细菌学检验结果解读及与临床的沟通.pptx

细菌学检验结果解读细菌学检验结果解读及与临床的沟通及与临床的沟通蚌埠第三人民医院检验科蚌埠第三人民医院检验科姚晓玲姚晓玲临床细菌学检验的主要任务临床细菌学检验的主要任务l细菌鉴定细菌鉴定 细菌感染性疾病的确诊细菌感染性疾病的确诊 医院和社区感染细菌学检测医院和社区感染细菌学检测l药敏试验药敏试验 指导感染性疾病的个体化治疗指导感染性疾病的个体化治疗 细菌耐药趋势报告，指导经验治疗细菌耐药趋势报告，指导经验治疗 细菌培养结果解读细菌培养结果解读及与临床沟通及与临床沟通一、血和无菌体液培养一、血和无菌体液培养l无无菌菌体体液液（血血、脑脑脊脊液液、关关节节液液、胸胸腹腹腔腔积积液液等）培养临床意义大，提倡多送标本。等）培养临床意义大，提倡多送标本。现现行行的的指指南南规规定定，对对于于怀怀疑疑血血流流感感染染的的患患者者，在在30min内内至至少少在在不不同同部部位位取取2套套血血培培养养，每每套套包包括括需需氧氧氧培养和厌氧培养。最低要求：氧培养和厌氧培养。最低要求：双瓶血培养双瓶血培养l容易受到皮肤定植菌的污染容易受到皮肤定植菌的污染无菌操作无菌操作l怀怀疑疑导导管管相相关关性性血血流流感感染染应应按按相相应应标标本本采采集集要要求留取标本。求留取标本。二、痰培养二、痰培养l细菌培养的局限性细菌培养的局限性 引起下呼吸道感染的病原体很多，能普通人工培养引起下呼吸道感染的病原体很多，能普通人工培养的病原菌较少的病原菌较少l痰培养影响因素痰培养影响因素 痰的质量；白细胞吞噬、粘液包裹；正常菌群污染痰的质量；白细胞吞噬、粘液包裹；正常菌群污染l建议建议 只有当怀疑细菌感染时（大量新产生的脓痰）才做只有当怀疑细菌感染时（大量新产生的脓痰）才做痰培养，并指导患者咳出深部痰痰培养，并指导患者咳出深部痰 同时做血培养和痰涂片同时做血培养和痰涂片三、粪便培养三、粪便培养l普通粪便培养的意义：普通粪便培养的意义：仅筛选培养沙门和志贺仅筛选培养沙门和志贺菌、弧菌（夏秋季节、沿海地区）菌、弧菌（夏秋季节、沿海地区）l关注关注抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻：住院住院3天后或使用抗生素过程中出现的腹泻天后或使用抗生素过程中出现的腹泻 原原因因：抗抗生生素素的的使使用用破破坏坏了了肠肠道道菌菌群群的的正正常常生生态态平平衡衡，导导致致某某些些细细菌菌（难难辨辨梭梭菌菌、白白色色念念珠珠菌菌、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌等等）异异常常繁繁殖殖，并并引引起起相相应应症状症状 检测：毒素检测、血平板培养、菌群分析检测：毒素检测、血平板培养、菌群分析四、女性生殖道标本细菌培养四、女性生殖道标本细菌培养l不常规不常规做普通细菌培养做普通细菌培养 女女性性生生殖殖道道感感染染主主要要病病原原菌菌有有：细细菌菌性性（阴阴道道加加德德纳纳菌菌、厌厌氧氧菌菌）、滴滴虫虫性性、真真菌菌性性、淋淋病病性性、非非淋淋病性（支原体、衣原体）病性（支原体、衣原体）l根据临床初步诊断选择相应检查方法根据临床初步诊断选择相应检查方法 细菌性阴道病：镜检线索细胞、检测唾液酸酶细菌性阴道病：镜检线索细胞、检测唾液酸酶 滴虫性阴道病：镜检观察虫体运动滴虫性阴道病：镜检观察虫体运动 真菌性阴道病：白带镜检真菌孢子和菌丝真菌性阴道病：白带镜检真菌孢子和菌丝 淋病：淋病奈瑟菌培养淋病：淋病奈瑟菌培养 支原体、衣原体：培养、抗原检测支原体、衣原体：培养、抗原检测 细菌药敏结果解读细菌药敏结果解读及与临床沟通及与临床沟通抗菌药物应用之难点抗菌药物应用之难点l种类繁多种类繁多l作用的靶点是细菌作用的靶点是细菌l通过患者发挥作用通过患者发挥作用l抗菌药物的使用是临床最困难的抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策之一用药决策之一人体人体抗菌药物抗菌药物致病菌致病菌吸收分布代谢排泄不良反应耐药抗菌作用吞噬 免疫感染 致病感染病学感染病学药理学药理学微生物学微生物学细菌与抗菌药物细菌与抗菌药物l耐药耐药（R esistance）表示测试菌不能被在体内感染部位可能达到的表示测试菌不能被在体内感染部位可能达到的抗菌药物浓度所抑制，临床治疗无效。抗菌药物浓度所抑制，临床治疗无效。天然耐药性天然耐药性 获得性耐药获得性耐药l敏感敏感（S usceptible）表示测试菌可被测定药物常规剂量给药后在体内达到表示测试菌可被测定药物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭。