2016心肾综合征.pptx

心心 肾肾 综综 合合 征征(CRS)CRS)cardiorenal syndromecardiorenal syndrome长庆油田职工医院内二科长庆油田职工医院内二科Zxk 2016心肾综合征 CardiorenalSyndrome,CRS1定义及分型定义及分型2流行病学流行病学3发病机制发病机制4病理生理病理生理 5处理处理6小结小结 心肾综合征 CRSv心力衰竭心力衰竭(心衰心衰)的发病率逐年升高，在美国有的发病率逐年升高，在美国有500万万 心衰患者，每年约心衰患者，每年约1百万人发生失代偿性心衰。我国百万人发生失代偿性心衰。我国心衰患病率为心衰患病率为09，约有，约有1200万心衰患者，并且万心衰患者，并且随年龄的增高心衰发病率也增加。心衰往往并发肾随年龄的增高心衰发病率也增加。心衰往往并发肾功能不全即心肾综合征功能不全即心肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)，导致病死率增加。，导致病死率增加。心肾综合征 CRS慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、ACEIACEI或或ARBARB被迫停用，容易产生地高辛中毒等被迫停用，容易产生地高辛中毒等急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复杂化，预后更差。没有尿我们束手无策。病情复杂化，预后更差。没有尿我们束手无策。随着心血管系统疾病及肾脏病的发生，随着发展机制的随着心血管系统疾病及肾脏病的发生，随着发展机制的深入研究及生化等方面的发展，人们越来越多的将目光深入研究及生化等方面的发展，人们越来越多的将目光聚焦在心脏及肾脏共患疾病上，即心肾综合征。聚焦在心脏及肾脏共患疾病上，即心肾综合征。心肾综合征 CRS1951年由年由Ledoux于提出，起初主要是指心脏衰竭导致肾脏损害的病变。于提出，起初主要是指心脏衰竭导致肾脏损害的病变。2004年年 月美国国立卫生研究院国家心肺和血液研究所召开专家会议，月美国国立卫生研究院国家心肺和血液研究所召开专家会议，首次提出首次提出心肾综合征心肾综合征的定义（又称狭义的定义（又称狭义CRS），即充血性心力衰竭并发肾），即充血性心力衰竭并发肾功能恶化且使心力衰竭治疗受限的情况。由于无论首发疾病是心血管病变功能恶化且使心力衰竭治疗受限的情况。由于无论首发疾病是心血管病变还是肾脏疾病，还是肾脏疾病，心血管事件的发生率和病死率与肾功能减退密切相关。心血管事件的发生率和病死率与肾功能减退密切相关。2005年，年，Bongartz将此概念扩展将此概念扩展“这是一种病理生理状态，在这种状态这是一种病理生理状态，在这种状态下，并存的心肾功能损害能够加速心、肾器官衰竭的进展，显著增高疾病下，并存的心肾功能损害能够加速心、肾器官衰竭的进展，显著增高疾病发病率及死亡率发病率及死亡率”。2007 年，世界肾脏学会议上，意大利肾病学家年，世界肾脏学会议上，意大利肾病学家Ronco等重新审视了心肾等重新审视了心肾交互关系，提出目前已被多数人认可的交互关系，提出目前已被多数人认可的CRS定义，即心肾功能在病理生理定义，即心肾功能在病理生理上的紊乱，其中一个器官的急性上的紊乱，其中一个器官的急性 慢性病变可以导致另一器官的急性慢慢性病变可以导致另一器官的急性慢性病变。该定义突出了心肾之间的双向复杂的相互影响和作用。性病变。该定义突出了心肾之间的双向复杂的相互影响和作用。心肾综合征 CardiorenalSyndrome,CRS 2008年，意大利年，意大利“急性透析质量倡议机构急性透析质量倡议机构”ADQI提提出一个心脏和肾脏的病理生理状态，在此状态下，出一个心脏和肾脏的病理生理状态，在此状态下，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能损害官的急性或慢性功能损害”。2010 年，年，KDIGOADQI 发表专家共识，明确地将发表专家共识，明确地将CRS定义为：定义为：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征害的临床综合征。