高颅压和脑疝.pptx

神经内科急诊神经内科急诊 高颅压及脑疝高颅压及脑疝高颅压和脑疝第1页学习关键点及难点学习关键点及难点学习关键点掌握颅内压增高发病机制、病因、临床表现和治疗方法掌握脑疝临床表现、诊疗方法学习难点颅内压增高机制脑疝分类高颅压治疗-10-15ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）高颅压和脑疝第2页高颅压高颅压 定义定义Increased intracranial pressure，是由各种原因造成颅内容物总容积增加或由先天畸形造成颅腔容积狭小时，颅内压力增高并超出其代偿范围而出现一组神经系统综合征颅内压是指颅腔内容物对颅骨内板所产生压力，普通经过侧位腰穿用压力表测定成人：超出200mmH2O（正常：80180 mmH2O或613.5mmHg），就属于颅内压增高颅内压在一定范围内能够自动调整经过CSF、脑血流、脑组织以及颅腔体积改变来实现，使颅内压保持稳定-10-15ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）高颅压和脑疝第3页高颅压高颅压 颅内压增高机颅内压增高机制制脑组织体积增加（最常见原因是脑水肿）血管源性脑水肿脑损伤、脑肿瘤等病变早期细胞中毒性脑水肿心脏骤停、窒息、颅内感染等引发脑缺血缺氧及中毒（细菌毒素、有机化合物、重金属）等间质性脑水肿脑积水低渗性脑水肿低钠血症、血管升压素分泌异常、大量输注低渗性液体等流体静压性脑水肿高血压脑病、静脉窦血栓形成、严重高颅压或为此而实施去骨瓣减压术局部等-10-15ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）高颅压和脑疝第4页高颅压高颅压 颅内压增高机颅内压增高机制制颅内血容量增加各种原因引发血液CO2积蓄或高碳酸血症，可使血管扩张，脑血流急剧增高丘脑下部或脑干损伤可造成脑血管调整中枢功效紊乱，脑血管反应性扩张，脑血流量增高上腔静脉压力骤增时（如胸膜挤压伤），也能够使颅内静脉回流受阻。引发脑血容量增加CSF过多各种脑积水颅内占位性病变肿瘤、血肿、脓肿等除了病变本身占有一定容积以外，还能够引发病变周围脑水肿或CSF循环梗阻等，从而引发颅内压增高-10-15ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）高颅压和脑疝第5页高颅压高颅压 发病发病原因原因颅脑损伤、颅内占位性病变、脑血管疾病、颅内炎症、脑缺氧、中毒、全身水电解质紊乱、脑寄生虫及先天性异常等-10-15ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）高颅压和脑疝第6页高颅压高颅压 临床表临床表现现逐步发展过程，表现轻重不一最常见头痛、呕吐等其它视盘水肿、视力下降外展神经和其它神经根损害头皮静脉怒张等头面部改变头昏、睡眠不佳、记忆力减退等精神症状-10-15ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）高颅压和脑疝第7页脑疝脑疝 定义定义各种颅内病变，尤其是颅内占位和损伤，引发颅内压增高不均匀，常使脑结构受压移位。当部分脑组织经过一些解剖上裂隙移位到压力较低部位时，即为脑疝。可分为小脑幕切迹疝（又称天幕裂孔疝或颞叶钩回疝）、枕骨大孔疝（又称小脑扁桃体疝、大脑镰下疝（又称扣带回疝）和小脑幕切迹上疝，以前二者多见-10-15ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）高颅压和脑疝第8页脑疝脑疝 常见常见类型类型小脑幕切迹疝前疝：颞叶钩回突入脚间池内（最常见）后疝：海马回后部、舌回前部、胼胝体压部和扣带回后不等结构疝入环池和四叠体池内全疝：疾病晚期，前疝和后疝可联合出现环疝：两侧全疝同时发生-10-15ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）高颅压和脑疝第9页脑疝脑疝 常见常见类型类型特征性表现动眼神经损害：瞳孔散大，对光反应减弱、迟钝或消失有些患者早期出现短暂瞳孔缩小，以后逐步散大瞳孔改变首先发生于病变同侧，以后发展为双侧，晚期能够出现眼球固定不动其它表现原有颅内压增高症状快速恶化，进行性加重意识障碍，生命体征改变即Cushing反应（血压升高、脉搏迟缓有力、呼吸深慢、体温上升）对侧脑性偏瘫，严重时可出现双侧脑干受累症状、体征（双侧病理征、去皮质强直状态等）颈强直，下丘脑自主神经中枢受累（消化道应激性溃疡、神经源性肺水肿等）-10-15ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）高颅压和脑疝第10页脑疝脑疝 