儿科药物的合理应用.pptx

儿科药物的合理应用v儿科疾病大多危重而多变，选择药物须慎重、确切，更要求剂量恰当，因此必须了解儿科药物治疗的特殊性，掌握药物性能、作用机制、毒副作用、适应证和禁忌证，以及精确的剂量计算和适当的用药方法，从而达到用药安全有效的目的，确保儿科用药的合理安全。儿科药物的合理应用儿科药物的合理应用v儿科用药特点v儿科疾病治疗原则v儿科用药常见的不良反应v儿科如何合理用药儿科用药特点v儿科用药具有特殊性：儿科儿科用药具有特殊性：儿科用药的特殊性是由小儿的生用药的特殊性是由小儿的生理、解剖特点所决定的。除理、解剖特点所决定的。除体重增长迅速外，在正常条体重增长迅速外，在正常条件下，小儿体内各器官的生件下，小儿体内各器官的生理功能也是逐渐成熟的，有理功能也是逐渐成熟的，有特殊的生理及代谢，对药物特殊的生理及代谢，对药物的吸收、代谢、有效性和潜的吸收、代谢、有效性和潜在毒性都会有不同程度的影在毒性都会有不同程度的影响。响。儿科用药特点儿科用药特点v药物的吸收v药物的分布v药物的代谢v药物的排泄v生理解剖特点v体重药物的吸收 药物吸收的速度和程度取决于药物的理化性质、机体情况和给药途径。新生儿早期胃酸pH较成人低，口服给药时，某些弱酸性药物服用后血药浓度高于成人。胃排空速率可影响药物吸收程度、血药浓度及达峰时间。新生儿胃排空速率一般比成人慢，且受出生后月龄、哺乳方式、食物及某些疾病等因素影响。药物的吸收 经皮肤给药时，由于婴幼儿皮肤角质层薄，体表面积大，药物较成人更易透皮吸收。由于小儿相对体表面积大，体温调节中枢发育尚不成熟，主要靠调节体温中枢而降温的药物，如解热止痛药(阿司匹林等)不适于小儿应用。药物的分布v影响药物分布的主要因素是脂肪含量、体液腔隙比例、药物与蛋白质结合程度等。v婴幼儿脂肪含量较成人低，脂溶性药物不能充分与之结合，血浆中游离药物浓度增高；v婴幼儿体液及细胞外液容量大，水溶性药物在细胞外液被稀释，血浆中游离药物浓度较成人低，细胞内液浓度较高。药物的分布v婴幼儿药物蛋白结合能力比成人低，可导致血浆中游离型药物浓度增加，可能引起毒性反应；v儿童尤其是新生儿，血脑屏障尚未发育完全，一些游离型药物可自由通过，一方面有助于细菌性脑膜炎的治疗，另一方面也能导致某些药物对中枢神经系统的损害。药物的分布 含有氨基的退热药和维生素K可从蛋白结合位点上将胆红素置换，使游离胆红素增加，较易引起新生儿高胆红素血症，若透过血脑屏障，则可引起核黄疸。药物的代谢 新生儿肝药酶系统发育尚未成熟，特别是早产儿肝微粒体羟化酶功能差，易导致羟基代谢的药物消除减慢，在体内蓄积，如地西泮、异戊巴比妥、苯巴比妥等。新生儿自然出血或颅内出血不宜长期使用VitK(一般不超过3d)，否则易引起高胆红素血症。药物的排泄 儿童，尤其是新生儿肾血流量低，滤过率仅为成人的2O40，出生35个月后才可达到成人水平；肾小管分泌及重吸收差，需7个月才达到成人水平；此外，肾小管泌酸能力低，尿pH 高，影响碱性药物排泄。鉴于这一生理特点，可能导致肾排泄药物(如地高辛、庆大霉素)消除减慢，易致蓄积中毒。生理解剖特点v由于小儿呼吸道狭窄，炎症时黏膜充血水肿，渗出物增多，易出现呼吸道梗阻；因此，当小儿肺炎或剧烈咳嗽时，宜用祛痰止咳药，而忌用强力镇咳药，以免咳嗽中枢受到过度抑制而加重呼吸困难。体 重v新生儿出生后的第1年，生长发育特别快，一般情况下体重可以增加3倍。因此，小儿用药必须按每日或每月每公斤体重多少来决定用药剂量。不同儿科病人生理生化功能差异儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v早期治疗v合理用药v整体治疗v预防用药v要明确诊断v选药时要有明确的指针儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v早期治疗：疾病早期病情较轻，机体调节能较强，并发症少。