重症医学科应急预案及抢救流程.doc
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1、重症医学科应急预案及抢救流程目 录1 使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案-12 躁动病人防范措施及风险预案-23 误吸的防范措施及风险预案-44 跌倒的防范措施-65 坠床的风险预案-76 管路滑脱的防范措施-87 非计划性拔管的防范措施-98 药液外渗的应急预案-109 输血反应的防范措施-1110 压疮的防范措施及风险预案-1311 谵妄患者的防范措施及应急预案-1412 过敏性休克的防范措施及应急预案-1513 呼吸心跳骤停的抢救流程-17 14 猝死的抢救流程-2015 急性心肌梗死的抢救流程-2316 快速心律失常的抢救流程-2517 急性左心衰的抢救流程-2718 心源性休克的抢救
2、流程-3019 高血压危象及高血压脑病的抢救流程-3220 急性呼吸窘迫综合症的抢救流程-3421 大咯血的抢救流程-3622 重度哮喘的抢救流程-3823 肺栓塞的抢救流程-4024 上消化道大出血的抢救流程-4225 肝性脑病的抢救流程-4526 脑疝的抢救流程-4727 脑出血的抢救流程-5028 癫痫大发作的抢救流程-5329 癫痫持续状态的抢救流程-5730 溶血反应的抢救流程-6031 过敏性休克的抢救流程-6232 气管导管意外脱管的抢救流程-6433 突然停氧的应急预案(新修订)-66使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案1、在住院患者使用呼吸机过程中,如果突然遇到意外停电、跳闸等
3、紧急情况时,医护人员应采取补救措施,保护患者使用呼吸机的安全。2、值班护士应熟知本病房、本班次使用呼吸机患者的病情。3、当发生突然断电时,护士应携带简易呼吸器到患者床前,同时通知值班医生,观察患者面色、呼吸、意识及呼吸机工作情况。4、当呼吸机不能正常工作时。护士应立即停止应用呼吸机,迅速将筒易呼吸器与病人呼吸道相连,用人工呼吸的方法调整患者呼吸:如果患者自主呼吸良好,应给子鼻导管吸氧;严密观察患者的呼吸、面色、意识等情况。5、带有蓄电池的呼吸机平日应定期充电,使蓄电池始终处于饱和状态,以保证在出现突发情况时能够正常运行。护理人员应定期观察呼吸机蓄电池充电情况、呼吸机能否正常工作以及患者生命体征
4、有无变化。6、立即与有关部门联系:医务科、电工室、院办公室、护理部、院总值班等,迅速采取各种措施,尽快恢复通电。7、停电期间,医生、护士不得离开患者,以便随时处理紧急情况。8、护理人员应遵医嘱给予患者药物治疗。9、遵医嘱根据患者情况调整呼吸机参数。来电后,重新将呼吸机与病人呼吸道连接重症医学科2012年10月1日躁动病人防范措施及风险预案一、躁动常常发生于以下几种情况:1、麻醉恢复期。病人苏醒过程中常出现躁动、不安和幻觉。2、病情加重,意识由清醒转至昏迷。由于各种原因导致脑干网状上行激活系统及大脑皮层功能障碍。3、昏迷病人病情逐渐好转,对外界刺激开始有反应。类似麻醉恢复期。4、其他原因:呼吸道
5、不通畅引起的缺氧,尿潴留引起膀胱过度充盈,大便干燥引起的强烈排便反射,呕吐物或大小便浸渍了衣被,卧姿不适或瘫痪肢体受压,以及冷、痛、痒、饥饿等。二、风险预案及防范措施:1、首先寻找躁动原因,及时通知医生,给予相应的处理。2、密切观察病情,注意意识及生命体征的变化,给予心电监护,保持呼吸道通畅。3、加床档,必要时使用约束具,防止误伤及自伤。3、对麻醉药恢复期出现躁动的病人,向家属做好解释工作,以减轻他们的紧张心理,取得合作。5、病情逐渐加重引起的躁动,及时通知医生,采取措施控制病情。6、昏迷病人病情逐渐好转出现的躁动,经常呼唤病人,了解意识恢复程度。7、加强生活护理,增加病人舒适感,减少不良因素
6、对病人的刺激。8、对于躁动时间长,但病情较稳定的病人,可遵医嘱适当用镇静剂。9、注意保持环境安静,减少声音对病人的不良刺激。10、如疑患者神志模糊或有异常者要随时巡视病人,以免躁动时患者发生坠床。11、对于躁动患者实施强制性约束时,要注意动作轻柔,以免对患者造成损伤。 重症医学科2012年10月1日患者误吸的防范措施及风险预案一、风险预案1、医护人员应充分评估患者是否存在误吸的危险因素,积极予以排除,向病人及家属做好病情解释。2、医护人员密切观察病情变化。3、一旦发生误吸,护士在病人床旁立即通知医生,积极采取措施,避免或减少对患者身体的损害。4、查找原因通知相关科室会诊。二、评估危险因素1、监
