不能致输入补体耗尽了试验动物，则不能致EAMGEAMG被动转移。这提醒补体也参加被动转移。这提醒补体也参加被动转移。这提醒补体也参加被动转移。这提醒补体也参加MGMG发病发病发病发病机理。机理。机理。机理。重症肌无力医学知识第13页（四）本身免疫性疾病（四）本身免疫性疾病（四）本身免疫性疾病（四）本身免疫性疾病（autoinmmune disease,AIDautoinmmune disease,AID）n nMGMG病人身上常可测出其它本身抗体，且病人身上常可测出其它本身抗体，且多伴其它本身免疫性疾病，如：桥本甲多伴其它本身免疫性疾病，如：桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥综状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥综合征等；其胸腺多有增生。这些提醒合征等；其胸腺多有增生。这些提醒MGMG可能与本身免疫相关。可能与本身免疫相关。重症肌无力医学知识第14页（五）本身免疫起动（五）本身免疫起动n n含有一些遗传素质易感个体胸腺肌样上皮细含有一些遗传素质易感个体胸腺肌样上皮细胞感染了某种病毒而成上皮样细胞，其表面胞感染了某种病毒而成上皮样细胞，其表面出现新抗原决定簇，刺激机体发生免疫应答出现新抗原决定簇，刺激机体发生免疫应答（细胞和体液免疫）。此种上皮样细胞表面（细胞和体液免疫）。此种上皮样细胞表面新抗原决定簇与新抗原决定簇与AChR间有交叉免疫性，此种间有交叉免疫性，此种新产生免疫应答也针对新产生免疫应答也针对AChR。于是起了针对。于是起了针对NMJ处突触后膜上处突触后膜上AChR本身免疫。本身免疫。重症肌无力医学知识第15页四、临床表现四、临床表现 重症肌无力医学知识第16页（一）首发症状（一）首发症状n n5060患者首先眼外肌受累，患者首先眼外肌受累，1981年年Grob报道首发眼睑下垂报道首发眼睑下垂25，复视复视25。n n首发为肢体无力以下，下肢无力首发为肢体无力以下，下肢无力13，上肢无力上肢无力3。n n首发为延髓肌受累以下，表情呆板、面首发为延髓肌受累以下，表情呆板、面颊无力颊无力3，构音困难、进食呛咳构音困难、进食呛咳1。重症肌无力医学知识第17页（二）临床特点（二）临床特点n n 肌无力普通只累及随意肌肌无力普通只累及随意肌n n 肌无力症状呈波动性肌无力症状呈波动性n n 肌腱反射开始正常，重复叩击则肌腱反射快肌腱反射开始正常，重复叩击则肌腱反射快速减弱。而受累肌则开始即可能减弱速减弱。而受累肌则开始即可能减弱n n 经过较长时间经过较长时间，可发生自行部分，可发生自行部分缓解，但完全缓解少见缓解，但完全缓解少见n n受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释n n每一病例肌无力分布可不对称及程度可不相每一病例肌无力分布可不对称及程度可不相同同重症肌无力医学知识第18页五、临床分型五、临床分型 重症肌无力医学知识第19页（一）（一）Osserman分型分型 型：单纯眼肌型型：单纯眼肌型型：单纯眼肌型型：单纯眼肌型，一直眼外肌受累。激素等治疗反应佳，一直眼外肌受累。激素等治疗反应佳，一直眼外肌受累。激素等治疗反应佳，一直眼外肌受累。激素等治疗反应佳，预后佳。预后佳。预后佳。预后佳。型：轻、中度全身型型：轻、中度全身型型：轻、中度全身型型：轻、中度全身型，有四肢受累。早期治疗反应好，预，有四肢受累。早期治疗反应好，预，有四肢受累。早期治疗反应好，预，有四肢受累。早期治疗反应好，预后好。后好。后好。后好。