实务手册-—2015科室院感质控手册.doc

科室院感质控手册

（2015年）

科室质控手册
（2015年）
（ 院感部分）

科室名称：

使 用 说 明

一、坚持科主任负责制与全员参与原则。科主任对科室质量负总责；科室主任、副主任、感控医生、护士及科室全体成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高科室管理水平。
二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹清楚，部分内容可打印粘贴。
三、本手册为医院科室院感质控主体；各科室可根据本科室医院感染控制特点及上级工作要求，参考本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。
四、感染管理科为本手册主管部门，根据部门职责及工作重点以本手册为主线，定期检查手册使用情况，并作为科室工作质量考核与评价的主要依据。
五、本手册次年一月份填写完善，感染管理科质控指导，由科室护士长保存至少3年。

目 录
一、科室基本情况
1、年度科室院感工作计划 1
2、2014年科室院感培训计划 2
3、医院感染预防与控制工作流程 3
4、科室院感质量与安全管理小组成员组成与职责 4
5、临床科室医院感染管理质量考核评分标准 5
二、医院感染危险因素与风险评估
1、重点环节、重点人群与高危因素风险管理计划与措施 7
2、医院感染控制风险级别 8
三、一月份科室质量控制工作情况记录
1、一月份科室院感工作计划及总结 10
2、科室院感质控记录表 11
3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 12
四、二月份科室质量控制工作情况记录
1、二月份科室院感工作计划及总结 13
2、科室院感质控记录表 14
3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 15
五、三月份科室质量控制工作情况记录
1、三月份科室院感工作计划及总结 16
2、科室院感质控记录表 17
3、第一季度科室医院感染监测情况统计与分析表 18
4、第一季度科室院感质控分析会议记录 19
5、第一季度科室院感培训记录 20
6、第一季度科室院感培训考试成绩汇总 21
7、第一季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 22
8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 23
六、四月份科室质量控制工作情况记录
1、四月份科室院感工作计划及总结 24
2、科室院感质控记录表 25
3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 26
七、五月份科室质量控制工作情况记录
1、五月份科室院感工作计划及总结 27
2、科室院感质控记录表 28
3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 29
八、六月份科室质量控制工作情况记录
1、六月份科室院感工作计划及总结 30
2、科室院感质控记录表 31
3、第二季度科室医院感染监测情况统计与分析表 32
4、第二季度科室院感质控分析会议记录 33
5、第二季度科室院感培训记录 34
6、第二季度科室院感培训考试成绩汇总 35
7、第二季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 36
8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 37
九、科室院感工作质量控制上半年记录
1、科室院感管理指标上半年监测与评估表 38
十、七月份科室质量控制工作情况记录
1、七月份科室院感工作计划及总结 39
2、科室院感质控记录表 40
3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 41
十一、八月份科室质量控制工作情况记录
1、八月份科室工作计划及总结 42
2、科室院感质控记录表 43
3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 44
十二、九月份科室质量控制工作情况记录
1、九月份科室院感工作计划及总结 45
2、科室院感质控记录表 46
3、第三季度科室医院感染监测情况统计与分析表 47
4、第三季度科室院感质控分析会议记录 48
5、第三季度科室院感培训记录 49
6、第三季度科室院感培训考试成绩汇总 50
7、第三季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 51
8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 52
十三、十月份科室质量控制工作情况记录
1、十月份科室院感工作计划及总结 53
2、科室院感质控记录表 54
3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 55
十四、十一月份科室质量控制工作情况记录
1、十一月份科室院感工作计划及总结 56
2、科室院感质控记录表 57
3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 58
十五、十二月份科室质量控制工作情况记录
1、十二月份科室院感工作计划及总结 59
2、科室院感质控记录表 60
3、第四季度科室医院感染监测情况统计与分析表 61
4、第四季度科室院感质控分析会议记录 62
5、第四季度科室院感培训记录 63
6、第四季度科室院感培训考试成绩汇总 64
7、第四季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 65
8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 66
十六、科室院感工作质量控制下半年记录
1、科室院感管理指标下半年监测与评估表 67
十七、科室院感工作质量控制全年记录
1、全年科室院感工作总结 68
2、医院感染病例记录表 69
3、多重耐药菌感染病例记录表 70
4、2013年科室医护人员发生锐器伤登记表 71
5、紫外灯管监测记录 72
6、科室各种微生物检测粘贴单 73
7、微生物监测异常原因分析记录 77
8、医院感染重点项目监测清单（一） 78
9、重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表（二） 79
10、环境卫生学及消毒灭菌效果监测评价标准 80