心肾综合征的分型（Ronco）Ronco等根据心肾发病的急慢和先后 将CRS分为5个亚型急性心肾综合征（急性心肾综合征（CRS 1型）型）慢性心肾综合征（慢性心肾综合征（CRS 2型）型）急性肾心综合征（急性肾心综合征（CRS 3型型)慢性肾心综合征（慢性肾心综合征（CRS 4型）型）继发性心肾综合征（继发性心肾综合征（CRS 5型）型）8心肾综合征的分型（Ronco）急性心肾综合征（急性心肾综合征（CRS 1型）型）慢性心肾综合征（慢性心肾综合征（CRS 2型）型）急性肾心综合征（急性肾心综合征（CRS 3型）型）慢性肾心综合征（慢性肾心综合征（CRS 4型）型）继发性心肾综合征（继发性心肾综合征（CRS 5型）型）系统性疾病，如糖尿病、系统性疾病，如糖尿病、SLE、淀粉样变性及败血症引、淀粉样变性及败血症引起的心脏及肾脏功能损害起的心脏及肾脏功能损害 心心 肾肾 肾肾 心心心 肾 综 合 征(CRS)流行病学 型CRS：由于诊断标准的不统一，尚缺乏有关型CRS的确切流行病学资料。Belziti等对200例连续急性失代偿心力衰竭患者研究发现23%的患者出现肾功能恶化。ST段抬高的心梗患者中急性肾损伤发生率达到55%，且是患者并发心源性休克的独立死亡因素之一。急性失代偿期心力衰竭患者住院3天内47%患者发生肾功能减退，住院1周内肾功能恶化患者比例高达70%。美国急性失代偿期心力衰竭国家登记资料显示，入院时血清肌酐和血尿素氮水平是预测住院患者死亡的最强的独立危险因素。心 肾 综 合 征(CRS)流行病学 型CRS：慢性心力衰竭患者肾功能恶化的患病率大约25%，肾功能恶化与不良预后和住院时间延长相关。Hebert等调查发现，收缩功能衰竭的患者（射血分数40%）超过25%伴有慢性肾脏病。对80098例心力衰竭患者随访年分析提示，38%具有肾损伤（血肌酐大于88umol/L，或者估算GFR小于90ml/min）的患者死亡；51%具有中等至严重肾损伤患者（血肌酐大于133umol/L，或者估算GFR小于53ml/min）死亡。心 肾 综 合 征(CRS)流行病学型CRS：既往有关此类型病变的流行病学资料很少报道，由于肾脏损害的标准不统一，因此有关心脏病变的情况无从知晓。自从RIFLE分类使用以来，有研究发现，住院患者急性肾损伤发病率为9.1%，而在一些大型ICU中心，急性肾损伤的发生率超过35%，因此有必要加强此方面的研究。需要注意的是，急性肾心综合征中有一种特殊的临床情况，即双侧肾动脉狭窄（或孤立肾时的单侧肾动脉狭窄）中，41%患者可出现急性肺水肿。心 肾 综 合 征(CRS)流行病学 型CRS：慢性肾疾病患者中心脏病变非常常见，且与肾脏功能下降程度密切相关，透析患者中心血管死亡率是普通人群的 倍；超过 透析患者死于心血管事件。透析患者中无症状的冠心病（狭窄 ）发生率达53.3%。美国心脏病学会的一份报告表明，蛋白尿和肾小球滤过率降低是心血管疾病的独立危险因素，心血管事件和心力衰竭的患病率与肾功能下降密切相关。型：关于此型流行病学资料较少。心 肾 综 合 征发病机制（型型）v急性心衰的4种类型，肺水肿、急性失代偿性心衰、心原性休克和右心衰，均可导致肾功能受损。v其机制包括以下几方面：v(1)肾脏低灌注，急性心衰时心输出量减少致肾血流灌注不足，肾小球滤过率降低，肾脏缺血、缺氧导致肾单位的坏死和凋亡。心原性休克时肾灌注不足，导致肾前性少尿，引起急性肾脏损伤。v(2)肾静脉充血。急性心功能不全时，周围静脉压增高，肾静脉充血从而。肾间质压力升高，肾小管功能不全，入球小动脉收缩，导致进一步肾小球滤过率降低。心 肾 综 合 征发病机制（型型）v(3)内脏淤血水肿致腹内压增高。v(4)充血性心衰患者的治疗药物也可导致。肾功能受损，如使用利尿剂可使血容量减少，患者联合使用螺内酯、受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等药物时，肾功能损伤风险增加。扩血管药物治疗，可引起低血压、加重肾功能损伤。v(5)使用造影剂进行冠状动脉介入治疗可导致造影剂肾病、肾脏损伤。心脏手术治疗时，低温、心脏停跳、减少肾脏灌注可致急性肾功能损伤。心 肾 综 合 征发病机制（型型）v型CRS：慢性心功能不全导致慢性肾脏病进行性恶化。冠心病、高血压病、瓣膜性心脏病和心肌病是常见的慢性心脏病。慢性心功能不全引起肾功能不全的机制包括以下几方面：v(1)慢性心衰时心输出量下降引起肾灌注不足，肾脏长期缺血缺氧增加肾脏对各种损害因素的敏感性。v(2)肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)的作用：慢性心衰时肾灌注不足激活RAAS，RAAS过度激活一方面导致心室重构和纤维化，另一方面导致肾脏缺氧、血管收缩。肾小球硬化、肾小球间质纤维化等。v(3)一氧化氮氧自由基(NOROS)失衡：慢性心衰时氧化应激反应增强，体内ROS蓄积，使NO生物利用度降低，引起血管内皮功能损伤及NO的其他生物学效应如丧失，造成血容量增加及血压升高。心 肾 综 合 征发病机制（型型）v(4)炎症反应影响：氧化应激是炎症反应的主要启动因子，可生成及激活多种前炎症细胞因子，尤其是白细胞介素IL-l、IL-6、C反应蛋白和TNF-。这些细胞因子的负性变力可加剧心脏重构，并发血栓形成，导致心肾结构及功能改变等。