2016支气管哮喘防治指南儿童终稿.pptx

儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016版版)解读解读哮喘指南的推广与规范化治疗（儿童）哮喘指南的推广与规范化治疗（儿童）内容内容支气管哮喘的定支气管哮喘的定义义儿童支气管哮喘的儿童支气管哮喘的诊断诊断儿童支气管哮喘的分期与分级儿童支气管哮喘的分期与分级难治性哮喘难治性哮喘儿童支气管哮喘的治疗儿童支气管哮喘的治疗治疗治疗治疗治疗儿童哮喘常用儿童哮喘常用儿童哮喘常用儿童哮喘常用的的的的药物药物药物药物儿童儿童哮喘防治教育与管理哮喘防治教育与管理哮喘的未来研究的方向哮喘的未来研究的方向儿童哮喘病例分享儿童哮喘病例分享支气管哮喘的定支气管哮喘的定义义支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义2016版支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。2008版支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的诊断一、儿童哮喘的临床特点二、6岁儿童喘息的特点三、哮喘的诊断标准四、哮喘诊断的注意点五、咳嗽变异性哮喘（CAV）的诊断六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查一、儿童哮喘的临床特点1.喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异的呼吸道症状。2.典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：诱因多样性：诱因多样性：上感、过敏原暴露、剧烈运动反复发作性：反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；时间节律性：时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；季节性：季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；可逆性：可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。3.湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史,增加哮喘诊断的可能性。4.哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，由于严重的气道阻塞，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失（“沉默肺”），此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。5.哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征。二、6岁儿童喘息的特点1.按症状表现形式分为：发作性喘息：喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。多诱因性喘息：喘息呈发作性，可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状（如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时）。临床上这两种喘息表现形式可相互转化。早期一过性喘息早期一过性喘息多见于早产和父母吸烟者主要原因是环境因素导致的肺发育延迟大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息早期起病的持续性喘息3岁前起病主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状无特应症表现，也无家族过敏史迟发性喘息迟发性喘息/哮喘哮喘有典型的特应症，往往伴有湿疹哮喘症状常迁延持续至成人期气道有典型的哮喘病理特征前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；在实际临床工作中，上前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实使，这些表型分类的临床指导意义尚待探讨。述表型分类方法通常无法实使，这些表型分类的临床指导意义尚待探讨。具备典型的临床症状或体征具备典型的临床症状或体征：1.反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长相延长3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷三、喘息的诊断标准临床表现不典型者临床表现不典型者（无明显喘息或体征）（无明显喘息或体征）：1除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽2同时应至少具备以下一项：同时应至少具备以下一项：1.支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管激发试验或运动激发试验阳性；2.证实存在可逆性气流受限：证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效支气管舒张试验阳性：吸入速效22受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂剂200200400 ug400 ug）后）后15 min15 min第一秒用力呼气量第一秒用力呼气量(FEVl)(FEVl)增加增加12%12%；抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯药物抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗治疗4 48 8周周，FEV1FEV1增加增加12%12%。3.最大呼气峰流量最大呼气峰流量(PEF)日间变异率日间变异率（连续监测（连续监测2周）周）13%。儿童哮喘的漏诊率达30%。对于临床症状和体征提示哮喘，尽可能进行肺通气功能检查，以获取可变呼气气流受限的客观诊断依据，避免诊断不足和诊断过度。