07广州新生儿机械通气.pptx
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1、新生儿呼吸支持浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院杜立中杜立中新生儿呼吸功能不全的常见病因呼吸系统本身受到的损伤如RDS胎粪吸入性肺炎缺氧引起的表面活性物质的继发性缺乏肺炎等低氧等因素所致的肺血管阻力增加引起右向左分流(持续肺动脉高压)呼吸中枢损害,呼吸驱动本身受到影响(中枢性呼吸衰竭)新生儿呼吸衰竭的评估新生儿呼吸衰竭的评估 呼吸衰竭的定义:对于新生儿呼吸衰竭的定义尚无统一的标准,根据assisted ventilation of the neonate(2003),将新生儿呼吸衰竭定义为:(1)临床指标:三凹征呻吟呼吸频率60中心性发绀难治性呼吸暂停活动减少呼吸衰竭的定义:
2、(续)(2)实验室指标:PaCO260mmHgPaO250mmHg或SaO280%FiO2=1.0pH60mmHg,伴pH30%;(c)头罩吸氧时需要氧浓度40%;(d)在近期拔除气管插管者,出现明显三凹征或/和呼吸窘迫;一般来说,RDS患儿在用CPAP时需FiO235-40%,都应气管插管,表面活性物质应用和机械通气持续呼吸道正压(CPAP)CPAP在新生儿应用的历史和发展呻吟(Grunting)与新生儿RDS(Harrison,1968)Gregory 1971,CPAP1980-1990年代被较少重视(由于气胸等并发症),近10几年重新被重视萎陷性损伤(atelectotrauma)与C
3、PAPColumbia University的经验(即可忍受PaCO2达65mmHg,PaO2可低至(或低于)50mmHg,低至 pH7.20)与CPAP的应用机械通气近近30年来新生儿呼吸治疗的发展年来新生儿呼吸治疗的发展两项最重要进展:肺表面活性物质替代和机械通气两项最重要进展:肺表面活性物质替代和机械通气在在相相当当长长的的时时期期内内,时时间间切切换换、压压力力限限制制、持持续续气气流流式式IMVIMV一直为新生儿机械通气的主导模式。一直为新生儿机械通气的主导模式。新新的的新新生生儿儿呼呼吸吸方方式式逐逐渐渐被被开开发发,如如新新型型CPAPCPAP、病病人人触触发发型型新新生生儿儿呼
4、呼吸吸机机(PTVPTV)、压压力力支支持持(PSVPSV)、容容量量保保证证(VGVG)或或PRVCPRVC、TTVTTV(Tagetted Tidal Volume)模模 式式、比比 例例 通通 气气(proportional proportional assist assist ventilation,PAVventilation,PAV)、)、高频通气等高频通气等 持续气流持续气流肺肺呼呼气气阀阀开开放放持续气流持续气流呼呼气气阀阀关关闭闭 肺肺PIPTiPEEPMAP机械通气基本目的机械通气基本目的 有效通气有效通气 CO2及时排出及时排出 有效换气有效换气 O2的充分摄入的充分摄入
5、 其他其他 COCO2 2的排出的排出MV=(VT-VD)RR MV:每分肺泡通气量每分肺泡通气量;VT:潮气量潮气量 VD :死腔量;死腔量;RR:呼吸频率呼吸频率 VT 定容呼吸机:予设定容呼吸机:予设VT 定压呼吸机:取决于定压呼吸机:取决于PIP与与PEEP差值差值 RR 任何呼吸机:予设任何呼吸机:予设RR PaCO2增高:增加增高:增加PIP或降低或降低PEEP或提高或提高RR O O2 2的摄取与平均气道压(的摄取与平均气道压(MAPMAP)相关相关与动脉氧合呈正相关:吸入气氧分数(与动脉氧合呈正相关:吸入气氧分数(FiO2)平均气道压力(平均气道压力(MAP)MAP定义:一个呼
