设置医疗机构申请书.doc
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1、附表1设置医疗机构申请书被申请机关: 设置单位(人): 地址: 联络人: 联络方式:申请核定项目类 别: 名 称: 选 址: 所有制形式: 经营性质: 床位(牙椅): 服务对象: 诊断科目: 投资总额: 其 他提交文献目录:1、设置可行性研究汇报。2、选址汇报和建筑设计平面图、选址方位图。3、满足投资总额资信证明。4、设置人身份证、户口本、毕业证(培训证)、乡村医生执业证书、医师资格证书、医师执业证书原件及复印件(原件经审查后偿还)。5、设置单位工商营业执照、法人证书、机构代码证原件及复印件(原件经审查后偿还),设置单位法定代表人身份证明复印件。6、其他有关资料: 设置单位(人): (章)年
2、月 日填写阐明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照医疗机构管理条例实行细则第三条填报对应类别;5.名称:填写申请医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择对应项目填报:(只能填一种)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举行非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观测床位数;10.服务对象:(只能填报一种)a、社会 b、内部 ;11.诊断科目:
3、完整填写申请一级、二级科目;12.提交文献目录:按照省级卫生行政部门规定填写。文献1设置可行性研究汇报(本汇报样式仅合用于申办门诊部、诊所、卫生站、医务室、卫生所,申办医院、疗养院、护理院等其他设置有床位医疗机构需按规定提交详细设置可行性研究汇报和选址汇报)一、 设置人及设置单位名称及基本状况:二、 拟设医疗机构所在村(小区)名称:面积约 ,人口约 人,其中当地人口约 人,外来人口约 人。 三、 拟设医疗机构所在村(小区)既有医疗机构 个,其中医院 所、门诊部 所、诊所 所、卫生站 所、医务室(卫生所) 所,详细名称:四、 拟设医疗机构名称:选址地点:服务方式(指门诊、急诊、留观或其他): 服
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