v(5)贫血：贫血：充血性心衰患者常出现贫血，除了胃肠道淤血致营养吸收障碍或营养不良之外，继发性血容量增多导致血液稀释也是原因之一。此外心衰时升高的TNF一仅和IL-6抑制骨髓的造血，进一步导致贫血。贫血一方面参与激活RAAS和交感神经系统激活，导致心脏扩大、加重心衰。另一方面损伤肾小管细胞氧供应，导致肾脏慢性缺氧，最终导致肾单位减少，肾功能损伤。v(6)医原性因素：利尿剂相关性低血容量、药物诱发的低血压均可加速肾功能恶化。心 肾 综 合 征发病机制（型型）v型CRS：急性肾功能恶化导致心功能异常。其引起心功能不全的机制有以下几方面：v(1)急性肾损伤时肾小球滤过率减少，水钠潴留，容量负荷增加，血压升高，引起急性左心衰或急性肺水肿。v(2)酸中毒和尿毒素血症致心肌收缩力降低，高血钾引起心律失常、心脏停搏，尿毒素血症可导致心包炎。v(3)缺血性肾损伤可激活炎性通路，加重心肌细胞凋亡，诱导心力衰竭。v(4)双侧肾动脉狭窄是型CRS中的特殊类型，41的患者出现急性肺水肿，其机制是RAAS的过度激活。心 肾 综 合 征发病机制（型型）v型CRS：慢性肾功能不全引起心功能损害。其可能机制如下：v(1)肾小球滤过率降低，水钠潴留，血容量增加，诱发或加重心功能不全。v(2)严重肾功能不全时促红细胞生成素(EPO)绝对或相对不足产生贫血，贫血使心率代偿性加快，心肌收缩力加强，引起心室重构。v(3)RAAS持续性激活：肾功能衰竭时，神经激素及交感神经系统(SNS)两者间的不协调也能激活RAAS，Ang II产生增加，从而激活还原型辅酶(NADPH)氧化酶，促进活性氧族(ROS)的产生。v(4)慢性肾功能不全时炎症激活，促进ROS合成，激活RAAS，加速心功能不全的发生。v(5)SNS过度激活：SNS过度激活可诱发心肌细胞凋亡、局灶性心肌坏死及释放儿茶酚胺使心脏肥大。同时，SNS长期过度激活导致B肾上腺素受体不敏感，又可引起压力感受器反射失调、心律稳定性降低及心律失常的易感性增加。心 肾 综 合 征发病机制（型型）vV型CRS：由于急性或慢性全身性疾病，如糖尿病、血管炎、免疫系统疾病和血液病如多发性骨髓瘤所致的激发性心肾功能同时减退。目前相关研究较少，可能机制：v(1)缺氧、内毒素直接损害心肌，影响心肌收缩力，同时引起肾脏损害。v(2)SNS和RAAS系统激活使心室重构、肾小球硬化、肾小管间质纤维化。v(3)各种原因致血管收缩，心脏负荷加重，肾灌注减少。心衰合并肾衰风险评估l临床上心脏与肾脏损伤常常共存；l2030%的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病（CKD)；l约50%的CKD患者会发生心血管疾病;l美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南：心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病风险20%；慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进行管理。生物标记物早期发现CRS脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判断预后亦有意义。在慢性肾脏疾病患者，BNP水平与心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进展相关。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白：存在于血液和尿液中，可用于造影剂引发的急性肾损伤和重症患者急性肾损伤的检测，在早期诊断和早期干预治疗方面具有重要意义。生物标记物早期发现CRS胱抑素C：较血清肌酐更早发现肾小球功能异常，检测结果不受年龄、性别、种族和肌肉容积的影响，可在1h发现急性肾损伤，与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白联合应用，可发现肾脏结构和功能的早期损伤肾脏损伤分子1：是缺血或肾毒性损伤近曲小管后在尿液中检测到的蛋白质，对缺血性急性肾损伤有特异性，与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白联用的敏感性较高，是早期急性肾损伤的重要标记物心、肾均为富血管器官心、肾均为富血管器官心、肾均受交感及副交感神经支配心、肾均受交感及副交感神经支配心、肾都具有内分泌功能心、肾都具有内分泌功能 心脏：利钠肽心脏：利钠肽 肾脏：肾素肾脏：肾素心脏与肾脏心脏与肾脏病理生理病理生理 共同调节及维持血压、血管张力、细胞共同调节及维持血压、血管张力、细胞外液溶积、外周组织灌注及氧合外液溶积、外周组织灌注及氧合图图 