护理专业健康评估复习重点.doc

健康评估重点
第一章 绪论
1、 症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估的重要内容。
2、 体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。
3、 健康评估：是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。

第二章 问诊
1、健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。
2、问诊：是发生护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又称为病史采集。
3、主诉：为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊的最主要的原因及其持续时间。
4、 问诊的方法及技巧：
1.问诊前的过渡性交谈
2.一般由主诉开始
3.注意时间顺序
4.态度要诚恳
5.避免重复提问
6.及时核实有疑问的情况
7.根据情况采取封闭式和开放式提问
8.结束语
9.分析与综合
5、问诊的注意事项：
1、选择合适的时间
2、选择良好的谈话环境
3、选择适宜的人际沟通方式
4、注意非语言沟通
5、不要有不良的刺激
6、主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。
客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。
7、病历采集中的注意事项：
（1） 问诊：a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉开始c、环境：安静、舒适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。
（2） 体格检查：a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。h、态度和蔼
8、护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
9、护理诊断概念的提出：最早于20世纪50年代由美国的夏克·马纳斯（McManus）提出。1973年，美国护士协会（ANA）出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。
10、各症状定义、主要病因、代表性护理诊断
（一）发热
一、定义
机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围（36～37℃）
二、病因
（1）感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热
（2）非感染性发热：
1、无菌坏死物质吸收：内出血、手术
2、免疫性疾病：风湿热、药物热
3、内分泌与代谢性疾病：甲亢
4、皮肤散热障碍：广泛性皮炎
5、体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血
6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热
三、发热的临床分级
1、低热：37.3℃～38℃
2、中等度热：38.1℃ ～39℃
3、高热：39.1℃ ～41℃
4、超高热：41℃以上
四、临床表现
（1）发热的临床过程与特点
1、体温上升期：产热>散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒
2、高热期：产热≈散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热，呼吸深快，开始出汗并逐渐增多。
3、体温下降期：产热<散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红，体温骤降或渐降骤降见于疟疾、大叶性肺炎、输液反应等；渐降见于伤寒风湿热等。
（2）发热对机体的影响：小儿高热易出现惊厥，因肠胃功能异常多有食欲低下或伴有恶心呕吐，营养物质摄入不足可至体重下降，饮水不足可致脱水。
（3）热型及其临床意义
热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。各种热型：
1、稽留热：
（1）特点：39℃～40℃以上，持续数日或数周， 24h波动<1℃。
（2）临床意义：伤寒、大叶性肺炎。
2、弛张热：
（1）特点：39℃以上，24h波动>2℃,但在正常水平以上。
（2）临床意义：败血症、化脓性感染。
3、间歇热：
（1）特点：体温骤然升高,持续数小时，又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。
（2）临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。
4、回归热：
（1）特点：骤升达39℃以上，持续数日，骤降至正常水平。
（2）临床意义：回归热、霍奇金病。
5、波状热：
（1）特点：渐升达39℃以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。
（2）临床意义：布鲁杆菌病。
6、不规则热（irregular fever）：
（1）特点：无规律
（2）临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎
五、相关护理诊断
1、体温过高
2、体液不足
3、营养失调：低于机体需要量
4、口腔粘膜改变
5、潜在并发症：惊厥
6、潜在并发症：意识障碍