a a型：四肢受累较轻，无球部受累；型：四肢受累较轻，无球部受累；型：四肢受累较轻，无球部受累；型：四肢受累较轻，无球部受累；b b：四肢受累较重，：四肢受累较重，：四肢受累较重，：四肢受累较重，有球部受累。有球部受累。有球部受累。有球部受累。型：型：型：型：急性进展型急性进展型急性进展型急性进展型，病程短于六个月发展至延髓、肢带、躯，病程短于六个月发展至延髓、肢带、躯，病程短于六个月发展至延髓、肢带、躯，病程短于六个月发展至延髓、肢带、躯干及呼吸肌严重肌无力。治疗反应较差，预后较差。干及呼吸肌严重肌无力。治疗反应较差，预后较差。干及呼吸肌严重肌无力。治疗反应较差，预后较差。干及呼吸肌严重肌无力。治疗反应较差，预后较差。型：晚发重度全身型型：晚发重度全身型型：晚发重度全身型型：晚发重度全身型，病程长于六个月，常由，病程长于六个月，常由，病程长于六个月，常由，病程长于六个月，常由 、a a、b b型等经多年数十年发展而来。治疗反应差，预后差。型等经多年数十年发展而来。治疗反应差，预后差。型等经多年数十年发展而来。治疗反应差，预后差。型等经多年数十年发展而来。治疗反应差，预后差。型：肌萎缩型型：肌萎缩型型：肌萎缩型型：肌萎缩型 ，即在起病六个月内即开始肌萎缩。，即在起病六个月内即开始肌萎缩。，即在起病六个月内即开始肌萎缩。，即在起病六个月内即开始肌萎缩。少年型少年型少年型少年型 ：以单纯眼肌型多见：以单纯眼肌型多见：以单纯眼肌型多见：以单纯眼肌型多见先天型先天型先天型先天型 ：婴儿期发病，有家族史，属常染色体隐性遗传，症状：婴儿期发病，有家族史，属常染色体隐性遗传，症状：婴儿期发病，有家族史，属常染色体隐性遗传，症状：婴儿期发病，有家族史，属常染色体隐性遗传，症状严重严重严重严重新生儿型新生儿型新生儿型新生儿型 ：4848小时出现症状，连续数日数周，逐步改进至痊小时出现症状，连续数日数周，逐步改进至痊小时出现症状，连续数日数周，逐步改进至痊小时出现症状，连续数日数周，逐步改进至痊愈愈愈愈 成人型成人型成人型成人型 儿童型儿童型儿童型儿童型重症肌无力医学知识第20页n nCOMPSTON分型分型 型：伴有胸腺瘤型：伴有胸腺瘤MG 男女发病率相当男女发病率相当 型：不伴有胸腺瘤且型：不伴有胸腺瘤且40岁以下岁以下MG 女性多见女性多见 型：不伴有胸腺瘤且型：不伴有胸腺瘤且40岁以上岁以上MG 男性多见男性多见（二）（二）其它分型其它分型重症肌无力医学知识第21页n n吕传真吕传真吕传真吕传真 单纯眼肌型单纯眼肌型单纯眼肌型单纯眼肌型 延髓肌型延髓肌型延髓肌型延髓肌型 成人型成人型成人型成人型 全身肌无力型全身肌无力型全身肌无力型全身肌无力型 脊髓肌型脊髓肌型脊髓肌型脊髓肌型 肌萎缩型肌萎缩型肌萎缩型肌萎缩型 儿童型儿童型儿童型儿童型 新生儿型新生儿型新生儿型新生儿型重症肌无力医学知识第22页n n蒋雨平蒋雨平蒋雨平蒋雨平 单纯眼肌型单纯眼肌型单纯眼肌型单纯眼肌型 延髓肌型延髓肌型延髓肌型延髓肌型 四肢及躯干型四肢及躯干型四肢及躯干型四肢及躯干型 全身型全身型全身型全身型 肌萎缩型肌萎缩型肌萎缩型肌萎缩型 新生儿一过型新生儿一过型新生儿一过型新生儿一过型成人型成人型成人型成人型重症肌无力医学知识第23页六、伴发疾病六、伴发疾病重症肌无力医学知识第24页 胸腺病变胸腺病变 胸腺瘤和胸腺增生。胸腺瘤和胸腺增生。普通而言，伴胸腺瘤患者较重。普通而言，伴胸腺瘤患者较重。n n。