的血药浓度所抑制或杀灭。敏感性不同（敏感性不同（MIC不同）不同）细菌与抗菌药物细菌与抗菌药物l中介中介（I ntermediate)l提提示示该该细细菌菌对对常常规规用用药药体体液液或或组组织织中中的的药药物物浓浓度度的的反反应应率率低低于于敏敏感感株株。但但在在一一些些药药物物生生理理浓浓集集部部位位(如如尿尿液液中中的的喹喹诺诺酮酮类类)或或加加大大用用药药剂剂量量(如如-内内酰酰胺胺类类)可可能能有效。有效。l缓缓冲冲区区：防防止止操操作作的的系系统统误误差差造造成成重重大大结结果果的的判判定定错错误误。关于细菌药敏你应该知道什么关于细菌药敏你应该知道什么l天然耐药的抗菌药物（天然耐药的抗菌药物（肯定无效肯定无效）l可以选择的抗菌药物（可以选择的抗菌药物（可能有效可能有效）l细菌药敏试验可以提供哪些信息？细菌药敏试验可以提供哪些信息？l如何解读细菌药敏试验结果？如何解读细菌药敏试验结果？葡萄球菌主要耐药机制葡萄球菌主要耐药机制葡萄葡萄球菌球菌天然耐药天然耐药抗菌药物及抗菌药物及获得性耐药获得性耐药氨曲南、萘啶酸氨曲南、萘啶酸多粘菌素多粘菌素头孢他啶头孢他啶青霉素耐药，约青霉素耐药，约95%耐耐甲甲氧氧西西林林葡葡萄萄球球菌菌，约约40%80%对对所所有有内内酰酰胺胺类类药药物物耐耐药药，对对喹喹诺诺酮酮类类、大大环环内内酯类、氨基糖苷类交叉耐药酯类、氨基糖苷类交叉耐药万古霉素耐药，非常罕见万古霉素耐药，非常罕见葡萄球菌感染抗菌药物合理应用葡萄球菌感染抗菌药物合理应用苯唑苯唑西林西林/头孢头孢西丁西丁敏感敏感性性敏感敏感MSS耐药耐药MRS苯唑西林、奈夫西林一代头孢、克林霉素轻、中度感染轻、中度感染根据药敏：选择磺胺或根据药敏：选择磺胺或多西环素多西环素利福平利福平重度感染重度感染万古霉素或替考拉宁万古霉素或替考拉宁利福平利福平可选用：利奈唑胺、奎奴普丁、可选用：利奈唑胺、奎奴普丁、达福普丁、达托霉素等达福普丁、达托霉素等链球菌感染及抗菌药物应用链球菌感染及抗菌药物应用链球菌链球菌天然耐药天然耐药青霉素青霉素很少耐药很少耐药氨曲南，奈啶酸，多粘菌素氨曲南，奈啶酸，多粘菌素低水平氨基糖苷类低水平氨基糖苷类一般感染：青霉素，阿莫西林一般感染：青霉素，阿莫西林严重感染：青霉素庆大霉素严重感染：青霉素庆大霉素或青霉素克林霉素或青霉素克林霉素或万古霉素或万古霉素青霉素过敏：根据药敏试验结果青霉素过敏：根据药敏试验结果选择红霉素、克林霉素等选择红霉素、克林霉素等肺炎链球菌感染及抗菌药物应用肺炎链球菌感染及抗菌药物应用肺炎肺炎链球菌链球菌青霉素青霉素敏感敏感青霉素耐药青霉素耐药1040首选：青霉素，氨苄青首选：青霉素，氨苄青过敏：根据药敏结果选择过敏：根据药敏结果选择红霉素、克林霉素等红霉素、克林霉素等重症或脑膜炎：头孢曲松，重症或脑膜炎：头孢曲松，美罗培南、万古霉素美罗培南、万古霉素万古霉素，利福平万古霉素，利福平大剂量头孢曲松大剂量头孢曲松/头孢噻肟头孢噻肟亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南氟喹诺酮类氟喹诺酮类肠球菌感染及抗菌药物应用肠球菌感染及抗菌药物应用肠肠球球菌菌天然耐药天然耐药氨曲南，奈啶酸，多粘菌素氨曲南，奈啶酸，多粘菌素除除青青霉霉素素和和氨氨苄苄西西林林之之外外的的青青霉霉素素类类和和头孢菌素类，克林霉素，磺胺头孢菌素类，克林霉素，磺胺低水平氨基糖苷低水平氨基糖苷青霉素青霉素S青霉素或氨苄青霉素庆大霉素青霉素或氨苄青霉素庆大霉素青霉素青霉素R粪肠约粪肠约20，屎肠，屎肠80-90%万古霉素庆大霉素万古霉素庆大霉素（根据药敏结果）（根据药敏结果）万古万古R0%5%试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）霉素，利福平或多西环素）肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用肠杆菌肠杆菌科细菌科细菌天然耐药天然耐药抗菌药物抗菌药物及获得性耐药及获得性耐药青霉素，糖肽类，夫西地酸，青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺头孢类：三代头孢头孢类：三代头孢4070氨基糖苷类：阿米卡星氨基糖苷类：阿米卡星1020，庆大霉素庆大霉素4070喹喏酮类：喹喏酮类：7080碳青霉烯类：罕见碳青霉烯类：罕见头霉素：不同菌属有所不同头霉素：不同菌属有所不同复方磺胺：复方磺胺：5070肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用大