（二）疼痛
一、定义
由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应。
二、病因
1、头痛：额、顶、颞及枕部的疼痛。
（1）颅内病变：①感染：脑膜炎、脑炎，②脑血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出血，③颅内占位性病变：脑肿瘤，④颅脑外伤：脑挫伤，脑震荡，⑤其他：偏头痛。
（2）颅外病变：①颅骨疾病，②颈椎病及其他颈部疾病，③神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经，④眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。
（3）全身性疾病：感冒、高血压、贫血等
（4）神经官能症
2、胸痛：缺血、炎症、肌张力改变等因素→胸部感受神经→痛觉冲动→痛觉中枢→胸痛
（1）胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折
（2）呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌
（3）循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死
（4）食管疾病：食管炎、食管癌
（5）纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿瘤
3、腹痛
（1）急性腹痛（急腹症）：①胃肠道穿孔，②腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹内空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆结石，④腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝或脾破裂，⑤腹内血管阻塞：肠系膜动脉血栓形成，⑥腹壁疾病：腹壁挫伤，⑦胸部疾病引起的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死，⑧全身性疾病：尿毒症
（2）慢性腹痛：①腹腔脏器慢性炎症： 慢性胃炎、慢性胆囊炎，②消化性溃疡，③腹内脏器包膜张力增加：肝脓肿、肝炎，④腹内肿瘤压迫或浸润，⑤胃肠神经功能紊乱，⑥中毒与代谢障碍：尿毒症
三、临床表现
部位：皮肤痛：定位明确； 躯体痛、内脏痛：定位模糊，伴牵涉痛
性质：刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛
程度：隐痛、剧痛、钝痛
经过：间歇性、阵发性、周期性、持续性
持续时间：急性疼痛，慢性疼痛
1、头痛
（1）部位：①整个头部：全身性或颅内感染性疾病；
②局部：高血压性；眼、耳、鼻、齿源性头痛
（2）性质：①搏动性痛：高血压性、血管性、发热性疾病；②重压感、紧缩感、钳夹样痛：肌肉收缩性头痛；③面部阵发性电击样剧痛：三叉神经痛；④剧烈头痛：急性脑膜炎；⑤慢性进行性加重性头痛：颅内肿瘤；⑥头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重：血管性或颅内压增高所致
2、胸痛
（1）胸壁炎症：胸痛伴局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重；
（2）自发性气胸：剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛，并向同侧肩部放射；
（3）肺梗死：突发性胸痛、呼吸困难和发绀，疼痛多位于胸骨后，向颈、肩部放射，呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重；
（4）急性胸膜炎：单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重；
（5）心绞痛、心肌梗死：①胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下；②心绞痛呈压榨性并有窒息感，可因劳累、情绪紧张等诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解；③心肌梗死呈剧烈胸痛，向左肩及左臂内侧放射
（6）纵隔肿瘤、食管癌：进行性胸痛，吞咽时加重。
3、腹痛
（1）部位：提示病变所在，鉴别诊断重要因素
①上腹部：胃、十二指肠病变；
②脐周：空肠、回肠病变；
③右下腹：回盲部病变；
④下腹部：结肠及盆腔病变
（2）性质：
①胃、十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛
②幽门梗阻：胀痛，于呕吐后缓解
③胃癌：无规律性腹痛
④胆道、胰腺疾病：因进食而诱发或加重，伴有放射痛
⑤小肠及结肠病变：间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻
四、相关护理诊断
1、急性/慢性疼痛
2、焦虑：与疼痛迁延不愈有关
3、恐惧

（三）水肿
★一、定义
液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。
二、分类
1、 隐性水肿：组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显
2、 显性水肿：体重增加在10%以上，指压凹陷明显
以手指加压被检查部位皮肤，若加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿。
指压后无组织凹陷，为黏液性水肿（非凹陷性水肿）。
水肿分级：
轻度：水肿仅见于眼睑，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷；
中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复缓慢；
重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔可见积液。
三、病因与临床表现
1、全身性水肿
（1）心源性水肿：
病因：右心衰竭
特点：首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水
（2）肾源性水肿
病因
特点
肾炎
时间－晨起
部位－眼睑、颜面，全身
肾病
程度－显著，指压凹陷明显，伴胸水、腹水
（3）肝源性水肿
病因：肝硬化失代偿期
特点：首见于踝部→向上蔓延，多见腹水
（4）营养不良性水肿
病因：营养不良－进↓出↑
特点：自足部→全身，伴消瘦、体重减轻
（5）其他：
①粘液性水肿：非凹陷性水肿，下肢胫前明显
②经前期紧张综合症：经前7－14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退
③特发性水肿：周围性水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失，体重昼夜变化大
④药物性水肿：与水钠潴留有关。
病因
临床表现
心源性
首先发生在身体下垂部分，多见于右心衰，伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现，严重者出现全身水肿合并胸水腹水。心包积液
肾源性
初为眼睑，颜面水肿，严重出现全身性水肿，肾病综合征患水肿明显者常伴胸水和腹水。
肝源性
发生缓慢常以腹水为主要表现，也可首先出现踝部水肿逐渐向上蔓延但头面部及上肢常无水肿。腹水
黏液性
非凹陷性水肿，多自组织疏松处开始然后扩展至全身，以低垂部位显著
2、局部性水肿
（1）炎症性：局部静脉炎
（2）静脉阻塞性：肢体血栓
（3）淋巴水肿：丝虫病
四、相关护理诊断
1、体液过多
2、皮肤完整性受损
3、活动无耐力
4、潜在并发症

