食管癌根治手术配合.pptx
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1、食管癌根治手术配合第1页一、一、手术适应症及禁忌症手术适应症及禁忌症食管癌根治手术配合第2页手术适应证手术适应证n n外科手术是食管癌首选治疗方法,疗效最为确切其外科手术是食管癌首选治疗方法,疗效最为确切其外科手术是食管癌首选治疗方法,疗效最为确切其外科手术是食管癌首选治疗方法,疗效最为确切其适应症主要包含:适应症主要包含:适应症主要包含:适应症主要包含:n n早期食管癌早期食管癌早期食管癌早期食管癌n n中期(中期(中期(中期()、中下段食管癌病变在)、中下段食管癌病变在)、中下段食管癌病变在)、中下段食管癌病变在5cm5cm5cm5cm内,上段在内,上段在内,上段在内,上段在3cm3cm3
2、cm3cm内,全身情况好者内,全身情况好者内,全身情况好者内,全身情况好者n n中期(中期(中期(中期()、病变在)、病变在)、病变在)、病变在5cm5cm5cm5cm以上,无显著远处转移,全以上,无显著远处转移,全以上,无显著远处转移,全以上,无显著远处转移,全身条件允许,可采取术前放化疗与手术综合疗法身条件允许,可采取术前放化疗与手术综合疗法身条件允许,可采取术前放化疗与手术综合疗法身条件允许,可采取术前放化疗与手术综合疗法n n放射治疗后复发,病变范围尚不大,无远处转移,放射治疗后复发,病变范围尚不大,无远处转移,放射治疗后复发,病变范围尚不大,无远处转移,放射治疗后复发,病变范围尚不大
3、,无远处转移,全身情况良好者全身情况良好者全身情况良好者全身情况良好者 食管癌根治手术配合第3页手术禁忌证手术禁忌证n n临床及临床及X X线造影示食管癌病变广泛或累及邻线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者近器官如气管、肺、纵隔等者n n已经有锁骨上窝淋巴结等远处转移者已经有锁骨上窝淋巴结等远处转移者n n有严重心、肺或肝功效不全者有严重心、肺或肝功效不全者n n严重恶病质者严重恶病质者食管癌根治手术配合第4页二、二、食管手术概述食管手术概述食管癌根治手术配合第5页1 1、概述、概述 食管癌是指由食食管癌是指由食管鳞状上皮管鳞状上皮或或腺上皮异常增异常增生所形成恶性病变。其
4、发展普通经过上皮不生所形成恶性病变。其发展普通经过上皮不经典增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞经典增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不经典增生是食管癌主要癌前病变,状上皮不经典增生是食管癌主要癌前病变,发展成癌变普通需要几年甚至十几年。正因发展成癌变普通需要几年甚至十几年。正因为如此,一些食管癌能够早期发觉并可完全为如此,一些食管癌能够早期发觉并可完全治愈。当前国际上最有效治疗方法是以手术治愈。当前国际上最有效治疗方法是以手术为主加放疗、化疗综合性治疗。为主加放疗、化疗综合性治疗。食管癌根治手术配合第6页2 2、手术方式、手术方式n n一、食管癌根治术食管癌根治术:适于早期病例,可彻底切
