高血压脑出血外科治疗理念专家讲座.pptx

高血压脑出血外科治疗理念高血压脑出血外科治疗理念高血压脑出血外科治疗理念第1页 概述概述高血压脑出血（高血压脑出血（HICHHICH）是指因长久高血压和）是指因长久高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性改变脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性改变而破裂出血而破裂出血在各种非损伤性脑出血病因中，高血压占在各种非损伤性脑出血病因中，高血压占左右，它是左右，它是高发病率、高致残率和高致高发病率、高致残率和高致死率全球性疾病死率全球性疾病多见于多见于岁病人，男性发病率稍高岁病人，男性发病率稍高于女性于女性临床上以突然头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、临床上以突然头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现失语甚至意识障碍为其主要表现高血压脑出血外科治疗理念第2页 诱因诱因不按规律服用抗高血压药品不按规律服用抗高血压药品,是造成高血压是造成高血压患者脑出血一个主要危险原因患者脑出血一个主要危险原因疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律,情绪激动如与人争吵、生气、酗酒后过分兴情绪激动如与人争吵、生气、酗酒后过分兴奋等奋等,都可使其血压升高都可使其血压升高,尤其是患者情绪尤其是患者情绪过于激动时过于激动时,可使血压在短时间内骤然上升可使血压在短时间内骤然上升 ,一样可诱发脑出血一样可诱发脑出血慢性呼吸道感染及便秘患者慢性呼吸道感染及便秘患者,因为咳嗽、用因为咳嗽、用力力,可致使脑压一过性增高可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑也可能诱发脑出血出血换季换季高血压脑出血外科治疗理念第3页高血压脑出血发生病因与机制1.1.微动脉瘤学说微动脉瘤学说(Microaneurysm,Miliary (Microaneurysm,Miliary aneurysm)aneurysm)2.2.小动脉壁脂质透明变性学说小动脉壁脂质透明变性学说(Lipolyalinosis)(Lipolyalinosis)3.3.脑血管淀粉样变性学说脑血管淀粉样变性学说(Amyloid angiopathy)(Amyloid angiopathy)4.4.脑软化灶出血脑软化灶出血-高血压引发小动脉痉挛或粥样动高血压引发小动脉痉挛或粥样动脉硬化斑脱落产生脑梗死脉硬化斑脱落产生脑梗死,使局部脑软化而血管壁使局部脑软化而血管壁也坏死也坏死,高血压致血管破裂岀血高血压致血管破裂岀血高血压脑出血外科治疗理念第4页发病机制发病机制高血压高血压脑内脑内A A粥样硬化粥样硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血高血压高血压血管痉挛血管痉挛 坏死、破裂坏死、破裂 BP 缺血缺氧缺血缺氧高血压脑出血外科治疗理念第5页HICHHICH部位部位 J基底节区出血：占基底节区出血：占70%70%，包含，包含壳核壳核 、内外囊和、内外囊和丘脑出血，其是因为豆纹动脉和旁正中动脉等丘脑出血，其是因为豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉破裂所致深穿支动脉破裂所致J脑叶出血：占脑叶出血：占10%10%，额叶、颞叶，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发可发生，以顶颞部多发 桥脑出血：占桥脑出血：占10%10%J小脑出血小脑出血 ：小于：小于1010延髓或中脑者出血极为少见延髓或中脑者出血极为少见J脑室出血：靠近脑室脑出血破入脑室称继发性脑室出血：靠近脑室脑出血破入脑室称继发性脑室出血脑室出血 高血压脑出血外科治疗理念第6页临床症状临床症状-基底节区出血基底节区出血基底节区出血是最常见高血压脑出血部位基底节区出血是最常见高血压脑出血部位 多损及内囊，病人常有头和眼转向出血病灶侧呈多损及内囊，病人常有头和眼转向出血病灶侧呈“凝凝视病灶视病灶”状和状和“三偏三偏”症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲偏盲 双眼球不能向病灶对侧同向凝视双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语失语高血压脑出血外科治疗理念第7页临床症状临床症状脑叶出血脑叶出血1.1.脑叶出血中顶叶出血最常见脑叶出血中顶叶出血最常见2.2.依据出血部位不一样临床有不一样表现。普通除依据出血部位不一样临床有不一样表现。普通除突然起病、头痛、昏迷外，常有对应脑叶症状突然起病、头痛、昏迷外，常有对应脑叶症状3.3.额叶、颞叶出血常出现精神症状额叶、颞叶出血常出现精神症状4.4.