泉州市第一医院临床用血管理制度.doc

泉州市第一医院临床合理用血管理制度
为进一步加强我院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（85号令）》和《临床输血技术规范》，结合我院输血工作实际情况，特制订本制度。
一、组织管理 
医院临床输血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，定期开展合理用血、科学用血的教育和培训，对我院输血情况进行定期评估。医务科和输血科具体负责我院用血审批管理工作。
二、用血分级审核 
根据《泉州市第一医院关于临床用血申请分级审核管理的规定》进行审批后方可备血，见附件1。
 三、用血评价 、公示及权限管理
根据《泉州市第一医院临床合理用血评价、公示及用血权限管理制度》（见附件2）及《临床用血前评估和用血后效果评价制度细则》（见附件3）进行临床合理用血评估，涉及合理性评价和疗效评价，并根据评估结果进行公示、权限管理。
四、用血病历评估
根据《泉州市第一医院临床用血病历评价规定》对临床合理用血进行评估。
附件1：泉州市第一医院关于临床用血申请分级审核管理的规定
附件2：泉州市第一医院临床合理用血评价、公示及用血权限管理制度
附件3：临床用血前评估和用血后效果评价制度细则
附件4：泉州市第一医院临床用血病历评价规定
附件5：泉州市第一医院成分输血指南
本制度自发布之日起实行

附件1：
泉州市第一医院关于临床用血申请分级审核管理的规定
一、输血告知
在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情批准书。
因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，但不能取得患者或其近亲属意见的，以患者最大利益为原则决定输血治疗方案，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实行输血治疗，同时备案记入病历。
二、输血申请
临床医生应根据《临床用血技术规范》掌握各类成分血输血指征并对患者输血适应症进行评估，逐项填写《临床输血分级审核申请书》经上级医师审核签字，连同受血者标本于预定输血日期前送交输血科备血。输血科应对输血申请单进行审核，内容涉及：受血者个人信息、血型、临床诊断、输血指征、目的、输注成分、数量等。、
三、分级管理
1、同一患者一天申请备血量<800ml的，由具有中级以上专业技术职称医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
2、同一患者一天申请备血量在800ml至1600ml以下的，由具有中级以上专业技术职称医师提出申请，经上级医师审核，科主任核准签发后，方可备血。
3、同一患者一天申请备血量达成或者超过1600ml（8u RBC）的，由具有中级以上专业技术职称的医师填写《大量用血审批表》提出申请，科主任核准，报医务科批准后，夹入病历保存备查，方可备血。
如申请者为副主任医师，则上级医师署名处签申请者名字；如申请者为科主任，则上级医师及科主任署名处均签署申请者名字。
4、以上规定不合用于急救用血，符合《医院急救用血管理规定》条件的紧急用血可以不受临床用血申请分级管理权限及逐级审批限制，但需在用血后两个工作日内补齐相关审批手续。
四、监督管理
医院临床用血专项检查小组定期对全院临床用血情况进行督导检查，并予以评价及公示，同时将临床用血情况纳入科室及医务人员工作指标体系。

附件2：
泉州市第一医院临床合理用血评价、公示及用血权限管理制度
一、临床用血评价制度
评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实行情况。
医疗机构临床用血管理办法（85号令）明确提出：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，《临床输血治疗知情批准书》、《输血记录单》随病历保存。
1、用血合理性的评价：重要评价是否严格按照输血适应症进行输血，输血适应症按照《临床输血技术规范》规定执行。
2、输血后疗效评价：重要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良发反映的发生、解决、记录。
二、评价方法
1、评价内容：（1）《输血申请单》填写是否规范;(2)输血前是否有免疫学检查；（3）输血前患者是否签署《临床输血治疗知情批准书》；（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（5）大量用血是否有审批；(6)是否有患者输血反映的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。
2、输血科评价：医务科授权输血科天天对电子病历医师合理用血情况进行评价、总结、分析，对不合格用血病历进行初筛，并每月将各科室用血情况、输血科血液用品出入库情况、各科室不合理输血比例汇总制表，连同对当月全院用血情况评价以简报形式进行总结，并发送相关科室。在次月10日前将不合格用血病历名单发送质控科。
3、质控科评价：根据输血科提供的不合格用血病历进行抽查，质控科每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果用于科室质量管理评估和医师用血权限的认定管理。
三、公示与管理
以上检查结果将在《临床合理用血工作简报》公示，并按医院临床用血病历评价规定进行解决。
评价结果将作为科室质量管理评估和医师个人用血权限认定的重要指标，以便更好提高临床用血的科室管理，促进临床合理、安全、有效用血。

