2023年二级医院等级复审汇报材料.doc
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1、二级医院级别复审报告材料尊敬各位领导、各位专家、同志们:今天咱们有幸迎来了二级综合医院级别复审评审专家组各位领导和专家来我院检查和指引工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审各位领导和各位专家表达最热烈欢迎,对各位领导和专家长期以来对我院工作指引和协助表达最衷心感谢。我院是县级二级甲等综合性医院,集医疗、教研、防止、保健、康复为一体,肩负着全县及邻近辖区近百万人口医疗重任及基层转诊任务。医院诊断科目设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检查科、中医科、医学影像科。医院位于定远县城东新区幸福东路,新区占地168亩,总投
2、资3.12亿元,既有在职职工1048人,其中高档职称29人、中级职称243人。总院开设门诊部4个、住院部1个,开放病区26个,总建筑面积10.05万平方米;医院编制床位650张。我院环境优雅,园林式装修;绿化率达成了50%以上,给病人在诊断后休养发明了一种优良环境。为了提高诊断水平,医院配备功能齐全临床辅助科室,拥有德国西门子螺旋CT、美国GE高频胃肠X光机、意大利全自动生化分析仪、日本富士能电子胃镜、麦迪逊彩超诊断仪、500毫安X光机、奥地利酶标仪、脑彩超、呼吸机、四遥测心电监护仪、超声波组织迅速解决仪、磁共振、CT、彩超、CR、医学影像、生化检查、电生理检测、生命体征监护、医用光学、手术麻
3、醉、急救、康复理疗等医疗设备及其他专科专用设备共160多台(套)。当前我院投入三千多万元购买医用直线加速器、64排螺旋CT、数字减影血管造影机(DSA)、直线数字化X线照相系统(CR)、5台彩色超声诊断系统,已陆续投入使用。开展了各类腹腔镜手术、胸外、脑外各种复杂肝胆外科手术、脊柱侧弯矫治术、各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入、血液透析等一系列高难度手术及治疗项目。门(急)诊140.55万人次,住院13.8万人次,各类手术共19372台次,全年业务收入12.46亿元,全年共接诊职工医保住院患者13528人次,新农合
4、住院患者123521人次,发放新农合补偿金16687.01万元,圆满完毕社会效益及经济效益指标。今年以来,我院对照二级综合医院评审原则()规定,全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作,获得了较好成绩。预测今年门诊量达成144万人次,住院14.2万人次,手术台次突破2万人大关,全年总业务收入超过2亿元,入出院诊断符合率达成98%,病床使用率达成95.12%,甲级病历率达成95%,法定传染病报告率达成100%,患者对医院服务满意度达成97%,无任何一项否决指标状况,准入指标所有通过,现将我院开展二级综合医院级别评审状况报告如下:一、巩固成果,开展“二甲复审”,领导注重,稳步推动。为保证我院申报二级
5、甲等医院评审工作顺利进行,我院具体贯彻了三项办法。(一)组织准备。一方面成立了创建“二甲”医院工作领导小组。由院长任组长,各职能科室负责人及科主任、护士长任成员,负责领导医院级别创建工作,并设立“二甲评审”办公室,负责评审具体工作。明确院长是创建工作第一负责人,科主任、护士长是第二负责人,使医院创建工作在组织上得到了保证和贯彻。(二)思想准备。总院多次召开“二甲评审”动员大会和专项布置会,让全院职工理解和结识“二甲评审”对医院重大意义,并布置贯彻创建工作筹划和安排,全院动员,人人参与,规定每一种职工在达标工作中做好每一项工作,形成“全院上下一盘棋”良好氛围,使全院职工思想上有一种良好准备。(三
6、)分解、贯彻原则。参照评审原则七大某些(医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与连续改善、护理管理与质量连续改善、医院管理、寻常记录学评价)中每一条细则进行逐条分解,贯彻到科室(部门),通过培训和学习熟悉掌握原则规定,制定工作意见,分析对比原则,找出差距,制定办法为下一步工作做出准备。通过夯实准备工作,医院“二甲评审”领导小组对全院达标工作进行了三次自查。自查工作分专业进行,对自查状况进行通报,对存在问题科室、部门提出了限期整治意见。改善补充过后再次进行检查。通过反复自查、改善使医院达标工作逐渐趋于完善和达成原则。二、健全各项制度,完善考核原则,创先观念,制度管人。针对我院与二级甲
