儿童肺炎支原体肺炎的诊断与治疗 ——《中国儿童肺炎支原体感染实验室诊断规范和临床实践专家共识(2019年)》解读(1).pdf

172020.07 No.20诊疗康 复E-mail: 责编/邱华艳（上接第16页）ESC、ACCF联合美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）进行了第二次更新，2012年ESC第三次更新，定义为血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过第99百分位值上限），并至少伴有以下一项临床指标：缺血症状；新发生的缺血性心电图改变（新的ST-T异常或左束支传导阻滞）；心电图病理性Q波形成；影像学证据显示新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。2018年欧洲急性心肌梗死治疗指南提出了第四版心肌梗死定义：在心肌缺血的临床背景下，存在心肌损伤坏死的证据（心脏肌钙蛋白值升高至少1次超过第99百分位上限时），可以定义为急性心肌梗死。不同版本的定义更新，是依据大型研究和临床观察所得，实验室的诊断金标准最终落在了肌钙蛋白身上。当概念逐渐更新，心肌损伤标志物与心肌梗死这个临床诊断究竟如何权衡？就拿我们文章开头这名孕妇来说，患者年轻女性，既往体健，无心血管疾病史，无心肌缺血临床背景（胸痛或心电图、心脏超声改变），而仅仅是CK和CK-MB升高，且没有变化，也没有肌病及相应创伤，最有可能就是妊娠使心肌酶谱升高，但是她CK-MB/CK25%，也不排除肿瘤或脑部疾病。目前只能动态观察，如果条件允许，应该尽量完善相应检查，并且后期追踪随访。小结总的来说，心肌酶谱对心肌损伤的评估一直在进步，心肌梗死的定义也一改再改。如果临床上条件允许，一定监测肌钙蛋白，因为相对心肌酶谱，肌钙蛋白和肌红蛋白升高特异性在判断心肌损害应用更为广泛。但是肌钙蛋白升高对心肌梗死诊断也绝非百分百，仍需动态观察变化，结合临床症状、病史及心电图演变，心肌损伤标志物的实验室检查等临床资料，细心观察、合理分析，正确诊断。就以今年为例，大量的新冠肺炎病例显示，除了典型的呼吸系统表现，一定比例的患者出现了心脏受累表现外，为此，国家卫健委给出相应管理方案指出，新冠肺炎确诊或疑似患者中，出现心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTnI/cTnC）升高和/或降低超过第99百分位上限（URL）且无心肌缺血的临床证据，以及可伴B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平升高情况时，认为存在新冠肺炎相关心肌损伤。这可能与心肌直接损害、低氧血症、肾功能损伤都有关系，及时识别诊断救治，对重症新冠肺炎的预后有帮助。难题不断更新，但任何检查及治疗永远要落实在临床才能得出最满意的答案。（发稿编辑：陈丽娜）肺炎支原体（MP）感染全年散发，我国北方冬季多发，南方则以夏秋季为多，每37月会有一次流行高峰。在社区、家庭内或聚集人群中可以有流行感染，暴发则往往多在学校、幼托机构、夏令营等较封闭的群体中。主要通过飞沫传播，各年龄段人群普遍易感，尤其是儿童。虽然该病的病程较长，肺部病变较重，炎症吸收较慢，但绝大多数患者预后良好。临床抗菌药物的合理使用向来是我国重点关注问题。为进一步规范肺炎支原体肺炎的实验室诊断，促进临床合理用药，我国发布了中国儿童肺炎支原体感染实文/王云东（长春市儿童医院呼吸科）【指导老师】胡亮（长春市儿童医院呼吸科主治医师）验室诊断规范和临床实践专家共识（2019年）（以下简称共识），其中提到，肺炎支原体感染的致病机制尚未完全明确，感染的肺炎支原体载量、宿主的免疫状态以及呼吸道正常菌群的分布均可能影响肺炎支原体感染的进程。实验室诊断的建议共识总结了导致儿童肺炎支原体感染误诊、漏诊及过度诊断的原因，主要有以下几点：1.临床表现不典型、缺乏特异性，不同年龄阶段的临床表现各不相同，尤其在婴幼儿。2.以肺外表现为首发者往往被漏诊，混合感染患儿肺炎支原体作为病原也易被忽视。3.部分肺炎支原体肺炎患儿呼吸系统症状轻，甚至无呼吸道症状，影像学异常改变滞后，从而未做肺炎支原体病原学检查而导致漏诊。需注意，有些确诊为肺炎支原体肺炎的患儿胸部CT发现的异常在胸X线片上未能显示出来。4.大环内酯类抗菌药物耐药的肺炎支原体感染者，经验性给予大环内酯类疗效不佳，此时如果轻易排除肺炎支原体感染儿童肺炎支原体肺炎的诊断与治疗中国儿童肺炎支原体感染实验室诊断规范和临床实践专家共识（2019年）解读182020.07 No.20诊疗康 复E-mail: 责编/邱华艳就有可能导致漏诊。