急性心肾综合征（急性心肾综合征（CRS 1型）心肾之间的病理生理相互作用型）心肾之间的病理生理相互作用急性失代偿缺血性损伤冠状动脉造影心脏手术急性心脏病或干预急性心脏病或干预急性肾损伤急性肾损伤急性低灌注氧运送减少坏死/凋亡GFR降低ANP/BNP抵抗 生物标志物生物标志物 肾损伤分子-1 胱抑素 中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL)肌酐心排血量降低血流动力学介导的损伤灌注降低静脉压升高外源性因素造影剂ACEI利尿剂中毒血管收缩自主神经活化体液介导损害体液介导损害RAAS活化Na+H2O潴留血管收缩体液因子体液因子利尿钠分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡体液信号BNP免疫介导损伤免疫介导损伤图图 慢性心肾综合征（慢性心肾综合征（CRS 2型）心肾之间的病理生理相互作用型）心肾之间的病理生理相互作用对损伤的敏感性增加对损伤的敏感性增加贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压慢性低灌注凋亡硬化-纤维化慢性心脏病慢性心脏病CKD进展进展损伤并始动肾损害损伤并始动肾损害遗传危险因素获得性危险因素心排血量低心排血量低亚临床炎症内皮细胞功能障碍加速型动脉粥样硬化慢性低灌注肾血管阻力增加静脉压增高栓塞贫血、低氧血症RAAS和自主神经活化Na+H2O潴留钙、磷异常高血压、左心室肥厚贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压图图 急性肾心综合征（急性肾心综合征（CRS 3型）心肾之间病理生理相互作用型）心肾之间病理生理相互作用Na+H2O潴留容量扩张前负荷增加GFR降低高血压高血压自主神经活化RAAS活化血管收缩电解质、酸碱和凝血失衡分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化Caspase活化凋亡体液信号急性肾损伤急性肾损伤急性心功能障碍急性心功能障碍急性失代偿急性心力衰竭缺血性损伤心律失常心排血量降低生物标志物生物标志物肌钙蛋白肌红蛋白髓过氧化物酶B型利钠肽肾小球疾病肾间质疾病急性肾小管坏死急性肾盂肾炎急性尿路梗阻CKD 1-2期期肾小球间质损害CKD 3-4期期硬化-纤维化CKD 5期期-透析透析内皮细胞功能障碍平滑肌细胞增殖LDL氧化血管钙化氧化应激加速型动脉粥样硬化骨骼重塑肌肉代谢食欲生成脂肪细胞因子胰岛素抵抗急性时相反应物质刺激单核细胞慢性炎症污染液体贫血和营养不良钙、磷异常软组织钙化Na+H2O过度负荷EPO抵抗尿毒症毒素贫血、尿毒症毒素钙、磷异常营养状态、BMINa+H2O过度负荷慢性炎症遗传性危险因素获得性危险因素原发性肾病糖尿病吸烟肥胖高血压血脂异常同型半胱氨酸血症慢性炎症心脏重塑神经体液异常缺血性危险增加左心室肥厚左室舒张障碍冠状动脉灌注降低炎症冠状动脉和组织钙化生物标志物生物标志物心脏肌钙蛋白利钠肽非对称性二甲基精氨酸缺血修饰白蛋白急性时相蛋白血清淀粉样蛋白AC-反应蛋白图图 慢性肾心综合征（慢性肾心综合征（CRS 4型）心肾之间的病理生理相互作用型）心肾之间的病理生理相互作用生成细胞生成细胞因子因子非生理表面全身性疾病全身性疾病糖尿病糖尿病淀粉样变淀粉样变血管炎血管炎脓毒血症脓毒血症脂多糖/内毒素单核细胞活化细胞因子肾功能肾功能不全不全器官损伤器官损伤/功能障碍功能障碍低氧血症氧化应激毒血症血流动力学改变低血压灌注压肾血管阻力缺血/再灌注自主神经系统活化神经体液应激炎症心力衰竭心力衰竭内源性毒素血红素蛋白，抗生素造影剂图图 继发性心肾综合征（继发性心肾综合征（5型型CRS）心肾之间的病理生理相互作用）心肾之间的病理生理相互作用Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：1527急性心肾综合征心肾之间的病理生理相互作用急性心肾综合征心肾之间的病理生理相互作用急性失代偿缺血性损伤冠状动脉造影心脏手术急性心脏病或干预急性心脏病或干预急性肾损伤急性肾损伤急性低灌注氧运送减少坏死/凋亡GFR降低ANP/BNP抵抗 生物标志物生物标志物 肾损伤分子-1 胱抑素 中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL)肌酐心排血量降低血流动力学介导的损伤灌注降低静脉压升高外源性因素造影剂ACEI利尿剂中毒血管收缩自主神经活化体液介导损害体液介导损害RAAS活化Na+H2O潴留血管收缩体液因子体液因子利尿钠分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡体液信号BNP免疫介导损伤免疫介导损伤肾脏灌注不足中心静脉压升高腹内压升高神经激素激活及失衡氧化损伤内皮功能损伤 