年科室院感工作计划
一、体现三级质控：科室质控小组应确实履行岗位职责，狠抓各项制度和措
施的落实，做好日常质控，月质控，并对存在的问题及时整改。
二、医院感染病例监测：做到“早发现、早报告、早控制”，对发现的医院感
染病例及时上报，控制感染率，减少或避免漏报病例发生。科室对漏报情况
与绩效挂钩。（与科主任沟通）
三、科室院感会议：每季度召开一次，对本季度院感工作情况进行总结分析，
讨论解决院感工作中的难点问题， 对院感监测、多重耐药菌、消毒隔离等质
控发现的问题进行反馈、分析，整改及下一步需注意加强的事项。
四、手卫生督导：每月进行，加强医务人员手卫生依从性督导落实情况.
五、现患率调查：配合院感科继续做好本年度现患率调查工作。
六、多重耐药菌管理：加强多重耐药菌的监测和管理，及时做好登记。
七、抗菌药物使用情况：继续做好清洁手术预防使用抗菌药物情况和治疗用
药标本监测情况督导。
八、环境微生物和消毒灭菌效果监测：按要求每月或每季度进行环境微生物
培养
九、科室院感知识培训：每季度一次。

（内容可打印粘帖）

年科室院感培训计划

培训方式：科室感控员负责安排科内工作人员的培训
科室季度院感培训计划 培训内容见手册第三页
季 度
培 训 题 目
第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

医院感染预防与控制工作流程

医院感染管理委员会制定规章制度

院内感染管理科监督并执行

制定感染控制措施

医院感染知识培训

医院感染监测

一次性无菌医疗器械器
具和消毒药械监督管理

医疗废物管理

医院感染控制

科室感染管理小组

督导检查医院感染病例报告登记

督导检查多重耐药病例报告登记

督导检查制度
、措施的落实

督导合理使用抗菌药物

制定本科室控制措施制度

督导科室医院感染监测工作落实

负责本科室院感知识
培训

督导检查

考核

结果分析

相关证明
审核

督导检查

汇总报告

分析原因提出控制措施

核查效果评价落实情况

发现问题，分析原因，及时整改

医院感染工作总结、反馈

资料保存

科室院感质量管理小组成员组成与职责
骨手显微外科二科院感监控小组成员

组长
XXX

副组长
XXX

感控医生
XX

感控护士
XX

1.负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
2.负责督促本科护理人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
3.负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。
4.督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离、个人防护及医疗废物安全管理等项工作。
5.负责听取本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作的检查反馈及提出下一步整改意见。

1.负责监督本科医师严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
2.负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
3.对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施措施降低本科室医院感染发病率。
4.科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生在发病时网上直报，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
5.发现有医院感染暴发流行趋势时，在2小时内向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。
6.负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
7.监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，每月抽查围术期用药情况，治疗用药病人及时督导微生物检测，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

1.负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
2.负责督促本科护理人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
3.负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。
4.督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离、个人防护及医疗废物安全管理等项工作。
5.负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。
6.对住院病人及家属进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。
7.负责落实本科室多重耐药菌感染病人隔离措施。
8.负责检查医护人员手卫生执行情况。

1.负责本科室医院感染管理的各项工作，制定管理制度，并组织实施。
2.定期检查医院感染病例及感染环节监测情况，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
3. 监督本科室抗菌药物使用情况。
4. 组织本科室预防与控制医院感染知识的培训，随时检查。
5. 按时参加医院组织召开的医院感染管理会议，并组织召开科内院感会议。