重症肌无力医学知识第25页重症肌无力医学知识第26页n n19601960年，发觉可伴有其它本身免疫性疾病年，发觉可伴有其它本身免疫性疾病年，发觉可伴有其它本身免疫性疾病年，发觉可伴有其它本身免疫性疾病 如桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥如桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥如桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥如桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥综合征综合征综合征综合征 、风湿性关节炎、风湿性关节炎、风湿性关节炎、风湿性关节炎、SLESLE、本身免疫性胃、本身免疫性胃、本身免疫性胃、本身免疫性胃炎、恶性贫血、多发性肌炎、硬皮病、肾炎、炎、恶性贫血、多发性肌炎、硬皮病、肾炎、炎、恶性贫血、多发性肌炎、硬皮病、肾炎、炎、恶性贫血、多发性肌炎、硬皮病、肾炎、本身免疫性血小板降低等。本身免疫性血小板降低等。本身免疫性血小板降低等。本身免疫性血小板降低等。n n心脏病变心脏病变心脏病变心脏病变 19841984年，年，年，年，HofstadHofstad发觉发觉发觉发觉1616MGMG有有有有心律失常，尸解发觉不足心肌炎，也有报道左心律失常，尸解发觉不足心肌炎，也有报道左心律失常，尸解发觉不足心肌炎，也有报道左心律失常，尸解发觉不足心肌炎，也有报道左心室功效损害。心室功效损害。心室功效损害。心室功效损害。n n 其它其它其它其它 MSMS、胸腺瘤之外肿瘤、胸腺瘤之外肿瘤、胸腺瘤之外肿瘤、胸腺瘤之外肿瘤、EPEP等等等等重症肌无力医学知识第27页七、试验室检验七、试验室检验重症肌无力医学知识第28页nACHR-Ab检测阳性率7090，伴有胸腺瘤达7693，全身型达8590，而单纯眼肌型为3654。普通无假阳性。n胸腺CT发觉胸腺瘤及胸腺增生，常见于40岁以上患者。n电生剪发觉低频衰减阳性，正常情况下，神经重复电刺激使每一次神经冲动释放AChR量降低，尽管其ACh量降低，仍能确保正常NMJ传导（其安全系数为3或4）。但MG病人由AChR数目降低，安全系数降低，正常重复电刺激所致正常生理性ACh释放降低，也会使NMJ处传导障碍。4090MG病人结果阳性，以全身型显著。重症肌无力医学知识第29页六、诊疗六、诊疗重症肌无力医学知识第30页n n（一）病史及临床表现。（一）病史及临床表现。（一）病史及临床表现。（一）病史及临床表现。n n（二）疲劳（二）疲劳（二）疲劳（二）疲劳试验试验试验试验 受累骨骼肌活动后肌无力显著加重。受累骨骼肌活动后肌无力显著加重。受累骨骼肌活动后肌无力显著加重。受累骨骼肌活动后肌无力显著加重。n n（三）（三）（三）（三）ACHR-AbACHR-Ab检测检测检测检测 特异性达特异性达特异性达特异性达9999，敏感性达，敏感性达，敏感性达，敏感性达8888。但正常者不能排。但正常者不能排。但正常者不能排。但正常者不能排除。除。除。除。n n（四）低频（四）低频（四）低频（四）低频35Hz衰减试验衰减试验衰减试验衰减试验 达达达达10102020为阳性，约为阳性，约为阳性，约为阳性，约8080患者出现阳患者出现阳患者出现阳患者出现阳性结果。性结果。性结果。性结果。n n（五）纵隔放射学检验（五）纵隔放射学检验（五）纵隔放射学检验（五）纵隔放射学检验1010MGMG病人，尤为老年病人，伴胸腺瘤。相病人，尤为老年病人，伴胸腺瘤。相病人，尤为老年病人，伴胸腺瘤。相病人，尤为老年病人，伴胸腺瘤。相当一部分病人，尤为青年女病人，伴胸腺增生。协和医院组当一部分病人，尤为青年女病人，伴胸腺增生。协和医院组当一部分病人，尤为青年女病人，伴胸腺增生。协和医院组当一部分病人，尤为青年女病人，伴胸腺增生。