v合理用药：选择药物治疗时必需全面衡量药物的利弊。能用一种药物可以治愈的疾病，无必要选用二种或更多的药物；能口服药物取得良好疗效者，无必要注射给药；能够用肌肉注射取得相同效果者，无必要静脉给药以减轻痛苦和输液反应。儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v整体治疗：治疗疾病应从机体的整体功能考虑治疗的其他方面，如重症细菌性肺炎患儿，应用敏感抗生素的同时必需注意保持呼吸道通畅的各个方面保持室内的温度、湿度、供给充足的水分、超声雾化吸入治疗、有效的祛痰药物、及时抽吸痰液等）以及患儿热量摄入情况和并发症的处理等环节。v预防用药：某些儿科疾病预防性给药可以防止疾病的发生或由轻转重。最典型的例子是维生素D缺乏性佝偻病，如若能在强调多晒太阳，合理喂养的同时给予充足的预防量的维生素D制剂，可以预防本病的发生。儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v要明确诊断：根据病情决定如何用药，尤其要考虑到儿童的用药特点及剂量。如小儿支气管哮喘可应用麻黄素、肾上腺素类药物解除哮喘，但同时患心脏病的孩子就不能用，因为这类药物可使心跳明显加快，对心脏不利；又如患小儿感冒时，尽管速效感冒胶囊疗效快、服用方便而为感冒药中的佼佼者，但婴幼儿神经系统、肝脏发育尚不完全，用了速效感冒胶囊易引起惊厥、血小板减少或肝损害。儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v选药时要有明确的指针：根据药物的特点，选用安全、有效、可靠、价廉、易得的药物。不能用疗效不确切的药物，不要轻信广告药品，不要图新药、图贵药，因为新药的毒、副作用往往需要长期深入细致的临床调查研究，尽管新药上市前都做了如对胎儿的影响、致癌、致畸、依赖性、抗原性的研究，但由于时间的局限，还远不够。非那西汀在应用几十年后，才发现长期应用可致肾乳头坏死甚至肾盂癌的毒性反应。儿科用药常见的不良反应儿科用药常见的不良反应v影响儿童骨骼及牙齿发育影响儿童骨骼及牙齿发育，这类不良反应一般由喹诺酮类药物、四环素类药物、过量的vitA、肾上腺皮质激素等药物引起。v儿童锥体外系反应儿童锥体外系反应，这类不良反应易由胃复安等药物引起。锥体外系失调是神经抑制综合征的先兆，如果没有正确的用药指导，不可随意给儿童用药。v影响凝血系统影响凝血系统，诱发哮喘、瑞氏综合征，这类不良反应一般由阿司匹林等药物引起。儿科用药常见的不良反应儿科用药常见的不良反应v急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭这类不良反应易由氨基糖甙类药物。v儿童泌尿系统损坏儿童泌尿系统损坏，这类不良反应通常由磺胺类、庆大霉素、感冒通等药物引起。v听力受到损坏听力受到损坏，这类不良反应易由氨基糖甙类如庆大霉素、卡那霉素等药物引起。儿科用药常见的不良反应儿科用药常见的不良反应v导致中毒导致中毒，这种不良反应容易由滴鼻净、大剂量的VitA引起。v生殖系统受到影响生殖系统受到影响，主要由细胞毒类药物如氮芥、环磷酰胺等造成。儿科如何合理用药儿科如何合理用药儿科如何合理用药儿科如何合理用药v选择合适药物v选择合适剂量v选择合适剂型v选择给药途径v合理用药小儿发热的合理用药v合理用药小儿腹泻的合理用药选择合适药物v要做到明确特征，熟悉药物特性，合理选择药物，减少儿科药物不良反应的发生。对儿科药物不良反应的检测结果表明，用药品种数量与不良反应的发生率成正比，故应遵循“可用一种药物治疗时就不用两种药物”的原则。