（四）呼吸困难
★一、定义
主观：患者感到空气不足，呼吸费力。
客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，或很明显感觉到不舒服的不正常呼吸。
二、病因
（1）呼吸系统疾病
1、气道阻塞：痉挛、水肿渗出
2、肺部疾病：炎症、脓肿、不张
3、胸廓疾病：畸形、积液
4、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力，
5、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气
（2）循环系统疾病：心力衰竭
（3）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳
（4）神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎
（5）血液系统疾病：重度贫血
三、临床分类及特征
（一）肺源性呼吸困难
1、吸气性呼吸困难
（1）发生机制：大气道狭窄、梗阻。
（2）特点：吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。
（3）病因：炎症、水肿、肿瘤或异物等。
（4）三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。
2、呼气性呼吸困难
（1）发生机制：小支气管狭窄，肺组织弹性减弱。
（2）特点：呼气费力，吸气时间延长伴哮鸣音。
（3）病因：哮喘、肺气肿。
3、混合性呼吸困难
（1）发生机制：肺呼吸面积减少。
（2）特点：呼吸浅快，吸气、呼气均感费力。
（3）病因：肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。
（二）心源性呼吸困难
1、左心功能不全
（1）原因：肺淤血、肺泡弹性降低。
（2）特点：呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。
（3）急性左心衰：夜间阵发性呼吸困难。
2、右心功能不全
（1）体循环淤血，肝肿大和胸、腹水使呼吸运动受限，右心房与上腔静脉压增高，及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢所致。
（2）患者常取半坐位以缓解呼吸困难。
（三）中毒性呼吸困难
1、酸中毒→深大呼吸
2、急性感染→呼吸快速
3、镇静类药物中毒→呼吸抑制
呼吸浅表
呼吸节律异常
（四）神经精神性呼吸困难
1、神经性：深而慢呼吸，呼吸节律改变
2、精神性（癔症）：呼吸频速浅表，伴手足搐溺症
（五）血液源性呼吸困难
重度贫血、高铁血红蛋白血症，红细胞携氧量减少，血氧含量下降，呼吸急促，心率加快。
四、相关护理诊断
1、低效性呼吸形态
2、活动无耐力
3、气体交换受损
4、自立缺陷
5、语言沟通障碍

（五）咯血
一、定义
喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，自口腔咯出。包括大量出血、血痰、痰中带血。必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。
二、病因
（一）呼吸系统疾病
1、支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎
2、肺部疾病：肺结核、肺炎、肺梗塞、肺脓肿等。
（二）循环系统疾病
1、二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。
2、急性肺水肿（急性左心衰）：浆液性粉红色泡沫痰
3、肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗红色血痰
4、先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）
（三）其它系统疾病
1、血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病等
2、急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等
3、自身免疫性疾病：风湿病、结节性动脉周围炎等
4、其它：子宫内膜异位症（气管、支气管）、替代性月经等
三、临床表现
（一）咯血量
1、少量： 痰中带血≤100ml/日 ；
2、中等量： 每日100--500ml，伴有喉痒、胸闷、咳嗽等症状；
3、大量：咯血量≥500ml /日或一次咯血量300－500ml。咯出满口血液，伴有呛咳、脉速、出冷汗、面色苍白、恐惧等。主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。
（二）咯血的颜色和性状
1、鲜红色－肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、 出血性疾病、二尖瓣狭窄等。
2、铁锈色－大叶性肺炎、肺吸虫病等。
3、砖红色胶冻样－克雷伯杆菌肺炎
4、浆液粉红色－急性左心衰、肺水肿
5、粘稠暗红色－肺梗塞等
（三）并发症
1、窒息 ：常见于急性大量咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静剂；表现气促、胸闷、紧张、惊恐、大汗淋漓、面色青紫。
2、肺不张：胸闷、气促、发绀等。
3、继发感染：发热、肺部啰音。
4、失血性休克：血压下降、烦躁不安、少尿、脉搏增快。
四、相关护理诊断
1、有窒息的危险
2、有感染的危险
3、焦虑
4、体液不足
五、咯血与呕血的区别