本科室医院感染管理及消毒隔离制度
(可打印粘贴)
1.医护人员工作场所着装应按照要求。
2.备用物品分类保管，定期检查更换日期。
3.一次性医疗用品使用后，按照《医疗废弃物管理》的有关规定进行处理。
4.空气消毒机有使用时数和监测记录，定期监测。
5.操作中严格执行操作规程，消毒隔离制度，操作前后按规定进行手的清洁与消毒。
6.按要求做好终末消毒处理。
7．对传染病或疑似传染病，多重耐药菌感染患者时做到按其性质进行隔离，做好相关标记。
8.病房定时通风，保持室内空气新鲜。
9.医疗垃圾分类处理减少针刺伤的发生。
10.按要求做好换药室，治疗室的无菌区，清洁区，污染区的区分并做好消毒处理。

临床科室医院感染管理质量考核评分标准
项目
检 查 标 准
分值
考核细则
扣分原因
一
组织管理
10分
1.建立健全医院感染管理规章制度和工作流程。
2.有健全的科室医院感染管理小组并履行职责。
3.院感知识培训：计划，内容，考核
4.院感应知应会知识掌握情况
5.科室院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
6.院感手册完成情况
7.科室院感指标完成情况
10分

查看组织、制度、职责、培训、院感质控手册，一项不符扣1-2分，知识掌握不全扣1-2分 无持续改进措施全扣3分

二
无
菌
原
则
20
分
严格执行无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间
4.药物现用现配，配制后的无菌药液不得超过2小时；各种溶媒开启24小时内使用，注明开启时间
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂要注明开启时间，瓶盖严密，使用一次性包装的皮肤消毒剂开启后一周内使用
6.进入治疗室、换药室必须穿工作服、戴工作帽，进行无菌操作时必须戴口罩
7.灭菌器械及物品由消毒供应中心集中进行清洗灭菌
8.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入
9、无菌物品必须做到一人一用一灭菌
20分
实地查看，一项不符扣1-2分

三
消
毒
隔
离
20
分
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
1.治疗室、换药室等每日空气消毒记录，紫外线消毒和每周用75%酒精擦拭记录。
2.各消毒液现用现配，浓度符合要求，监测有记录
3.治疗室的治疗车、换药车、查房车配速干手消毒剂，各项操作、接触病人前后及时洗手或手消毒
4.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1次
5、止血带、体温计等一人一用，用后及时消毒，干燥保存，容器每周消毒或灭菌一次
6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存
7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，湿化瓶每日更换，湿化用无菌蒸馏水每日更换，使用一次性氧气湿化装置按说明书使用。
8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置
9.冰箱保持清洁无过期、污染物品，不得存放个人物品
10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹，床刷使用后及时清洗、消毒，干燥保存
11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服
20分
实地查看，查看记录,一项不符扣1-2分

四
标准防护与手卫生
10分
1.工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.科室配备合格的流动水洗手设施，充足的干手物品
4、工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法，执行手卫生制度，洗手正确率≥95%
5.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒，不得用手分离针头
6.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
10分
实地查看，一项不符扣1-2分

五
抗菌药物
使用
10分
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征
2术前0.5-2小时预防使用抗菌药物，围术期用药规范
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
治疗用药微生物标本检测率不低于50%
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者不宜选用抗菌药物
5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识
10分
查看病例，提问
一项不符扣1-2分
提问回答不全酌情扣0.5-1分
治疗用药标本监测每低于1%扣1分

六
感染
病例管理
10分
1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责
2.散发医院感染病例24小时内网络直报院感科，发生暴发病例在2小时内报告院感科。
3.医院感染发病率≤10 %（依科室指标）
4.医院感染漏报率≤10%
10分
一项不符扣1-2分

七
消毒
效果检测
5分
1、各项检测达标：空气检测、物体表面检测、医务人员手检测、使用中消毒剂检测、紫外线灯管照射强度监测每年2次。
2、消毒效果检测报告齐全，对于不合格项有分析整改，效果评价。
5分
一项不符扣1分

八
耐药菌病人的管理
10分
1、严格落实多重耐药菌隔离规范要求
2、感染病人与非感染病人分开安置，同种病原体感染病人可同住一室，条件确实达不到要求的，严格执行床边接触隔离措施
3、耐药菌感染病人执行接触隔离，并有接触隔离标记
4、依据药物敏感试验结果合理选用抗菌药物，3-5日复查一次
5、临床症状好转或治愈可解除隔离
6、做好家属宣传教育
7、科室做好耐药菌感染病人登记，医护人员知晓本病区多重耐药菌发生的前3-5位医院感染病原微生物名称，并熟知隔离措施