额叶、顶叶出血常出现偏瘫失语等症状额叶、顶叶出血常出现偏瘫失语等症状5.5.枕叶出血常出现偏盲等症状枕叶出血常出现偏盲等症状 高血压脑出血外科治疗理念第8页脑干出血最常见部位脑干出血最常见部位马上昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐马上昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪呼吸衰竭、四肢瘫痪多于多于4848小时内死亡小时内死亡临床症状临床症状脑桥出血脑桥出血高血压脑出血外科治疗理念第9页小脑出血小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部猛烈疼痛和平轻者眩晕、频繁呕吐、枕部猛烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）重者发病时或发病后重者发病时或发病后12122424小时内出现颅小时内出现颅内压快速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而内压快速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）死亡（血肿压迫脑干之故）临床表现临床表现高血压脑出血外科治疗理念第10页临床症状临床症状脑室出血脑室出血多数是因为大脑基底节处出血后破入到脑室，原多数是因为大脑基底节处出血后破入到脑室，原发性脑室出血少见发性脑室出血少见小脑出血和桥脑出血也可破入到第四脑室小脑出血和桥脑出血也可破入到第四脑室轻者轻者 头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状及局灶症状重者重者 马上昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩马上昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而快速死亡而快速死亡高血压脑出血外科治疗理念第11页 手术治疗手术治疗外科手术目标主要在于去除血肿、降低颅内外科手术目标主要在于去除血肿、降低颅内压，使受压神经元有恢复可能，预防和减轻压，使受压神经元有恢复可能，预防和减轻出血后一系列继发性病理改变，打破危及生出血后一系列继发性病理改变，打破危及生命恶性循环命恶性循环手术时机：手术时机：早期或超早期（早期或超早期（6 6小时内）手术，小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织压对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织压迫，提升治愈率及生存质量是非常主要迫，提升治愈率及生存质量是非常主要高血压脑出血外科治疗理念第12页外科手术治疗外科手术治疗外科手术目标主要在于去除血肿、降低颅内压，使受外科手术目标主要在于去除血肿、降低颅内压，使受压神经元有恢复可能，预防和减轻出血后一系列继发压神经元有恢复可能，预防和减轻出血后一系列继发性病理改变，打破危及生命恶性循环。性病理改变，打破危及生命恶性循环。高血压脑出血外科治疗理念第13页在上述很多原因中，最主要也是被大家公认即在上述很多原因中，最主要也是被大家公认即术前意识情况，有没有意识障碍及其程度，可术前意识情况，有没有意识障碍及其程度，可直接反应脑实质受累或受损情况直接反应脑实质受累或受损情况手术适应症手术适应症高血压脑出血外科治疗理念第14页HICHHICH后意识状态分级后意识状态分级 分级 GCS评分 意识状态 主要体征 级 1415 清醒或嗜睡 偏瘫或失语 级 13 嗜睡或朦胧 偏瘫或失语 级 1012 浅昏迷 偏瘫，瞳孔等大 级 69 昏迷 偏瘫，瞳孔等大或不等 级 35 深昏迷 去大脑强直或四肢 软瘫，单或双瞳孔散大高血压脑出血外科治疗理念第15页基于分级手术适应症基于分级手术适应症级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，普通不需手术。但当出血量较大多，普通不需手术。但当出血量较大（30ml30ml）时也可考虑血肿去除，以加速或有）时也可考虑血肿去除，以加速或有利于恢复利于恢复级患者因为已处于晚期，手术极难奏效，级患者因为已处于晚期，手术极难奏效，故极少考虑故极少考虑级患者最适宜手术治疗级患者最适宜手术治疗级级 级患者绝大多数也适于手术，级患者绝大多数也适于手术，但但级如出血量不多也可先采取内科疗法，依据级如出血量不多也可先采取内科疗法，依据病情改变再定病情改变再定级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，预计预后不佳者，也可考虑手术脑疝，预计预后不佳者，也可考虑手术高血压脑出血外科治疗理念第16页 手术禁忌症手术禁忌症出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷迷发病后血压过高，发病后血压过高，200/120mmHg200/120mmHg、眼底出血、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功效障碍者病前有严重心、肺、肾功效障碍者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者脑干出血者脑干出血者高血压脑出血外科治疗理念第17页高血压脑出血外科手术方法方法1.1.