80以上的哮喘起始于3岁前，持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期，早期识别，早期干预有利于疾病的控制四、哮喘诊断的注意点哮喘预测指数可评估幼龄儿童发生持续性哮喘的危险度：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素，为哮喘预测指数阳性。次要危险因素：次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。主要危险因素：主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测2 周)13个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性五、咳嗽变异性哮喘（CAV）的诊断六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查肺通气功能检肺通气功能检测测有助于哮喘确诊；是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据对于FEV1正常预计值80的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性对于FEV113%均有助于确诊过敏状态检测过敏状态检测早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，吸入变应原的早期致敏是预测发生持续性哮喘的高危因素。反复喘息的儿童均推荐。气道炎症指标气道炎症指标检测检测诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数；呼出气一氧化氮(FeNO)水平。(非特异性诊断指标)支气管镜检查支气管镜检查反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道局灶性病变（如气道内膜结核、气道内肿物等）和先天性结构异常（如先天性气道狭窄、食管一气管瘘）等，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。胸部影像学检胸部影像学检查查哮喘诊断评估时，不建议进行常规胸部影像学检查。反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病，依据临床线索，选择进行胸部X线平片或CT检查。哮喘临床评估哮喘临床评估工具工具儿童哮喘控制测试C-ACT，哮喘控制问卷ACQ和儿童呼吸和哮喘控制测试TRACK。儿童支气管哮喘的分期与分级儿童支气管哮喘的分期与分级哮喘分期哮喘分期突然发生喘息、咳突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状症状，或原有症状急剧加重急剧加重急性发作期急性发作期近近3个月内不同频度个月内不同频度和和(或或)不同程度地出不同程度地出现过喘息、咳嗽、现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状气促、胸闷等症状慢性持续期慢性持续期经过治疗或未经治经过治疗或未经治疗症状、体征消失，疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性肺功能恢复到急性发作前水平，并维发作前水平，并维持持3个月以上个月以上临床缓解期临床缓解期哮喘的分级哮喘的分级控制水平的分级：控制水平的分级：用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制控制病情严重程度的分级：病情严重程度的分级：依据哮喘控制所需的的治疗级别进依据哮喘控制所需的的治疗级别进行回顾性评估分级行回顾性评估分级哮喘急性发作严重度分级：哮喘急性发作严重度分级：应对哮喘急性发作病情作出正应对哮喘急性发作病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗确评估，以便给予及时有效的紧急治疗一、哮喘控制水平的分级1、哮喘症状控制水平的评估：通过评估近4周的哮喘症状，确定目前的控制状况（表l、表2）分为良好控制、部分控制、未控制表表1 6岁儿童哮喘症状控制水平分级岁儿童哮喘症状控制水平分级评估项目a良好控制部分控制未控制日间症状2次/周无存在12项存在34项夜间因哮喘憋醒应急缓解药使用2次/周因哮喘而出现活动受限注：a用于评估近4周的哮喘症状表表2 6岁儿童哮喘症状控制水平分级岁儿童哮喘症状控制水平分级评估项目a良好控制部分控制未控制持续至少数分钟的日间症状1次/周无存在12项存在34项夜间因哮喘憋醒或咳嗽应急缓解药使用1次/周因哮喘而出现活动受限（较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳）注：a由于评估近4周的哮喘症状2、未来危险因素评估：肺功能检测是未来风险评估的重要手段未来发生急性发作危险因素；未启动ICS治疗；ICS使用不当（包括ICS剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差）；频繁使用短效2受体激动剂(SABA)。不可逆肺功能损害危险因素：未启动ICS治疗；ICS使用不当（包括ICS剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差）。药物相关不良反应危险因素：过度使用SABA(使用定量压力气雾剂200吸月)是哮喘相关死亡的独立危险因素。