7、测意识水平,有无意识障碍。2、评估咳嗽和呕吐反射一咳嗽和呕吐反射降低。3、气管切开术或有气管插管,监测气囊是否有效。4、鼻饲,保留胃管。5、听诊肠鸣音,胃肠蠕动减弱。6、吞咽障碍,评估饭后口腔有无残留食物。7、面部/口腔/颈部手术或损伤。8、颌骨活动受限或不能活动。9、评估有无恶心或呕吐。10、评估肺部有无误吸的体征。三、防范措施1、评估是否存在危险因素:准备好吸引器,确保病人呼吸道通畅。2、病人咳嗽和呕吐反射降低,吞咽困难:立即通知医生,必要时联系耳鼻喉科或麻醉科。3、昏迷病人:头偏向一侧,以防误吸。4、病人需他人协助喂饭期间:(1)观察有无误吸的症状和体征;(2)护士喂饭时保持病人体位舒适
8、;(3)喂饭技巧,动作轻,每勺喂量不要太多,给病人充分的时间。5、坐位或半卧位进餐:若病情不允许则抬高床头以右侧位进餐。6、病人进餐期间:(1)指导病人及家属进食容易吞咽的食物;(2)鼓励病人进餐时细嚼慢咽,告诉病人吃饭时不要说话;(3)减少进餐时环境中会分散注意力的干扰因素,如电视、收音机;(4)进食时采取坐位或半卧位,进餐后保持这种姿势至少30分钟。7、鼻饲病人:(1)鼻饲前检查鼻饲管位置是否正确;(2)鼻饲前检查胃内残留物,残留物多时暂停进食并通知医生。(3)无禁忌症的病人,将床头抬高30度。8、呼吸道分泌物颜色与所进食或鼻饲物颜色类似:提示可能有误吸,及时通知医生。9、协助患者拍背,鼓
9、励咳痰,保持呼吸道通畅预防误吸。10、医护人员对病人及家属进行有关防止误吸的指导。重症医学科2012年10月1日患者跌倒防范措施l、 医生根据患者病情决定是否能下床活动原则上住ICU期间一律卧床休息。2、 对患者跌倒风险进行评估,做好防范。3、 在地上活动的患者,嘱其活动时要小心,做力所能及的事情,如有觉不适及时告诉护士并上床休息。4、 下床活动期间专人在患者身旁陪护,必要时增加人员搀扶。5、 保持地面干燥,有水迹的地方及时擦干。让家属为其准备胶底鞋。6、 护士要熟练掌握跌倒的紧急处理预案,当发生患者跌倒时,要本着患者安全第一的原则,迅速报告医生采取补救措施,避免或减轻对患者身体健康的损害或将
10、损害降至最低。7、 护士长要组织科室工作人员认真讨论,提高认识,不断改进工作。 重症医学科2012年10月1日患者坠床风险预案1、 患者不慎坠床,立即发现同时马上通知医生。2、 初步判断患者的情况,如测量血压、判断患者意识、查看有无 外伤等。3、 医生到场后,协助医生进行检查,为医生提供信息,遵医嘱进 行正确处理。4、 病情允许时将患者移至床上。5、 遵医嘱开始必要的检查及治疗。6、 必要时应向上级领导汇报(夜间通知院总值班)。7、 协助医生通知患者家属。8、 认真记录患者坠床的经过及抢救过程。重症医学科2012年10月1日患者管路滑脱防范措施1、 本着预防为主的原则,认真评估患者是否存在管路
11、滑脱危险因 素。2、 针对危险因素,要及时制定防范计划与措施,并做好交接班。3、 对患者进行宣教,使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。4、 加强巡视,随时了解患者情况并记好护理记录,对意识不清存在管路滑脱危险因素的患者,给予保护性约束妥善固定各种管路,并预留出病人活动的空间,防止过度牵拉。5、 护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案,当发生患者管路滑 脱时,要本着患者安全第一的原则,迅速报告医生采取补救措施,避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。6、 当事人要立即向护士长汇报,并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部;按规定填写患者管路登记表,2448小时内报护理部。7、 护士长要组织