附件3：
临床输血评估及输血效果评价制度
一、符合用血的条件
1、急性大量出血病人和手术中用血病人。
2、慢性出血导致血色素下降至50-60g/L的病人。
3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失病人。
4、严重烧伤病人。
二、成份血的适应征
1、 全血只合用于失血量已超过1000 ml～1200 ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。
2、悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。
3、浓缩红细胞：（同悬浮红细胞）。
4、洗涤红细胞：①重要用于输注全血或血浆后发生过敏反映的患者。②自身免疫性溶血性贫血患者。③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。
5、白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症。
6、血小板：①各种因素导致的血小板计数低于2万的病人。
②血小板数量正常但血小板功能下降者。
7、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺少症或凝血功能障碍者。
8、冷沉淀：重要用于对于Ⅷ因子、XⅢ因子缺少病，纤维蛋白原缺少病，血管性血友病，儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺少，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。
三、 输血前评估：
1、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照《临床输血前评估及输血效果评价表》，对患者进行输血前评估。评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上署名。
2、患者或家属签订输血批准书：临床医师根据患者的病情决定需要输血治疗时，应切实负起向患者及家属宣传安全用血的责任。应向患者或家属告知输血的目的和也许发生输血反映及感染经血液传播疾病的也许性（窗口期问题），征得患者或家属批准并签订输血批准书。这样使患者及其家属知道输血既有治疗作用，但又要承担一定的风险，从而杜绝输注“人情血”、“安慰血”、“营养血”、“新鲜血”，医院的输血人次减少总用血量下降，同时也减少了由于输血所引起的医疗纠纷。
3、临床输血申请和审批：
同一患者一天申请备血量<800ml的，由具有中级以上专业技术职称医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量在800ml至1600ml以下的，由具有中级以上专业技术职称医师提出申请，经上级医师审核，科主任核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量达成或者超过1600ml（8u RBC）的，由具有中级以上专业技术职称的医师填写《大量用血审批表》提出申请，科主任核准，报医务科批准后，夹入病历保存备查，方可备血。
4、严格掌握输血适应证： 临床医师应严格掌握临床输血指征，减少不必要的输血（如循环稳定的情况下，失血量不超过血容量的20%时不输血）。临床医师必须重视成分输血，根据不同病人的需要，输给相应制品。
5、每次输血，医师应将相关记录写在输血病程记录中，麻醉医师记录于麻醉记录单中。
四、输血后评价：
每次输血应进行输血后评价，并在《临床输血前评估及输血效果评价表》填写结果、署名。
《临床输血前评估及输血效果评价表》随病历保存。

附件4：
泉州市第一医院临床用血病历评价规定
根据《泉州市第一医院临床用血病历评价表》对输血病历进行评价。
1、用于输血病历的终末质量评估，采用单项否决，存在如下问题情形之一的，评估为不合格用血病历。
1) 无指征输血
2) 无输血知情批准书
3) 大量用血无审批
4) 无临床输血前评估及输血效果评价表
5) 无输血前检查
2、不合格用血病历参照《泉州市第一医院关于病历质量考评规定的告知》进行评估：存在上述一种单项否决所列情形，评估为乙级病历，扣款200元；存在上述三种单项否决所列情形，评估为丙级病历，扣款3000元。

附件5：
泉州市第一医院成分输血指南
一． 成分输血指征
（一） 手术及创伤输血指南
1. 浓缩红细胞
用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。
（1） 血红蛋白＞100g/L,可以不输。
（2） 血红蛋白＜70g/L,应考虑输。
（3） 血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者的贫血限度、心肺代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定。
2. 血小板
用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。
（1） 血小板计数＞100×109 / L，可以不输。
（2） 血小板计数＜50×109/L,应考虑输。
（3） 血小板计数在50-100×109/L之间，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。
（4） 如术中出现不可控制渗血，拟定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
3. 新鲜冰冻血浆（FFP）
用于凝血因子缺少的患者
（1） PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。
（2） 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相称于自身血容量）。
（3） 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。
（4） 紧急对抗华法令的抗凝血作用。（FFP:5-8ml/kg）
4. 全血
用于急性大量血液丢失也许出现低血容量休克的患者,或患者存在连续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30％。
(二)内科输血指南
1.红细胞：
血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注。
2.血小板
血小板计数＞50×109 / L，一般不需输注。
血小板计数在10-50×109/L之间，根据临床出血情况决定，可考虑输注。
血小板计数＜5×109/L,应立即输血小板防止出血。
3.新鲜冰冻血浆：
用于各种因素引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺少，并伴有出血表现时输注。
4.普通冰冻血浆
重要用于补充稳定的凝血因子。
5．全血
用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。Hb<70g/L或HCT<0.22,或出现失血性休克时考虑输注。

二． 成分血的合理临床应用

品名 适应症

浓缩红细胞 （1）各种急性失血的输血
（CRC） （2）各种慢性贫血
（3）高钾血症，肝、肾、心功能障碍者 （4）小儿、老年人输血

洗涤红细胞 (1) 对血浆蛋白有过敏反映的贫血患者
（WRC） （2）自身免疫性溶血性贫血患者
(3) 高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血者
(4) 阵发性睡眠性血红蛋白尿症

浓缩血小板 (1) 血小板减少所致的出血
（PC-1） （2）血小板功能障碍所致的出血

机采血小板 同PC-1
（PC-2）

新鲜冰冻血浆 （1）补充凝血因子
（FFP） (2) 大面积创伤、烧伤

普通冰冻血浆 (1) 补充稳定的凝血因子缺少
（FP） （2）手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血
或血浆大量丢失

