高血压病的综合诊治.pptx

1高高 血血 压压 病病PRIMARY HYPERTENTION2一定义一定义 高血压高血压(hypertension)是以体循环动脉压增是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。高为主要表现的临床综合征。继发性高血压继发性高血压(secondary hypertension)：不到不到5%。原发性高血压原发性高血压(primary hypertension，essential hypertension)亦称为亦称为高血压病高血压病：病因不明（病因不明（95以上）。以上）。3二二血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(WHO/ISH,1999WHO/ISH,1999）类别收缩压类别收缩压(mmHg)mmHg)舒张压舒张压(mmHg)mmHg)理想血压理想血压 120 1208080 正常血压正常血压 130130 85 85 正常高值正常高值 130130139 139 85 858080 1 1级高血压级高血压(“轻度轻度”)140 140159 159 90909999 2 2级高血压级高血压(“中度中度”)160160179 100179 100109109 3 3级高血压级高血压(“重度重度”)180 180 110 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(ISH)ISH)140 140 90 90 4二二血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(WHO/ISH,1999WHO/ISH,1999）类别收缩压类别收缩压(mmHg)mmHg)舒张压舒张压(mmHg)mmHg)理想血压理想血压 120 1208080 正常血压正常血压 130130 85 85 正常高值正常高值 130130139 139 85 858989 1 1级高血压级高血压(“轻度轻度”)140 140159 159 90909999 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140140149149 90 909494 2 2级高血压级高血压(“中度中度”)160160179 100179 100109109 3 3级高血压级高血压(“重度重度”)180 180 110 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 90 90 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140 140149149 90 100 1602期高血压期高血压或或 90-99 140-159 1期高血压期高血压或或 80-89120-139 高血压前状态高血压前状态 和和 80 120 正常正常舒张压舒张压 mmHg 收缩压收缩压 mmHg 血压分类血压分类JNC 7:成人血压的分类和治疗成人血压的分类和治疗71、正常血压和高血压的划分是根据、正常血压和高血压的划分是根据临床及流行病学资料人为界定的。临床及流行病学资料人为界定的。说明说明110110119120129130139140149150159160+SBP,mm Hg%of men302520151050Adjusted relative risk5432107070747579808485899094100+DBP,mm Hg%of men302520151050Adjusted relative risk32.521.510.50959982、当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较、当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。高的级别作为标准。3、上述高血压的诊断必须以非药物状态下二次、上述高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据。平均值为依据。4、以上诊断标准适用于男女两性任何年龄的成、以上诊断标准适用于男女两性任何年龄的成人（人（18岁），对于少年儿童，目前尚无公认岁），对于少年儿童，目前尚无公认的高血压诊断标准。的高血压诊断标准。10三流三流 行行 病病 学学Epidemiology1111.88%7.73%5.11%高高血血压压患患病病率率1979年年1959年年1991年年121086420西方西方国家国家中国中国15%2012高血压发病率4 41111212144445454646465650 0101020203030404050506060707018-2918-2930-3930-3940-4940-4950-5950-5960-6960-6970-7970-7980+80+年龄（年）年龄（年）高血压发病率（高血压发病率（%）收缩压收缩压140mmHg舒张压舒张压90mmHg高血压是发病率最高的临床综合征之一高血压是发病率最高的临床综合征之一13 70%59%34%美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率 (19992000)(19992000)我国我国1991 年普查年普查：城市：城市：36.3%17.4%4.2%农村：农村：13.7%5.4%0.9%知知 晓晓 率率 治治 疗疗 率率 控控 制制 率率 Awareness(%)Treatment(%)Control(%)14 70%59%34%美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率 (19992000)(19992000)我国最新资料统计我国最新资料统计：44.7%，28.2%8.1%知知 晓晓 率率 治治 疗疗 率率 控控 制制 率率 Awareness(%)Treatment(%)Control(%)15四病因及发病机制四病因及发病机制尚未阐明尚未阐明在一定的遗传背景下由于多种后天因素在一定的遗传背景下由于多种后天因素作用所致。