5.实验室诊断误差致临床误诊、漏诊和过度诊断。随着肺炎支原体感染重症和难治病例的不断增多，早期、快速、准确诊断是临床对实验室诊断方法学提出的迫切需求，而实验室结果的合理解读也是临床恰当诊治的重要前提。我国地域辽阔，医疗卫生资源分布、人们对疾病的认知、诊断肺炎支原体感染的送检习惯、选用试剂质量等区域差异较大，如何能更为合理地应用不同的检测方法是一个需要不断摸索但临床意义重大的问题。不可能强求全国统一肺炎支原体感染的实验室诊断方法，但必须基于各种检测方法的敏感性和特异性、实用性、可及性和经济性加以规范化。在充分梳理国内临床和实验室现状的前提下，共识提出以下推荐建议：肺炎支原体感染的实验室诊断，抗体检测优先于抗原检测。如能获取急性期与恢复期双份血清，抗体检测的价值会更大。MP-IgM抗体检测尤其适用于6月龄以上的儿童和免疫功能正常的儿童。MP-IgA抗体检测作为补充检测项目，但不作常规推荐。MP-IgG抗体检测可提示曾经有过肺炎支原体感染，适用于肺炎支原体感染的流行病学调查，但获取恢复期和急性期双份血清MP-IgG抗体滴度呈4倍及以上增高或减低时，才可确诊肺炎支原体感染。有条件的医院可采用MP-DNA检测或者MP-RNA检测，并进一步摸索DNA拷贝数大小的临界值，这主要限于住院病例使用。现有的基层医院采取“快速液体培养法”作为肺炎支原体感染早期筛查，但共识不建议在临床普遍推广。基于目前对肺炎支原体的研究和认识，分层推荐肺炎支原体感染实验室诊断方法（节选）见附表。药物治疗过去的教科书和文献中多提到，肺炎支原体感染治疗首选药物是红霉素。儿童剂量：3040mg/kg/天，分34次口服，疗程23周；重者可选用1030mg/kg/天，分23次静滴。但由于红霉素会引起不同程度的胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，且用药疗程长，即使改为饭后口服可减轻症状，患儿也往往难以坚持，现已改用其他大环内酯类药物，如阿奇霉素。阿奇霉素具有很强的抗支原体感染作用，与红霉素相比，阿奇霉素在酸性环境更稳定，半衰期长达6872小时，有较高的生物利用度，感染部位组织和细胞内浓度远高于血浆浓度，用法简便，胃肠道反应也轻，因此，阿奇霉素已代替红霉素成为治疗支原体感染的首选药物。阿奇霉素在治疗儿童肺炎支原体肺炎的过程中，一般是按照10mg/kg/天进行口服给药，轻症的患儿一般是3天为一个疗程，停4天再进行第二个疗程，也就是我们通常所说的“吃三天停四天”。对于体重稍重的患儿，在临床上可按10mg/kg/次，每日1次，静脉点滴，每连用5天停用2天；亦可选择用7天停34天。提醒如果是重症肺炎支原体肺炎和难治性肺炎支原体肺炎的患儿，建议转入上级医院进行诊治。重症肺炎支原体肺炎指肺炎支原体肺炎病情严重，其诊断标准与社区获得性肺炎严重度判定标准相一致。重症肺炎支原体肺炎可表现为一般情况差、拒食或脱水征、意识障碍、肺部浸润呈多肺叶或一侧肺2/3区域受累、明显气促或发绀或呼吸困难、胸腔积液、气胸、肺不张、肺坏死、肺脓肿以及肺外并发症，具备上述表现之一者可判断为重症肺炎支原体肺炎。重症肺炎支原体肺炎表明肺炎病情严重，重症肺炎支原体肺炎者可以是难治性肺炎支原体肺炎，但并不等同难治性肺炎支原体肺炎。难治性肺炎支原体肺炎指肺炎支原体肺炎患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。“难治”表明该患儿对肺炎支原体肺炎常规治疗的疗效反应差，其发生机制包括肺部与全身过强的炎症反应、合并肺外并发症、合并其他病原体感染、肺炎支原体感染的高载量、肺炎支原体对大环内酯类抗菌药物耐药、气道黏蛋白高分泌导致塑形性支气管炎、机体高凝状态促使微血栓形成甚至出现肺栓塞、坏死性肺炎、社区获得性呼吸窘迫综合征毒素损伤气道上皮细胞等。（发稿编辑：李瑞枫）附表 肺炎支原体感染分层推荐的实验室诊断方法（节选）年龄与免疫状况病程（天）二级及以下医院门诊病房6月龄或免疫功能低下者7肺炎支原体抗原或抗体定性检测（GICT）快速肺炎支原体培养或MP-DNA7MP-DNA和肺炎支原体抗体定量检测（PA）6月龄7肺炎支原体抗原或抗体定性检测（GICT）快速肺炎支原体培养或MP-DNA7肺炎支原体抗体定性检测（GICT）或MP抗体第1份血清定量检测（PA）a肺炎支原体抗体第2份血清定量检测（PA）或MP-DNA注：GICT为免疫胶体金法；a为有条件必要时送检；PA为颗粒凝集法