协和医院组6161例眼型病例眼型病例眼型病例眼型病人中，胸腺放射学所见人中，胸腺放射学所见人中，胸腺放射学所见人中，胸腺放射学所见1717例（例（例（例（27.8727.87）正常，）正常，）正常，）正常，1212例（例（例（例（19.6719.67）增生，）增生，）增生，）增生，3232例（例（例（例（52.4652.46）肿瘤。胸腺瘤病人，）肿瘤。胸腺瘤病人，）肿瘤。胸腺瘤病人，）肿瘤。胸腺瘤病人，6262可被正侧位胸片检出。胸腺可被正侧位胸片检出。胸腺可被正侧位胸片检出。胸腺可被正侧位胸片检出。胸腺CTCT扫描与病理符合率高达扫描与病理符合率高达扫描与病理符合率高达扫描与病理符合率高达9494。纵隔检验虽无肋于。纵隔检验虽无肋于。纵隔检验虽无肋于。纵隔检验虽无肋于MGMG诊疗，但明确胸腺诊疗，但明确胸腺诊疗，但明确胸腺诊疗，但明确胸腺有肿瘤或增生，早期摘除，对有肿瘤或增生，早期摘除，对有肿瘤或增生，早期摘除，对有肿瘤或增生，早期摘除，对MGMG治疗也有一定好处。治疗也有一定好处。治疗也有一定好处。治疗也有一定好处。重症肌无力医学知识第31页n n（六）（六）（六）（六）ChEIChEI试验试验试验试验 1.1.腾喜龙试验腾喜龙是短效腾喜龙试验腾喜龙是短效腾喜龙试验腾喜龙是短效腾喜龙试验腾喜龙是短效ChEIChEI，能快速使肌无力好转，故尤其适合用于，能快速使肌无力好转，故尤其适合用于，能快速使肌无力好转，故尤其适合用于，能快速使肌无力好转，故尤其适合用于MGMG诊疗和判别诊疗。每支诊疗和判别诊疗。每支诊疗和判别诊疗。每支诊疗和判别诊疗。每支10mg10mg，用，用，用，用OTOT针筒静脉注射，针筒静脉注射，针筒静脉注射，针筒静脉注射，先注入先注入先注入先注入1mg1mg观察观察观察观察2min2min；若无效再注入；若无效再注入；若无效再注入；若无效再注入3mg3mg观察观察观察观察2min2min；若仍无显效则把余；若仍无显效则把余；若仍无显效则把余；若仍无显效则把余6mg6mg全注入。全注入。全注入。全注入。2.2.甲基硫酸新斯甲基硫酸新斯甲基硫酸新斯甲基硫酸新斯明明明明0.50.52.0mg2.0mg肌内注射。起效较慢，肌内注射。起效较慢，肌内注射。起效较慢，肌内注射。起效较慢，101030min30min达达达达最高峰，作用连续最高峰，作用连续最高峰，作用连续最高峰，作用连续2h2h。因其。因其。因其。因其M-M-胆碱副作用较大，故胆碱副作用较大，故胆碱副作用较大，故胆碱副作用较大，故需用阿托品反抗，普通主张用阿托品需用阿托品反抗，普通主张用阿托品需用阿托品反抗，普通主张用阿托品需用阿托品反抗，普通主张用阿托品0.5mg0.5mg与新斯与新斯与新斯与新斯明一起肌内注射，也有提出在肌注新斯明前明一起肌内注射，也有提出在肌注新斯明前明一起肌内注射，也有提出在肌注新斯明前明一起肌内注射，也有提出在肌注新斯明前10min10min静脉注射阿托品静脉注射阿托品静脉注射阿托品静脉注射阿托品0.40.40.6mg0.6mg。取病人无力最显著几。取病人无力最显著几。取病人无力最显著几。取病人无力最显著几个肌群作观察指标，共观察个肌群作观察指标，共观察个肌群作观察指标，共观察个肌群作观察指标，共观察60min60min。重症肌无力医学知识第32页n n（七）局部箭毒试验箭毒能与七）局部箭毒试验箭毒能与七）局部箭毒试验箭毒能与七）局部箭毒试验箭毒能与AChRAChR上上上上AChACh结合部位竞争性结合，结合部位竞争性结合，结合部位竞争性结合，结合部位竞争性结合，使有效使有效使有效使有效AChRAChR数降低，安全系数下降而发生传导阻滞。早年曾用数降低，安全系数下降而发生传导阻滞。早年曾用数降低，安全系数下降而发生传导阻滞。早年曾用数降低，安全系数下降而发生传导阻滞。