开颅血肿去除术开颅血肿去除术:小骨窗小骨窗;大骨窗大骨窗2.2.锥颅或钻孔引流术锥颅或钻孔引流术:软通道软通道;硬通道硬通道3.3.立体定向血肿排空术立体定向血肿排空术:定位框架式定位框架式;神经导神经导航系统航系统4 4内镜下血肿去除术内镜下血肿去除术高血压脑出血外科治疗理念第18页大骨瓣开颅减压术大骨瓣开颅减压术（骨窗（骨窗7x8 cm 7x8 cm 2 2以上以上;15x15cm;15x15cm2 2)1.1.多用于出血部位不深，出血量大。中线移多用于出血部位不深，出血量大。中线移位大于位大于10MM10MM，环池受压消失。病情分级，环池受压消失。病情分级级以上，并有脑疝形成迹象者级以上，并有脑疝形成迹象者2.2.小脑出血也多采取此法小脑出血也多采取此法3.3.手术入路主要包含：颞部入路，额颞入路手术入路主要包含：颞部入路，额颞入路和外侧裂入路和外侧裂入路高血压脑出血外科治疗理念第19页高血压脑出血外科治疗理念第20页大骨瓣开颅减压术评价大骨瓣开颅减压术评价优点优点:血肿与切口距离血肿与切口距离近近 直视直视 血肿去除洁净血肿去除洁净 易止血易止血 颅内高压颅内高压,充分减压充分减压缺点缺点:手术时间长手术时间长 伤口大伤口大,脑损伤重脑损伤重当前开展最多手术方式当前开展最多手术方式高血压脑出血外科治疗理念第21页小骨瓣开颅减压术小骨瓣开颅减压术-（骨窗（骨窗4x5cm4x5cm以下以下)1.1.多用于病情较轻，出血量不大皮丘下或壳多用于病情较轻，出血量不大皮丘下或壳核出血核出血2.2.还可结合小骨窗还可结合小骨窗+内窥镜，小骨窗手术内窥镜，小骨窗手术+引引流术治疗流术治疗HICHHICH高血压脑出血外科治疗理念第22页高血压脑出血外科治疗理念第23页小骨瓣开颅减压术评价小骨瓣开颅减压术评价优点优点:手术时间短手术时间短,伤口相对小伤口相对小,脑损伤轻脑损伤轻,血肿去除相对洁净血肿去除相对洁净缺点缺点:颅内高压颅内高压,充分充分减压不够减压不够彻底止血难彻底止血难对不稳定岀血手术难对不稳定岀血手术难高血压脑出血外科治疗理念第24页硬通道硬通道颅内血肿排空术颅内血肿排空术评价评价:硬通道硬通道颅内血肿排空术颅内血肿排空术,因为盲穿因为盲穿,易岀血易岀血,无法无法止血止血,金属管在颅内预留时间太长金属管在颅内预留时间太长,当前极少使用当前极少使用高血压脑出血外科治疗理念第25页软通道软通道颅内血肿排空术颅内血肿排空术高血压脑出血外科治疗理念第26页软通道硬通道软通道硬通道颅内血肿排空术颅内血肿排空术肢体肌力肢体肌力33级或伴有较重意识障碍级或伴有较重意识障碍脑叶出血脑叶出血30ml30ml壳核出血壳核出血20ml20ml丘脑出血丘脑出血10ml10ml小脑出血小脑出血10ml10ml自发性自发性(原发、继发性）脑室出血造成梗阻性原发、继发性）脑室出血造成梗阻性脑积水、或脑室铸型脑积水、或脑室铸型手术适应症手术适应症手术适应症手术适应症高血压脑出血外科治疗理念第27页高血压脑出血外科治疗理念第28页高血压脑出血外科治疗理念第29页 软通道颅内血肿去除术评价软通道颅内血肿去除术评价优点优点:简便简便损伤小损伤小时间短时间短易掌握易掌握任何医院均可进行任何医院均可进行.缺点缺点:盲穿盲穿不能止血不能止血,颅内高压颅内高压,充分减压不够充分减压不够不稳定血肿难不稳定血肿难高血压脑出血外科治疗理念第30页立体定向颅内血肿排空术立体定向颅内血肿排空术立体定向系统（有框架定向仪、无框架导航仪立体定向系统（有框架定向仪、无框架导航仪-Neuro-Neuro-Navigation)Navigation)立体定向血肿排空术示意图立体定向血肿排空术示意图Lekell-GLekell-G型定向仪型定向仪高血压脑出血外科治疗理念第31页立体定向血肿排空术评价立体定向血肿排空术评价:优优 点点:简便，准确，安全，手术侵袭小，病人易简便，准确，安全，手术侵袭小，病人易耐受耐受 缺点缺点:繁琐繁琐,盲穿盲穿,不彻底不彻底,无法止血无法止血 立体定向脑内血肿排空术在抢救危重病人生命及促立体定向脑内血肿排空术在抢救危重病人生命及促进功效恢复方面含有一定优越性进功效恢复方面含有一定优越性高血压脑出血外科治疗理念第32页内镜颅内血肿排空术内镜颅内血肿排空术优点优点:损伤小损伤小,深部血肿深部血肿,脑室血肿脑室血肿缺点缺点:器械影响手术器械影响手术,时间长时间长,术野小术野小,操作空间小操作空间小,不清楚不清楚,应急手术应急手术 能力差能力差.高血压脑出血外科治疗理念第33页术后处理术后处理1.1.降低颅内压：降低颅内压：脱水药使用是非常主要脱水药使用是非常主要。其主。其主要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等等2.2.