咯血
呕血
病因
肺结核、支气管肺癌、支扩、肺炎、肺脓肿、心脏病等（呼吸系统）
消化性溃疡、肝硬化、胃癌等（消化系统）
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽
上腹部不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出，可成喷射状
血色
鲜红色
棕色或暗红色偶有鲜红色
血中混合物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
酸碱反应
碱性
酸性
黑便
除非咽下血痰否则没有
有，呕血停止后仍持续数日
出血后痰性状
常有血痰数日
无痰

（六）发绀
★一、定义
血液中脱氧血红蛋白（还原血红蛋白）增多或含有异常血红蛋白衍生物所致皮肤、黏膜青紫色的现象。以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、颊部、耳垂与指（趾）末端等处最为明显。 注意严重贫血时氧和血红蛋白都处于还原状态也不足以引起发绀。
二、病因与临床表现
（一）血液中脱氧血红蛋白增多
1、中心性发绀
肺性发绀：通气、换气障碍，使氧不能进入或不能进行气体交换。如慢支、肺气肿、肺炎。
心性发绀：右到左的分流→未经肺部氧合的静脉血→体循环。分流量 > 心排出量的1/3时→发绀，如先天性心脏病。
特点：①全身性发绀，②粘膜发绀，③发绀部位皮肤温暖，④伴有杵状指及红细胞增多。
2、周围性发绀
淤血性周围性发绀：血流缓慢，单位时间内耗氧增加。如右心功能不全
缺血性周围性发绀：循环血量不足，肢体动脉闭塞。如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。
周围毛细血管收缩：寒冷
特点：①肢体末梢和下垂部位发绀，②发绀部位皮肤温度低，③按摩或加温后发绀可消失。
3、混合性发绀：
中心性与周围性发绀同时并存，常见于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周围循环衰竭者。
（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物
1、高铁血红蛋白血症
血红蛋白中的二价铁被三价铁取代，失去与氧结合的能力，形成高铁血红蛋白增高。
先天性：特发性高铁血红蛋白血症
继发性：药物或化学中毒，亚硝酸盐
特点：急、重、暂时性、氧疗无效
2、硫化血红蛋白血症
有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在；同时有便秘；或服用硫化物。
特点：一旦形成不能恢复
三、相关护理诊断
1、活动无耐力
2、气体交换受限
3、低效性呼吸形态
4、焦虑/恐惧

（七）呕血与黑便
一、定义
1、呕血：上消化疾病（屈氏韧带以器官，包括食道、胃、十二指肠、肝胆、胰）或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液经口腔呕出的现象。
2、黑便：上消化道出血时部分血液经肠道排出，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，色黑而称之，又名柏油便。
呕血可导致黑便，但黑便并不一定是由于呕血。
二、病因
1、消化系统疾病：食道疾病、胃及十二指肠疾病、肝胆疾病、胰腺疾病
2、血液疾病：血小板减少性紫癜、白血病、再障等
3、急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病等
4、其他：最常见—消化性溃疡；第二—食管或胃底静脉曲张破裂；第三—急性胃粘膜病变
三、临床表现
呕血与黑便
1、过程：上腹不适－呕血性胃内容物－黑便
2、呕血的颜色：
（1）鲜红或暗红色－出血量大或在胃内停留时间短
（2）咖啡色－出血量小或在胃内停留时间长
3、黑便颜色：
（1）紫红色－量大或肠内停留时间短
（2）黑便－量少或肠内停留时间长
4、出血量
（1）出血量10%-15%：可有头昏、乏力
（2）出血量>20%：可出现心悸、 脉搏增快
（3）出血量>30%：可发生休克
5、出血程度
（1）隐血试验（+）：出血量5ml以上
（2）黑便：出血量50～70ml以上
（3）呕血：胃内积血量250～300ml以上
四、相关护理诊断
1、组织灌注量改变
2、活动无耐力
3、恐惧
4、潜在并发症
5、有误吸的危险