10分

一项不符扣1-2分

九
医疗废物
5分
1.医疗废物按规定分类放置，密闭保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.标签项目填写完整，封口符合要求。
4.交接记录内容完善、资料齐全。
5分
查看记录，实地查看，一项不符扣1-2分

一 月 份 科 室 院 感 工 作 计 划
1、科内院感质控小组讨论制定新一年科室院感工作计划。
2、院感质控小组明确分工。
3、对于月质控反复出现问题的责任人给予经济处罚。
4、每周1次不定时手卫生检查。
5、提问院感应知应会内容。
6、培训保洁人员六步洗手法及医疗废物的处理。

一 月 份 科 室 院 感 工 作 总 结
1、已制定本科室本年度院感工作计划
2、质控小组已明确职责，并能按时完成质控任务
3、按时完成手卫生督察，但本月科室医护人员手卫生依从性较差，个别医护人员操作前后手卫生不到位。
4、对保洁工人完成培训并进行了考试均合格。

科室院感质控记录表 (感控医生、护士相互监督可分开检查，一个季度检查完即可)
检查时间
检查内容
存在问题及责任人
整改措施及时限
效果评价

规章制度落实情况
（感控医生、感控护士）

消毒隔离措施落实情况
（感控医生、感控护士）

执行无菌原则与操作规程情况（感控医生、感控护士）
医生换药不戴口罩帽子
科主任坚强管理，强化医务人员无菌观念，严格执行无菌操作
已整改

医院感染病例上报情况（依科室指标酌情），医院感染漏报率≤10%（感控医生）
漏报院内感染 例
加强上报意识
上报及时并记录

多重耐药菌隔离措施落实情况（感控医生、护士）

医疗废物管理情况
（感控医生、护士）

围术期抗菌药物使用情况，治疗用药微生物标本检测率不低于30%（感控医生）

标准防护与手卫生执行情况（感控医生、感控护士）

环境卫生学监测情况
（感控护士）
缺少 月使用中的消毒液检测结果
加强管理，及时补做
已整改
检查评价者签字

科室负责人签字

感染管理科质控督导反馈跟踪情况记录表
科室名称

检查时间

检查人员名单

反馈人签字

检查方式
1、现场查看 2、查看资料 3、考核 4、其它
检查内容
存在问题
整改措施及时限
效果评价
科室质控完成情况

消毒隔离措施落实情况

无菌操作规程落实情况

感染病例监测、报告

多重耐药菌隔离措施
落实情况

医疗废物管理情况

抗菌药物合理
使用情况

手卫生和个人防
落实情况

消毒效果检测情况

存在问题整改情况

科室负责人签字

评价人签字

效果评价时间

三 月 份 科 室 院 感 工 作 计 划

三 月 份 科 室 院 感 工 作 总 结

第X季度科室医院感染监测情况统计分析表
（院感科、临床科室数目核对）
感 染 病 例 监 测

病人总数

感染例数

感染率
感 染 部 位
上 呼
吸 道
下呼吸道
胃肠道
泌尿系
浅部切口
深部切口
器官腔隙
血流
感染
皮肤软组织
其他
部位

主 要 病 原 菌
金 黄 色
葡萄球菌
表皮葡
萄球菌
大 肠
埃希菌
肺 炎
克雷伯
铜 绿
假单胞
鲍曼不动杆菌
屎肠球菌
阴 沟
肠杆菌
嗜麦芽假单胞
真菌感 染
其他

感染情况
分 析

本季度科室总人数 XXX 人，院内感染人数 XX人，XXXX菌多少例，XXXXX感染多少例，感染主要的原因是······
根据自己科室情况分析原因。
整改措施

对出现的问题分析，例:加强手卫生意识···
效果评价

通过科室组织学习，减少···
感控医生
签 字

科主任签字

第X季度科室院感质控分析会议记录
会议时间

会议地点

会议主持人

会议记录者

会议内容：X院X科X年X季度发生医院感染的情况
XX主任通报了我院及科室X年X季度发生医院感染的情况，医院感染率 %，例次感染率 %，我科医院感染率 %，本季度我科共上报院感 例，占全院 %，主要下呼吸道感染、其次为泌尿道感染，漏报下呼吸道感染1例，我科感染情况基本平稳，未出现医院感染爆发，细菌培养以金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种发生率较高。
我科院内感染主要集中为下呼吸道感染主要原因为：
1. 卧床·····
2. 抗生素的应用···
3. 营养不良···
4. 医护人员手卫生···
我科较上一季度感染率及漏报率较以前明显下降/上升，与我科（医务人员意识、减少抗生素滥用、加强手消毒规范等等）有关，在今后的工作中····
参加会议人员签字： 全科人员签到