作用所致。16（一）血（一）血 压压 的的 调调 节节BPCOPR 心率和心肌收缩力心率和心肌收缩力阻力小动阻力小动脉的结构脉的结构血管壁血管壁顺应性顺应性动脉的舒动脉的舒缩状态缩状态交感神经交感神经受体激动、血管紧张素、受体激动、血管紧张素、内皮素内皮素1等物质使血管收缩等物质使血管收缩 一氧化氮、前列环素、缓激肽、心钠素一氧化氮、前列环素、缓激肽、心钠素等物质的作用使血管扩张，阻力降低。等物质的作用使血管扩张，阻力降低。心输出量心输出量周围血管阻力周围血管阻力17（二）（二）遗遗 传传 学学 说说 v多基因隐性遗传多基因隐性遗传v原发性高血压是在一定的遗传背景原发性高血压是在一定的遗传背景下与多种环境因素相互作用而引起的多下与多种环境因素相互作用而引起的多因素疾病。因素疾病。18（三）肾素（三）肾素血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)Ang血管紧血管紧 张素原张素原Ang 肾素肾素ACE小动脉平小动脉平滑肌收缩滑肌收缩醛固酮分醛固酮分泌增加泌增加交感神经交感神经兴奋兴奋血血压压增增高高组织中组织中RAS系统，在高血压系统，在高血压形成中可能具有更大作用形成中可能具有更大作用19（四）钠与高血压（四）钠与高血压食盐摄人量与高血压的发生密切有关食盐摄人量与高血压的发生密切有关,高钠高钠摄人导致血压升高常有遗传因素参与。摄人导致血压升高常有遗传因素参与。机制：尚不清楚。机制：尚不清楚。细胞外液容量增加，心排血量增加；细胞外液容量增加，心排血量增加；血管平滑肌细胞内血管平滑肌细胞内Na+增高导致细胞内增高导致细胞内Ca2+升高，血管收缩反应增强，外周血管阻力升高，血管收缩反应增强，外周血管阻力升高。升高。20（五）精神神经学说（五）精神神经学说大脑皮层兴奋大脑皮层兴奋交感神经活动增强交感神经活动增强小动脉收缩小动脉收缩RAS激活激活血压升高血压升高视觉刺激视觉刺激精神紧张精神紧张环境噪音环境噪音21（六）血管内皮功能异常（六）血管内皮功能异常PGI2 EDRF（NO）前列环素前列环素 内皮源性舒张因子内皮源性舒张因子（一氧化氮（一氧化氮nitic oxide）血管血管舒张舒张物质物质血管血管收缩收缩物质物质内皮素内皮素(ET1)血管收缩因子血管收缩因子(EDCF)血管紧张素血管紧张素等等22(七七)胰胰 岛岛 素素 抵抵 抗抗 insulin resistance大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高，而糖大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰岛素抵抗现象耐量有不同程度降低，提示有胰岛素抵抗现象胰岛素的以下作用可能与血压升高有关：胰岛素的以下作用可能与血压升高有关：使肾小管对钠的重吸收增加。使肾小管对钠的重吸收增加。增强交感神经活动。增强交感神经活动。使细胞内钠、钙浓度增加。使细胞内钠、钙浓度增加。刺激血管壁增生肥厚。刺激血管壁增生肥厚。23（八）（八）其其 他他肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾。镁及低钾。24五病理五病理心排血量增加和全身小动脉张力的增加心排血量增加和全身小动脉张力的增加小动脉血管壁小动脉血管壁“重构重构”（remodelling）：）：玻璃样变、中层平滑肌玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄)心、脑、肾缺血损伤心、脑、肾缺血损伤促进动脉粥样硬促进动脉粥样硬化的形成及发展化的形成及发展主要累及中、主要累及中、大动脉大动脉高高 血血 压压2526中膜中膜弹性增生27增厚的内膜脂质沉积管腔管腔28心肌梗塞-肥厚心脏的横断面2930颅内出血颅内出血3132脑梗塞脑梗塞33 直直 接接 间间 接接 心心 脏脏冠状动脉粥样硬冠状动脉粥样硬化性心脏病化性心脏病 心力衰竭心力衰竭 脑脑 脑出血脑出血 脑梗塞脑梗塞 肾肾肾小球囊内压肾小球囊内压升高，肾小球升高，肾小球纤维化、萎缩纤维化、萎缩 肾衰竭肾衰竭视网膜视网膜 小动脉痉挛、小动脉痉挛、硬化硬化 出血、渗出出血、渗出 左心室肥厚扩大左心室肥厚扩大（高血压心脏病）（高血压心脏病）34六、临床表现及并发症六、临床表现及并发症1、症状：、症状：头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣 特点：特点：起病缓慢，可多年无症状；起病缓慢，可多年无症状；症状与血压不一定平行。症状与血压不一定平行。（一）一般表现（一）一般表现352、体征：、体征：2、主动脉瓣区、主动脉瓣区SM，或收缩早或收缩早期喀喇音。有期喀喇音。有LVH者可闻及者可闻及S4。36（二）并发症（二）并发症 的表现的表现 、心心：左心室肥厚、扩大，心绞痛、心肌：左心室肥厚、扩大，心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。梗死、心力衰竭及猝死。