二、疾病严重程度分级轻度持续哮喘轻度持续哮喘第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良控制的哮喘；中度持续哮喘中度持续哮喘第3极阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘重度持续哮喘重度持续哮喘需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘三、哮喘急性发作严重度分级表表3 6岁儿童哮喘急性发作严重度分级岁儿童哮喘急性发作严重度分级a临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重度危重度气短气短走路时说话时休息时体位体位可平卧喜坐位前弓位讲话方式讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊辅助呼吸肌活动及三凹辅助呼吸肌活动及三凹征征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫双相减弱及至消失脉率脉率略增加增加明显增加减慢或不规则PEF占正常预计值或本占正常预计值或本人最佳值的百分数人最佳值的百分数（%）80SABA治疗前：5080SABA治疗后：6080SABA治疗前：50SABA治疗后：60无法完成检查血氧饱和度（吸空气）血氧饱和度（吸空气）0.90.940.90.940.900.90注：a（1）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级；（2）幼龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症（低通气）；PEF：最大呼气峰流量；SABA：短效2受体激动剂表表4 6岁儿童哮喘急性发作控制严重程度分级岁儿童哮喘急性发作控制严重程度分级a症状轻度重度精神意识改变无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度（治疗前）a0.920.92讲话方式b能成句说单字脉搏（次/min）100200（03岁）180（45岁）紫绀无可能存在哮喘音存在减弱，甚至消失注：a血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；b需要考虑儿童的正常语言发育过程；c判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级 难治性哮喘难治性哮喘难治性哮喘难治性哮喘概念：难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效2受体激动剂两种或更多种的控制药物，规范治疗至少3-6个月仍不能达到良好控制的哮喘判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥胖伴（或）不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应难治性哮喘的诊断难治性哮喘的诊断和评估应遵循的基和评估应遵循的基本程序本程序儿童支气管哮喘的治疗儿童支气管哮喘的治疗一、治疗的目标一、治疗的目标1.达到并维持症状的控制2.维持正常活动，包括运动能力3.使肺功能水平尽量接近正常4.预防哮喘急性发作5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应6.预防哮喘导致的死亡二、防治原则二、防治原则防治原则：防治原则：越早越好越早越好长期、持续、规范、个体长期、持续、规范、个体化化药物和非药物治疗相结合药物和非药物治疗相结合治疗包括：治疗包括：急性发作期：急性发作期：快速缓解症状，如平喘、快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期：慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复防止症状加重和预防复发，并做好自我管理发，并做好自我管理疾病评估预干预或间歇使用抗炎适级（强化）选用长期控制药（ICS，LTRA，联合治疗）停药 观察，定期随访降级治疗直至最低维持剂量评估控制状况良好控制部分控制未控制升级治疗强化升级治疗3个月13个月未控制控制改善控制改善ICS：吸入性糖皮质激素LTRA：白三烯受体拮抗剂儿童哮喘管理流程图儿童哮喘管理流程图评估评估调整治疗调整治疗监测监测三、三、哮喘的长期治疗方案哮喘的长期治疗方案 见下面四图，进行比较。见下面四图，进行比较。2016版版 6岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案2008版版 5岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案2016版版 6岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案2008版版 0.9512h内疗效不完全内疗效不完全 病史：高危患儿 体格检查：轻至中度症状 PEF70%血氧饱和度无改善1h内疗效差内疗效差 病史：高危患儿 体格检查：重度症状、嗜睡、烦 躁、意识模糊 PEF6 kPa PaO28 kPa(吸空气时)哮喘急性发作的医院治疗流程哮喘急性发作的医院治疗流程（3）回家处理回家处理 继续吸入2受体激动剂 大多数病例可短期给予口服 糖皮质激素，同时吸入糖皮质 激素 教育患儿 正确用药 执行活动计划 密切进行随访治疗 收住院收住院 氧疗 吸入2受体激动剂或+抗胆 碱能药物 全身性糖皮质激素 静脉给茶碱类药物 监测PEF、血氧饱和度、脉 搏及茶碱 血药浓度收重症监护病房收重症监护病房 吸氧 每14小时吸入2受体激动 剂或持续地吸入2受体激动 剂+抗胆碱能药物 静脉给予糖皮质激素 静脉给予茶碱类药物 考虑静脉使用2受体激动剂 考虑气管插管和机械通气出院出院如PEF预计值或个人最佳值的70%,维持用口服/吸入型药物缓解无改善（612h）缓解五、五、临床缓解期的处理临床缓解期的处理鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记注意有无哮喘发作先兆，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状病情缓解后应继续使用长期控制药物控制治疗的剂量调整和疗程采取切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定治疗并存疾病，如过敏性鼻炎、鼻窦炎及胃食管反流等1、单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每日1次给药。2、单用中高剂量ICS者，在达到并维持哮喘控制3周后剂量减少25%50%。3、联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。4、使用二级治疗方案能维持控制，并且6个月1年内无症状反复，可考虑停药。