心肾综合征与心肾衰竭是一个疾病心肾综合征与心肾衰竭是一个疾病谱的两极，反映心脏和谱的两极，反映心脏和/或肾脏病的严重或肾脏病的严重程度，但在处理上完全不同程度，但在处理上完全不同急性心力衰竭时的心肾综合征急性心力衰竭时的心肾综合征图图 急性心力衰竭时的心肾综合征急性心力衰竭时的心肾综合征血管舒缩性肾病血管舒缩性肾病 可逆的小管功能障碍可逆的小管功能障碍 临床表现临床表现 BUN/Cr比值比值 参与因素参与因素 心排血量降低心排血量降低 全身血管扩张全身血管扩张 神经激素系统活化神经激素系统活化 （包括血管加压素）（包括血管加压素）静脉压升高静脉压升高 治疗（利尿剂）治疗（利尿剂）慢性肾功能障碍（不可逆）慢性肾功能障碍（不可逆）高血压高血压 糖尿病糖尿病 其他其他心力衰竭进展心力衰竭进展（液体潴留、低钠血症等）（液体潴留、低钠血症等）Am J Cardio 2005;96(Suppl):11G-17G高排血量高排血量 心力衰竭心力衰竭低排血量低排血量 心力衰竭心力衰竭周围血管阻力周围血管阻力心排血量心排血量动脉循环血动脉循环血容量容量非渗透性刺激非渗透性刺激AVP释放释放刺激自主刺激自主神经系统神经系统RAAS活化活化肾血流动力降低肾血流动力降低水钠排泄减少水钠排泄减少心肾综合征时水钠潴留的机制心肾综合征时水钠潴留的机制 有效动脉循环血容量降低假说（有效动脉循环血容量降低假说（Schrier）心肾综合征型心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤（心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤（AKI),AKI),主要机制是主要机制是低心排出量致肾脏血流灌注不足，低心排出量致肾脏血流灌注不足，周围静脉压增高致肾脏充血周围静脉压增高致肾脏充血内脏淤血水肿至腹内压增高内脏淤血水肿至腹内压增高神经内分泌激活神经内分泌激活充血性心衰患者对利尿剂反应减弱，称为利尿剂充血性心衰患者对利尿剂反应减弱，称为利尿剂“刹车刹车”效应，随效应，随之出现水钠储留之出现水钠储留大剂量利尿剂、对比剂、大剂量利尿剂、对比剂、ACEIACEI的应用常是的应用常是AKIAKI发生的诱因发生的诱因 肾小球滤过率心肾综合征的处理CRS I型 利尿剂：利尿剂：患者对利尿利的反应常受损，利尿剂也是肾功能恶患者对利尿利的反应常受损，利尿剂也是肾功能恶化的原因，因此，利尿剂最好给予有全身水钠潴留证据的化的原因，因此，利尿剂最好给予有全身水钠潴留证据的患者，逐渐利尿、持续低剂量的静脉滴注利尿剂可能有效，患者，逐渐利尿、持续低剂量的静脉滴注利尿剂可能有效，可通过测定心输出量和静脉压指导治疗；出现利尿剂抵抗可通过测定心输出量和静脉压指导治疗；出现利尿剂抵抗时，可通过超滤等方法除去多余的水负荷。时，可通过超滤等方法除去多余的水负荷。心肾综合征的处理CRS I型 选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心力衰竭程度及选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心力衰竭程度及血压等多方面因素，且应注意个体化原则及耐药性等，使血压等多方面因素，且应注意个体化原则及耐药性等，使之既能起到减轻容量负荷的作用，又不增加其他损害，避之既能起到减轻容量负荷的作用，又不增加其他损害，避免过度利尿，可以适当加用地高辛改善症状。免过度利尿，可以适当加用地高辛改善症状。心肾综合征的处理 CRS I型过度使用利尿剂导致容量过度使用利尿剂导致容量，心输出量，心输出量，GFRGFR增加其他心衰治疗药物（增加其他心衰治疗药物（ACEIACEI、ARBARB、利钠肽、造影剂）、利钠肽、造影剂）对肾脏的毒副作用对肾脏的毒副作用SOLVDSOLVD和和PRAISEPRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和/或或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率心肾综合征的处理 CRS I型首选袢利尿剂首选袢利尿剂静脉给药静脉给药利尿剂抵抗利尿剂抵抗 1.GFR30 ml/min/1.73m 2，噻嗪类无效；，噻嗪类无效；2.呋塞米、托拉塞米、布美他尼，等效剂呋塞米、托拉塞米、布美他尼，等效剂量量40mg，20mg，1mg 1.定义：当利尿剂充分使用，如呋塞米单次注射定义：当利尿剂充分使用，如呋塞米单次注射80mg/d，或持续输注或持续输注240mg/d，仍出现持久的容量过多、肺淤血，仍出现持久的容量过多、肺淤血。