肠大肠肺克肺克变形变形非产非产ESBL产产ESBL3070一般感染：二代、三代头孢一般感染：二代、三代头孢氨基糖苷，氟喹诺酮氨基糖苷，氟喹诺酮重症感染：三代头孢重症感染：三代头孢对对内酰胺类和氨曲南耐药，内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌药物交叉耐药对其它抗菌药物交叉耐药治疗：头霉素类、碳青霉烯类治疗：头霉素类、碳青霉烯类内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂2010年年CLSI修改了药敏实验标准修改了药敏实验标准可以根据药敏试验选择三代头孢可以根据药敏试验选择三代头孢肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用肠杆菌属肠杆菌属沙雷菌属沙雷菌属枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌天然耐药天然耐药产诱导型产诱导型AmpC酶酶青霉素，糖肽类，夫西地酸，青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺头孢西丁头孢西丁三代头孢，舒巴坦是强诱导剂三代头孢，舒巴坦是强诱导剂治疗：碳青霉烯类，治疗：碳青霉烯类，头孢吡肟头孢吡肟氟喹诺酮氟喹诺酮常见非发酵菌的耐药特征常见非发酵菌的耐药特征非发非发酵菌酵菌天然耐药天然耐药（共同特征）（共同特征）一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛）一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛）头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺不动杆菌不动杆菌头孢噻肟，头孢曲松，头孢噻肟，头孢曲松，厄他培南，厄他培南，磷霉素，甲氧苄啶耐药磷霉素，甲氧苄啶耐药同不动杆菌，对四环素同不动杆菌，对四环素/替加环素替加环素耐药耐药铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌同不动杆菌，对同不动杆菌，对头孢他啶头孢他啶和和碳青霉烯碳青霉烯头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药，头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药，对甲氧苄啶耐药，但对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感对复方磺胺类敏感常见非发酵菌感染与抗菌药物合理应用常见非发酵菌感染与抗菌药物合理应用非发非发酵菌酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌青霉素类：替卡西林、哌拉西林青霉素类：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：庆大霉素、妥布霉素氨基糖苷：庆大霉素、妥布霉素三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶亚胺培南、环丙沙星、氨曲南亚胺培南、环丙沙星、氨曲南根据药敏，一般联合用药根据药敏，一般联合用药不动杆菌不动杆菌亚胺培南头孢他啶或阿米卡星亚胺培南头孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹诺酮美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星阿米卡星嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌TMP/SMZ，替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸，环环丙沙星，可联合使用丙沙星，可联合使用泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌不动杆菌l对抗假单胞菌青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗对抗假单胞菌青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞菌氨基糖苷（庆大霉素、妥布霉素），抗假假单胞菌氨基糖苷（庆大霉素、妥布霉素），抗假单胞菌三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培单胞菌三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药。