5、有相当比例的4001000二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松HFA50100100200200400200400布地奈德布地奈德DPI100200200 400400800400800布地奈德雾化悬液布地奈德雾化悬液25050010001000丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松HFA100 200100 250500500500500控制药物：吸入糖皮质激素（控制药物：吸入糖皮质激素（ICS）ICS是哮喘长期控制的是哮喘长期控制的首选药物首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率注：a此剂量非各药物间的等效剂量，但具有一定的临床可比性。绝大多数患儿对低剂量ICS治疗有效；CFC氟利昂；HFA氢氟烷；DPI干粉吸入剂6岁儿童吸入糖皮质激素每日低剂量岁儿童吸入糖皮质激素每日低剂量a药物种类药物种类低剂量低剂量二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松HFA100布地奈德布地奈德pMDI+储雾罐储雾罐200布地奈德雾化悬液布地奈德雾化悬液500丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松HFA100注：a此剂量为相对安全剂量；HFA氢氟烷；pMDI压力定量气雾剂控制药物：控制药物：白三烯调节剂白三烯调节剂包括白三烯受体拮抗剂包括白三烯受体拮抗剂（LTRA，国内主要用药国内主要用药）和和白三烯合成酶白三烯合成酶（5-脂氧化酶脂氧化酶）抑制剂抑制剂可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适适用于无法应用或不愿使用用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患、或伴过敏性鼻炎的患儿；可儿；可部分部分用于用于运动诱发性支气管痉挛运动诱发性支气管痉挛与与ICS联合联合治疗中重治疗中重度度持续持续性哮喘患儿性哮喘患儿，可以减少糖皮质，可以减少糖皮质激素激素的剂量，的剂量，并提高并提高ICS的疗效的疗效有证据有证据表明表明LTRA可减少可减少2-5岁岁间歇间歇性哮喘性哮喘患儿患儿的病毒诱发性的病毒诱发性喘息喘息发作发作目前临床上目前临床上常用的制剂为常用的制剂为孟鲁孟鲁司特司特钠片钠片：15岁，10mg，每日1次；6-14岁，5 mg，每日1次；2-5岁，4mg，每日1次；孟鲁司特钠粒剂(4 mg)可用于1岁以上儿童。控制药物：吸入型控制药物：吸入型长效长效2受体激动剂受体激动剂（LABA）包括沙美特罗和福莫特罗包括沙美特罗和福莫特罗主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的5岁儿童哮喘的联合治疗岁儿童哮喘的联合治疗福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作ICS与与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘中重度哮喘鉴于临床有效性和安全性的考虑，鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用不应单独使用LABA控制药物：控制药物：茶碱茶碱茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制茶碱的疗效不如低剂量的茶碱的疗效不如低剂量的ICS最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮替芬同时使用替芬同时使用控制药物：控制药物：长效口服长效口服2受体激动剂受体激动剂包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等班布特罗等可明显减轻哮喘的夜间症状可明显减轻哮喘的夜间症状由于其由于其潜在的心血管和神经肌肉的潜在的心血管和神经肌肉的不良反应，不主张长期不良反应，不主张长期使用使用对运动诱发性支气管痉挛对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用几乎无预防作用控制药物：控制药物：全身用糖皮质激素全身用糖皮质激素长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤其糖皮质激素依赖型哮喘其糖皮质激素依赖型哮喘为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服长期口服糖皮质激素副作用大，选择最低有效剂量，避免长期口服糖皮质激素副作用大，选择最低有效剂量，避免长期使用长期使用控制药物：控制药物：抗抗IgE抗体抗体对对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果介导的过敏性哮喘具有较好的效果由于价格昂贵，仅适用于血清由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、吸入糖皮质明显升高、吸入糖皮质激素无法控制的激素无法控制的12岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿控制药物：控制药物：抗过敏药物抗过敏药物口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限喘的治疗作用有限有助于控制明显特应症体质者的哮喘，控制伴变应性鼻炎有助于控制明显特应症体质者的哮喘，控制伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状和湿疹等患儿的过敏症状控制药物：控制药物：变应原特异性免疫治疗变应原特异性免疫治疗预防对其他变应原的致敏预防对其他变应原的致敏不主张多种变应原同时脱敏治疗不主张多种变应原同时脱敏治疗注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应(过敏性休克过敏性休克)和哮喘严重发作和哮喘严重发作缓解药物：缓解药物：短效短效2受体激动剂受体激动剂(SABA)SABA是最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂是最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂吸入型吸入型2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗常用的常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林有沙丁胺醇和特布他林可吸入给药或口服、静脉或透皮给药可吸入给药或口服、静脉或透皮给药：吸入给药：吸入给药：缓解哮喘急性症状的缓解哮喘急性症状的首选首选药物，适用于所有药物，适用于所有儿童儿童哮喘。