、脑脑：脑出血、短暂性脑缺血发作：脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA)及及脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生高血脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生高血压脑病。压脑病。、肾肾：肾硬化和肾动脉粥样硬化，表现为：肾硬化和肾动脉粥样硬化，表现为蛋白尿、肾功能损害。蛋白尿、肾功能损害。、血管血管：主动脉夹层，破裂可致命。：主动脉夹层，破裂可致命。37七、实验室检查七、实验室检查1诊断高血压病需进行下列检查：诊断高血压病需进行下列检查：血、尿常规，肾功能、血尿酸、血、尿常规，肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质、心电图、血脂、血糖、电解质、心电图、超声心动图、胸部超声心动图、胸部X线和眼底检查。线和眼底检查。38眼眼 底底 检检 查查 目前采用目前采用KeithWasener眼底分级法，眼底分级法，I 级：视网膜动脉变细、反光增强；级：视网膜动脉变细、反光增强；级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；级：上述血管病变基础上有眼底出血、级：上述血管病变基础上有眼底出血、棉絮状渗出；棉絮状渗出；级：上述基础上出现视神经乳头水肿。级：上述基础上出现视神经乳头水肿。大多数患者仅为大多数患者仅为I、级变化。级变化。39 2动态血压监测动态血压监测ambulatory blood pressureambulatory blood pressure monitoringmonitoring，ABPMABPM 40 2动态血压监测动态血压监测ambulatory blood pressureambulatory blood pressure monitoringmonitoring，ABPMABPM 41正常值可参照以下正常上限标准：正常值可参照以下正常上限标准：v24小时平均血压值小时平均血压值13080mmHg，v白昼均值白昼均值13585mmHg，夜间夜间12575mmHg。v夜间血压均值比白昼降低夜间血压均值比白昼降低1020%（dipper type，杓型杓型）；）；如降低不如降低不及及10，可认为血压昼夜节律消失（非杓，可认为血压昼夜节律消失（非杓型）。型）。42中、轻度高血压患者血压昼夜波动曲线中、轻度高血压患者血压昼夜波动曲线与正常类似，但血压水平较高，与正常类似，但血压水平较高，伴明显靶器官损害或严重高血压患者其伴明显靶器官损害或严重高血压患者其血压的昼夜节律可消失（非血压的昼夜节律可消失（非杓型）杓型）。在诊所内血压升高，而诊所外血压正常；在诊所内血压升高，而诊所外血压正常；诊断诊断“白大衣性高血压白大衣性高血压”（white coat hypertension)，43八诊八诊 断断 和和 鉴鉴 别别 诊诊 断断44 类别收缩压类别收缩压(mmHg)mmHg)舒张压舒张压(mmHg)mmHg)理想血压理想血压 120 1208080 正常血压正常血压 130130 85 85 正常高值正常高值 130130139 139 85 858989 1 1级高血压级高血压(“轻度轻度”)140 140159 90159 909999 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140140149149 90 909494 2 2级高血压级高血压(“中度中度”)160160179 100179 100109109 3 3级高血压级高血压(“重度重度”)180 180 110 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 90 90 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140 140149149 90 90（一）（一）原发性高血压分级和危险度分层原发性高血压分级和危险度分层45在家测量的平均血压在家测量的平均血压135/85 mm Hg应考虑为高血压。应考虑为高血压。24小时平均血压值小时平均血压值 13080mmHg 46 高血压危险性分层高血压危险性分层其其它它危危险险因因系系和和疾疾病病史史1级级SBP 140-159或或DBP 90992级级SBP 160-179或或DBP 1001093级级 SBP180或或DBP110 .无其它危险因素无其它危险因素低低 危危中中 危危高高 危危 12个危险因素个危险因素 中中 危危中中 危危 3个个以以上上危危险险因因素或素或TOD或或高高 危危高高 危危极极 高高 危危 A C C极极 高高 危危极极 高高 危危极极 高高 危危10年年内内卒卒中中或或心心血血管管病病危危险险性性：低低危危15%，中中危危1520%，高高危危2030%，极高危极高危30%；TOD:靶器官损害靶器官损害 DM：糖尿病糖尿病 ACC：伴随的临床情况，包括临床心血管疾病或肾脏疾病）伴随的临床情况，包括临床心血管疾病或肾脏疾病）极极 高高 危危47心血管病危险因素心血管病危险因素（用作危险性评估）用作危险性评估）收缩压和舒张压水平（收缩压和舒张压水平（1-3级级)男性男性55岁岁 女性女性65岁岁 吸烟吸烟 TC5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病糖尿病 早发心血管病家族史早发心血管病家族史 （发病年龄男（发病年龄男55岁，女岁，女65岁）岁）总胆固醇总胆固醇48靶器官损害（靶器官损害（TOD）Target organ damagev 