6、吸周期中施于气道和肺的平均压力定义:一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力MAP公式:公式:MAP=K PIPTi/Ti+Te)+PEEPTe/(Ti+Te)K:正弦波为正弦波为0.5;方形波为;方形波为1.0吸气时间常根据病人的疾病性质呼吸机频率氧合情况时间常数近来,I/E比例显得不太重要,而重点是控制吸气时间。有作者倾向于开始用较短的吸气时间(0.3-0.4sec)。吸、呼比吸、呼比(Inspiration time/expiration time,I/EInspiration time/expiration time,I/E)I/E变化影响变化影响MAP,影响影响PaO2其作用小于其作用小
7、于PIP或或PEEP变化变化IMV或或SIMV时时I/E意义较小意义较小Ti和和Te足够,足够,I/E变化不改变潮气量变化不改变潮气量 不影响不影响PaCO2时间常数时间常数(time constant)时间常数指呼吸系统中近端气道与肺泡压力达到平衡的时间它与肺顺应性和阻力有关(Kt=CLRaw)一般经3个时间常数的时间,95%的潮气量能排出时间常数在不同的疾病常有不同如RDS病人的时间常数可短至0.05秒,而MAS病人的时间常数常较长。时间常数及计算公式时间常数及计算公式时间常数(时间常数(Time Constant,TC):):近气道压力或潮气量的近气道压力或潮气量的63%进出肺进出肺 泡
8、所需的时间泡所需的时间计算公式:计算公式:TC(sec)=CL(L/cmH2O)Rt(cmH2O/L/sec)新生儿不同状态的新生儿不同状态的TC正常足月儿肺顺应性:正常足月儿肺顺应性:CL=0.005L/cmH2O Rt=30cmH2O/L/sec TC=0.00530=0.15secRDS:CL=0.0001L/cmH2O Rt=30cmH2O/L/sec TC=0.00130=0.03secMAS:CL=0.003L/cmH2O Rt=120cmH2O/L/sec TC=0.003120=0.36sec流量最小的流量至少要大于每分通气量的2倍(新生儿的每分通气量为0.2-1L/min)但
9、临床上常用的流量为4-10L/min流量太低时由于在规定的时间内不能开放气道,可导致死腔通气流量太大时由于气体引起湍流(turbulence),尤其是在阻力较高的小气管插管应用时可使潮气量降低。流量(FLOW)与波形流速快流速快-方波方波流速慢流速慢-尖波尖波潮气量问题近年来呼吸机应用的策略改变的影响传统将潮气量设置为8-15ml/kg,而目前多主张设置为5ml/kg。低容量策略能降低肺损伤等并发症我们的经验提示,低容量通气能降低呼吸机相关肺损伤的发生率呼气末正压(Positive end-expiratory pressure,PEEP)PEEP即即呼呼气气末末压压力力,防防止止肺肺泡泡萎萎
10、陷陷,保保持持功功能残气量,改善肺顺应性。能残气量,改善肺顺应性。提高提高PEEP:减少潮气量,减少潮气量,PaCO2增加。增加。增大增大MAP值,值,PaO2升高。升高。PEEP10cmH2O 降低肺顺应性和影响循环。降低肺顺应性和影响循环。呼吸机主要参数的作用呼吸机主要参数的作用吸气峰压吸气峰压(Peak inspiratory pressure,PIP)PIP即吸气相最高压力,使肺泡扩张即吸气相最高压力,使肺泡扩张提高提高PIP:增加潮气量,降低增加潮气量,降低PaCO2 增加增加MAP,提高提高PaO2PIP30cmH2O 增加肺气伤危险性增加肺气伤危险性压力控制与容量控制-压力控制由
11、医生设置吸气最高压力(PIP)吸入气的容量(肺的扩张度)受顺应性的影响优点:压力变化稳定缺点:潮气量(肺的扩张度)随顺应性而变化;气道阻塞时呼吸机不报警;顺应性较好时如压力过高可致容量损容量损伤伤*压力控制与容量控制-容量控制由医生设置潮气量(Vt)吸入气的压力(PIP)受顺应性的影响优点:潮气量稳定缺点:压力(PIP)随顺应性而变化,气道阻力增高时由于压力报警,呼吸机吸气终止而使潮气量不足。气管插管插入右肺时可引起单肺潮气量过大及肺损伤病人触发型呼吸机病人触发型呼吸机(patient-triggered ventilation,PTVpatient-triggered ventilation
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