武汉建设监理规范用表(报监理).doc

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表格目录
A1……………………工程开工/复工报审表
工程开工/复工报审表 3

A2……………………施工组织设计（方案）报审表
施工组织设计（方案）报审表 4

A3……………………分包单位资格报审表
A4 ………………… 报验申请表
A5……………………工程款支付申请表
A6……………………监理工程师通知回复单
A7……………………工程临时延期申请表
A8……………………费用索赔申请表
A9……………………工程材料/构配件/设备报审表
A10……………………工程竣工报验单
A11……………………混凝土浇筑申报表
A12……………………施工测量放线报验单
A13……………………承包单位通用报表
B 1……………………监理工程师通知单
B 2……………………工程暂停令
B 3……………………工程款支付证书
B 4……………………工程临时延期审批表
B 5……………………工程最终延期审批表
B 6……………………费用索赔审批表
C1……………………监理工作联系单
C2……………………工程变更单
C3……………………监理月报
C3.1……………………进度、质量、安全控制
C3.2……………………投资控制
C3.3……………………监理工作统计
C3.4……………………简要说明
D1……………………监理工程师检查记录表
D—02……………………建设监理日志 A-01 武汉建设监理规范用表
工程开工/复工报审表
工程名称：华润置地凤凰城市政道路工程 编号：001

致：湖北天慧工程建设监理有限公司 （监理单位）
我方承担的 华润置地凤凰城市政道路工程 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：1.开工报告
2.（证明文件）

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A02 武汉建设监理规范用表
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：临江大道（秦园路~铁机路）道路排水工 编号：001

致：湖北诚信建设项目管理有限公司（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了 华润置地凤凰城市政道路工程文明 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）

承包单位（章）
项目经理
日 期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A3 武汉建设监理规范用表
分包单位资格报审表
工程名称：临江大道（秦园路~铁机路）道路排水工程 编号：001

致：湖北省诚信建设项目管理有限公司 （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 湖北太华劳务有限公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工，分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：1.分包单位资质材料：
2.分包单位业绩材料。

分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
K0-060~K1+400

合计

承包单位（章）
项目经理
日 期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期

总监理工程师审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A4 武汉建设监理规范用表
拉丝仿石步砖报验申请表
工程名称：临江大道（秦园路~铁机路）道路排水工程 编号：

致：湖北诚信建设项目管理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了 拉丝仿石步砖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收 。
附件：
1、 隐蔽工程检查验收记录
2、 拉丝仿石步砖施工检验批质量检验记录表

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A5 武汉建设监理规范用表
工程款支付申请表
工程名称：华润置地凤凰城市政道路工程 编号：001

致：湖北天慧工程建设监理有限公司 （监理单位）
我方已完成了 凤凰城2#~6#楼之间的道路基础铺筑、道牙预制工作
工作，
按施工合同的规定，建设单位应在 2006 年 11 月 5 日前支付该项工程款共（大写） 壹拾捌万肆仟壹佰贰拾伍元 （小写： 184125元 ） 现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1． 工程量清单；
2． 计算方法。

承包单位（章）
项目经理
日 期

A6 武汉建设监理规范用表
监理工程师通知回复单
工程名称：九峰一路道排工程（光谷三路~豹澥路）道排工程 编号：

致：湖北建丰工程监理有限公司 （监理单位）
我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以审查。
详细内容：

承包单位（章）
项目经理
日 期

复查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A7 武汉建设监理规范用表
工程临时延期申请表
工程名称：武汉市城排泵站改造08年工程（区属） 编号：001

致：武汉市政建设监理有限公司 （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于 原因我方申请工程延期，请予以批准。

附件：
1． 工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2．证明材料

承包单位
项目经理
日 期

A8 武汉建设监理规范用表
费用索赔申请表
工程名称：华润置地凤凰城市政道路工程 编号：

致：湖北天慧工程建设监理有限公司 （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定；由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位（章）
项目经理
日 期

A9 武汉建设监理规范用表
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：临江大道（秦园路～铁机路）道路排水工程 编号：

