卫生监督协管巡查记录.doc
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1、. 卫生监督协管现场巡查记录(日常监督巡查)被巡查对象: 巡查地点: 巡查单位: 巡查时间: 年 月 日 时 分至 时 分 经 卫生监督协管员 亮证并说明来意后,在 的陪同下进行巡查,记录如下: 卫生监督协管巡查意见(存在的主要问题,需要整改的项目、是否报告卫生监督机构):被巡查对象签名: 卫生监督协管员签名: 年 月 日 年 月 日 注:本文书一式三联,第一联存档,第二联交卫生监督部门,第三联交被巡查对象 卫生监督协管现场巡查记录(公共场所卫生)被巡查对象: 巡查地点: 巡查单位: 巡查时间: 年 月 日 时 分至 时 分 经 卫生监督协管员 亮证并说明来意后,在 的陪同下进行巡查,记录如下
2、: 1.持有有效卫生许可证; 是( )否( )2.从业人员数 人,持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证 人; 是( )否( )3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实; 是( )否( ) 4.公共用品、用具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录; 是( )否( ) 5. 采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格;是( )否( )6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施; 是( )否( )7.卫生用品、用具采样检测是否合格; 是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见(存在的主要问题,需要整改的项目、是否报告卫生监督机构): 被巡查对象签名: 卫生监督协管员签名: 年 月 日 年
3、月 日 注:本文书一式三联,第一联存档,第二联交卫生监督部门,第三联交被巡查对象 卫生监督协管现场巡查记录(非法行医与非法采供血信息报告) 被巡查对象: 巡查地点: 巡查单位: 巡查时间: 年 月 日 时 分至 时 分 经 卫生监督协管员 亮证并说明来意后,在 的陪同下进行巡查,记录如下: 1.取得有效的医疗机构执业许可证; 是( )否( )2.按照医疗机构执业许可证核准登记的诊疗科目和地点开展诊疗活动; 是( )否( )3.开展非法鉴定胎儿性别; 是( )否( )4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动; 是( )否( )5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。 是( )否( )卫生监督协管巡
4、查意见(存在的主要问题,需要整改的项目、是否报告卫生监督机构): 被巡查对象签名: 卫生监督协管员签名: 年 月 日 年 月 日 注:本文书一式三联,第一联存档,第二联交卫生监督部门,第三联交被巡查对象 卫生监督协管现场巡查记录(职业卫生咨询指导)被巡查对象: 巡查地点: 巡查单位: 巡查时间: 年 月 日 时 分至 时 分 经 卫生监督协管员 亮证并说明来意后,在 的陪同下进行巡查,记录如下: 1.在医疗服务过程中,对接触职业病危害因素的劳动者进行职业病防治相关知识咨询; 是( )否( ) 2.开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传; 是( )否( )3.在医疗服务过程中,发现可疑职业病病人
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