早年曾用全身性箭毒试验，即用正常致麻痹剂量全身性箭毒试验，即用正常致麻痹剂量全身性箭毒试验，即用正常致麻痹剂量全身性箭毒试验，即用正常致麻痹剂量1/10d-1/10d-筒箭毒（筒箭毒（筒箭毒（筒箭毒（16mg/kg16mg/kg，静脉注射），已能使静脉注射），已能使静脉注射），已能使静脉注射），已能使MGMG病人麻痹。已被废弃，因这可能危及病人麻痹。已被废弃，因这可能危及病人麻痹。已被废弃，因这可能危及病人麻痹。已被废弃，因这可能危及MGMG病人生命。近年有些病人生命。近年有些病人生命。近年有些病人生命。近年有些MGMG中心用局部箭毒试验。用压脉带束于上中心用局部箭毒试验。用压脉带束于上中心用局部箭毒试验。用压脉带束于上中心用局部箭毒试验。用压脉带束于上臂，使压力高于动脉收缩压，以阻断该前臂动脉血流，而后把臂，使压力高于动脉收缩压，以阻断该前臂动脉血流，而后把臂，使压力高于动脉收缩压，以阻断该前臂动脉血流，而后把臂，使压力高于动脉收缩压，以阻断该前臂动脉血流，而后把0.3mgd-0.3mgd-筒箭毒稀释于筒箭毒稀释于筒箭毒稀释于筒箭毒稀释于20ml20ml生理盐水中静脉注射，于远端正中和生理盐水中静脉注射，于远端正中和生理盐水中静脉注射，于远端正中和生理盐水中静脉注射，于远端正中和尺神经作超强重复电刺激，结果尺神经作超强重复电刺激，结果尺神经作超强重复电刺激，结果尺神经作超强重复电刺激，结果9595全身型全身型全身型全身型MGMG病人可获阳性结病人可获阳性结病人可获阳性结病人可获阳性结果。尽管这较安全，还是应该备用呼吸器等。果。尽管这较安全，还是应该备用呼吸器等。果。尽管这较安全，还是应该备用呼吸器等。果。尽管这较安全，还是应该备用呼吸器等。重症肌无力医学知识第33页七、判别诊疗七、判别诊疗重症肌无力医学知识第34页与癌性肌无力判别与癌性肌无力判别n n判别项判别项判别项判别项 MG Lambert-EatonMG Lambert-Eatonn n年纪年纪年纪年纪 青少年，多青少年，多青少年，多青少年，多305050岁岁岁岁n n性别性别性别性别 女性居多女性居多女性居多女性居多 男性居多男性居多男性居多男性居多n n伴发疾病伴发疾病伴发疾病伴发疾病 其它本身免疫性疾病其它本身免疫性疾病其它本身免疫性疾病其它本身免疫性疾病 2/3 2/3伴癌症，尤以肺伴癌症，尤以肺伴癌症，尤以肺伴癌症，尤以肺CaCan n患肌分布患肌分布患肌分布患肌分布 多有眼外肌受累多有眼外肌受累多有眼外肌受累多有眼外肌受累 下肢下肢下肢下肢上肢，近端上肢，近端上肢，近端上肢，近端远端远端远端远端 颅神经支配肌受累颅神经支配肌受累颅神经支配肌受累颅神经支配肌受累 颅神经支配肌多不受累颅神经支配肌多不受累颅神经支配肌多不受累颅神经支配肌多不受累n n疲劳试验疲劳试验疲劳试验疲劳试验 n n药品试验药品试验药品试验药品试验 能够，但多数能够，但多数能够，但多数能够，但多数n nACHR-AbACHR-Ab检测检测检测检测 80 80 n n电生理试验电生理试验电生理试验电生理试验 低频、高频下降低频、高频下降低频、高频下降低频、高频下降1010%低频下降低频下降低频下降低频下降100200100200n n胸腺胸腺胸腺胸腺CTCT 肿瘤、增生、退化不良肿瘤、增生、退化不良肿瘤、增生、退化不良肿瘤、增生、退化不良 n n腱反射腱反射腱反射腱反射 开始正常，快速减退开始正常，快速减退开始正常，快速减退开始正常，快速减退/消失消失消失消失 开始减退开始减退开始减退开始减退/消失消失消失消失 n n小脑功效小脑功效小脑功效小脑功效 正常正常正常正常 30 30存在异常存在异常存在异常存在异常 