（八）便血
一、定义
消化道出血，血液自肛门排出。少量出血未至
二、病因
（一）上消化道疾病
（二）下消化道疾病：
1、小肠疾病
2、结肠
3、直肠肛管疾病
（三）全身性疾病
三、临床表现
1、出血速度、出血量、与出血部位和病因有关
肠道停留时间短、速度快、量大－鲜红色
肠道停留时间长、速度慢、量少－暗红色
急性出血性坏死性肠炎－洗肉水样血性便
急性细菌性疾病－黏液血便或脓血便
上消化道出血－血与粪混合
结肠 / 直肠出血－血粪部分混合，血粘附于粪表面、便后有鲜血滴出
2、全身表现：短时间大量出血可以休克；长期大量出血造成贫血。
四、相关护理诊断
1、活动无耐力
2、有体液不足的危险
3、有皮肤完整性受损的危险
4、焦虑

（九）腹泻
一、定义
排便次数增多，粪质稀薄、水分增加或略带有未消化的食物、黏液脓血。
二、病因
（一）急性腹泻
1、肠道疾病：细菌性痢疾、霍乱等
2、急性中毒：食物中毒或化学物质中毒
3、全身性感染：败血症、伤寒等
4、其他：过敏性紫癜、变态反应性肠炎等
（二）慢性腹泻
1、消化系统疾病：慢性萎缩性胃炎、肠结核等
2、全身性疾病：甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退等
3、药物副作用：服用利福平、甲状腺素、洋地黄类药物等
三、临床表现
1、病症特点
急性腹泻：起病急、病程短、每日排便次数可达10次以上，粪便量多而稀薄。
慢性腹泻：起病缓慢、病程将长，每日排便数次。
2、病症后果
急性腹泻：失水、电解质紊乱、代谢性酸中毒
慢性腹泻：营养不良、体重下降。
局部问题：肛周糜烂及破损。
四、相关护理诊断
1、腹泻
2、体液不足
3、营养失调
4、有皮肤完整性受损的危险

（十）黄疸
★一、定义
由于血清中胆红素增高，导致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。
1、正常血清胆红素：1.7~17.1 μmol/L
2、隐性黄疸： 17.1～34.2 μmol/L
3、黄疸：超过34.2 μmol/L
二、病因
1、溶血性黄疸：红细胞破坏过多
2、肝细胞性黄疸：肝细胞受损
3、胆汁淤积性黄疸：胆汁排出受阻
三、临床表现
（1）溶血性黄疸：分为先天性溶血性黄疸和获得性免疫性溶血性黄疸。症状较轻，皮肤呈浅柠檬黄，急性溶血时有高热、寒战、贫血、急性肾衰竭。
（2）肝细胞性黄疸：皮肤和黏膜呈深金黄色、乏力、食欲减退、身体不适疼痛等。
（3）胆汁淤积性黄疸：黄疸多较严重，皮肤暗黄色，完全梗阻，尿液如茶色，大便呈白陶土色。胆汁淤积皮肤瘙痒，维生素K吸收障碍出血。
四、相关护理诊断
1、舒适的改变
2、有皮肤完整性受损的危险
3、自我形象紊乱
4、焦虑

