37匡铭—原发性肝癌的诊断与分期课稿.pptx

原发性肝癌的诊断与分期2006.03.07诊 断国内国内黄家驷外科学黄家驷外科学第第6版版(2000年年)：原发性肝癌原发性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)定性诊断：临床表现、血清定性诊断：临床表现、血清AFP、血清、血清AFP异质异质体、肝功能、血清酶学。体、肝功能、血清酶学。定位诊断：定位诊断：B-US、CT、MRI、肝动脉造影、放、肝动脉造影、放射性核素扫描、穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探射性核素扫描、穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查等。查等。上海东方肝胆外科医院上海东方肝胆外科医院556例小肝癌（肿瘤直径例小肝癌（肿瘤直径 5 cm）的早期诊断经验：）的早期诊断经验：1.有肝病史、有肝病史、HBsAg阳性、肝硬变或有慢性肝炎、年龄阳性、肝硬变或有慢性肝炎、年龄4060岁者，高危人群，定期查血清岁者，高危人群，定期查血清AFP及及B超。超。2.AFP 400 ng/mL,B超、超、CT或或DSA提示肝内占位性病变，提示肝内占位性病变，确诊。确诊。3.AFP 400 ng/mL,影像学提示肝内占位性病变，若血清影像学提示肝内占位性病变，若血清AFP异质体阳性，确诊。异质体阳性，确诊。4.AFP 400 ng/mL,血清血清AFP异质体阳性，影像学检查阴性，异质体阳性，影像学检查阴性，密观，随时手术（使用密观，随时手术（使用IUS）。）。5.AFP阴性，影像学提示肝内占位性病变，若有肝功能异常、阴性，影像学提示肝内占位性病变，若有肝功能异常、血清酶学阳性，提示肝癌可能。血清酶学阳性，提示肝癌可能。6.上述方法不能确诊，行碘化油肝动脉造影或增强上述方法不能确诊，行碘化油肝动脉造影或增强CT，或超，或超声引导下细针穿刺活检。声引导下细针穿刺活检。经验：术前后诊断符合率：经验：术前后诊断符合率：98.5%HCC的监察要求：的监察要求：1.肝癌高危病人应进入监察。肝癌高危病人应进入监察。2.等候肝移植的病人应该接受等候肝移植的病人应该接受HCC监察。监察。3.HCC监察首选监察首选B超。超。4.血清血清AFP不能单独作为不能单独作为HCC监察工具。监察工具。5.监察间隔时间为监察间隔时间为612个月。个月。6.此间隔时间在高危病人也无需延长。此间隔时间在高危病人也无需延长。2005年年Bruix J.在在Hepatology提出新建议提出新建议Hepatology 2005;42:1208-1236.硬化肝内发现结节时的诊断指南：硬化肝内发现结节时的诊断指南：1.结节直径结节直径1 cm，间隔，间隔36个月复查个月复查B超，超，2年无增年无增大，转入常规监察。大，转入常规监察。2.结节直径结节直径12 cm，行增强，行增强CT、增强、增强MRI或超声造影，或超声造影，若其中至少两项均显示典型的若其中至少两项均显示典型的HCC征象，按征象，按HCC治治疗。否则，需行活检。疗。否则，需行活检。3.结节直径结节直径2 cm，并一项动态影像学显示典型的，并一项动态影像学显示典型的HCC征象，或血清征象，或血清AFP 200 ng/mL，均可确诊，均可确诊HCC。无肝硬化背景者，需行活检。无肝硬化背景者，需行活检。4.活检阴性者，间隔活检阴性者，间隔36个月查个月查B超或超或CT，直至结节消，直至结节消失、增大或出现失、增大或出现HCC征象。若增大但无典型征象。若增大但无典型HCC征征象，再次活检。象，再次活检。分 期一、国内肝癌分期：三型三期一、国内肝癌分期：三型三期单纯型单纯型发展慢，无明显肝硬化表现，肝功能基本正常。发展慢，无明显肝硬化表现，肝功能基本正常。硬化型硬化型有明显肝硬化表现，或肝功能异常。有明显肝硬化表现，或肝功能异常。炎症型炎症型发展快，有癌热或肝功能明显损害。发展快，有癌热或肝功能明显损害。问题：炎症型较少，其余两型主要区别在于是否合并严重肝硬化。问题：炎症型较少，其余两型主要区别在于是否合并严重肝硬化。I 期期无明显肝癌症状和体征，或手术发现单个结节无明显肝癌症状和体征，或手术发现单个结节5 cm。II 期期症状较轻，一般情况尚好，临床估计或手术发现癌肿局限症状较轻，一般情况尚好，临床估计或手术发现癌肿局限 于一叶（于一叶（II甲）或半肝（甲）或半肝（II乙）。乙）。III期期有恶病质、黄疸、腹水、肝外转移之一者，或临床估计，手有恶病质、黄疸、腹水、肝外转移之一者，或临床估计，手术发现癌肿已超过半肝者。术发现癌肿已超过半肝者。问题：稍显简略，同期中预后差别大。问题：稍显简略，同期中预后差别大。