左左心心室室肥肥厚厚(心心电电图图、超超声声心心动动图图、线线)；v 蛋蛋白白尿尿和和/或或血血肌肌酐酐水水平平轻轻度度升升高高(1.2-2.0mg/dl；106177mmolL)；v 超超声声或或X线线有有动动脉脉硬硬化化斑斑块块的的证证据据(颈颈动动脉脉、髂动脉、腹动脉、主动脉髂动脉、腹动脉、主动脉)v 视网膜动脉全面或灶性狭窄视网膜动脉全面或灶性狭窄49伴随的临床情况（伴随的临床情况（ACC）脑血管病脑血管病*缺血性脑卒中缺血性脑卒中*脑出血脑出血*TIA心脏病心脏病*心肌梗塞心肌梗塞*心绞痛心绞痛*冠脉重建术冠脉重建术*充血性心衰充血性心衰肾脏病肾脏病*糖尿病肾病糖尿病肾病*肾衰肾衰(血肌酐血肌酐2.0mg/dl)177umol/L进行性高血压性视网膜病进行性高血压性视网膜病*出血或渗出出血或渗出*视乳头水肿视乳头水肿*血管病血管病*夹层动脉瘤夹层动脉瘤*体动脉瘤体动脉瘤（PTCA，CABG）50（二）（二）临临 床床 类类 型型1、恶性高血压：、恶性高血压：临床特点：临床特点：发病较急骤发病较急骤，多见于中、青年。，多见于中、青年。血压显著升高血压显著升高，舒张压持续，舒张压持续130mmHg。病情重病情重：头痛、视力模糊、眼底出血、渗：头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿。出和乳头水肿。肾脏损害突出肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿及管型，持续蛋白尿、血尿及管型尿，可伴肾功能不全。尿，可伴肾功能不全。进展迅速进展迅速，不及时治疗，预后不佳，可死，不及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。51恶性高血压恶性高血压发病机制尚不清发病机制尚不清楚。病理上以肾小动脉纤维样坏楚。病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。死为突出特征。52、高、高 血血 压压 危危 象象 机制：机制：交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高，周围血管阻力增高。高，周围血管阻力增高。表现：表现：血压（收缩压为主）急剧明显升高，血压（收缩压为主）急剧明显升高，头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等。可有心绞痛、肺水肿或高急及视力模糊等。可有心绞痛、肺水肿或高血压脑病。控制血压后病情可迅速好转，但血压脑病。控制血压后病情可迅速好转，但易复发。易复发。53、高、高 血血 压压 脑脑 病病v过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗入脑血管周围组导致脑灌注过多，液体渗入脑血管周围组织，引起脑水肿。织，引起脑水肿。v临床表现：严重头痛、呕吐、神志改变，临床表现：严重头痛、呕吐、神志改变，轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。生抽搐、昏迷。54（三）鉴（三）鉴 别别 诊诊 断：继发性高血压断：继发性高血压肾实质性病变肾实质性病变肾动脉狭窄肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症库欣综合征库欣综合征主动脉缩窄主动脉缩窄551、肾、肾 实实 质质 病病 变变急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病562、肾动脉狭窄、肾动脉狭窄单侧或双侧；先天性、炎症性或动脉粥单侧或双侧；先天性、炎症性或动脉粥样硬化性。样硬化性。凡进展迅速的高血压或高血压突然加重，凡进展迅速的高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压表现，药物治疗无效，应怀疑呈恶性高血压表现，药物治疗无效，应怀疑本症。多有舒张压中、重度升高，本症。多有舒张压中、重度升高，上腹部或背部肋脊角处血管杂音。上腹部或背部肋脊角处血管杂音。57诊断：诊断：大剂量断层大剂量断层静脉肾盂造静脉肾盂造影、放射性影、放射性核素肾图，核素肾图，肾动脉造影。肾动脉造影。58治疗：治疗：外科手术，外科手术，经皮穿刺腔内肾动脉成形术经皮穿刺腔内肾动脉成形术(PTRA)，药物药物:钙通道阻滞剂。钙通道阻滞剂。ACEI使肾小球滤过率进一步使肾小球滤过率进一步降低，使肾功能恶化，双侧肾动脉降低，使肾功能恶化，双侧肾动脉狭窄禁用狭窄禁用。593、嗜、嗜 铬铬 细细 胞胞 瘤瘤v肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，出分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，出现现阵发性阵发性或持续性血压升高。或持续性血压升高。v特点：特点：阵发性高血压阵发性高血压，心动过速、头痛、，心动过速、头痛、出汗、面色苍白等，一般降压药无效，可出汗、面色苍白等，一般降压药无效，可伴血糖升高、代谢亢进等表现。伴血糖升高、代谢亢进等表现。60v诊断：血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草诊断：血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸基杏仁酸(VMA)显著增高。超声、放射性核显著增高。超声、放射性核素及素及CT、磁共振显像可显示肿瘤的部位。磁共振显像可显示肿瘤的部位。v治疗：手术切除。约治疗：手术切除。