南、环丙沙星、氨曲南等均耐药。l可能有效的药物可能有效的药物 多粘菌素多粘菌素B（E）米诺环素，多西环素米诺环素，多西环素 替加环素（铜绿假单胞菌耐药）替加环素（铜绿假单胞菌耐药）大剂量舒巴坦大剂量舒巴坦l可根据被检测菌的可根据被检测菌的MIC，选择联合用药，选择联合用药 警惕：产碳青霉烯酶（警惕：产碳青霉烯酶（KPC）细菌）细菌lKPCs可使所有-内酰胺类抗生素失活，包括所有青霉素类，头孢类，单环-内酰胺类，复合制剂,碳青霉烯类l死亡率很高l可采用多粘菌素B和/或替加环素(可增加一种氨基糖苷类药物)进行治疗l可产KPC的细菌：肺炎克雷伯菌(最为常见)；产酸克雷伯菌；大肠埃希菌；肠杆菌属；弗氏柠檬酸杆菌；沙门菌属；沙雷菌属；铜绿假单胞菌葡萄球菌药敏试验葡萄球菌药敏试验试验药物试验药物作用作用试验药物试验药物作用作用青霉素青霉素敏感，推测对所有敏感，推测对所有内酰胺类敏感内酰胺类敏感利奈唑胺利奈唑胺罕见耐药罕见耐药苯唑西林或苯唑西林或头孢西丁头孢西丁耐药，判断为耐药，判断为MRSA，推测对，推测对内酰胺类均耐药内酰胺类均耐药（包括青霉素、头孢及碳青霉烯类）（包括青霉素、头孢及碳青霉烯类）奎奴普丁奎奴普丁/达达福普丁福普丁罕见耐药罕见耐药红霉素红霉素敏感或耐药，推测对大环内酯类的敏感或耐药敏感或耐药，推测对大环内酯类的敏感或耐药达托霉素达托霉素罕见耐药罕见耐药庆大霉素庆大霉素耐药，推测对所有氨基糖苷类耐药耐药，推测对所有氨基糖苷类耐药万古霉素万古霉素罕见耐药罕见耐药复方磺胺复方磺胺敏感或耐药，推测对所有磺胺类敏感或耐药敏感或耐药，推测对所有磺胺类敏感或耐药利福平利福平联合用药联合用药左氧氟沙星左氧氟沙星耐药，推测对所有氟喹诺酮类耐药耐药，推测对所有氟喹诺酮类耐药呋喃妥因呋喃妥因尿路感染尿路感染四环素四环素敏感，推测对四环素类是否敏感敏感，推测对四环素类是否敏感氯霉素氯霉素克林霉素克林霉素药敏试验可以提供哪些信息药敏试验可以提供哪些信息l药物种类的选择（药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物天然耐药的抗菌药物不做药敏试验不做药敏试验）l检测耐药机制，根据耐药机制提示对其检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性他抗菌药物的敏感性l检测标志性药物，提示对其他抗菌药物检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性的敏感性l检测试验抗菌药物的敏感性检测试验抗菌药物的敏感性回答几个临床问题回答几个临床问题l1、我我们们想想用用的的药药物物在在药药敏敏试试验验中中没没有做？有做？l可能是天然耐药可能是天然耐药l可可能能是是药药物物的的敏敏感感性性被被其其他他药药物物 所预报所预报l2、为什么有的菌报告很多种药物，、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？有的仅报告几种药物？l报告的药物种类根据细菌种类的不报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药物较少菌报告的药物较少回答几个临床问题回答几个临床问题CLSI药敏建议药敏建议不动杆菌属不动杆菌属洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦甲氧苄啶甲氧苄啶/磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑甲氧苄啶甲氧苄啶/磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑头孢他啶头孢他啶环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星头孢吡肟头孢吡肟美罗培南美罗培南米诺环素米诺环素头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松米诺环素米诺环素替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸回答几个临床问题回答几个临床问题l3、是是否否能能将将所所用用的的药药都都做做药药敏敏试试验验？