哮喘。也也可可作为运动作为运动性性哮喘的预防药物哮喘的预防药物。注意不能长期应用。注意不能长期应用。口服给药：口服给药：一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼儿童的年幼儿童静脉给药：静脉给药：持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者缓解药物：缓解药物：全身型糖皮质激素全身型糖皮质激素早期加用口服或静脉糖皮质激素适用于：早期加用口服或静脉糖皮质激素适用于：哮喘急性发作时病情较重哮喘急性发作时病情较重吸入高剂量激素疗效不佳吸入高剂量激素疗效不佳近期有口服激素病史的患儿近期有口服激素病史的患儿对严重哮喘发作应及早静脉给药对严重哮喘发作应及早静脉给药不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法缓解药物：缓解药物：吸入抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物吸入型抗胆碱能药物，如异丙溴托铵，可阻断节后迷走神吸入型抗胆碱能药物，如异丙溴托铵，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管可舒张支可舒张支气管气管起效较慢，长期使用起效较慢，长期使用不易产生耐药，不良反应少不易产生耐药，不良反应少常与常与2受体激动剂合用，尤其适用于受体激动剂合用，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿夜间哮喘及痰多患儿剂量为每次剂量为每次250500g，用药间隔同，用药间隔同2受体激动剂受体激动剂缓解药物：缓解药物：茶碱茶碱具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作用具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作用一般不作为首选用药一般不作为首选用药适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘应的重度哮喘使用时应在使用时应在ECG监测下使用监测下使用缓解药物：缓解药物：其他药物其他药物抗菌药物抗菌药物多数哮喘发作无抗生素常规使用指征对有细菌或非典型病菌感染证据者给予针对性治疗免疫调节剂免疫调节剂反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用中药中药儿童哮喘吸入装置的选择儿童哮喘吸入装置的选择吸入装置吸入装置适用年龄适用年龄吸入方法吸入方法注意点注意点压力定量气雾剂压力定量气雾剂(pMDI)7岁岁缓慢地深吸气缓慢地深吸气(30L/min或或35s)随后屏气随后屏气10s吸吸ICS后必须漱口后必须漱口pMDI加储雾罐加储雾罐各年龄各年龄同上，需重复吸药多次同上，需重复吸药多次同上，避免塑料储雾罐静电同上，避免塑料储雾罐静电的影响，的影响，5岁岁快速深吸气快速深吸气(理想流速为理想流速为60L/min)吸吸ICS后必须漱口后必须漱口雾化器雾化器各年龄各年龄缓慢潮气量呼吸伴间隙缓慢潮气量呼吸伴间隙深吸气深吸气选用合适的口器选用合适的口器(面罩面罩)；如；如用氧气驱动，流量用氧气驱动，流量6L/min;普通超声雾化器不适用于哮普通超声雾化器不适用于哮喘治疗喘治疗儿童儿童哮喘防治教育与管理哮喘防治教育与管理哮喘对患儿及其家庭、社会有很大的影响。虽然目前哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘防治教育与管理，建立医患之间的伙伴关系，可以实现哮喘临床控制。做好哮喘管理与防治教育是达到哮喘良好控制目标最基本的环节哮喘管理哮喘管理目标是有效控制哮喘症状，维持正常的活动能力；减少哮喘发作的风险，减少肺损伤及药物不良反应。1建立医生与患儿及家属间的伙伴关系2确定并减少与危险因素接触3建立哮喘专科病历4评估、治疗和监测哮喘哮喘防治教育哮喘防治教育（一）哮喘早期预防母亲怀孕及婴儿出生后避免接触香烟环境。提倡自然分娩。鼓励母乳喂养。出生1年内婴儿尽量避免使用广谱抗生素。（二）患者教育内容哮喘的本质、发病机制。避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。哮喘加重的先兆、发作规律及相应家庭自我处理方法，制定哮喘行动计划。自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸入装置使用方法（特别是吸入技术）及不良反应的预防和处理对策。哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。心理因素在儿童哮喘发病中的作用。（三）教育方式门诊教育；集中教育；媒体宣传；网络教育；定点教育；医生教育 哮喘的未来研究的方向哮喘的未来研究的方向一、儿童哮喘群体和个体发病趋势的流行病学研究。一、儿童哮喘群体和个体发病趋势的流行病学研究。二、遗传基因和环境交互作用对儿童哮喘发病的影响二、遗传基因和环境交互作用对儿童哮喘发病的影响。三、室内环境干预对儿童哮喘的防治作用。三、室内环境干预对儿童哮喘的防治作用。四、儿童哮喘防治方案的创新和优化研究。四、儿童哮喘防治方案的创新和优化研究。五、儿童哮喘自然病程、疗程及停药指征的探讨。五、儿童哮喘自然病程、疗程及停药指征的探讨。六、吸入激素对中国儿童生长发育影响的多中心大样本研究。六、吸入激素对中国儿童生长发育影响的多中心大样本研究。七、在互联网十时代，探讨中国儿童哮喘的管理行动计划。七、在互联网十时代，探讨中国儿童哮喘的管理行动计划。八、哮喘个体化诊疗。八、哮喘个体化诊疗。未来研究的方向未来研究的方向儿童哮喘病例分享儿童哮喘病例分享病例摘要病例摘要现病史：现病史：既往史：既往史：病历摘要病历摘要查体：查体：辅助检查：辅助检查：讨论讨论1.该患儿能否诊断为支气管哮喘，如果是，分期和分级如该患儿能否诊断为支气管哮喘，如果是，分期和分级如何？何？2.应为该患儿制定何种治疗方案？应为该患儿制定何种治疗方案？参考内容参考内容根据患儿病史资料，诊断为根据患儿病史资料，诊断为治疗方案：治疗方案：