及感觉异常及感觉异常及感觉异常及感觉异常n n治疗治疗治疗治疗 ChEI ChEI等等等等 盐酸胍乙啶、手术等盐酸胍乙啶、手术等盐酸胍乙啶、手术等盐酸胍乙啶、手术等重症肌无力医学知识第35页与其它疾病判别与其它疾病判别n n多发性肌炎多发性肌炎n n周期性麻痹周期性麻痹n n进行性肌营养不良进行性肌营养不良n n肉毒杆菌毒素中毒肉毒杆菌毒素中毒intoxation of botulismotoxinn n进行性延髓麻痹进行性延髓麻痹重症肌无力医学知识第36页八、危象及判别八、危象及判别重症肌无力医学知识第37页定义定义n n因为肌无力致呼吸、吞咽困难而不能维持基因为肌无力致呼吸、吞咽困难而不能维持基本生活及生命体征者本生活及生命体征者重症肌无力医学知识第38页n n肌无力危象肌无力危象：因为胆碱：因为胆碱能不足引发危象能不足引发危象n n胆碱能危象胆碱能危象：因为胆碱：因为胆碱能过剩引发危象能过剩引发危象n n反拗性危象反拗性危象：因为抗胆碱药：因为抗胆碱药失敏引发危象失敏引发危象分类分类重症肌无力医学知识第39页危象判别危象判别n n判别项判别项判别项判别项 肌无力危象肌无力危象肌无力危象肌无力危象 胆碱能危象胆碱能危象胆碱能危象胆碱能危象 反拗性危象反拗性危象反拗性危象反拗性危象 发生率发生率发生率发生率 多多多多 少少少少 少少少少 诱因诱因诱因诱因 感染、分娩、氨基甙、感染、分娩、氨基甙、感染、分娩、氨基甙、感染、分娩、氨基甙、抗胆碱能药过量抗胆碱能药过量抗胆碱能药过量抗胆碱能药过量 不明不明不明不明 解热消炎药等解热消炎药等解热消炎药等解热消炎药等 出汗出汗出汗出汗 少少少少 多多多多 不定不定不定不定 流涎流涎流涎流涎 无无无无 多多多多 不定不定不定不定 腹痛腹痛腹痛腹痛 无无无无 显著显著显著显著 无无无无 肉跳肉跳肉跳肉跳 无无无无 显著显著显著显著 无无无无 瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔 大大大大 小小小小 正常正常正常正常 ChEIChEI反应反应反应反应 改进改进改进改进 加重加重加重加重 无反应无反应无反应无反应 阿托品阿托品阿托品阿托品 无效无效无效无效/加重加重加重加重 改进改进改进改进 无效无效无效无效重症肌无力医学知识第40页九、治疗九、治疗重症肌无力医学知识第41页（一）对症治疗（一）对症治疗n nChEI药品：新斯明、吡啶斯明、酶抑宁药品：新斯明、吡啶斯明、酶抑宁等。以吡啶斯明最惯用，副作用较小。等。以吡啶斯明最惯用，副作用较小。30-60mg/次，次，3-5次次/日，溴化新斯明日，溴化新斯明15-90mg/次，次，3-5次次/日。对心率过慢，心律日。对心率过慢，心律不齐，机械性肠梗阻以及哮喘患者均忌不齐，机械性肠梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用。用或慎用。n n国外有报道，国外有报道，应用溴地斯明应用溴地斯明治疗神经源性无张力性膀胱，治疗神经源性无张力性膀胱，患者患者73岁，岁，10mg/d，连续，连续2年以上，因中年以上，因中毒致胆碱能危象。毒致胆碱能危象。重症肌无力医学知识第42页（二）对因治疗（二）对因治疗n n免疫抑制剂：依据免疫功效情况分别应免疫抑制剂：依据免疫功效情况分别应用：如用：如口服强松口服强松45-80mg次次/日，连续日，连续3-5个月。个月。静滴环磷酰胺静滴环磷酰胺200mg，与，与VitB6 100-200mg一起加入一起加入10%葡萄糖葡萄糖250ml中，中，1次次/2日，日，10次为一疗程；或次为一疗程；或50mg口服每日口服每日2-3次。次。