降低护士给药错误的发生率.pptx
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1、降低护士给药错误发生率降低护士给药错误发生率平湖内科平湖内科 降低护士给药错误的发生率第1页 圈背景圈背景 圈圈 名:点点圈(名:点点圈(DDQ)成立时间成立时间:年7月 圈圈 成成 员:员:8名,主管名,主管3名,护师名,护师3名,护士名,护士2名名 使使 命:命:维护科室用药安全。搜集给药错误相关维护科室用药安全。搜集给药错误相关 资料,参加相关不良事件分析讨论及改进办法,严格资料,参加相关不良事件分析讨论及改进办法,严格执行给药相关制度,保障患者安全及提升满意度执行给药相关制度,保障患者安全及提升满意度。降低护士给药错误的发生率第2页圈圈徽徽意意义义 在日常护理工作中给药最多步骤就是清点
2、,在日常护理工作中给药最多步骤就是清点,我们以我们以“点点圈点点圈”第一个拼音字母第一个拼音字母DDQ作为我们圈名字作为我们圈名字,简单易简单易记,也提醒大家要多多点查。下面红色爱心提醒大家记,也提醒大家要多多点查。下面红色爱心提醒大家要多多专心要多多专心。降低护士给药错误的发生率第3页谭景良余敏刘久艳谭姝姝陈雪张贻箭圈长圈长:黄亚艺助理:聂红英降低护士给药错误的发生率第4页 主题选定主题选定用药安全医院患者安全目标最主要内容之一患者基本权利科室保障安全提升工作效率护士提升患者满意度降低差错发生降低护士给药错误的发生率第5页确确定定计计划划依据8、9月份现实状况把握整改对应办法,于10月、11
3、月对比实施降低护士给药错误的发生率第6页平湖内科给药错误查检数据汇总表 (.8-9月)项目项目发生例数发生例数占比占比累计百分比累计百分比给药时间错误给药时间错误834.7834.78药品错误626.0960.87患者错误患者错误313.0473.91给药剂量错误给药剂量错误28.7082.61遗漏遗漏28.7091.30给药路径错误14.3595.65其它14.35100累计23100降低护士给药错误的发生率第7页给药错误类型统计给药错误类型统计降低护士给药错误的发生率第8页本科本科年年8-9月月 常见用药错误统计常见用药错误统计 类型类型发生案例发生案例 执行身份执行身份原因原因用药时间错
4、误用药时间错误8低年资护士经验不足,评定不到位,对药品性能缺乏了解,药品错误6各级护士都有未严格执行给药查对制度,带教渎职病人错误病人错误3主要是低年资护士未严格执行给药身份查对制度,剂量错误剂量错误2低年资护士医生开立医嘱与病历不符,护士未执行查对制度遗漏遗漏2低年资及规陪生缺乏工作经验,未做好交接班给药路径错误1实习护士给药查对制度未严格执行,带教渎职其它1低年资护士及规陪生药房发错药到病区,护士也未仔细查对降低护士给药错误的发生率第9页 平平湖湖内内科科年年8-9月月给给药药错错误误统统计计图图降低护士给药错误的发生率第10页主要原因分析主要原因分析给药错误给药错误药品错误药品错误给药时
5、间错误给药时间错误患者错误患者错误给药剂量错误给药剂量错误给药路径错误给药路径错误遗漏遗漏未用两种以上方法识别患者相同药未仔细查对药名未仔细查对治疗单处理医嘱未仔细查对,病历和治疗单不一致对药品性能及惯用量不熟悉未评定患者缺乏药品知识缺乏工作经验患者依从性差未评定患者对药品性能不了解未仔细查对医嘱执行口头医嘱未经确认未携带发药本(单)发药患者外出,未及时联络患者未发药品未交班漏执行医嘱未仔细查对医嘱健康教育不到位转床患者信息未及时更新多规格药品标注不清楚,惯性思维实习生单独给药,未查对治疗单上使用方法补开药,漏打印发药单降低护士给药错误的发生率第11页真真因因归归类类 确确定定对对策策提升查对
6、制度提升查对制度执行准确度执行准确度未严格查对给药单、治疗单未携带治疗单,给药单查对不严谨看似药未仔细查对护士主观护士主观能动性能动性外出患者未落实给药并无交班放任实习生单独发药余药无人管理查对提升护士给提升护士给药指导完药指导完整性整性护士对药品性能不熟悉缺乏经验,不知道指导内容未遵医嘱指导用药降低护士给药错误的发生率第12页 目目标标设设定定 月均次月均次:本科每个月给药错误平均值为11.5次(依据8-9月统计计算而来)依据柏拉图80/20法则,和8名圈员讨论,共同认为给药时间错误、药品错误、患者错误及给药剂量错误为给药错误主要原因,4者主要累计影响度为82.61%。并投票得出圈能力为90
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