5、除肿瘤,惯用代食管器官是胃胃,其次是结肠结肠或空肠空肠。n n二、食管癌姑息切除术食管癌姑息切除术:多为中晚期病例,即使可切除肿瘤,但不易彻底切净n n三、姑息手术姑息手术:适于晚期肿瘤不能切除病例,为减轻病人吞咽困难,可采取食管腔内置管术、胃造口术、食管胃转流或食管结肠转流吻合术。食管癌根治手术配合第7页3 3、手术路径、手术路径n n左侧开胸术:适合下段食管癌及大部分中段癌,为主要术式。食管癌根治手术配合第8页手术路径手术路径n n右侧开胸术:适合于上段食管癌及部分中止食管癌。食管癌根治手术配合第9页手术路径手术路径n n胸腹联合切口:胸腹联合切口:n n适合中段、中下段食管癌 多用于消化
6、道重建术,损伤相对较大。食管癌根治手术配合第10页n n颈、胸、腹三切口:颈、胸、腹三切口:n n适合于 上段、中段食管癌。三切口手术是当前治疗食道癌比较有效一个手术方式,但也是食管手术中难度最高一个,比起其它食管手术耗时长,术后并发症多且并发症多愈后不良。食管癌根治手术配合第11页三、三、食管解剖及手术步骤食管解剖及手术步骤食管癌根治手术配合第12页1 1、食管血液供给、食管血液供给 n n食管血液供给较丰富。颈食管血液供给较丰富。颈段食管由段食管由甲状腺下动脉甲状腺下动脉分分支供给;胸段食管动脉由支供给;胸段食管动脉由支气管动脉支气管动脉、降主动脉支降主动脉支、胸主动脉胸主动脉及及肋间动脉
7、支肋间动脉支供供给;腹段则由给;腹段则由腹主动脉支腹主动脉支供给。供给。n n食管本身静脉有:食管本身静脉有:黏膜下静脉黏膜下静脉丛及丛及周围静脉周围静脉丛丛,。食管上段静脉经过,。食管上段静脉经过甲状腺下静脉汇入上腔静甲状腺下静脉汇入上腔静脉,食管下段静脉直接汇脉,食管下段静脉直接汇入入奇静脉奇静脉系统。系统。食管癌根治手术配合第13页食管毗邻关系食管毗邻关系:食管前方由上而下有气管气管、气管隆嵴气管隆嵴、左喉返神经、主动脉左喉返神经、主动脉弓、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房和横膈弓、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房和横膈。后方有颈椎、胸椎及颈椎、胸椎及食管后隙食管后隙,隙内有奇静脉、
8、半奇静脉、胸导管和右肋间后动脉奇静脉、半奇静脉、胸导管和右肋间后动脉。食管两侧为胸腔。食管右侧有奇静脉弓奇静脉弓及右迷走神经右迷走神经。食管左侧由上到下有左颈总左颈总动脉,左锁骨下动脉、主动脉弓末段、胸主动脉、胸导管上段及左迷走神动脉,左锁骨下动脉、主动脉弓末段、胸主动脉、胸导管上段及左迷走神经经。食管癌根治手术配合第14页食管癌根治手术配合第15页食管旁淋巴结食管旁淋巴结颈部、锁骨上颈部、锁骨上颈部、锁骨上颈部、锁骨上 气管旁气管旁气管旁气管旁 隆突下隆突下隆突下隆突下 肺门肺门肺门肺门 肺下韧带肺下韧带肺下韧带肺下韧带 主动脉旁主动脉旁主动脉旁主动脉旁 食管旁食管旁食管旁食管旁 贲门贲门贲
9、门贲门 胃左血管旁胃左血管旁胃左血管旁胃左血管旁食管癌根治手术配合第16页2 2、食管切除及消化道重建选择、食管切除及消化道重建选择v胃代食管胃代食管食管与胃吻合食管与胃吻合食管与结肠吻合食管与结肠吻合食管癌根治手术配合第17页胃代食管吻合胃代食管吻合是将部分食管切除后食管残端与胃进行吻合是将部分食管切除后食管残端与胃进行吻合食管癌根治手术配合第18页结肠代食管吻合结肠代食管吻合是切除部分食管后取一段结肠代替食管进行吻合是切除部分食管后取一段结肠代替食管进行吻合食管癌根治手术配合第19页3、中段食管癌根治术手术步骤中段食管癌根治术手术步骤(经左胸食管癌切除及食管胃吻合术经左胸食管癌切除及食管胃