l没有必要没有必要：通过耐药机制和标志性药物通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性可以预测其他抗菌药物的敏感性l没没有有可可能能：不不是是所所有有药药物物都都可可以以做做药药敏敏试试验验（需需要要药药物物在在体体外外稳稳定定，需需要要有有操操作标准和解释标准）作标准和解释标准）回答几个临床问题回答几个临床问题l4、在在药药敏敏试试验验报报告告中中MIC越越小小的的抗抗菌菌药药物物效效果果越越好好吗吗？如如何何根根据据MIC联联合用药？合用药？l感染菌对同一种药物的感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好越小，效果越好l不同种抗菌药物之间不同种抗菌药物之间MIC无可比性无可比性l目目前前很很多多仪仪器器报报告告的的是是检检测测折折点点，而而不不是是真真正正的的MIC，如如果果需需要要，可可以以与与细细菌菌室室协协商商，进进行行检测检测回答几个临床问题回答几个临床问题l5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？物治疗吗？l不是的不是的l培养阳性培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）为定植（痰培养）l任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）l感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物（更加重要）（更加重要）l改善患者全身情况（非常重要）改善患者全身情况（非常重要）：器官功能支：器官功能支持，纠正酸碱平衡、电解质紊乱、低蛋白血症、持，纠正酸碱平衡、电解质紊乱、低蛋白血症、高血糖等高血糖等回答几个临床问题回答几个临床问题l6、药敏试验为敏感的药物，为什么、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？临床治疗无效？l体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药治疗无效；敏不等同；一般来说，耐药治疗无效；敏感感治疗有效。治疗有效。l可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）l细菌本身因素（如诱导耐药、生物被膜）细菌本身因素（如诱导耐药、生物被膜）l感染部位与药代动力学因素感染部位与药代动力学因素l细菌的细菌的MIC，给药剂量和用药方式，给药剂量和用药方式l药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药药物联合用药l药物剂型及生物利用度（纯品、商品）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）回答几个临床问题回答几个临床问题l6、药药敏敏试试验验为为敏敏感感的的药药物物，为为什什么么临临床治疗无效？床治疗无效？l细细菌菌本本身身因因素素：有有的的细细菌菌在在治治疗疗过过程程中中很很容易诱导耐药容易诱导耐药lCLSI提提示示，下下列列细细菌菌3天天内内即即可可发发展展为为耐耐药药，临临床治疗床治疗3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验天后，应重新分离细菌做药敏试验 肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属三代头孢治疗三代头孢治疗 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌所有抗菌药物治疗所有抗菌药物治疗 葡萄球菌属葡萄球菌属喹诺酮类治疗喹诺酮类治疗回答几个临床问题回答几个临床问题l6、药敏试验为敏感的药物，为什么、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？临床治疗无效？l感染部位与药代动力学因素感染部位与药代动力学因素l药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性，药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性，但不同部位的感染，应根据药物浓度分但不同部位的感染，应根据药物浓度分布选择抗菌药物。布选择抗菌药物。