7、等医院原则有差距现状,采用了“请进来、走出去”学习办法。以级别医院评审为契机,进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头,严格执业资格,严格规范财务管理,严格规范药物管理,严格贯彻医疗核心制度。坚持院务公开制度,坚持医院总值班制度。修订了常用病诊断常规及操作规程和质量考核原则,如医务股、护理某些别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理寻常工作管理、中间终末质控、患者安全目的管理等10余项考核原则。大力履行院科两级管理规章制度,重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室依照工作职责认真履行职能督导检查,认真贯彻各项规章制度,形成人人有职责、工作有考核、考核有原则
8、、奖惩有办法管理体系。在管理方面做到规范化、原则化、制度化、科学化,各项工作进入良性循环,工作效率进一步提高。三、加强医疗管理,定期监督检查,关注质量,保证安全。医疗服务质量是医院生存和发展核心内容,近年来,医院紧扣质量这一主题,优化服务流程,瞄准重点部门,把关重要环节,立足质量考核与监督,注重奖惩结合,增进医疗质量、医疗安全管理,提高服务质量保证医疗安全。1.建立健全院科二级医疗质量管理组织,定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会,全面负责医疗质量管理,各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组,科主任作为科室第一负责人,使医疗质量管理组织人员构造合理,分工明确,协作机制健全。医
9、务股、护理某些别制定有关质量考核原则。成立了质量考核小组,行使指引、检查考核、评价和督导职能,每季度开展1-2次医疗、护理质量考核,并将考核成果及时进行反馈、通报,对存在问题规定责任科室限期整治到位,并与绩效工资挂钩。2.加强基本质量管理,贯彻医疗核心制度。为加强基本医疗质量管理,各临床科室建有医疗质量质控本,会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几种必备记录本,及时作好有关登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基本质量主线,为此每年医院组织学术讲座20余次,各科室每月开展业务学习1-2次。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。严格贯彻医疗质量和医疗安全核心制度,重点是
10、贯彻首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人急救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制,规范科主任查房,着眼查房内容:病人诊断、诊断根据、治疗原则、诊断和治疗办法、知情批准、合理用药、合理检查、关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。规范医疗文书:重点是病历和处方书写要符合病历书写基本规范,注重质量评估,即诊断、诊断筹划与否适当、及时有效,病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房状况。医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册,临床每位医务人员人手一册,
11、定期组织医务人员特别是新上岗医务人员学习医疗核心制度,做到人人知晓、贯彻到位,保证医疗质量和医疗安全有效性。3.全面履行患者安全目的管理。履行患者安全目的管理是保证医疗安全重要办法,今年我院各临床科室全面实行了患者安全目的管理,并纳入医疗质量、安全考核指标,纳入了责任追究,与科室及个人绩效工资挂钩。医务股制定20余项患者安全目的管理制度与流程下发到各科室,并有考核评分原则。各临床科室严格执行核对制度,提高医务人员对患者身份辨认精确性,建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实行手术安全核查与手术风险评估,建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序,有防范制度与防范办法。近两年来我院未
12、发生一起患者坠床与跌倒事件。未发生一例手术部位辨认错误。4.加强医疗技术临床应用管理,依法执业。为了做到依法执业、依法行医,贯彻贯彻医疗技术临床应用管理办法和有关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度,有手术分级目录。每级医师只能作相应级别手术。开展新技术新业务,严把申请、论证关,逐级审批后方可开展。5、加强重点科室监督与管理,规范重点科室建设。急诊科独立设立,急诊科医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士,制定了规范化急诊科管理方案,使急诊科人员相对固定,急救药物、急救设备基本到位,医护人员可以纯熟对的使用,较好满足急诊工作需要
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