硫唑嘌呤硫唑嘌呤25-50mg口服，口服，2-3次次/日，并可长久与强松日，并可长久与强松联合应用。另外，也可用环孢菌素联合应用。另外，也可用环孢菌素（6mg/kg/天）进行治疗。天）进行治疗。重症肌无力医学知识第43页（三）胸腺治疗（三）胸腺治疗 n n药品疗效欠佳伴有胸腺肿大和危象发作病人，药品疗效欠佳伴有胸腺肿大和危象发作病人，药品疗效欠佳伴有胸腺肿大和危象发作病人，药品疗效欠佳伴有胸腺肿大和危象发作病人，可考虑胸腺切除术，但以病程较短（可考虑胸腺切除术，但以病程较短（可考虑胸腺切除术，但以病程较短（可考虑胸腺切除术，但以病程较短（5 5年以内）年以内）年以内）年以内）青年（青年（青年（青年（3535岁以下）女性病人疗效较佳，完全缓岁以下）女性病人疗效较佳，完全缓岁以下）女性病人疗效较佳，完全缓岁以下）女性病人疗效较佳，完全缓解常在术后解常在术后解常在术后解常在术后2-32-3年，有效率年，有效率年，有效率年，有效率80%80%。但单纯眼型疗。但单纯眼型疗。但单纯眼型疗。但单纯眼型疗效差。对有胸腺瘤者，为防恶变，应尽早手术。效差。对有胸腺瘤者，为防恶变，应尽早手术。效差。对有胸腺瘤者，为防恶变，应尽早手术。效差。对有胸腺瘤者，为防恶变，应尽早手术。对不宜手术年老体弱或恶性胸腺瘤患者，也能对不宜手术年老体弱或恶性胸腺瘤患者，也能对不宜手术年老体弱或恶性胸腺瘤患者，也能对不宜手术年老体弱或恶性胸腺瘤患者，也能够深度够深度够深度够深度X X线，兆伏级线，兆伏级线，兆伏级线，兆伏级X X线或钴线或钴线或钴线或钴6060作放射源行胸作放射源行胸作放射源行胸作放射源行胸腺放射治疗，有效率约腺放射治疗，有效率约腺放射治疗，有效率约腺放射治疗，有效率约70%70%左右，病程越短左右，病程越短左右，病程越短左右，病程越短（3 3年以内），年纪越轻（年以内），年纪越轻（年以内），年纪越轻（年以内），年纪越轻（4040岁以下），疗效岁以下），疗效岁以下），疗效岁以下），疗效越好，对儿童应从严掌握。越好，对儿童应从严掌握。越好，对儿童应从严掌握。越好，对儿童应从严掌握。重症肌无力医学知识第44页伴胸腺瘤伴胸腺瘤MGMG手术问题手术问题 缺点缺点 （1 1）术后）术后AchRabAchRab增多，病情恶化，增多，病情恶化，达达3 3 年之久年之久 （2 2）术后危象高达）术后危象高达33%52%33%52%（3 3）术中死亡率）术中死亡率4.9%4.9%（4 4）术后远期疗效病不理想，）术后远期疗效病不理想，1010年年 存活率存活率20%48%20%48%重症肌无力医学知识第45页远期存活率作者 杂志 例数 5年 10年 疗法Wakata Eur Neurol 1993，33：115 15 73%20%手术石井升 胸部外科1993，46：54 13 73%48%手术仓重 胸部外科1993，46：61 20 78.6%手术张志庸 中华肿瘤1994，16：375 49 65.4%50%手术丛志强 中华神经免疫1999，6：96 52 85.7%33.3%非手术丛志强 中华神经1999，32：296 84 76.5%54.5%非手术非手术疗法与手术疗法相比，其远期存活率无显著差异重症肌无力医学知识第46页 远期存活质量作者 杂志 例数 完全缓解 药品缓解 疗法Palmisni Eur Neurol 1993，34：78 111 10%手术大内 胸部外科1993，46：48 56 12.5%35.7%手术 石井升 胸部外科1993，46：54 13 0 （有效50%）手术仓重 胸部外科1993，46：61 20 21.1%（有效63.2%）手术杨明山 中华神经1999，32：347 124 20.2%19.4%手术丛志强 中华神经免疫1999，6：96 52 15.4%55.8%非手术丛志强 中华神经1999，32：296 84 36.9%44%非手术 从存活质量来看，非手术与手术疗法也无显著差异重症肌无力医学知识第47页对伴胸腺瘤MG对策n1、2期胸腺瘤：尽可能久地采取非手术免疫抑制疗法 n3、4期胸腺瘤：手术彻底切除+免疫抑制疗法 胸腺瘤对胸腺瘤对MG有免疫调整作用，有免疫调整作用，主要为免疫抑制作用！