2.原因：原因：“利尿后钠潴留利尿后钠潴留”现象；现象；长期使用后耐药。长期使用后耐药。心肾综合征的处理 CRS I型利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理1.限制钠摄入：低盐（食盐不超过限制钠摄入：低盐（食盐不超过3g/d）或无盐）或无盐饮食饮食2.增大剂量：呋塞米单次最大剂量增大剂量：呋塞米单次最大剂量160200mg3.持续泵入持续泵入 ：2040mg入壶，继之入壶，继之520mg/h维维持，前持，前6小时不超过小时不超过80mg，全天总量不超过，全天总量不超过200mg联合应用：噻嗪类、保钾利尿剂联合应用：噻嗪类、保钾利尿剂心肾综合征的处理 CRS I型正性肌力药物正性肌力药物 多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦增加心肌收缩力增加心排量，从而增加肾血流量，在利尿剂应用的基础上可以增加利尿剂的利尿效果如果不存在低心排组织低灌注，正性肌力药物并不能改善CRS的肾功能。在严重心力衰竭低灌注的病人可能需要比通常我们所说的肾脏剂量（3-5g/kg.mim,）更高的剂量达到最大的增加肾血流量。3 3 g/kg/ming/kg/min的输注速度，血浆多巴胺浓度可以从的输注速度，血浆多巴胺浓度可以从1800 1800 到到 18,300 ng/l,18,300 ng/l,提示提示仅仅按照体重计算的给药剂量可能会导致仅仅按照体重计算的给药剂量可能会导致血浆浓度和临床疗效的不确定性血浆浓度和临床疗效的不确定性。肾脏剂量的多巴胺对于预防急性肾衰、肾脏替代治疗（血滤）以及降低死亡率方面研究结果是中性的。心肾综合征的处理 CRS I型 受体阻滞剂受体阻滞剂:CRSCRS型患者一般不推荐急性期应用型患者一般不推荐急性期应用受体阻受体阻滞剂，可能因阻断代偿性心动过速和交感神经依赖的心肌收滞剂，可能因阻断代偿性心动过速和交感神经依赖的心肌收缩力增强引起心源性休克或危及生命，尤其是经肾脏代谢的缩力增强引起心源性休克或危及生命，尤其是经肾脏代谢的阿替洛尔和索他洛尔。阿替洛尔和索他洛尔。v 如果血流动力学稳定，可仔细、缓慢、如果血流动力学稳定，可仔细、缓慢、滴定滴定的使用的使用受体受体阻滞剂。阻滞剂。心肾综合征的处理 CRS I型 ACEI ACEI及醛固酮受体拮抗剂及醛固酮受体拮抗剂CRSCRS型患者常联合使用型患者常联合使用ACEIACEI和醛固酮受体拮抗剂，但应注和醛固酮受体拮抗剂，但应注意监测肾功能和血电解质。意监测肾功能和血电解质。心肾综合征患者应从小剂量起始，避免脱水及同时应用非甾心肾综合征患者应从小剂量起始，避免脱水及同时应用非甾体类抗炎药体类抗炎药 造影剂：造影剂：在急性心脏疾病的情况下，对肾脏危害比较肯定的是造影剂，在急性心脏疾病的情况下，对肾脏危害比较肯定的是造影剂，应尽量避免使用应尽量避免使用心肾综合征的处理 CRS I型脑利钠肽：脑利钠肽：是机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏是机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性激素；保护性激素；ADHF患者血浆脑利钠肽水平显著上升，但即患者血浆脑利钠肽水平显著上升，但即使如此，也无法与此时过渡激活的神经激素相抗衡，外源性使如此，也无法与此时过渡激活的神经激素相抗衡，外源性给予重组人脑利钠肽可使给予重组人脑利钠肽可使ADHF患者血浆脑利钠肽浓度上升患者血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强内源性脑利钠肽的心脏保护作用。数倍，增强内源性脑利钠肽的心脏保护作用。脑利钠肽可扩张脑利钠肽可扩张ADHF患者的动脉和静脉，降低心脏前后负患者的动脉和静脉，降低心脏前后负荷，削弱缩血管神经激素如肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和荷，削弱缩血管神经激素如肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素的缩血管效应，改善患者肾脏血流动力学参数和肾小内皮素的缩血管效应，改善患者肾脏血流动力学参数和肾小球滤过功能球滤过功能。