第X季度科室院感培训记录
培训时间

培训地点

培训主讲人

培训记录者

培训内容：
参加培训人员签字：

第X季度科室院感培训考试成绩汇总
姓名
分数
姓名
分数
姓名
分数
姓名
分数

培训考试情况小结：应到人数、实到人数、及格分数、及格人数等内容简单分析
感控医生、护士签字

汇总日期

科室院感管理指标上半年监测与评估表
院级医疗质量目标
科级分解值
科室监测值
院内感染发病率≤10%
≤8%

院内感染漏报率≤10%
≤8%

清洁手术切口感染率≤1.5%
≤1.0%

清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率≥90%
≥90%

清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率≥90%
≥90%

清洁手术抗菌药物预防使用率≤30%
≤30%

清洁手术抗菌药物品种选择合理率≥90%
≥90%

治疗使用抗菌药物患者微生物送检率≥30%
＞75%

环境卫生学监测总合格率≥95%
≥98%

医疗器械灭菌合格率100%
100%

分析与点评：
例：本科室全年院感指标10个，有8个达标，有2个不达标，对于不达标的进行原因分析。
1.针对上半年送检率不达标情况，科主任、感控医生加强管理和督导，全年治疗使用抗菌药物者微生物送检率升到 % ，达到院级指标要求。
2.院内感染发病率和清洁手术切口感染率超过规定指标，因本年度一类手术切口患者，基础疾病多，年龄大，抵抗力低下导致，今后加强一类手术切口管理，合理用药，积极治疗原发病，防止院内感染。

科主任签字：
年 月 日

科室院感管理指标下半年监测与评估表
院级医疗质量目标
科级分解值
科室监测值
院内感染发病率≤10%

院内感染漏报率≤10%

清洁手术切口感染率≤1.5%

清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率≥90%

清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率≥90%

清洁手术抗菌药物预防使用率≤30%

清洁手术抗菌药物品种选择合理率≥90%

治疗使用抗菌药物患者微生物送检率≥30%

环境卫生学监测总合格率≥95%

医疗器械灭菌合格率100%

分析与点评：

科主任签字：
年 月 日

重点环节、重点人群与高危因素风险管理计划与措施

医院感染控制风险评估及控制措施
1、风险性评估：

2、降低危险的控制措施：
3、监测计划：
目 的
项目
执行措施
资料来源
资料收集者
收集分析报告
ICU高危人群
为目标的监测
1、ICU血管导管相关感染
2、ICU呼吸机相关肺部感染
3、ICU导尿管相关尿路感染
1、导管相关血流感染预防与控制措施
2、呼吸机相关肺部感染预防与控制措施
3、留置导尿管感染预防与控制措施
1、ICU日志
2、ICU病例资料
3、现场查看
4、实验室报告
院感办
专职人员
ICU 医护
实时报告
月总结报告
医务人员
手卫生监测
正确率、依从性
1、医务人员手卫生制度
2、医务人员手卫生制度
3、标准预防
科室月考核
职能科室月考核
职能部门
月汇总、反馈
半年分析
耐药菌
感染情况监测
耐药菌病例监测
多重耐药菌医院感染控制措施
细菌室检测报告
细菌室
院感办
季度汇总
分析反馈
血液透析病人
为目标的检测
透析相关感染指标监测
血液透析感染预防与控制措施
透析病人资料登记
每月微生物培养报告单
血液透析室医师
院感专职人员
日常报告
每季度汇总
分析、反馈
手术部位
感染监测
选择手术种类进行感染监测
外科手术部位感染预防、控制措施
目标科室手术病人监测资料
感染专职人员
季度总结
分析、反馈