主要为免疫抑制作用！重症肌无力医学知识第48页（四）血液疗法（四）血液疗法n n有条件时可使用血浆替换疗法：也可试有条件时可使用血浆替换疗法：也可试用高效价丙种球蛋白用高效价丙种球蛋白100-200mg/kg，用，用生理盐水生理盐水500ml稀释后静滴，稀释后静滴，1次次/周，共周，共3-5次，但丙球含有抗原性，有肌注丙球次，但丙球含有抗原性，有肌注丙球引发变态反应性脑炎报导，故不宜滥用。引发变态反应性脑炎报导，故不宜滥用。重症肌无力医学知识第49页（五）中医中药疗法（五）中医中药疗法n n本病祖国医学认为属脾肾虚损，故治以培脾本病祖国医学认为属脾肾虚损，故治以培脾补肾，益气滋阴，惯用补中益气汤、六味地补肾，益气滋阴，惯用补中益气汤、六味地黄丸或左归丸主之，也有良好疗效。黄丸或左归丸主之，也有良好疗效。重症肌无力医学知识第50页十、危象处理十、危象处理重症肌无力医学知识第51页标准标准n n肌无力危象是一个危急状态，死亡率达肌无力危象是一个危急状态，死亡率达肌无力危象是一个危急状态，死亡率达肌无力危象是一个危急状态，死亡率达15.415.45050。不。不。不。不论何种危象，处理标准完全相同：论何种危象，处理标准完全相同：论何种危象，处理标准完全相同：论何种危象，处理标准完全相同：保持呼吸道通畅：当自主呼吸不能维持正常通气量保持呼吸道通畅：当自主呼吸不能维持正常通气量保持呼吸道通畅：当自主呼吸不能维持正常通气量保持呼吸道通畅：当自主呼吸不能维持正常通气量时，必须尽早气管切开和人工辅助呼吸。时，必须尽早气管切开和人工辅助呼吸。时，必须尽早气管切开和人工辅助呼吸。时，必须尽早气管切开和人工辅助呼吸。主动控制感染：选取有效而足量抗生素，感染控制主动控制感染：选取有效而足量抗生素，感染控制主动控制感染：选取有效而足量抗生素，感染控制主动控制感染：选取有效而足量抗生素，感染控制好坏与预后直接相关；反之，神经功效有否恢复又是影好坏与预后直接相关；反之，神经功效有否恢复又是影好坏与预后直接相关；反之，神经功效有否恢复又是影好坏与预后直接相关；反之，神经功效有否恢复又是影响感染能否主动控制主要条件。响感染能否主动控制主要条件。响感染能否主动控制主要条件。响感染能否主动控制主要条件。皮质固醇类激素（地塞米松、泼尼松、甲基强松龙）：皮质固醇类激素（地塞米松、泼尼松、甲基强松龙）：皮质固醇类激素（地塞米松、泼尼松、甲基强松龙）：皮质固醇类激素（地塞米松、泼尼松、甲基强松龙）：大剂量（大剂量（大剂量（大剂量（DXMDXM：101020mg/d 20mg/d、MPMP：101020mg/kg.d20mg/kg.d）逐步递减法，能够大大降低病死率，缩短危象期。在足逐步递减法，能够大大降低病死率，缩短危象期。在足逐步递减法，能够大大降低病死率，缩短危象期。在足逐步递减法，能够大大降低病死率，缩短危象期。在足量抗生素应用前提下，及时存在肺部感染，仍应给予激量抗生素应用前提下，及时存在肺部感染，仍应给予激量抗生素应用前提下，及时存在肺部感染，仍应给予激量抗生素应用前提下，及时存在肺部感染，仍应给予激素治疗。素治疗。素治疗。素治疗。重症肌无力医学知识第52页 少用或不用少用或不用ChEI药品：胸腺切除后出现危药品：胸腺切除后出现危象，