约10为恶性，有多处转为恶性，有多处转移灶者用移灶者用131I-MIBG（硫代苄胍）可有一定硫代苄胍）可有一定疗效。疗效。61624、原发性醛固酮增多症、原发性醛固酮增多症v肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮。肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮。v临床特征临床特征：长期高血压伴顽固低血钾，肌无力、周期：长期高血压伴顽固低血钾，肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等。血压多为轻、中度增高。性麻痹、烦渴、多尿等。血压多为轻、中度增高。v实验室检查：实验室检查：低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多等。肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多等。v螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通)试验阳性具有诊断价值。超声、放试验阳性具有诊断价值。超声、放射性核素、射性核素、CT可作定位诊断。可作定位诊断。v手术治疗手术治疗63 5、库欣综合征、库欣综合征 Cushing syndromeCushing syndrome v肾上腺皮质分泌糖皮质激素过多。肾上腺皮质分泌糖皮质激素过多。v高血压，向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮高血压，向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等。肤紫纹、毛发增多、血糖增高等。v24小时尿小时尿17-羟及羟及17-酮类固醇增多、地塞米松酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性。抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性。颅内蝶鞍颅内蝶鞍X线检查、肾上腺线检查、肾上腺CT扫描及放射性扫描及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描。碘化胆固醇肾上腺扫描。646、主、主 动动 脉脉 缩缩 窄窄病因病因：多为先天性，少数为多发性大动脉炎：多为先天性，少数为多发性大动脉炎特点：特点：上肢血压高于下肢。血管杂音。上肢血压高于下肢。血管杂音。检查：检查：胸部胸部X线片：肋骨受侧支动脉侵蚀引起线片：肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。主动脉造影可确诊。的切迹。主动脉造影可确诊。65九治九治 疗疗v治疗目的治疗目的：降低血压至正常范围；防止或降低血压至正常范围；防止或减少心脑血管及肾脏并发症，降低病死率减少心脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病残率。和病残率。v治疗：非药物，药物。治疗：非药物，药物。Lancet 2002,360:1903血压、年龄与脑卒中死亡率血压、年龄与脑卒中死亡率(100(100万人群资料分析万人群资料分析)Stroke mortality(floating absolute risk and 95%CI)2561286432168421120140160180Usual sysytolic bloodPressure(mmHg)Usual diastolic bloodPressure(mmHg)2561286432168421708010011090Stroke mortality(floating absolute risk and 95%CI)A:Systolic blood pressureB:Diastolic blood pressureAge at rist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59YearsAge at rist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59YearsIHD mortality(floating absolute risk and 95%CI)2561286432168421120140160180Usual sysytolic bloodPressure(mmHg)Usual diastolic bloodPressure(mmHg)2561286432168421708010011090IHD mortality(floating absolute risk and 95%CI)A:Systolic blood pressureB:Diastolic blood pressureAge at rist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59Years40-49yearsAge at rist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59Years40-49yearsLancet 2002,360:1903血压、年龄与冠心病死亡率血压、年龄与冠心病死亡率(100(100万人群资料分析万人群资料分析)68SBPSBP降低降低降低降低12121414mmHgmmHg，DBPDBP降低降低降低降低5 56 6 