手册P74页
第X季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表
目标评估项目
评估项目
打“√”
存在风险隐患
评估项目
打“√”
风险因素清单
评估项目，打“√”
风险隐患汇
总原因分析
整改
措施
效果
评价

重
点
环
节

感染源
易感人群
感染途径

1患者、医务人员、探视者、陪护者、感染源不明
2呼吸道、消化道、接触传播、体液血液传播
3诊疗器械、医院环境、药物、医务人员手
1、患者安置不规范

2、个人防护不到位
3、探视者较多，宣教不到位
4、消毒隔离措施不到位
5、诊疗物品及器械污染
6、无菌操作不规范
7、手卫生不规范
8、环境清洁、消毒不到位

重
点
人
群

年龄
疾病
治疗
高龄>75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、侵袭性治疗患者、免疫力低下、糖尿病、透析治疗、癌症晚期、血液病、
营养不良、长期使用抗菌药物、激素、化疗等病人
1、输血、吸氧、吸痰

2、多器官功能低下
3、低血压、缺氧、酸中毒，血糖增高
4、营养不良、慢性基础疾病
5、自身菌群失调
6、外科手术时间长，复合外伤，
合并其他基础部疾病
7、身体其他部位感染灶
8、低体温症

高
危
因
素
微生物
侵袭性治疗
病人易感性
环境因素
细菌耐药性
外科手术、留置各种管路、侵袭性诊疗操作，使用肾上腺糖皮质激素、化疗、免疫抑制剂治疗、建筑布局流程不合理、有耐药菌定植或感染
1、布局流程不合理

2、环境污染
3、血液透析
4、中心静脉插管、泌尿道插管超过48小时
5、气管插管、气管切开及使用呼吸机治疗
6、手术操作不规范，手术病人时间超过3小时，
出血量超过1500毫升。围术期用药不规范
7、耐药菌定植或感染
8、输入液体污染
9、留置引流管
10、医疗废物处置不规范
感控医生、护士签字

科主任签字

评价时间

全 年 科 室 院 感 工 作 总 结
一、体现三级质控：科室质控小组应确实履行岗位职责，狠抓各项制度和措施的落实，能做好日常质控，月质控，并对存在的问题及时整改。
二、医院感染病例监测：本年度科室发生医院感染病例X例，感染部位？原因分析，整改。医生上报及时，措施得当。
三、科室院感会议：全年院感工作情况进行总结分析，讨论解决院感工作中的难点问题， 对院感监测、多重耐药菌、消毒隔离等质控发现的问题进行反馈、分析，整改及下一步需注意加强的事项。
四、手卫生督导：每月进行，全年手卫生情况。加强医务人员手卫生依从性督导落实，对于反复不能改进的个人与当月科室绩效挂钩（与科主任沟通）。
五、现患率调查：配合院感科继续做好本年度现患率调查工作。
六、多重耐药菌管理：本年度科室发生多重耐药菌病例X例，多重耐药菌？原因分析，整改。医务人员能执行多重耐药菌的防控措施，登记及时。无交叉感染。
七、抗菌药物使用情况：全年清洁手术预防使用抗菌药物合理和治疗用药标本送检达标情况。
八、环境微生物和消毒灭菌效果监测：全年环境微生物和消毒灭菌效果>95%合格，对于不合格项及时向感染管理科和科室负责人反馈，协助调查原因，落实整改。
九、科室院感知识培训：全年科室院感培训情况。
十、职业暴露：全年科室个人职业暴露发生情况。

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医院感染病例记录表(2015年) 科室医院感染病历记录表和院感科数目核对
住院号
姓 名
临床诊断
感染日期
感染诊断
病原体
分离部位
易感因素
报告日期
报告人签字

多重耐药菌感染病例记录表(2015年) 细菌室、院感科、临床科室数目核对
报告时间
住院号
姓名
临床诊断
监测标本
病原体
分离部位
报告接收人
主管医生签字

备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 、耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌。
2015年科室医护人员发生锐器伤登记表
日期
姓名
性别
职业
锐器伤部位
感染源类型
锐器种类
锐器伤时的操作
伤后处理情况
转归

上半年紫外灯管