药动学药动学药效学药效学给药给药方案方案剂量剂量时间时间组织组织体液体液感染感染部位部位药理药理毒理毒理抗菌抗菌作用作用抗菌药物在体内的过程抗菌药物在体内的过程CLSI建议建议l“警警告告”：对对分分离离于于CSF中中的的细细菌菌，下下列列抗抗菌菌药药物物不不作作为为选选择择药药物物进进行行常常规规报报告告，因因为为用用这这些些药药物物治治疗疗某某些些微微生生物物（本本文文件件中中表表2A-2L中所包括细菌）引起的感染可能是无效的：中所包括细菌）引起的感染可能是无效的：l仅通过口服途径给药的药物仅通过口服途径给药的药物l第一和第二代头孢菌素（除头孢呋辛注射剂外）第一和第二代头孢菌素（除头孢呋辛注射剂外）l克林霉素克林霉素l大环内酯类大环内酯类l四环素类四环素类l氟喹诺酮类氟喹诺酮类回答几个临床问题回答几个临床问题l6、药敏试验为敏感的药物，为什么、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？临床治疗无效？l细菌的细菌的MIC值较高，接近中介或耐药值较高，接近中介或耐药l给药剂量和用药方式不正确给药剂量和用药方式不正确依据依据PK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌与时间有关，但抗菌活性持续时间较长活性持续时间较长对致病菌的杀菌作对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌抗菌作用与同细菌接触时间密切相关接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAE或或T1/2较长较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑、甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药大环内酯类、唑类抗真菌药主要参数主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数主要参数TMIC和和AUCMIC主要参数主要参数TMIC,PAE，T1/2AUC/MICMIC=2g/mlCmax/MIC浓度依赖型抗菌浓度依赖型抗菌药物选用方案药物选用方案12hr24hrMIC=2g/ml峰浓度峰浓度TMIC12hr24hr时间依赖型抗菌时间依赖型抗菌药物选用方案药物选用方案PK/PD参数参数lAUC/MIClCmax/MIClTMIC浓度浓度时间时间CmaxCmax/MICAUCAUC/MICMICTMICMIC抗生素药效学与药代动力学关系研究抗生素药效学与药代动力学关系研究l抗生素抗生素PK/PD分类分类抗生素分类抗生素分类PK/PD 参数参数药物药物时间依赖型时间依赖型（短（短PAE）TMIC青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类、氨氨曲曲南南、碳碳青青霉霉烯烯类类、大大环环内内酯酯类类、克克林林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖型时间依赖型（长（长PAE）AUC24/MIC链链阳阳霉霉素素、四四环环素素、万万古古霉霉素素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型浓度依赖型AUC24/MIC or Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin、酮内酯、甲硝唑、酮内酯、甲硝唑、两性霉素两性霉素B回答几个临床问题回答几个临床问题l6、药敏试验为敏感的药物，为什么临、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？床治疗无效？l药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药可以与其他药物联合用药l链球菌、肠球菌链球菌、肠球菌氨基糖苷敏感氨基糖苷敏感l利福平敏感利福平敏感Rx:利福平不能单独用于抗菌治疗利福平不能单独用于抗菌治疗回答几个临床问题回答几个临床问题l6、药敏试验为敏感的药物，为什么临、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？床治疗无效？l药物剂型及生物利用度（纯品、商品）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）l药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品l万古霉素敏感稳可信来可信万刻林万迅万古霉素敏感稳可信来可信万刻林万迅均有效吗？