致：湖北诚信建设项目管理有限公司 （监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

，
请予以审核。
附件：
1拉丝仿石路面砖检验报告

承包单位（章）
项目经理
日 期

复查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A10 武汉建设监理规范用表
工程竣工报验单
工程名称：临江大道（秦园路～铁机路）道路排水工程 编号：

致： （监理单位）
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期

复查意见：
经初步验收，该工程
1.符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2.符合/不符合我国现行工程建设标准；
3.符合/不符合设计文件要求；
4.符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A11 武汉建设监理规范用表
混凝土浇筑申报表
工程名称：九峰一路（光谷三路~豹澥路）道排工程 编号：

致：湖北建丰监理工程有限公司 （监理单位）
我方已完成 分项工程，
部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。现申请于 年 月
日 时开始浇筑。本次计划浇筑c 号混凝土 立方米，请审查批准。

浇筑准备工作自查结果
名称
结果
报验单编号
名称
结果
报验单编号
钢材检验

水泥检验

外加剂检验

砂、石、水材料检验

砼配合比

测量放线检验

隐蔽记录（含预埋、预留）

模板检验

钢筋绑扎（焊接）检验

商品砼检查

砼浇筑方案

使用设备完好

承包单位（章）
项目经理
日 期
审批意见：

查验结论： □同意 □整改认可后浇筑 □不同意

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A12 武汉建设监理规范用表
施工测量放线报验单
工程名称：二郎庙地区污水收集系统干管工程-团结路 编号：

致：武汉扬子江工程监理有限责任公司 （监理单位）
根据合同要求，我们已完成二郎庙地区污水收集系统干管工程-团结路 工程的施工放线工作，清单如下，请予查验。
附件：
□放线的依据资料
□放线成果表

工程或部位名称
放线内容
备 注

承包单位（章）
项目经理
日 期

查验意见：

□查难合格 □纠正差错后合格 □纠正差错后再报

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A13 武汉建设监理规范用表
承包单位通用报表
工程名称：临江大道（秦园路~铁机路）道路排水工程 编号：

致： 湖北诚信建设项目管理有限公司 （监理单位）
事由

申报内容：
1、砼立方体抗折强度检验报告

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

附注：本表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向监理工程师提出的申请、报审、请示、申报和报告等。
B1 武汉建设监理规范用表
监理工程师通知单
工程名称：临江大道（秦园路～铁机路）道路排水工程 编号：

致：
事由：

内容：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

B2 武汉建设监理规范用表
工程暂停令
工程名称：临江大道（秦园路～铁机路）道路排水工程 编号：

致： （承包单位）
由于
原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B3 武汉建设监理规范用表
工程款支付证书
工程名称：九峰一路（光谷三路~豹澥路） 道排工程 编号：

致：武汉光谷建设投资有限公司 （建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。

其中：
1． 承包单位申报款为：
2． 经审核承包单位应得款为：
3． 本期应扣款为：
4． 本期应付款为：

附件：
1． 承包单位的工程付款申请表及附件：
2． 项目监理机构审查记录。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B4 武汉建设监理规范用表
工程临时延期审批表
工程名称： 编号：

致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
□ 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期），从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B5 武汉建设监理规范用表
工程最终延期审批表
工程名称： 编号：

致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
□最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期），从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B6 武汉建设监理规范用表
费用索赔审批表
工程名称：华润置地凤凰城市政道路工程 编号：001

致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的
费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估：
□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，金额为（大写） 。

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

C1 武汉建设监理规范用表
监理工作联系单
工程名称：九峰一路道路排水工程 编号：

致：
事由：资料事宜
内容：1、全站仪、水准仪无校核
3、 机械设备报验表头不能用复写纸写
4、 材料报验进场日期与取样日期冲突
5、 部分施工技术交底
6、 砼试块和砂浆试块报告
7、 砼施工报验不全（无检验批）
8、 开盘鉴定只要A11报验
9、 闭水试验的报验表错了要用A4
10、 箱涵垫层报验无检验批
11、 管道施工工序报验不全
12、 K3+200----K3+280土路基回填无1---3层
13、 K1+600----K1+760土路基回填无1---4层
单 位
负责人
日 期

C2 武汉建设监理规范用表
工程变更单
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件）。请予以审批。