（十一）尿失禁
一、定义
膀胱逼尿肌异常或神经功能障碍导致自主排尿能力丧失, 尿液不自主得流出。
二、病因、临床表现
1、压力性尿失禁
临床特点：腹压骤然增高时（咳嗽、打喷嚏、大笑），少量尿液不自主地由尿道口流出。
见于：老年女性、盆腔或尿路手术者。
2、反射性尿失禁
临床特点：患者未感到尿意，突然不自主间歇性排尿，排尿前可出现出汗、颜面潮红等交感反应。
见于：脊髓受损
3、急迫性尿失禁
临床特点：尿意紧急，来不及如厕即有尿液不自主流出，常伴尿频和尿急。
见于：中枢神经系统疾病，膀胱局部炎症或激惹所致膀胱功能失调
4、功能性尿失禁
临床特点：能感到膀胱充盈，但由于精神障碍、运动障碍、环境因素或药物作用，不能及时排尿而引起的暂时性症状，每次尿量较大。
见于：严重关节炎、脑血管病变、痴呆等
5、完全性尿失禁
临床特点：真性尿失禁，在无尿意的情况下尿液持续流出，膀胱中无尿液存留。
见于：中枢神经系统所致的神经性膀胱炎，前列腺术后尿道括约肌损害。
三、相关护理诊断
1、压力性尿失禁
2、反射性尿失禁
3、急迫性尿失禁
4、功能性尿失禁
5、完全性尿失禁

（十二）意识障碍
★一、定义
人体对周围环境和自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态，严重者表现为昏迷。
二、病因
1、感染性因素
（1）颅内感染：各种脑炎、脑型疟疾等
（2）全身严重感染：败血症、伤寒、中毒性肺炎、中毒性菌痢
2、非感染性因素
（1）颅脑疾病：脑血管疾病；脑肿瘤；脑外伤；癫痫
（2）内分泌与代谢障碍：甲减、低血糖昏迷、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等
（3）心血管疾病：严重休克
（4）中毒：眠药、乙醇、一氧化碳等中毒
（5）物理性和缺氧性损害：触电、溺水、高温中暑、日射病等
三、昏迷的临床分级
1、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可作出痛苦的表情，或是肢体退缩等防御反应。
2、中度昏迷：对周围的事物及各种刺激均无反应，对剧烈的刺激可有防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
3、深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。

意识
自主运动
各种刺激
浅深反射
生命体征
轻度昏迷
大部分丧失
无
疼痛刺激有反应
存在
稳定
中度昏迷
大部分丧失
无
剧烈刺激有反应
迟钝
尚稳定
深度昏迷
完全丧失
全身肌肉松弛
对刺激无反应
消失
不稳定，仅维持呼吸循环

四、临床表现
（1）嗜睡：程度轻微的意识障碍。患者持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝。
（2）意识模糊：程度深于嗜睡。患者能保持简单的精神活动，但是时间、人物、地点等定向能力发生障碍。
（3）昏睡：接近不省人事。患者处于熟睡状态，不易唤醒，在强烈的刺激下可被唤醒，但很快又入睡。
（4）昏迷：最为严重的意识障碍
（5）谵妄：为一种兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态，表现为意识模糊，定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安，语言杂乱。
意识障碍对机体的影响：
1、感知能力、环境识别能力改变→易受伤害、生活处理能力改变
2、无自主运动→肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡
3、咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食：口腔炎、营养不良 肺部炎症
4、不能控制排便、排尿→压疮、尿路感染
5、家庭压力
五、相关护理诊断
1、急性意识模糊
2、清理呼吸道无效
3、口腔黏膜受损
4、完全性尿失禁
5、排便失禁
6、有外伤的危险
7、营养失调
8、有皮肤完整性受损的危险
9、有感染的危险
10、照顾者角色困难