均有效吗？我院的药敏报告单我院的药敏报告单G+球菌球菌l金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌抗菌药物抗菌药物MIC敏感度敏感度抗菌药物抗菌药物MIC敏感度敏感度青霉素青霉素0.12R左氧氟沙星左氧氟沙星4R苯唑西林苯唑西林2R诺氟沙星诺氟沙星8R红霉素红霉素4R米诺环素米诺环素4MIC2R呋喃妥因呋喃妥因32S复方新诺明复方新诺明2S替考拉宁替考拉宁8S庆大霉素庆大霉素8R夫西地酸夫西地酸2S利福平利福平2R喹奴喹奴/达福普丁达福普丁1S四环素四环素8R头孢唑林头孢唑林64R万古霉素万古霉素4S氨苄西林氨苄西林0.5R我院的药敏报告单我院的药敏报告单G-肠杆菌科肠杆菌科l大肠埃希菌大肠埃希菌l菌落计数：菌落计数：10万万cfu/ml抗菌药物抗菌药物MIC敏感度敏感度抗菌药物抗菌药物MIC敏感度敏感度阿米卡星阿米卡星8S阿莫西林阿莫西林32R庆大霉素庆大霉素1S阿莫西林阿莫西林/棒酸棒酸32R头孢呋辛头孢呋辛64R哌拉西林哌拉西林128R头孢噻肟头孢噻肟128R哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦128R头孢他啶头孢他啶32R替卡西林替卡西林128R头孢吡肟头孢吡肟64R替卡西林替卡西林/棒酸棒酸128R亚胺培南亚胺培南1S美洛培南美洛培南1S环丙沙星环丙沙星8R氧氟沙星氧氟沙星16R复方新诺明复方新诺明2S头孢曲松头孢曲松128R头孢噻吩头孢噻吩64R头孢唑啉头孢唑啉64R头孢西丁头孢西丁32R头孢克洛头孢克洛64R奈替米星奈替米星8S氨苄西林氨苄西林64R妥布霉素妥布霉素4S氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦32R我院的药敏报告单我院的药敏报告单G-非发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌抗菌药物抗菌药物MIC敏感度敏感度抗菌药物抗菌药物MIC敏感度敏感度阿米卡星阿米卡星16S亚胺培南亚胺培南2S庆大霉素庆大霉素4S美洛培南美洛培南2S妥布霉素妥布霉素4S环丙沙星环丙沙星2R哌拉西林哌拉西林64S多粘菌素多粘菌素E2S哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦64S氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦16R替卡西林替卡西林64S头孢曲松头孢曲松 64R替卡西林替卡西林/棒酸棒酸64S头孢噻肟头孢噻肟64R头孢他啶头孢他啶8MIC 16I氨曲南氨曲南8S头孢吡肟头孢吡肟82R我院我院2011年上半年临床分离细菌构成比年上半年临床分离细菌构成比我院细菌耐药情况通报我院细菌耐药情况通报l金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌我院细菌耐药情况通报我院细菌耐药情况通报l表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌我院细菌耐药情况通报我院细菌耐药情况通报l大肠埃希菌大肠埃希菌我院细菌耐药情况通报我院细菌耐药情况通报l肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌我院细菌耐药情况通报我院细菌耐药情况通报l鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌我院细菌耐药情况通报我院细菌耐药情况通报l铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌我院细菌耐药情况通报我院细菌耐药情况通报l粪肠球菌粪肠球菌我院细菌耐药情况通报我院细菌耐药情况通报l屎肠球菌屎肠球菌小结小结l引引起起人人类类感感染染的的微微生生物物种种类类繁繁多多，生生物物学学特特性性各各异异，没没有有一一种种检检测测方方法法能能检检出出所所有有的的微微生生物物，更更没没有有一一种种培培养养基基能能解解决决临临床床所有问题。所有问题。l药药敏敏试试验验是是用用体体外外试试验验预预测测体体内内治治疗疗效效果果，对其结果必须正确理解，合理解读。对其结果必须正确理解，合理解读。l检检验验与与临临床床的的沟沟通通和和交交流流非非常常重重要要！根根据据临临床床症症状状和和初初步步诊诊断断选选择择适适当当的的检检测测方方法法，才能获得较好的结果。才能获得较好的结果。