10、吻合术经左胸食管癌切除及食管胃吻合术经左胸食管癌切除及食管胃吻合术)食管癌根治手术配合第20页用手指掏出食管中下段,套以纱布条牵引用手指掏出食管中下段,套以纱布条牵引食管癌根治手术配合第21页探查肿瘤部位、大小;与前方有没有浸润有没有淋巴结转移等探查肿瘤部位、大小;与前方有没有浸润有没有淋巴结转移等探查肿瘤部位、大小;与前方有没有浸润有没有淋巴结转移等探查肿瘤部位、大小;与前方有没有浸润有没有淋巴结转移等食管癌根治手术配合第22页于肝左叶和脾之间切开膈肌于肝左叶和脾之间切开膈肌于肝左叶和脾之间切开膈肌于肝左叶和脾之间切开膈肌。食管癌根治手术配合第23页切开时应注意止血,同时防止损伤膈神经切开时
11、应注意止血,同时防止损伤膈神经切开时应注意止血,同时防止损伤膈神经切开时应注意止血,同时防止损伤膈神经食管癌根治手术配合第24页分离胃结肠韧带,用止血钳逐步切断及结扎胃网膜左动脉及胃短动脉分离胃结肠韧带,用止血钳逐步切断及结扎胃网膜左动脉及胃短动脉分离胃结肠韧带,用止血钳逐步切断及结扎胃网膜左动脉及胃短动脉分离胃结肠韧带,用止血钳逐步切断及结扎胃网膜左动脉及胃短动脉食管癌根治手术配合第25页游离胃小弯,分离出胃左动脉,钳夹后切断结扎并缝扎。游离胃小弯,分离出胃左动脉,钳夹后切断结扎并缝扎。食管癌根治手术配合第26页去除周围淋巴结,处理以上胃血管时,注意保护胃大小弯侧边缘血管弓去除周围淋巴结,处
12、理以上胃血管时,注意保护胃大小弯侧边缘血管弓去除周围淋巴结,处理以上胃血管时,注意保护胃大小弯侧边缘血管弓去除周围淋巴结,处理以上胃血管时,注意保护胃大小弯侧边缘血管弓 食管癌根治手术配合第27页距离肿瘤边缘距离肿瘤边缘5cm5cm以远使用一次性直线闭合器切断胃。切面呈斜形,保留胃大弯以远使用一次性直线闭合器切断胃。切面呈斜形,保留胃大弯食管癌根治手术配合第28页因胃大弯延展性极大,断胃后,保留胃远端大弯侧切因胃大弯延展性极大,断胃后,保留胃远端大弯侧切因胃大弯延展性极大,断胃后,保留胃远端大弯侧切因胃大弯延展性极大,断胃后,保留胃远端大弯侧切口口口口3 3 3 34cm4cm4cm4cm暂不
13、缝合,作为吻合口。暂不缝合,作为吻合口。暂不缝合,作为吻合口。暂不缝合,作为吻合口。食管癌根治手术配合第29页使用闭吻合器食管与胃大弯行端端吻合。使用闭吻合器食管与胃大弯行端端吻合。使用闭吻合器食管与胃大弯行端端吻合。使用闭吻合器食管与胃大弯行端端吻合。食管癌根治手术配合第30页(吻合过程)(吻合过程)食管癌根治手术配合第31页(吻合过程)(吻合过程)食管癌根治手术配合第32页(吻合过程)(吻合过程)食管癌根治手术配合第33页(吻合过程)(吻合过程)食管癌根治手术配合第34页(吻合过程)(吻合过程)食管癌根治手术配合第35页缝合膈肌,间断缝合胃壁与膈肌切缘。注意勿损伤或压迫胃壁血缝合膈肌,间断
14、缝合胃壁与膈肌切缘。注意勿损伤或压迫胃壁血缝合膈肌,间断缝合胃壁与膈肌切缘。注意勿损伤或压迫胃壁血缝合膈肌,间断缝合胃壁与膈肌切缘。注意勿损伤或压迫胃壁血管弓。冲洗胸腔,安置闭式引流管,清点,缝合切口管弓。冲洗胸腔,安置闭式引流管,清点,缝合切口管弓。冲洗胸腔,安置闭式引流管,清点,缝合切口管弓。冲洗胸腔,安置闭式引流管,清点,缝合切口。食管癌根治手术配合第36页n n1 1、弓上吻合、弓上吻合:食管癌切除胃主动脉弓上吻合术食管癌切除胃主动脉弓上吻合术食管癌切除胃主动脉弓上吻合术食管癌切除胃主动脉弓上吻合术:术:术中将食管游离至主动脉弓上方,避开胸导管,切除食管中中将食管游离至主动脉弓上方,避