常见常见类型类型枕骨大孔疝当颅内压增高时，可促使枕骨大孔上方颅后窝脑组织，主要是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔向下疝入颈椎管上端，称为枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝长久颅内压增高或颅后窝占位性病变可产生慢性枕骨大孔疝，除了枕下部疼痛、颈部强直、下组脑神经轻度障碍，意识清楚，普通情况仍比较良好急性枕骨大孔疝多为突然加重，致使延髓生命中枢急性受压而功效衰竭，出现呼吸循环障碍，甚至死亡-10-15ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）高颅压和脑疝第11页辅助检验辅助检验头颅CT或MRI对颅内占位性病变诊疗准确、可靠，能够判别肿瘤、出血、脓肿、脑积水或静脉窦血栓等腰椎穿刺目标在于取得CSF标本，同时测量压力。不过对于严重高颅压或后颅窝病变患者，腰穿可诱发脑疝，要慎重-10-15ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）高颅压和脑疝第12页诊疗及判别诊疗诊疗及判别诊疗经典颅内压增高头痛、呕吐及视盘水肿等表现视盘水肿最为客观在急性颅内压增高或慢性颅内压增高早期，多无视盘水肿，可能仅有头痛和（或）呕吐等极为常见临床表现，因多数情况下与颅内压无关，而常被误诊为功效性疾病。应该慎重对待每一个头痛患者，警觉颅内压增高可能-10-15ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）高颅压和脑疝第13页诊疗计划诊疗计划 诊疗计诊疗计划划常规化验：血、尿常规、血电解质、EKG、血气分析头颅CT和MRI依据病情决定是否腰穿（行CSF压力、常规、生化、染色、培养、病理等检验化验）-10-15ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）高颅压和脑疝第14页诊疗计划诊疗计划 治疗计治疗计划划防止引发ICP增高原因，适当给予镇静、退热药品、抗癫痫、开放气道等处理激动、用力、发烧、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等严密观察呼吸改变，尽早气管插管，必要时呼吸机辅助呼吸出现意识障碍、脑疝、呼吸衰竭等-10-15ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）高颅压和脑疝第15页诊疗计划诊疗计划 治疗计治疗计划划病因治疗颅内占位：尽早手术脑积水：CSF分流或外引流颅内感染或寄生虫：抗感染或抗寄生虫治疗-10-15ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）高颅压和脑疝第16页诊疗计划诊疗计划 治疗计治疗计划划脱水治疗20%甘露醇：100250ml，依据病情需要静脉快滴24次呋塞米：2040mg，23次/日，静推，常和甘露醇交替使用甘油果糖：250500ml，23次/日，静滴若颅内压增高不严重或慢性高颅压者，50%甘油盐水、氢氯噻嗪及氨苯蝶啶口服，或血浆、20%人血白蛋白、高渗盐水静滴类固醇激素治疗DXM520mg/d（还有争议）-10-15ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）高颅压和脑疝第17页诊疗计划诊疗计划 治疗计治疗计划划减压性手术颞肌下减压术、大骨瓣减压术等CSF连续外引流暂时降低颅内压方法，为以后手术做好准备，或为以后内科治疗提供保障脑室穿刺，连续外引流-10-15ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）高颅压和脑疝第18页诊疗计划诊疗计划 治疗计治疗计划划其它控制液体入量、预防脑水肿，保持水、电解质平衡，尤其是预防低钠血症如有机械通气患者，紧急情况下能够利用过分换气方法（即维持PACO在30mmHg左右），能够快速降低颅内压有条件者能够冬眠或亚低温治疗-10-15ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）高颅压和脑疝第19页学习难点分析学习难点分析颅内压增高机制脑组织体积增加（脑水肿最常见）颅内血容量增加脑脊液过多颅内占位性病变脑疝分类小脑幕切迹疝（天幕裂孔疝或颞叶钩回疝）（多见）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）（多见）大脑镰下疝（扣带回疝）小脑幕切迹上疝高颅压治疗加强护理对因治疗脱水治疗-10-15ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）高颅压和脑疝第20页