二、日本二、日本Okuda分期（分期（1985年）年）根据肿瘤大小和肝功能进行分期，可诊断晚期肝癌。根据肿瘤大小和肝功能进行分期，可诊断晚期肝癌。Okuda K.,et al.Cancer 1985;56:918-928.三、意大利三、意大利CLIP分期（分期（1998年）年）根据肿瘤情况、肝功能、血清根据肿瘤情况、肝功能、血清AFP、门脉高压进行分、门脉高压进行分期，对诊断早中期肝癌略显简略。期，对诊断早中期肝癌略显简略。Hepatology 1998;28:751-755.四、四、Barcelona-Clinical-Liver-Cancer(BCLC)分期（分期（1999年）年）根据肿瘤情况、肝功能、全身状况及治疗效果进行分期。根据肿瘤情况、肝功能、全身状况及治疗效果进行分期。Llovet JM.et al.Semin Liver Dis 1999;19:319-327.四、四、Barcelona-Clinical-Liver-Cancer(BCLC)分期（分期（1999年）年）五、五、French Classification（1999年）年）Chevret S.et al.Journal of Hepatology 1999;31:133-141.六、六、Chinese University Prognostic Index（CUPI,2001年）年）CUPI scores:表中五个变量之和（低危组：表中五个变量之和（低危组：CUPI score 1;中中危组：危组：CUPI score=27;高危组高危组:CUPI score 8）。）。Leung TWT,et al.Cancer 2002;94:1760-1769.七、七、TNM分期（分期（UICC/AJCC，2002年）年）T原发肿瘤原发肿瘤TX 原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据T1 无血管浸润的单发肿瘤无血管浸润的单发肿瘤T2 有血管浸润的单发肿瘤，或多发肿瘤，其中最大者有血管浸润的单发肿瘤，或多发肿瘤，其中最大者 直径直径5 cmT3 多发肿瘤，最大者直径多发肿瘤，最大者直径5 cm，或肿瘤累及一个门，或肿瘤累及一个门 静脉或肝静脉的主要分支。静脉或肝静脉的主要分支。T4 肿瘤直接侵犯周围器官（胆囊除外），或已穿透脏层肿瘤直接侵犯周围器官（胆囊除外），或已穿透脏层 腹膜。腹膜。N区域淋巴结区域淋巴结NX 区域淋巴结转移无法评估区域淋巴结转移无法评估N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 有区域淋巴结转移有区域淋巴结转移 M远处转移远处转移MX 远处转移无法评估远处转移无法评估M0 无远处转移无远处转移M1 有远处转移有远处转移I 期期T1 N0 M0II 期期T2 N0 M0III A期期T3 N0 M0III B期期T4 N0 M0III C期期任何任何T N1 M0IV期期任何任何T 任何任何N M0 临床分期临床分期此分期依据全世界此分期依据全世界7个研究机构对个研究机构对741例原发性肝癌行肝例原发性肝癌行肝切除术后随访切除术后随访10年的结果而制定。年的结果而制定。中国实用外科学杂志中国实用外科学杂志,2005;25(12):765.八、日本八、日本JIS分期（分期（2003年）年）TNM stage by the Liver Cancer Study Group of Japan(LCSGJ)日本日本JIS分期（分期（2003年）年）分期以分期以TNM和肝功能为标准，据称优于和肝功能为标准，据称优于CLIP分期。分期。Kudo et al.J Gastroenterol 2003;38:207-215.Kudo et al.Hepatology 2004;40:1396-1405.HCC分期简表分期简表Llovet J.M.J Gastroenterol 2005;40:225-235.HCC分期的评价：分期的评价：1.Okuda分期和分期和Child-Pugh分级不能单独应用。分级不能单独应用。2.TNM分期仅包括可手术病例，需要病理结果。分期仅包括可手术病例，需要病理结果。3.CUPI、CLIP和和French classification对进展期对进展期HCC进行分期，预后不良。进行分期，预后不良。早期肝癌早期肝癌3年生存率：年生存率：25 vs 50%vs 38%4.JIS分期仅在日本应用，尚未得到公认。分期仅在日本应用，尚未得到公认。5.BCLC分期较全面，特别对于指导早期肝癌的治疗有分期较全面，特别对于指导早期肝癌的治疗有意义。意义。Llovet JM et al.Liver Transpl 2004;10:S115-S120.决决择择？