临床上抗生素的滥用，不但会增加不良反应的发生率，且易导致耐药菌株的产生，给治疗带来很大的困难。选择合适剂量v剂量选择不当是儿科药物不良反应发生的另一主要因素。儿科用药剂量是一个复杂的问题，儿童药物剂量计算方法包括折算法、体重法、体表面积法等，各有其优缺点，可根据具体情况及临床经验适当选用。选择合适剂量v按年龄折算此法适用于药品说明书未规定小儿剂量，或忘记按公斤体重计算的剂量。公式如下：1岁以内剂量:成人剂量0.01(月龄+3)1岁以上剂量:成人剂量0.05(年龄+2)选择合适剂量v按体重计算：是最常用、最基本的计算方法。每日（次）剂量病儿体重（kg）每日（次）每公斤体重所需药量。v按体表面积计算：此法比按年龄、体重计算更为准确，因其与基础代谢、肾小球滤过率等生理活动的关系更为密切。但却不适于新生儿及小婴儿。小儿体表面积计算公式为：30kg小儿体表面积（m2）体重（kg）0.0350.130kg小儿体表面积（m2）=（体重kg30）0.021.05选择合适剂型v我国儿科药品在品种、数量和规格上与国外先进水平相比，存在一定差距。儿科药品剂型及规格的不足给儿科治疗带来缺陷。一方面，治疗指数窄的药物如地高辛、氨茶碱、苯妥英钠等没有合适的儿童剂型，需要分药，使临床用量很难掌握，不但中毒事件时有发生，而且对于一些针剂也造成浪费；另一方面，由于没有合适剂型，导致儿童不易吞服药物，引起恶心,呕吐、厌食等症状，产生服药依从性问题，达不到预期疗效。选择给药途径 给药途径由病情轻重缓急、用药目的及药物本身性质决定。正确的给药途径对保证药物的吸收并发挥作用，至关重要。一般来说：能口服或经鼻饲给药的小儿，经肠胃给药安全。有些药物如地高辛、地西泮，口服较肌肉注射吸收快，应引起注意。选择给药途径v皮下注射给药可损害周围组织且吸收不良，不适用于新生儿。v地西泮溶液直肠灌注比肌肉注射吸收快，因而更适于迅速控制小儿惊厥。v由于儿童皮肤结构异于成人，皮肤黏膜用药很容易被吸收，甚至可引起中毒，体外用药时应注意。合理用药合理用药小儿发热的合理用药小儿发热的合理用药 由于儿童的中枢神经系统发育不够完善由于儿童的中枢神经系统发育不够完善,常常引常常引起发热起发热,而发热又是儿科最常见的症状之一。有些医而发热又是儿科最常见的症状之一。有些医生以为肌肉注射比口服疗效快生以为肌肉注射比口服疗效快,故常选用安痛定故常选用安痛定,但但它可引起粒细胞减少它可引起粒细胞减少,或再生障碍性贫血；还有一些或再生障碍性贫血；还有一些医生惯用阿司匹林和双氯芬酸钠医生惯用阿司匹林和双氯芬酸钠,由于小儿胃内酸度由于小儿胃内酸度低低,胃排出迟缓胃排出迟缓,药物吸收慢药物吸收慢,含阿司匹林的药物对胃含阿司匹林的药物对胃刺激性强刺激性强,可致胃出血可致胃出血,双氯芬酸钠对胃也有刺激性双氯芬酸钠对胃也有刺激性,儿童应慎用。儿童应慎用。对氨基乙酰酚对氨基乙酰酚v是一种安全的退热药，其退热是一种安全的退热药，其退热效果与剂量成正比，但剂量过效果与剂量成正比，但剂量过大会引起肝肾功能损害，因此，大会引起肝肾功能损害，因此，使用时应严格遵守剂量，不能使用时应严格遵守剂量，不能过量。剂量为每公斤体重过量。剂量为每公斤体重10101515毫克，毫克，4 46 6小时一次。代表小时一次。代表药如小儿百服宁、泰诺林、退药如小儿百服宁、泰诺林、退热栓等，其成分一样，要特别热栓等，其成分一样，要特别注意不要重复使用不同品牌的注意不要重复使用不同品牌的药物，造成药物过量。药物，造成药物过量。柴胡注射液v为从中药柴胡中提取的注射剂，该为从中药柴胡中提取的注射剂，该药退热作用较慢且弱，副作用少，药退热作用较慢且弱，副作用少，但需注意，有过敏体质的孩子应慎但需注意，有过敏体质的孩子应慎用。用。