第三章 体格检查
1、体格检查时注意事项
（1）检查环境安静、舒适和具有私密性，室温适宜，最好已自然光线为照明
（2）护士应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。
（3） 检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合，尽可能当病人的面洗净双手。
（4）护士站在病人的右侧，充分暴露病人的受检部位，按一定的顺序规范、轻柔、细致地实施检查，力求检查结果准确。
（5）检查结束后应就检查结果向病人作必要的解释和说明。
（6）根据病情的变化，随时复查以发现新的体征，不断补充和修正检查结果，调整和完善护理诊断和护理措施。
2、身体评估的顺序：一般状态评估；皮肤、浅表淋巴结评估；头、颈部评估；胸壁和胸廓评估；肺脏评估；心脏和血管评估；腹部评估；肛门、直肠和生殖器评估；脊柱和四肢评估；神经系统评估
3、基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊
4、全身状态
（一）性别 （二）年龄 （三）生命征
（四）发育与体型
1、发育：发育正常与否通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）及其相互间的关系进行综合判断。
2、成人发育正常的指标：头部和长度为身高的1/7~1/8，胸围为身高的1/2，两上肢展开后左右指端的距离约等于身高，坐高等于下肢的长度。
3、体型：是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态。
4、体型的3种类型：
（1）无力型（瘦长型）：身高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平，腹上角小于90°
（2）正力型（匀称型）：身体各部分匀称适中，腹上角90°左右，一般成人为此体型
（3）超力型（矮胖型）：身体粗壮、颈粗短、肩宽平、胸围大，腹上角大于90°。
5、异常发育：
（1）发育成熟前腺垂体功能亢进--巨人症
（2）发育成熟前腺垂体功能低下--垂体性侏儒症
（3）发育成熟前甲状腺功能减退--呆小症
（4）性腺功能低下所致的第二性征改变：男性--阉人症 女性--男性化
（五） 营养状态
1、肥胖与消瘦：理想体重（Kg）=身高（cm）-105或=[身高（cm）-100]*0.95（女性*0.90）。 一般认为，体重在理想体重±10%范围内为正常；超过正常体重20%以上为肥胖；低于正常的10%-20%为消瘦。
2、评估方法：
（1）体重
（2）体质指数：BMI=体重（kg）/身高（m）²
正常--18.5~24 超重--24~27.9 肥胖--大于等于28
（3）皮褶厚度：常测肱三头肌
3、临床评价营养状态的指标：皮肤粘膜、指甲和毛发、肌肉、皮下脂肪、肋间隙和锁骨上窝、体重和体质指数。
（六）意识状态
（七）面容与表情
临床常见的典型面容：
1、急性面容：表情痛苦、躁动不安、面色潮红、有时鼻翼扇动、口唇疱疹，常见于急性发热性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等
2、慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。常见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等
3、状腺功能亢进面容：眼裂增大，表情惊愕、眼球突出，目光闪烁，兴奋不安，见于甲状腺功能亢进。
4、黏液性水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，脸厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛头发稀疏。见于甲状腺功能减退症
5、二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。
6、苦笑面容：破伤风
7、肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大
8、月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮，唇可有小须。见于cushing综合症及长期应用肾上腺糖皮质激素者
9、面具面容：面部呆板如面具样。见于震颤性麻痹，脑炎，脑血管疾病，脑萎缩等
10、血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种贫血患者。
11、肝病面容：面色晦暗，双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病患者。
12、肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面浮肿。
13、病危面容：面部消瘦，面色铅灰或苍白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭耸。见于大出血，严重休克，脱水，急性腹膜炎。
（八） 体位
1、自动体位：身体活动自如，不受阻滞。见于疾病早期或轻症患者。
2、被动体位：患者不能自己随意调整或变换躯干和肢体的位置。见于极度衰弱或意识丧失者。
3、强迫体位：患者为减轻疾病痛苦而被迫采取的体位。包括：强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位
（九） 步态
1、蹒跚步态：走路时身体左右摇摆如鸭步。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或书双侧先天性髋关节脱位等。
2、醉酒步态：行走时驱赶重心不稳，步态紊乱如醉酒状。见于小脑疾患、酒精或巴比妥中毒。
3、共济失调步态：起步时一脚抬高，骤然垂落，双目下视，两脚间距很宽，摇晃不稳，闭目时不能保持平衡。见于脊髓疾病。