15、开胸导管,切除食管中下段即广泛切除病变区食管,在胃底部缝标志线,将胃经下段即广泛切除病变区食管,在胃底部缝标志线,将胃经主动脉弓后主动脉弓后主动脉弓后主动脉弓后或或主动脉弓前主动脉弓前主动脉弓前主动脉弓前上提,胃底部达主动脉弓上方,上提,胃底部达主动脉弓上方,在胃底部血运良好区圆口切开胃壁与食管进行全层胃食管在胃底部血运良好区圆口切开胃壁与食管进行全层胃食管吻合,此时吻合口置于主动脉后上方。假如胃较大者可将吻合,此时吻合口置于主动脉后上方。假如胃较大者可将胃缝缩成管状,以减轻胃对心脏和肺压迫。胃缝缩成管状,以减轻胃对心脏和肺压迫。n n弓上吻合较为常见,其优点是吻合口位于胸腔内胃上行距弓上吻合
16、较为常见,其优点是吻合口位于胸腔内胃上行距离短,不会受到颈部吻合那样胸廓入口压迫,血供好,吻离短,不会受到颈部吻合那样胸廓入口压迫,血供好,吻合口瘘发生率低,只需要开一个切口,患者不需要翻身。合口瘘发生率低,只需要开一个切口,患者不需要翻身。但其缺点是食管切除长度不如颈部吻合充分,一旦发生胸但其缺点是食管切除长度不如颈部吻合充分,一旦发生胸内吻合口瘘,患者病情较重,处理不如颈部吻合简单。内吻合口瘘,患者病情较重,处理不如颈部吻合简单。吻正当选择吻正当选择食管癌根治手术配合第37页吻正当选择吻正当选择n n2 2 2 2、弓下吻合、弓下吻合、弓下吻合、弓下吻合:适合下段食管癌患者,在能确保充:适
17、合下段食管癌患者,在能确保充分上切缘情况下能够行弓下吻合术。对于绝大多分上切缘情况下能够行弓下吻合术。对于绝大多数食管中下段患者不主张弓下吻合。因为弓下吻数食管中下段患者不主张弓下吻合。因为弓下吻合时,游离食管长度有限,故而清扫淋巴结较差,合时,游离食管长度有限,故而清扫淋巴结较差,易造成术后吻合口复发。所以对于下段食管癌患易造成术后吻合口复发。所以对于下段食管癌患者切勿为图省事,而行弓下吻合,应严格掌握适者切勿为图省事,而行弓下吻合,应严格掌握适应证。一旦发生吻合口瘘,轻易造成引流不畅,应证。一旦发生吻合口瘘,轻易造成引流不畅,出现较严重症状,处理起来也比较困难,所以对出现较严重症状,处理起
18、来也比较困难,所以对于下段食管癌患者尽可能还是行弓上吻合。于下段食管癌患者尽可能还是行弓上吻合。食管癌根治手术配合第38页四、四、全身麻醉护理配合全身麻醉护理配合食管癌根治手术配合第39页全身麻醉全身麻醉n n1.1.全身麻醉定义全身麻醉定义n n全身麻醉(general anesthesia,简称全麻),全身麻醉是指从呼吸道吸入或静脉注射麻醉药品,出现可逆性意识丧失、痛觉消失状态。食管癌根治手术配合第40页1 1、全身麻醉种类、全身麻醉种类吸入全身麻醉吸入全身麻醉静脉全身麻醉静脉全身麻醉复合全身麻醉复合全身麻醉基础全身麻醉基础全身麻醉全身麻醉全身麻醉 食管癌根治手术配合第41页2、全麻诱导期
19、配合全麻诱导期配合n n全身麻醉主要用药全身麻醉主要用药:n n全身麻醉实施主要可分为麻醉前处理、麻醉诱导、麻醉全身麻醉实施主要可分为麻醉前处理、麻醉诱导、麻醉维持和麻醉恢复等几个步骤。维持和麻醉恢复等几个步骤。n n1.1.诱导药诱导药:丙泊酚,依靠咪酯,咪达唑仑丙泊酚,依靠咪酯,咪达唑仑n n2.2.镇痛药;舒芬太尼,芬太尼,瑞芬太尼(维持镇痛)镇痛药;舒芬太尼,芬太尼,瑞芬太尼(维持镇痛)n n3.3.肌松药;顺阿曲库铵,阿曲库铵肌松药;顺阿曲库铵,阿曲库铵n n吸入麻醉使用是七氟烷,小剂量使患者意识消失,大剂吸入麻醉使用是七氟烷,小剂量使患者意识消失,大剂量会到达镇痛和肌松作用量会到达
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