布 洛 芬v为非甾体类抗炎药，具有明显的解热镇为非甾体类抗炎药，具有明显的解热镇痛作用，副作用少，本品可以代替肌肉痛作用，副作用少，本品可以代替肌肉注射退热药，适用于感染性疾病所致高注射退热药，适用于感染性疾病所致高热患儿使用。剂量为每公斤体重热患儿使用。剂量为每公斤体重5 51010毫毫克，每克，每6 68 8小时一次。代表药为小儿美小时一次。代表药为小儿美林糖浆、恬倩。林糖浆、恬倩。安安 痛痛 定定v又名复方氨基比林，是临床上最常用的一种又名复方氨基比林，是临床上最常用的一种退热药，但若短期内反复多次注射本品易致退热药，但若短期内反复多次注射本品易致急性粒细胞缺乏症，有致命危险，对于某些急性粒细胞缺乏症，有致命危险，对于某些患儿来说，本药有诱发急性溶血性贫血，皮患儿来说，本药有诱发急性溶血性贫血，皮疹等副作用，此外，如注射本品剂量过大会疹等副作用，此外，如注射本品剂量过大会使孩子出汗过多，体温骤降，易引起虚脱，使孩子出汗过多，体温骤降，易引起虚脱，因此，复方氨基比林婴幼儿禁用，年长儿慎因此，复方氨基比林婴幼儿禁用，年长儿慎用。用。安 乃 近v主要副作用为肾毒性、胃肠道出血、主要副作用为肾毒性、胃肠道出血、严重皮疹，致死性粒细胞缺乏为其最严重皮疹，致死性粒细胞缺乏为其最严重副作用。目前有很多国家禁止使严重副作用。目前有很多国家禁止使用或限制使用本品，但国内还有的地用或限制使用本品，但国内还有的地方医院还在使用，值得引起高度重视。方医院还在使用，值得引起高度重视。阿司匹林v这是一种历史悠久的退烧药，退热作用较这是一种历史悠久的退烧药，退热作用较强，但副作用大，目前在国内儿科趋于淘强，但副作用大，目前在国内儿科趋于淘汰，使用时，应遵照医嘱，按时按量服用。汰，使用时，应遵照医嘱，按时按量服用。v最后需要指出：最后需要指出：退热的同时要注意着重针对病因的治疗。退热的同时要注意着重针对病因的治疗。儿童发热多具自限性，无生命威胁，因此儿童发热多具自限性，无生命威胁，因此选用退热药主要依据是其疗效及副作用。研选用退热药主要依据是其疗效及副作用。研究表明，退热药的强度依次是布洛芬、对氨究表明，退热药的强度依次是布洛芬、对氨基乙酰酚、安乃近、复方氨基比林和阿司匹基乙酰酚、安乃近、复方氨基比林和阿司匹林，前两种退热药短期使用常规剂量副作用林，前两种退热药短期使用常规剂量副作用轻微，可作为首选退热药。轻微，可作为首选退热药。半岁以内婴儿发热时不宜用退热药来降低半岁以内婴儿发热时不宜用退热药来降低体温，而应选用物理降温，如松开包被，洗体温，而应选用物理降温，如松开包被，洗温水澡等。温水澡等。不同的退热药最好不要同时使用。不同的退热药最好不要同时使用。合理用药合理用药小儿腹泻的合理用药小儿腹泻的合理用药 水样便腹泻患者水样便腹泻患者约占约占70%，多为，多为病毒或病毒或产毒性细菌感染，一般不用抗生素产毒性细菌感染，一般不用抗生素，只要做，只要做好液体疗法，预防脱水纠正脱水，患者多可好液体疗法，预防脱水纠正脱水，患者多可自愈。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释自愈。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者可选用抗生素治疗。但对大多数病例来说，者可选用抗生素治疗。但对大多数病例来说，抗生素不会对胃肠炎的整个病程起很大的作抗生素不会对胃肠炎的整个病程起很大的作用。针对一定的生物体，参考药物敏感试验，用。针对一定的生物体，参考药物敏感试验，选用某种特效抗生素，可以减轻疾病的严重选用某种特效抗生素，可以减轻疾病的严重程度，减少排便次数，减少生物体的传播。程度，减少排便次数，减少生物体的传播。