冷沉淀 （1）甲型血友病
（Cryo） (2) 血管性血友病
（3）纤维蛋白原缺少症

泉州市第一医院大量用血审批表

住院号

科别

床号

受血者姓名

性别

年龄

申请时间
年 月 日 时
拟用时间
年 月 日 时
临床诊断

输血目的

既往输血史
有 （ ）
无 （ ）
既往输血不良反映史
有（　）
无（　）

妊娠史（女性）
有（　）
无（　）
预定输血成分
及数量

受血者情况
ＡＢＯ血型：　　　　　　　　ＲＨ（Ｄ）血型：
申请医生（主治）署名

上级医生署名

科室主任署名

医务科审批意见：

医务科长署名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：　　年　　月　　日　　（章）
本表审批完夹入病历保存备查。

备注：当同一患者２４小时内申请备血量达成或超过1600ml (8u RBC)时，请临床医师逐项填此表，审批后于输血日期前送到输血科，急诊用血在事后2天内按以上规定补办手续。

泉州市第一医院分级审核用血申请单

输血日期： 年 月 日
病区： 科别： 病案号： 床号：
受血者姓名： 性别： 年龄： 岁
临床诊断： ；输血目的： ；输血史：（有/无）
输血成分及用量：
受血者：
血型： ；Hb： ；HCT： ；ALT： Anti-HBs： ；PLT： ；AntiHCV： ；AntiHIV1/2： ；梅毒： 。
申请医师签字：
主治医师： ；副主任及以上医师
科主任 ： ；
申请日期： 年 月 日 时 分

备注： 申请量（一天用量） 签字人
≤ 800ml（≤ 4u RBC） 中级及以上医师；上级医师
800ml-1600ml（4-8u RBC） 中级及以上医师；上级医师；科主任
≥ 1600ml(≥8u RBC) 中级及以上医师；科主任；医务科审批
如申请者为副主任医师，则在上级医师署名处签申请者名字。
假如申请者为科主任，则在上级医师及科主任署名处均签申请者名字。

泉州市第一医院临床用血病历评价表
科 别

患者姓号

住院号

临床诊断

经治医师

批准
书签
署
在输血医嘱前完毕 是□否□
输血前检查(传染病)
无□.有□.缺项□
患者拒查并签字□
（限慢性血液病）
患方
无□.有□.日期□
医生
无□.有□.日期□
大量用血审批
无□.有□.未涉及□
输血治疗
病 程
无□.有□.缺项□
延时□.未独立□
输血前、后评价
有□.无□.不完全□
输血科人员署名
无□.有□.缺项□
输 血
不 良
反 应
有□ 无□
类型：
处 理： 有□ 无□
回 报： 有□ 无□
病房护士署名
无□.有□.缺项□
各项记录血量一致
是□.否□
用血日期
输血
成分
数
量
输 血 指 征
无
Hb: HCT :PLT: PT:: Fib: APTT:
其他

□

□

□

□

□

备注：
评价：合格（ ）不合格（ ） 其他： 评估等级：
检查日期：

检查人员：

审核人员：

输血相关内容质检规定
1、 要有明确的输血指征，输血前应有血常规检查。
2、 病历中附有输血知情批准书。输血知情批准书签署前已检测输血前九项，并且接受到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于批准书中相应项目栏。已抽取输血前九项检测标本，未出结果者，应在结果出来后及时补填，并注明补填时间。
3、 输血知情意书中各项内容应如实填写完整，在输血医嘱前完毕，医患双方签字。
4、 输血申请单填写完整，大量用血应有审批。
5、 病历中要有独立的输血病程记录，内容应涉及：
输血前评估指征或检测指标、输血因素 、不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）、输注成分、输注血型、输注数量 、输注过程观测情况 、有无输血不良反映及解决过程、输血治疗后输注效果评价的描述。输血病程记录应在输血后24小时内完毕。
6、 手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量一致。
7、 输血后如发生输血反映，应将反映及解决过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反映登记表》回报输血科。
8、 输血科应用配型者、审核者及发血者签字。病房护士应有取血者及用血时双人署名。

临床输血前评估及输血效果评价表
输血效果评价
术中情况：
实际用血量：红细胞 ml，血浆 ml，血小板 人份，其他
输血后相关检查：
WBC x109/L，RBC x1012/L，PLT x109/L，
HGB g/L，HCT %，APTT sec。
输血反映：□ 有 / □ 无 输血效果：□ 满意 / □ 欠佳
医师签字 20 年 月 日
姓名 性别 □男□女 年龄 岁 科室 住院号
输血前（术前）评估
病历摘要：

输血前相关检查：
WBC x109/L， RBC x1012/L， PLT x109/L，
HGB g/L， HCT %， APTT sec。
输血史：□ 有 / □ 无 传染病筛查：□ 有 / □ 无
准备手术：□ 是 / □ 否 输血知情批准书签字：□ 是 / □ 否
血型：□A □B □O □AB RH(D)：□阳性 / □阴性
交叉配血：□ 是 / □ 否 用血审批：□ 是 / □ 否 / □未涉及
备血量：红细胞 ml，血浆 ml，血小板 人份，其他
医师签字： 20 年 月 日