4、慌张步态：起步困难，起步后小步急速前冲，身体前倾，越走越快，难以止步。见于帕金森病。
5、跨阈步态：患足下垂，行走时必须抬高下才能起步。见于腓总神经麻痹
6、剪刀步态：由于下肢肌张力增高，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪或截瘫病人。
7、间歇性跛行：步行中因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止行进，需休息片刻后才能继续走动。见于高血压、动脉硬化者。
5、常见的皮肤颜色异常：
（1）苍白：见于血管痉挛、惊恐、虚脱、寒冷、休克和主动脉瓣关闭不全；
（2）发红：毛细血管扩张充血，血流加速或是红细胞增多所致。生理—运动；病理—发热性疾病或阿托品、一氧化碳中毒；
（3）发绀：皮肤黏膜呈青紫色，杵状指（长期），出现于口唇（常见）、舌、肢体远端及末梢见于心肺疾病、亚硝酸盐中毒；
（4）黄染：黄疸
（5）色素沉着
（6）色素脱失：见于白斑、白癜、白化症。
6、皮肤损害
皮肤损害包括原发性皮肤损害、继发性皮肤损害和血管皮肤性损害，可分为皮肤本身的病变多引起，亦可为全身疾病在局部皮肤的反应。
（1） 皮疹：评估要点为：出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、性状大小、平坦或隆起、颜色、压之是否褪色、有无瘙痒及脱屑。
常见皮疹有：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。
（2） 压疮：又称为压力性溃疡，为局部组织长期受压，持续缺血、缺氧所致的继发性皮肤损害。
（3） 皮下出血：皮下出血为血管性皮肤损害，其特点为局部皮肤呈青紫色或黄褐色（陈旧性），压之不褪色，除血肿外一般不高。
皮下出血的分类：直径小于2mm为瘀点；直径3~5mm为紫癜；直径5mm以上为瘀斑；片状出血伴皮肤显著隆起为血肿。
7、正常淋巴结的表现特点：正常浅表淋巴结体积较小，直径多在0.2~0.5cm，质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，因此不易被触及，亦无压痛。
8、淋巴结检查顺序：耳前→耳后、乳突区→枕骨下→颌下→颏下→颈前三角→颈后三角→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝等。
9、淋巴结检查方法：检查表浅淋巴结对，主要使用触诊，应按一定的顺序进行，以免发生遗漏。检查颈部淋巴结时可站在被检查者背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。
10、淋巴结肿大的原因及临床意义
　　（1）局限性淋巴结肿大
　　 1）非特异性淋巴结炎：有压痛，表面光滑，无粘连，质不硬。
　　 2）淋巴结结核：常发生在颈部，多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连或与邻近组织、皮肤粘连，移动性稍差。
　　 3）恶性肿瘤淋巴结转移：质地坚硬，一般无压痛，表面粗糙或有突起，与周围组织粘连而不易推动。胃癌、食管癌多向左侧锁骨上淋巴结群转移，称Virchow淋巴结，为胃癌、食管癌转移的标志。
　　（2）全身性淋巴结肿大：遍及全身，大小不等，无粘连。
11、K-F环：为角膜边缘出现的黄色或棕褐色色素环，环的外缘清晰，内缘模糊。见于肝豆状核变性
12、瞳孔：（1）性状与大小：圆形，直径2~5cm，双侧等大等圆。
（2）对光反射
（3）集合反射
13、扁桃体三度肿大：不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
14、颈静脉：正常立位或半坐位时不显露颈外静脉，平卧时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内。
15、颈部血管（异常）：
颈动脉：静息状态下出现明显的颈动脉搏动，见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢；颈动脉搏动消失，见于心跳停止。
颈静脉：正常人30～45°半卧位时，静脉充盈度超过正常水平（在锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内），称为颈静脉怒张，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。
16、甲状腺的一般检查：
视诊：患者取坐位，头稍后仰，嘱其做吞咽动作的同时，观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不突出。
触诊：检查者立于受检者后面，一手食、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。用同法检查另一侧甲状腺。
听诊：略
17、甲状腺肿大的临床意义：甲状腺肿大见于甲亢、单纯性甲状腺肿或甲状腺肿瘤等。
18、甲状腺三度肿大：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。
19、气管居中临床意义：正常人气管位于颈前正中部。一侧胸腔积液、积气、纵膈肿瘤时，气管向健侧移位；肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连时，气管向患侧移位。
20、胸壁静脉：正常人胸壁的静脉不易见到，当上、下腔静脉回流受阻时，有明显的静脉充盈或曲张。 正常人：脐以上静脉血朝上，进入上腔静脉；脐以下静脉血朝下，进入下腔静脉。
21、正常胸廓：两侧大致对称，呈椭圆形，成年人前后径：左右径≈1：1.5。
22、异常胸廓：
（1）扁平胸：胸廓扁平，前后径短于左右横径的一半，见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