控制血压：主要是对过高血压采取降压治疗，控制血压：主要是对过高血压采取降压治疗，是预防再次出血主要办法。而血压过低因为脑是预防再次出血主要办法。而血压过低因为脑血流不足则加重脑组织缺氧，反而加重脑水肿。血流不足则加重脑组织缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑出血病人，病前都有高血压病史，所而因为脑出血病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压在一定范围（以，控制血压在一定范围（150/90150/90mmHgmmHg）是十是十分主要分主要3.3.并发症治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功并发症治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功效不全，及褥疮等预防，对脑出血患者愈后，效不全，及褥疮等预防，对脑出血患者愈后，有主动作用有主动作用高血压脑出血外科治疗理念第34页术后护理术后护理1 1、绝对卧床，使头部抬高、绝对卧床，使头部抬高1515松解衣服，注意保暖。松解衣服，注意保暖。2 2、保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎并发症，做雾化吸入、保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎并发症，做雾化吸入3 3、注意床铺平整，皮肤清洁，预防发生褥疮。、注意床铺平整，皮肤清洁，预防发生褥疮。4 4、体温、体温38.538.5者给予降温处理。者给予降温处理。5 5、尿潴留病人可留置导尿管，禁止加压排尿。、尿潴留病人可留置导尿管，禁止加压排尿。6 6、大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。、大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。7 7、严密观察生命体征改变，每半小时测一次，有异常及时汇报医生。、严密观察生命体征改变，每半小时测一次，有异常及时汇报医生。8 8、有血肿腔引流病人应观察引流量颜色，引流袋每二十四小时更换一次。、有血肿腔引流病人应观察引流量颜色，引流袋每二十四小时更换一次。9 9、观察肢体活动情况。、观察肢体活动情况。1010、不能进食者术后、不能进食者术后3-53-5天开如鼻饲，严密观察有没有消化道出血，尤其用激素天开如鼻饲，严密观察有没有消化道出血，尤其用激素患者，应注意有没有腹胀、血下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。患者，应注意有没有腹胀、血下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。1111、确保各种药品按时输入。、确保各种药品按时输入。1212、尤其注意血压情况，血压超出、尤其注意血压情况，血压超出21/1321/13kPa(160/100mmHg)kPa(160/100mmHg)应给予降压处理，血应给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有没有心脏合并症及消化道出血等。压下降应注意补充液体入量，注意有没有心脏合并症及消化道出血等。1313、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，天天入量不宜超出、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，天天入量不宜超出mlml，注意水电平衡，酸碱平衡。注意水电平衡，酸碱平衡。高血压脑出血外科治疗理念第35页 高血压脑出血康复高血压脑出血康复1.1.急性脑出血所致功效障碍主要为运动障碍急性脑出血所致功效障碍主要为运动障碍及语言障碍及语言障碍2.2.脑出血后功效恢复，在其病后前脑出血后功效恢复，在其病后前3 3个月内，个月内，尤其是最初几周内改变最快尤其是最初几周内改变最快3.3.6 6个月时基本到达最大恢复个月时基本到达最大恢复4.4.发病发病2 2年后，不会有显著改变年后，不会有显著改变5.5.所以早期功效锻练，尤其是急性期患者康所以早期功效锻练，尤其是急性期患者康复是否得当复是否得当。高血压脑出血外科治疗理念第36页疗效评价疗效评价1.1.治愈：症状基本消失，瘫肢肌力达级以治愈：症状基本消失，瘫肢肌力达级以上，语言恢复，生活基本自理。上，语言恢复，生活基本自理。2.2.好转：症状好转，瘫肢肌力提升好转：症状好转，瘫肢肌力提升级，级，生活部分自理。生活部分自理。3.3.未愈：症状稍好转，瘫肢改进不足未愈：症状稍好转，瘫肢改进不足级，语级，语言未恢复，生活不能自理。言未恢复，生活不能自理。高血压脑出血外科治疗理念第37页Thank You高血压脑出血外科治疗理念第38页