心肾综合征的处理 CRS I型血液滤过或血液透析 包括单纯超滤、连续缓慢超滤和连续静静脉血液滤过，常包括单纯超滤、连续缓慢超滤和连续静静脉血液滤过，常用于药物治疗无效、对利尿剂无反应时用于药物治疗无效、对利尿剂无反应时 单纯间断超滤可短期内清除体内大量水分，用于治疗急性单纯间断超滤可短期内清除体内大量水分，用于治疗急性肺水肿，部分患者在超滤后恢复对利尿剂的反应肺水肿，部分患者在超滤后恢复对利尿剂的反应 缓慢连续超滤适用于顽固性水肿而不伴急性肾衰的患者，缓慢连续超滤适用于顽固性水肿而不伴急性肾衰的患者，可减轻心脏前负荷，提高心肌收缩力可减轻心脏前负荷，提高心肌收缩力 注意维持血流动力学稳定，预防低血压、电解质紊乱注意维持血流动力学稳定，预防低血压、电解质紊乱心肾综合征的处理 CRS I型开始血液净化的时间开始血液净化的时间 利尿剂治疗失败后替补？利尿剂治疗失败后替补？尽早开始？尽早开始？符合以下两个条件即在住院后符合以下两个条件即在住院后12h内应用静脉利尿前开始血内应用静脉利尿前开始血液净化治疗：液净化治疗：1.AHF伴高血容量；伴高血容量；2.SCr1.5mg/dl或口服呋塞米或口服呋塞米80mg无效无效改善呼吸困难和水肿症状改善呼吸困难和水肿症状 疗效肯定疗效肯定改善肾功能和生存率改善肾功能和生存率尚无定论尚无定论CRS I型治疗血液净化治疗降低右心房和肺毛压降低右心房和肺毛压不激活神经激素不激活神经激素 改善利尿剂抵抗、减少利尿剂的改善利尿剂抵抗、减少利尿剂的用量用量不引起电解质紊乱不引起电解质紊乱血流动力学相对稳定血流动力学相对稳定血液净化治疗CRRTCRRTCRRT心肾综合征的处理 CRS I型v血管加压素受体拮抗剂：v血管加压素又称抗利尿激素，有3种亚型，V1V1和V2。V2受体位于的肾脏远端小管和集合管，通过肾小管的水通道蛋白作用，引起血管收缩和水的重吸收。心衰时，由于低血压或者动脉血容量减少，血管加压素分泌增加。过量的血管加压素可导致低钠血症。选择性的V2拮抗剂，如托伐普坦和考尼伐坦，可以有效地调动自由水清除和增加低钠血症血清中的钠。有研究表明急性心功能不全的患者使用托伐普坦，短期内可改善心衰的症状且对肾功能无损害。心肾综合征的处理 CRS I型v选择性腺苷A1受体拮抗剂：v心衰时血清腺苷水平升高，腺苷与A1受体结合促使肾入球小动脉收缩，降低肾血流量和肾小球滤过率，增强近端小管钠的重吸收。腺苷A1受体拮抗剂则可阻断其相互结合，改善肾功能，促进钠水排出体外。一些小规模研究表明A1拮抗剂的临床益处，Givertz等通过对A1拮抗剂KW一3902的研究证实腺苷A1受体拮抗剂可增加尿量，减少利尿剂用量，改善肾功能。Gottlieb等128对心衰患者使用A1拮抗剂BG9928，可增加钠水排出，而不影响肾功能。然而，2033例大样本量的PROTECT试验显示对急性CRS患者使用腺苷A1受体拮抗剂rolofylline，就主要临床复合终点而言，其疗效不佳，也不能改善患者的肾脏功能或60 d转归。PROTECT观点不同的原因尚不清楚，尚需更大规模的临床试验明确腺苷A1受体拮抗剂的作用。心肾综合征的处理 CRS I型v松弛素-2：v松弛素-2是一种血管活性肽激素，具有扩张血管、增加心输出量，减少全身血管阻力、降低肺毛细血管楔压等多种生物学和血液动力学效应。serelaxin是重组人松弛素-2，可增加动脉顺应性、心输出量和肾血流量，从而发挥治疗急性心衰的作用。PreRELAXAHF研究显示，松弛素可缓解呼吸困难症状、改善生存率、有效改善症状和临床预后，且不良反应与安慰剂组比较差异无统计学意义。随即进行的RELAXAHF试验研究了1 161例急性心衰患者在标准治疗的基础上随机接受静脉注射Serelaxin或安慰剂治疗。结果显示serelaxin可显著改善呼吸困难这一主要终点，但对其他主要终点无显著影响。对次要终点，包括60 d时出院后存活天数、60 d内心血管死亡或心衰肾功能衰竭住院无显著影响。serelaxin治疗可显著减少其他预先规定的终点，包括180 d死亡更少。为了阐明其对临床转归的真正影响，还需设计更大规模的高质量随机临床试验来前瞻性的进行评估。心肾综合征型慢性心功能不全使慢性肾脏疾病进行性恶化，从而影慢性心功能不全使慢性肾脏疾病进行性恶化，从而影响患者预后和延长住院时间响患者预后和延长住院时间慢性心衰患者中肾功能不全的发生率约慢性心衰患者中肾功能不全的发生率约2525年龄、高血压、糖尿病、年龄、高血压、糖尿病、ACSACS是是型型CRSCRS的独立危险因的独立危险因素素利尿剂相关性低血容量、药物诱发的低血压是肾功能利尿剂相关性低血容量、药物诱发的低血压是肾功能恶化的影响因素恶化的影响因素心肾综合征的治疗CRS 型袢利尿剂和血管扩张剂：袢利尿剂和血管扩张剂：CRS型患者较型患者较肾功能正常者更常用，剂量更高，但这可肾功能正常者更常用，剂量更高，但这可能会引起肾功的进一步损伤能会引起肾功的进一步损伤ACEIACEI、受体阻滞剂、阿司匹林和他汀类：受体阻滞剂、阿司匹林和他汀类：慢性肾衰慢性肾衰、级的患者中，不足级的患者中，不足50%50%的的人使用上述联合治疗人使用上述联合治疗心肾综合征的治疗CRS 