黏液、脓血便患者约占黏液、脓血便患者约占30%，伴，伴腹痛或里急后重，多为侵袭性细菌感腹痛或里急后重，多为侵袭性细菌感染，粪便镜检有较多白细胞和吞噬细染，粪便镜检有较多白细胞和吞噬细胞，可根据临床和药敏试验结果，选胞，可根据临床和药敏试验结果，选用下列一种抗菌药物治疗。用下列一种抗菌药物治疗。合理用药合理用药小儿腹泻的合理用药小儿腹泻的合理用药合理用药合理用药小儿腹泻的合理用药小儿腹泻的合理用药v大肠杆菌：氨苄西林、庆大霉素、吡哌酸、大肠杆菌：氨苄西林、庆大霉素、吡哌酸、诺氟沙星、呋喃唑酮、某些头孢菌素、复诺氟沙星、呋喃唑酮、某些头孢菌素、复方新诺明、黄连素等。慎用有肾毒性抗生方新诺明、黄连素等。慎用有肾毒性抗生素，有利于减少肾损伤。素，有利于减少肾损伤。v空肠弯曲菌：大环内酯类抗生素，如红霉空肠弯曲菌：大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、甲红霉素，还素、罗红霉素、阿奇霉素、甲红霉素，还有庆大霉素、氯霉素、呋喃唑酮、氟哌酸有庆大霉素、氯霉素、呋喃唑酮、氟哌酸等对空肠弯曲菌有效。等对空肠弯曲菌有效。合理用药合理用药小儿腹泻的合理用药小儿腹泻的合理用药v小肠结肠炎耶尔森菌：庆大霉素、氯霉素、小肠结肠炎耶尔森菌：庆大霉素、氯霉素、诺氟沙星、复方新诺明。诺氟沙星、复方新诺明。v鼠伤寒沙门菌：氨苄西林、庆大霉素、环丙鼠伤寒沙门菌：氨苄西林、庆大霉素、环丙沙星、头孢唑肟、头孢他啶有效。沙星、头孢唑肟、头孢他啶有效。v金黄色葡萄球菌：立即停用原来的抗生素，金黄色葡萄球菌：立即停用原来的抗生素，可用万古霉素、半合成耐青霉素酶的新青霉可用万古霉素、半合成耐青霉素酶的新青霉素素(如苯唑西林、氯唑西林或双氯西林如苯唑西林、氯唑西林或双氯西林)合理用药合理用药小儿腹泻的合理用药小儿腹泻的合理用药v伪膜性肠炎：万古霉素、甲硝唑、杆菌肽。伪膜性肠炎：万古霉素、甲硝唑、杆菌肽。v阿米巴病：甲硝唑、甲硝黄酰咪唑、甲乙阿米巴病：甲硝唑、甲硝黄酰咪唑、甲乙醇咪唑、双碘喹啉。醇咪唑、双碘喹啉。v贾第鞭毛虫病：甲硝唑、甲硝黄酰咪唑或贾第鞭毛虫病：甲硝唑、甲硝黄酰咪唑或丙硫苯咪唑、呋喃唑酮。丙硫苯咪唑、呋喃唑酮。合理用药合理用药小儿腹泻的合理用药小儿腹泻的合理用药v隐孢子虫病：大蒜素、甲红霉素、阿奇隐孢子虫病：大蒜素、甲红霉素、阿奇霉素、螺旋霉素、呋喃唑酮、甲硝唑等。霉素、螺旋霉素、呋喃唑酮、甲硝唑等。v真菌：制霉菌素或克霉唑。真菌：制霉菌素或克霉唑。控制耐药菌株产生的措施控制耐药菌株产生的措施v选用敏感药物；选用敏感药物；v联合用两种抗菌药物，加用抗菌增效剂联合用两种抗菌药物，加用抗菌增效剂TMPTMP，合理轮换应用；合理轮换应用；v足够的剂量和疗程，一般疗程足够的剂量和疗程，一般疗程7 71010天，直到天，直到症状消失，粪便培养转阴，必要时继续症状消失，粪便培养转阴，必要时继续1 1个疗个疗程：程：v对个别特殊严重病例可首选或试用新一代抗对个别特殊严重病例可首选或试用新一代抗菌药物，如第菌药物，如第3 3代头孢菌素。代头孢菌素。附表：新生儿期对一些药物的毒副作用药物名称药物名称毒副作用毒副作用氯霉素灰婴综合征(新生儿特别是早产儿，氯霉素剂量过大（100mg/kg.d）可发生此致命毒性反应)地西泮（母亲分娩时服）松软综合征(指新生儿苯二氮卓类药抑制所表现出的一系列症状，包括心肺功能欠佳、体温调节障碍、嗜睡、肢体松软等，可持续数日。)苯甲醇喘息综合征磺胺类、呋喃类溶血、高胆红素血症四环素类骨骼发育迟缓，牙齿黄染（俗称四环素牙）链霉素、新霉素、万古霉素儿童服用可致耳聋，孕妇服用可致胎儿听力损害皮质类固醇 生长迟缓利血平心动过缓，血压降低，嗜睡，鼻塞喹诺酮类关节障碍广谱抗生素肠道菌群失调，二重感染吗啡、杜冷丁抑制呼吸中枢感谢合理用药！感谢合理用药！谢谢 谢谢