mmHgmmHg对对对对中风、冠心病、血管性死亡和非血管性死亡的作用中风、冠心病、血管性死亡和非血管性死亡的作用中风、冠心病、血管性死亡和非血管性死亡的作用中风、冠心病、血管性死亡和非血管性死亡的作用（五个随机试验，（五个随机试验，（五个随机试验，（五个随机试验，N=12483N=12483，6060岁，随访五年）岁，随访五年）岁，随访五年）岁，随访五年）6005004003002001000TTTTCCCC78120208279280438346438383494362344TCtreatmentcontrolfatal eventsStrokeCHD血管性死亡血管性死亡所有其所有其他死亡他死亡34%19%23%7%病病例例数数PROGRESS:PROGRESS:预防脑卒中再发预防脑卒中再发随访时间（年）随访时间（年）发生事件患者的比例发生事件患者的比例安慰剂组安慰剂组 治疗组治疗组危险下降危险下降28%(95%的可信限的可信限 17-38%)P100 160 2期高血压期高血压根据强适应根据强适应证选用药物选用药物及其及其它降压药（利它降压药（利尿剂，尿剂，ACEI，ARB，受体阻受体阻滞剂，滞剂，CCB）多数考虑用噻嗪类利尿剂；多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑可以考虑ACEI，ARB，BB，CCB或联合使用或联合使用是是 或或 90-99 140-159 1期高血压期高血压根据强适应根据强适应证选用药物选用药物 无使用降压药指征无使用降压药指征是是 或或 80-89120-139 高血压前状态高血压前状态 鼓励鼓励 和和 80 120 正常正常有强适应证没有强适应证初始药物治疗 生活方式改变 舒张压*mmHg 收缩压*mmHg 血压分类*治疗按照最高血压的分类决定有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应130/80mmHg2、成人各类高血压处理、成人各类高血压处理根据强适应证选用药物根据强适应证选用药物利尿剂利尿剂,ACEI，ARB，受体受体阻滞剂阻滞剂,CCB有强适应证有强适应证血压没有达标血压没有达标(140/90 mmHg，对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg）初始药物治疗初始药物治疗生活方式改变生活方式改变2级高血压级高血压（SBP160mmHg或或DBP100mmHg）大大多多数数患患者者需需两两种种药药物物合合用用，常常用用利利尿尿剂剂+ACEI，或或ARB，或或受体阻滞剂受体阻滞剂,或或CCB1级高血压级高血压（SBP140-159或或DBP90-99mmHg）多多数数应应用用噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂，可可考考虑虑应应用用ACEI，ARB，受受体体阻阻滞滞剂剂,CCB,或或联联合应用合应用没有强适应证没有强适应证血压未达标血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊考虑请高血压专家会诊高血压治疗流程强强 适适 应应 证证 的的 降降 压压 药药 选选 择择JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂强适应症强适应症利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发A20B20A20BaselineMonotherapy-10-20A20C20B20mmHg重要重要的高血压理论的高血压理论10的的法则法则（Rule of TENS）1 additional drug for every additional 10 mmHg reduction in BP93其它其它（p267)p267)v老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。类钙通道阻滞剂。v伴妊娠者，不宜用伴妊娠者，不宜用ACEI、ARB，急性降压可选用硝苯地急性降压可选用硝苯地平、拉贝洛尔平、拉贝洛尔(labetalol)，慢性降压可选用甲基多巴、慢性降压可选用甲基多巴、哌唑嗪、硝苯地平、阿替洛尔等，后者长期使用可引起哌唑嗪、硝苯地平、阿替洛尔等，后者长期使用可引起胎儿生长迟缓。胎儿生长迟缓。v对合并支气管哮喘、抑郁症、不宜用对合并支气管哮喘、抑郁症、不宜用受体阻滞剂；痛风受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂。患者不宜用利尿剂。v合并心脏起搏传导障碍者不宜用合并心脏起搏传导障碍者不宜用受体阻滞剂及非二氢吡受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。啶类钙通道阻滞剂。943、降压目标、降压目标v14090mmHgv中青年患者中青年患者(60岁岁)，高血压合并糖尿病，高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者，或肾脏病变的患者，13085mmHg95（四）高血压急症的治疗（四）高血压急症的治疗 以静脉给药最为适宜：以静脉给药最为适宜：(p268)1硝普钠硝普钠(Sodium nitroprouside)2硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin)3尼卡地平尼卡地平(nicardipine).乌拉地尔（乌拉地尔（urapidil)5.硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定），舌下含化。，舌下含化。