型受体阻滞剂受体阻滞剂 CIBIS-CIBIS-研究研究(比索洛尔）：比索洛尔）：LVEF 35%,NYHA/LVEF 35%,NYHA/级，血清肌酐级，血清肌酐300umol/L300umol/L 按按eGFReGFR值分为值分为45,45-60,60-7545,45-60,60-75，75 ml/min75 ml/min 四组（四组（Cockcroft-GaultCockcroft-Gault公式公式)结果：结果：比索洛尔治疗组全因死亡率、心衰再入院及联合终比索洛尔治疗组全因死亡率、心衰再入院及联合终点均较安慰剂组下降，点均较安慰剂组下降，在左室收缩功能不全的患者，无论在左室收缩功能不全的患者，无论肾功能如何，比索洛尔治疗均有效肾功能如何，比索洛尔治疗均有效，合并肾衰的患者获益合并肾衰的患者获益更多。更多。心肾综合征的治疗CRS 型促红细胞生成素（促红细胞生成素（Rh-Erythropoietin）：）：CRS 型患者常合并促红细胞生成素不足和贫血，型患者常合并促红细胞生成素不足和贫血，促红素治疗可提高患者的心功能、减轻左室大促红素治疗可提高患者的心功能、减轻左室大小、降低小、降低BNP水平。水平。CRTCRT（心脏再同步化）治疗：（心脏再同步化）治疗：对改善心功能有效，对改善心功能有效，但对肾功能的影响，目前尚无研究。但对肾功能的影响，目前尚无研究。心肾综合征型由于肾功能急性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）由于肾功能急性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致的急性心衰导致的急性心衰约约6-106-10的住院患者发生急性肾损伤，重症监护病房中的住院患者发生急性肾损伤，重症监护病房中的患者发病率高达的患者发病率高达3535以上以上双侧肾动脉狭窄是双侧肾动脉狭窄是CRSCRS型中的特殊类型，易发生急性或型中的特殊类型，易发生急性或失代偿性心衰，其机制是肾素血管紧张素醛固酮系失代偿性心衰，其机制是肾素血管紧张素醛固酮系统的过度激活统的过度激活心肾综合征型急性肾损伤（急性肾损伤（acute kidney injury AKI)acute kidney injury AKI)时液体时液体超负荷可引起肺水肿超负荷可引起肺水肿高血钾可引起心律失常和心脏停搏高血钾可引起心律失常和心脏停搏氮质血症的心脏抑制因子累积可抑制心肌收缩力氮质血症的心脏抑制因子累积可抑制心肌收缩力酸中毒可导致肺血管收缩和右心衰竭，对心肌还酸中毒可导致肺血管收缩和右心衰竭，对心肌还有负性肌力作用有负性肌力作用肾缺血可激活炎性通路导致心脏水平的凋亡肾缺血可激活炎性通路导致心脏水平的凋亡心肾综合征的治疗CRS 型 心功能异常是继发的，常由容量过度负心功能异常是继发的，常由容量过度负荷、高钾血症或严重酸中毒所致，处理的关荷、高钾血症或严重酸中毒所致，处理的关键是早期透析，即所谓的预防透析或肾支持键是早期透析，即所谓的预防透析或肾支持治疗（治疗（renal support）心肾综合征型 根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性肾根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性肾脏疾病分为脏疾病分为5 5期期 分期分期 描述描述 GFR(ml/min/1.73m GFR(ml/min/1.73m 2 2)1 1肾损伤，肾损伤，GFR GFR 正常或增加正常或增加 9090 2 2肾损伤，肾损伤，GFR GFR 轻度下降轻度下降 60 608989 3 3GFR GFR 中度下降中度下降 30 305959 4 4GFR GFR 严重下降严重下降 15 152929 5 5肾衰竭肾衰竭 15(15(或透析）或透析）心肾综合征型慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退和能减退和(或）不良心血管事件增加或）不良心血管事件增加5050的的5 5期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病5 5期肾衰患者心梗后的期肾衰患者心梗后的2 2年死亡率高达年死亡率高达5050，一般人群心，一般人群心梗后的梗后的1010年死亡率为年死亡率为2525慢性肾衰患者较年龄慢性肾衰患者较年龄/性别匹配的非肾衰患者心脏性死性别匹配的非肾衰患者心脏性死亡的风险高亡的风险高10-2010-20倍倍心肾综合征的治疗CRS型 CKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEI和和受体受体阻滞剂，