12、科室工作人员认真讨论,提高认识,不断改进工 作。重症医学科2012年10月1日患者非计划性拔管防范措施1、 认真评估患者是否存在拔管的危险因素根据病人的病情,对 于不能合作和躁动的患者遵医嘱给予适当的镇静及保护性约束。2、 对患者进行宣教,使其充分了解气管插管的重要意义。3、 加强巡视,随时了解患者情况并记好护理记录,对意识不清存在拔管危险因素的患者,给予保护性约束。4、 每班责任护士检查气管插管的固定情况,妥善固定,并预留出病人活动的空间,防止过度牵拉。尤其是在翻身、吸痰,搬动病人时要多人合作,防止拔管,尽量减少对病人的刺激。5、 护士要熟练掌握拔管的紧急处理预案,当发生患者管路滑脱时,要本
13、着患者安全第一的原则,迅速报告医生采取补救措施,避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。6、 当事人要立即向护士长汇报,并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部;按规定填写患者管路登记表,2448小时内报护理部。7、 护士长要组织科室工作人员认真讨论,提高认识,不断改进工作。重症医学科2012年10月1日输液外渗的应急预案1、 立即停止药液的注入。2、 发生药物外渗后要及时通知主管医生及护士长。3、 化疗及刺激性药物给予封闭治疗,药物用0.4普鲁卡因(2普 鲁卡因1m1+生理盐水4m1配制)局部封闭,既可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散,又可以起到止疼的作用。封闭液的量可根据需要配制。
14、4、 外渗24小时内可用冰袋局部冷敷,冷敷期间应加强观察,防止 冻伤。冷敷可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散。5、 避免患处局部受压,外渗局部肿胀严重的可用50%硫酸镁湿敷。6、 密切观察局部皮肤情况,做好患者心理护理。重症医学科2012年10月1日输血反应的防范措施1、医生填写病人输血申请单及病人输血同意签字单后,护士核对原始血型、RH正反定实验结果及病人姓名、病历号,家属同意书,采血样送血库备血。2、护士到血库取血时需与血库工作人员共同核对:(1)受血者姓名、床号、病历号、血型、交叉相溶实验结果;(2)供血者姓名、编号、血型及交叉配血实验结果;(3)血液库存日期。(4)检查血液是否有溶血
15、现象:血浆颜色变红或混有泡沫,红细胞呈紫玫瑰色,红细胞与血浆界限不清等。3、血液自血库取出后勿震荡,以免红细胞破坏引起溶血,库存血不能加温,以免血浆蛋白凝固变性,应在室温下放置1520分钟。4、输血前由两名护士再次核对供血者血型、编号及受血者姓名、病历号、原始血型、交叉配血实验结果和医嘱。5、至病人床前输血时,严格执行查对制度及无菌操作原则。6、输血使用专用静脉输血器,不能同时混输其它药物。输血前用09% 生理盐水冲管后再行输血,如同时输两位不同供血者的血时,两袋 血之间应用盐水冲洗输血器后再输另一供血者的血,输血完成后要 用09生理盐水冲管。7、输血过程中,护士加强巡视,注意病人有无不适,防
16、止发生输血反应。8、若发生输血反应,立即停止输血,遵医嘱进行对症处理,保留输血器及血袋,必要时封存保管。9、输血完毕2小时,病人无输血反应发生,将输血袋上的编号取下贴在输血记录单上并独立粘贴在一张化验报告单上,放入病历,按要求将输血袋毁型处理。重症医学科2012年10月1日患者压疮防范措施1、所有新入科患者进行皮肤评估,并给予相应的皮肤保护。2、每1-2小时翻身一次并按摩骨突处。给予防褥疮气垫保护皮肤。3、清醒的患者嘱其床上活动,避免长时间受压一个部位。4、保持床单的清洁干燥,避免拉拽患者,避免使用破坏的便器。5、腹泻的患者及时通知医生,调整患者用药。每次排便后及时清洁皮肤并涂皮肤保护剂。6、
17、患者皮肤发生异常变化及时通知医生,给予正确处理方法。7、加强患者的营养支持,采取保护性措施,改善局部组织的状况。8、护士长要组织科室工作人员认真讨论,提高认识,不断改进工作。患者压疮风险预案1、根据病人的状况填写压疮等级表,做好交接班并每班登记签名。2、报告护士长压疮发生的经过,在护士长的指导下制定相应的措施。3、一旦出现压疮采取积极的措施,增加翻身次数、及时换药。4、及时与主管医生沟通汇报压疮的变化,做好对病人和家属的解释工作。5、加强患者的营养支持,采取保护性措施,改善局部组织的状况。6、护士长组织全体护理人员总结经验,不断改进护理措施。不可避免压疮登记表由护士长定时上报护理部。重症医学科
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