附件：

提出单位
代 表 人
日 期

一致意见：

建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构
签字： 签字： 签字：

日期 日期 日期

45 / 45

C3 武汉建设监理规范用表
编号：
监理月报

工程名称
建设单位
承包单位

第 期
年 月 日至 年 月 日

编 制 人
总监理工程师
监理单位（章）

报告日期 年 月 日

C3.1 武汉建设监理规范用表
进度、质量、安全控制

进
度
本月计划
（万元）

累计完成与总计划比较图示

100%

累
计
完
成
百
分
比 时间

本月计划
完成（%）

累计完成
（%）

原因分析

质
量

分项工程名称
工程质量情况及存在问题

安
全
本月事故
（次）
累计事故
（次）
当月安全
施工天数
累计安全
施工天数
备注

C3.2 武汉建设监理规范用表
投 资 控 制

序

号

本月工程投资控制情况
累计完成情况
本月支付价 款
（元）
累计支付
价款
（元）
下月计划
工程项目名称
本月申报金额（元）
本月核定金额（元）
完成百分比（%）
形象进度
金额（元）
完成百
分比%
形象进度
工程价款（元）

C3.3 武汉建设监理规范用表
监理工作统计

序号
项目名称
单位
本年度
开工以来总 计
本月
累计
1
监理会议
次

2
审批施工组织设计（方案）
次

提出建议和意见
条

3
发出监理工程师通知单（不含第8项）
次

4
审定分包单位
家

5
原材料审批
件

6
构配件审批
件

7
设备审批
件

8
发出工程暂停令
次

9
监理抽查、复试
次

10
监理见证取样
次

11
考察施工单位试验室
次

12
考察生产厂家
次

13
监理专题报告
次

提出建议和意见
条

14
工程计量、支付、签证
次

C3.4 武汉建设监理规范用表
简 要 说 明

本月工程情况评述：

本月监理工作小结：

下月工作意见：

D1 武汉建设监理规范用表
监理工程师检查记录表
工程名称：九峰一路（光谷三路~豹澥路）道排工程
承包单位：武汉建工 分项工程： 部位：

基
本
项
目
项 目
质量情况
1

2

3

4

5

项 目
允许偏差（mm）
实测值/偏差值（mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

允许偏差项目
1

2

3

4

5

检 查
结 果
基本项目
检查 项，其中优良 项，优良率 %
允许偏差项目
实测 点，其中合格 点，合格率 %

专业监理工程师： 日期：

表号：监D—02
编号：
武汉建设监理规范用表
建 设 监 理 日 志

工程名称
合 同 号
项目法人
承包单位

年 月 日至 年 月 日

监理单位

监理日志填写说明

一、理日志由总监根据驻地监理机构的组成形式，实行分级填写办法；指定专人负责填写。要求做到逐日记录监理活动。追记时间不得超过24小时。记述要求扼要、清晰；事实准确。
二、日期、日气象（含晴、阴、雨、雪、冰冻及温度、湿度、风向、风级）须天天填写。
三、内容应按以下四个方面分别进行填写：
1. 简述施工情况。当日施工部位；人员、机械、材料、构配件的进（出）场动态。
2. 重点记述监理实施情况。包括监理人员到们；抽检与复核；质量验收、签证等。
3. 重要事件，如项目法人指令；设计变更；会议；质量及安全事故；停水停电等，必须记录。
4. 存在问题和处理情况。凡当日发生并已及时处理、计划日后处理的问题；当日处理的此前遗留问题；当日发生而未及处理、计划日后处理的问题，均应于当日作出记录，以保持监理日志的连续性，做到前后呼应，促使所有发生的问题必定都有处理结论。
四、总监要定期检查监理日志，并在查阅过的监理日志上签字。
武汉建设监理规范用表
监 理 日 志
表号：监D-02.1
页码：
日 气 象
（晴、阴、雨、雪、冰冻）
日 期
年 月 日
星 期
温度（。C）
湿度
风向
风级
上午
下午
最高
最低

内容

（续页）
日 气 象
（晴、阴、雨、雪、冰冻）
日 期
年 月